1.Introducere

Ingrijirea medicala este o activitate efectuata de oameni pentru oameni. Cadrul medical isi va centra activitatea asupra consecintelor starii de boala avand ca c9j6jj
Scop restabilirea stariinormale a pacientului. Pentru aceasta pacientul va fi ajutata sa isi regaseasca modul normal de functionarenormala cea ce inseamna ca unii paci enti vor fi capabili sa se ingrijeasca complet pe sine insusi, suportul medical ramane insa in cazul pacientilor cronici.
In cadrul notiunii de ingrijire a sanatatii, fenomenele ce privesc in general nursele sunt: reactiile individuale si de grup, problemele actuale sau potentiale de sanatate.
Indiferent cu cine avem de-a face, este vorba de ingrijire, de fiecare data luam o decizie. Este u n adevarat proces de judecata, deci de nursing.
Buna intelegere a procesului de ingrijire impune cunoasterea factorilor care au de terminat si influentat dezvoltarea lor.
Florence Nightingale a fost prima care a cautat sa elibereze ingrijirile de impreg narea religioasa si morala, fiind astfel deschizatoarea de drumiri ale nursing-ului.
Ea a insistat pe faptul ca ingrijirile nu pot sa demonstreze simpla calitate si aceasta trebuie sa cedeze locul unei intelegeri a problemelor sociale bazata pe gandire. In principala sa lucrare “Notite despre munca sa sanitara”, ea descrie aceste ganduri:
“Avem tendinta sa credem ca medicul vindeca. Nimic nu este mai putin adevarat
Medicina este chirurgia membrelor si organelor, nici chirurgia, niic medicina nu pot face altceva decat sa inlature obstacolele, nici una nici alta nu vindeca numai natura poate vindeca. Cea ce face medicina in ambele cazuri este sa asigure bolnavului cele mai bune conditi pentru ca natura sa isi faca opera.”
Gratie lucrarilor Virginiei Henduson, care a descris necesitatile fundamentale ale omului, ca baza a ingrijirilor putem realiza relatia dintre cel ingrijit si cel care ingri jeste. Pentru descrierea acestor necesitati este important sa intram in relatie cu per soana ingrijita.
Este imposibil sa cunoastem fiecare pacient din serviciu, atata timp cat ingrijirile acordate sunt privite ca sarcini distincte efectuate in serie. In consecinta in loc sa re partizam sarcini , repartizam ingrijiri.
Profesiunea de asistenta medicala este o profesiune nobila, calitatea principala a unei asistente medicale fiind dragostea fata de semenii sai.

2. Scopul si motivatia

Lucrarea de fata am intocmit-o pe baza cunostintelor acumulate in timpul stagiilor si din literatura de specialitate.
Pe perioada celor trei ani de studiu am reusit sa-mi acumulez cunostintele necesa re despre aceasta afectiune astfel incat pusa in situatia de a acorda ingrijirile necesa re unui pacient cu simptomatologia si manifestarile bolii ulceroase gastro-duodenale sa nu intalnesc piedici in scopul redarii acestiu in cel mai scurt timp, familiei si so cietatii.
Astfel, sper ca aceasta lucrare sa imi fie de mare ajutor in viitoarea mea meserie de asistenta medicala pentru a fi apta in orice situatie de apreveni o recidiva a bolii si daca este posibil, chiar sa ii dezvolt capacitatile fiziologice si psihologice, pentru ca riscul de recidiva a bolii sa fie cat mai scazut.
Am ales acest subiect deoarece boala este tot mai frecventa, datorita condotiilor sociale, factorilor de stres, factorilor favorizanti, etc. si pune probleme destul de grave asupra sanatatii individului.

3.Notiuni generale despre boala

Ulcerul gastirc si duodenal reprezinta o afectiune foarte frecvent intalnita, poate una dintre cele mai comune. Ulcerul gastric si cel duodenal se deosebesc nu numai prin localizare ci si prin unele mecanisme de producere si aspecte chimice ceea ce dovedeste ca sunt boli deosebite, cu unele asemanari.

3.1. Definitie
Ulcerul duodenal este o boala caracterizata pri aparitia unor ulceratii cu sediul pe stomac, portiunea superioara a duodenului, partea inferioara a esofagului, ansa ana stomatica a stomacului operat.
Ulcerul duodenal este considerat o reactie anormala a mucoasei duodenale fata de prezenta acidului clorhidric si a pepsinei in bulb.
Ulcerul duodenal este mai frecvent la varsta adulta (30-40ani) predominand la sexul
Masculin in proportie de 1/6 si este mai frecvent in Europa. Ulcerul duodenal este mai frecvent la persoanele cu conditii de munca si viata “stresante”, pe fondul unei
Suprasolicitari psihice.
3.2. Etiologia
Exista numeroase cazuri de “ulcer familial”, ceea ceridica problema factorului genetic .
Factori favorizanti:
• Igiena defectuoasa a alimentatiei, constand din mese neregulate si masticati in completa;
• Alimente iritante, picante, excitanta ale secretiei gastrice, prea fierbinti sau prea reci, alcool, tutun, droguri, etc.
• Dantura deficitara, infectii cronice nazofaringiene si amigdalite acute repetate;
• Terenul neuroendocrin dezechilibrat;
• Stresul
3.3. Patogenie generala
Patogenia ulcerului gastric si duodenal nu este definitiv elucidata. Dintre fac torii patogeni cei mai importanti sunt: hiperaciditatea, diminuarea rezistentei mu- coasei si factorul psihic. a) Hiperaciditatea
Factori majori implicati in agresiunea ulceroasa sunt reprezentati de acidul clorhi dric si pepsinei. In absenta pepsinei si a acidului clorhidric fenomenul nu se produ ce. Scopul major al terapeuticii medicale sau chirurgicale consta in a reduce valorile aciditatii la nivelul inferior al concentratiei optime pentru actiunea pepsinei si nu in a obtine o anaciditate gastrica. Hiperclorhidria si hipersecretia nu sunt singurii fac- tori responsabili de aparitia ulcerului, existand si alte cauze ce determina ca mucoa sa sa fie sensibila la actiunea combinata a acidului clorhidric si pepsinei, a caror prezenta este necesara in organism. Se cunoaste cexistenta unui ulcer duodenal cu un ulcer gastric, de obicei ulcerul duodenal precedandu-l pe cel gastric. b) Diminuarea rezistentei mucoasei
Hiperaciditaea, ca singur factor determinant nu poate explica in mod simplist apari tia leziunilor ulceroase, argumentele fiind urmatoarele:
- ulcerul este o leziune unica, cu localizare precisa
- exista hiperaciditate certa, fara leziuni ulceroase
- exista ulcere fara hiperclorhidrie
- in c azul unei biopsii a mucoasei gastrice, in ulcerul duodenal hiperacidic locul prelevarii se vindeca perfect si nu se transforma in “ ulcer”.
- ulcerele de stres survin fara modificarea clorhidriei in cazul starilor septice sau al arsurilor.
S-a emis astfel idea aparitiei leziunii ulceroase ca rezultat al diminuarii rezistentei mucoasei in anumite zone de frecventa maxima a ulcerului.
Numeroase studii recente studiaza rolul microcirculatiei in submucoasa si mucoa-sa, care prin dereglarea sa, pe cale nervoasa sau umorala, poate duce la ischemia sau staza si congestia mucoasei cu consecinte immediate asupra epiteliului. Trebuie mentionat ca foarte multe medicamente (cortizon, aspirina, antinevralgice, etc.) di-minueaza cantitatea si calitatea mucusului protector, cred conditii de aparitie a ulce rului. c) Factorul psihic
Hipersecretia de acid clorhidric si pepsina creste semnificativ in perioadele de furie, enervare , suparare in timp ce frica, nesiguranta, teama au efect inhibator al secretiei clorhidropeptice. Cercetarile au sesizat ca in mod real exista “un teren ul ceros” la indivizii nervosi, anxiosi, vagotonici.
Ulcerul duodenal apare atunci cand creste si predomina factorul de agresiune si
Autodigestie clorhidropeptica, la care se mai adauga conditii predispozante si favo rizante (alimentatia, toxicele, stresul, medicamentele ulcerogene) care au o pondere variabila de la individ la individ .
Acestea pot determina aparitia unor noi ulceratii sau prelungirea fazei active a bolii.

3.4. Anatomie patologica:

Evolutiv, ulcerul poate fi acut sau croonic, fiecare dintre aceste doua eventualitati avand grade de profunzime.

a) Ulcerul acut
Ulcerul acut apare ca o complicatie terminala a unei afectiuni acute si se realizea za in mucoasa duodenala, de multe ori sub forma de leziune multipla cu potential mare de complicatii hemoragice si perforative.
Ulcerul acut poate avea urmatoarele aspecte morfopatologice:
1) Eroziunea - intereseaza in exclusivitate mucoasa, fara a depasi “muscularis mu cosae”, vindecarea realizandu-se prin “restitutio ad integrum”, fara a lasa cicatrice.
Eroziunile acute realizeaza cel mai fercvent aspectul de gastrita hemoragica.
2) Ulcerul acut profund -; intereseaza progresiv toate straturile peretelui duodenal, fiind inconjurat de o zona de edem, dar cu absenta infiltratului celular de tip infla mator cronic. Ulcerul acut se poate vindeca, lasand cicatrice, uneori vizibila la nivelul seroasei, fie se soldeaza cu o complicatie de tipul perforatiei sau erodarii unui vas parietal cu hemoragie consecutiva. c)Ulcerul cronic
Ulcerul cronic se caracterizeaza printr-o pierdere de substanta care poate interesa toate structurile parietale, rotunda sau ovala, cu marginile bine determinate, la nivelul carora sunt prezente intotdeauna infiltratele celulare de tip inflamatie croni ca. Vindecarea se realizeaza prin cicatricxe alba, sidefie, stelata, net vizibila la nive lul seroasei, care se prezintaub forma unei zone mai indenate. Craterul ulceros creste in dimensiuni, iar hiperplazia de tesut conjunctiv determina o duritate parti culara tesutului de scleroza care delimiteaza craterul(colozitatea); asemenea se dez volta o zona aderentiala la un organ invecinat, cu remanieri tisulare profunde, ce ii confera un “aspect pseudoneoplazic”, ce a fost denumit si ulcer “terebrant” sau “ex teriorizant”.

Daca penetratia intereseaza, prin erodare ulceroasa un vas din afara peritoneului bastro-duodenal, ralizand o adevarata fistula vasculara, acestui tip de ulcer i se atri buie denumirea de “ angioterebrant” sau “vasculoterebrant”.

Ulcerul duodenal cronic se situeaza cu frecventa maxima la nivelul bulbului, ul cerele postbulbare avand o incidenta scazuta si plasandu-se la dreapta arterei gastro duodenale, unde intretin raporturi de vecinatate cu coledocul si cu ampula Vater.
Procesul sclerozant cicatriceal al ulcerelor duodenale determina deformari ale dife ritelor segmente udodenale cu aparitia de stenoza, care alterneaza cu dilatatii pseu da-diverticulare. Ulcerele fetei anterioare sunt acelea care realizeaza diferite forme de perforatie, iar cele ale fetei posterioare sunt, de obicei, coloase, stenozante sau se complica cu pancreatite cefalice (acute sau cronice). Ulcerele duodenale pot fi unice sau multiple.

3.5. Clasificarea anatomo-topografica

1. Ulcerele jonctiunii cardio-esofagiene
- Ulcerul esofagian proximal
- Ulcerul esofagian distal
- Ulcerul esofagian prin esofagizi de reflex
- Ulceratiile liniare ale jonctiunii esofagiene
2. Ulcerele gastrice
- Ulcer “inalt” juxta-cardial
- Ulcerul versantului vertical al micii curburi
- Ulcerul versantului orizontal al micii curburi
- Ulcerele gastrice ale formixului, fetelor sau ale marii curburi gastrice
- Ulcerul gastric al micii curburi , secundar si asociat unui ulcer duodenal.
3. Ulcerele duodenale
- Ulcer bulbar anterior
- Ulcere pilarice sau juxta-pilarice
- Ulcre post bulbar unic
- Ulcer post bulbar multiplu
4. Ulcerul postoperator
- Anastomatic
- Marginal
5. Ulcerul diverticulului
- are potential perforativ sau/si hemoragic;
6. Ulceratii multiple
- apar in sindromul Zolliger- Ellison

3.6. Forme anatomice si clinice particulare

a) Ulcerul gastric juxtapilaric b) Ulcerul postbulbar duodenal: localizarea ulceroasa pe segmentul fix al duodenu lui ?, pe genunchiul posterior duodenal si in portiunea supravateriana a duodenului
II.

Particularitati:
• dificultatea stabilirii diagnosticului pozitiv preoperator;
• seria de modificari anatomoleziculare;

Elementele definitorii in ulcerul postbulbar sunt:
• ulcer vechi, net predominant la barbati;
• interval liber asimptomatic multi ani;
• dureri inconstante ca sediu, cu caractere atipice(biliopancreatice);
• neconcordanta radio-chimica;
• uneori, debut prin complicatii;
• scleroza periulceroasa importanta cu modificari si deformarilocoregionale;
• raritatea perforatiei in peritoneul liber;
• frecventa hemoragiei si stenozei;
• penetratia apare constanta in pancreas si pediculul hepatic;
• fistule duodeno-coledociene sau duodenoveziculare;
• riscul aparitiei accidentelor coledo-duodeno-pancreaticein timpul operatiei sau al complicatiilor postoperatorii;

3.7.Studiul dinic general

3.7.1. Durerea
-este semnul principal si este determinata hiperperistalitismul musculaturii duode nale si de hiperaciditate;
-are caracter de crampa cu senzatie de arsura sau de torsiune in regiunea epigas trica; ea poate fi de intensitate variabila si este adeseori ritmata de ingerarea de alimente(mica periodicitate);
-aparitia are un orar relativ fix, aparand la 2-3 ore dupa mese;
-durerea care survine in momentul cand stomacul este gol se numeste “foame dureroasa”, si care este, in general, calmata odata cu ingerarea alimentelor neiritabi le si neacide;
-apare noaptea (ora 0-4);
-poate fi diminuata temporar prin ingestie de apa, lapte sau alimente antiacide;
-in ulcerul duodenal penetrant in pancreas, durerea poate iradia in spate, tip durere transfixianta “in frigare”, adeseori iradiaza intre omoplate;
-periodicitatea:
§ mica periodicitate, care apare la ore fixe in cursul zilei;
§ marea periodicitate, perioada dureroasa este urmata de lungi perioade de acal mie;
§ perioadele simptomatice sunt de la inceput scurte, cu o durata de cateva zile si apar, mai ales, primavara si toamna, sau de cate ori domina diverse forme de stres psihic; iu timp insa, perioadele devin din ce in ce mai fercvente si de mai lunga du rata, pana in momentul in care bolnavul sufera aproape continuu, fiind foarte putin ameliorat de tratamentul medical.
3.7.2 Varsaturile (vomismentele)
-apar sporadic , necaracteristice;
-uneori sunt provocate de bolnav cu scopul diminuarii imediate a durerilor. Aceste sunt insa tipice pentru ulcerele insotite de hiperaciditate marcata;
-aparitia varsaturile de staza constituie semnul caracteristic al stenozelor in formare.
3.7.3 Hemoragia
- este, mai degraba, o complicatie decat un simptom;
- minima(prezenta sangelui sub forma de hemoragii oculte-reactia Alder pozitiva sau chiar de mici melene);
- hematemeza si melena masiva sunt complicatiile grave ale ulcerului duodenal;
3.7.4 Starea generala
- in afara complicatiilor, mai ales in perioada de inceput, este relativ buna;
- daca crizele sunt intense si prelungite, pacientii devi adesea nervosi si iritabili.
Eructatia, arsurile retrosternale, sialoreea, tulburarile de apetit si tulburarile de tran zit sunt semne secundare si inconstante ce pot insotii semnele clinice anterior des crise. Tulburarile metaolice nutritionale survin in ulcerul cronic reactivat si duc treptat, la slabirea bolnavului, care incepe sa ia aspect tipic “de ulceros”.

3.8. Semnele clinice particulare ale ulcerului duodenal

- durerea imbraca forma de arsura sau de crampa sfasietoare situata in epigastru sau paraombilical drept(punc duodenal)
- sediul durerii poate fi uneori localizat cu un singur deget
- durerea este o colica continua, care dureaza de la 15 minute la o ora si survine la ora dupa ingestia alimentelor(alteori dupa 2-3 ore). Caracteristic este absenta durerii inaintea ingerarii alimentelor.
- in ulcerul postbulbar durerea este deplasata spre dreapta, se poate confunda cu durerea veziculara, este de intensitate scazuta uneori si apare tardiv postalimentar.

3.9 Examenul radiologic si endoscopic.

In diagnosticul leziunii ulceroase, indiferemt care ar fi localizarea ei, explorarea radiologica este un examen capital. El singur permite stabilirea diagnosticului, pe care semnele clinice doar il presupun. In acelais timp, insa, lipsa de vizualizare a ni sei(semnul direct) nu infirma existenta leziunii, dupa care vizualizarea semnelor indirecte poate fi rezultatul unor deformari morfologice cauzate de alte leziuni ale mucoasei sau de periviscerita. Rezulta ca examenul radiologic are limitele sale.

In general semnele radiologice sunt de doua tipuri: a) semne directe: vizualizarea nisei ulceroase care semneaza diagnosticul pozitiv; b) semne indirecte:
- hipermobilitatea cu evacuare rapica;
- convergenta pliurilor mucoasei;
- deformarea si rigiditatea segmentara;
- deformarea “in trefla” a bulbului duodenal, etc., sunt sugestive pentru un ulcer mai mult sau mai putin activ sau indica o leziune cicatrizata.
In ulcerul duodenal evolutia chimica este de obicei, mai sigura in stabilirea diag nosticului, de cat examenul radiologic. In cazul localizarilor leziunilor ulceroase la dreapta arterei gastro-duodenale se pun probleme dificile de diagnostic radiologic.
Uneori numai laparatomia stabileste diagnosticul topografic pozitiv sau diferential cu un alt tip de leziune.
Gastroscopia si gastrografia sunt metode valoroase de diagnosticare, mai ales in ulcerul gastric si cel postoperator.

3.10 Diagnostic si evolutie
Concluziile studiului chimic si a celui paradinic conduc suficient la stabilirea di agnosticului leziunilor duodenale. Este cunoscuta “trioda simptomatica” a lui
Ewald, compusa din:
§ durere, cu caracteristicile tipice ale leziunii ulceroase
§ hiperaciditate clinica
§ hemoragie microscopica(oculta) sau macroscopica.
La aceste semne se adauga semne radiologice si(sau) endoscopice.

Diagnosticul pozitiv
• anamneza aten si corect facuta;
• semne clinice si de laborator(chimisme, hemoragii oculte,etc.);
• este impus de examenul radiologic si(sau) endoscopic;

Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential se face prin compararea semnelor principale, clinice si pa radinice, pentru a elimina alte leziuni duodenale.

Evolutie
Evolutia leziunilor ulceroase recente are loc spre vindecare spontana in multe cazuri; de asemenea, in conditiile unui tratament medical corect condus si sustinut,
in care participarea bolnavului este esentiala, ulcerul se poate vindeca cvazidefini tiv. Se poate croniciza si evolua in mod continuu, in pusee sucesive, pana la apari tia complicatiilor. Diateza ulceroasa se intinde pe perioade lungi de timp, de ani de zile, uneori pe toata viata.

3.11 Complicatiile ulcerului
• ulcerul perforat
• ulcerul stenozat
• ulcerul hemoragic


Ulcerul perforat
Ulcerul perforat este cea mai acuta si mai frecventa complicatie, pana la 65% din decesele prin ulcer fiind, inca, datorate acestei complicatii. Ulcerul duodenal furni zeaza procentul cel mai mare de perforatie, uneori asociate cu hemoragie sau chiar cu stenoza.
In functie de localizarea ulcerului si de tipul de evolutie, perforatia poate avea loc
in:
• peritoneul liber? peritonita generalizata
• punga peritoneala?peritonita localizata
• intr-un organ vecin?perforatie inchisa sau oarba
Prima eventualitate declanseaza peritonita generalizata si constituie sindromul cla sic de perforatie ulceroasa.

Durererea este primul si cel mai constant sindrom. Este intensa, survine brusc si brutal(“in lovitura de cutit”) si imobilizeaza bolnavul, fiecare miscare sau respi ratie profunda exacerband durerea. Sediul initial al durerii este epigastrul sau para iliacul drept si fundul de sac Douglas, urmand drumul de scurgere al lichidului prin firida parieto-colica dreapta sau spre micul bazin. Curand, durerea se generalizeaza si poate iradia uneori spre omoplat.
Vomismentele sunt inconstante.
Hemoragia ,atunci cand insoteste perforatia, survine dupa episodul acut, perito neal si este unica.
Examenul clinic: bolnavul palid cu transpiratii abundente si reci, cu respiratie superficiala si cu tahicardie;
Tensiunea arteriala se mentine normala in primele ore.
Examenul obiectiv al abdomenului evidentiaza net sindromul de iritatie perito neala:
• abdomenul imobil, care nu urmeaza miscarile respiratorii
• contractura peretelui abdominal la palpare “perete de lemn”
• palparea este foarte dureroasa
• toate semnele peritonitei acute sunt, de obicei prezente
Contractura abdominala generalizata este, totusi, de intensitate maxima in etajul supraombilical (epigastru si hipocondru drept). Dupa 20-30 de minute de la perfo ratie, in pozitie semisezanda, se poate observa la percutie disparitia matitatii hepa tice explicata de gazele care au invadat cavitatea peritoneala si se impun intre perete si ficat(pneumoperitoneu pus in evidenta pe radiografie abdominala pe gol).
La tuseul rectal se poate observa o bombare si\sau declansaza durere la nivelul fundului de sac Douglas. Daca nu se iau masuri terapeutice se instaleaza progresiv starea de soc, in timp ce la nivelul abdomenului, contractura este treptat inlocuita cu distensia peretelui, iar semiologia de abdomen acut se estompeaza.
Examenul de laborator
• leucocitoza accentuata cu predominanta neutrofilelor tinere;
• amilazemia creste moderat;
• azotemia se poate instala tardiv;
• hipertensiunea evidentiaza hemoconcentratia, care este preludiul socului septic hipovolemic;
Examenul radiologic
• prezenta de aer sub cupola diafragmatica(pneumoperitoneu);
• sediul perforatiei (cu substanta de contrast);

Diagnosticul pozitiv
• anamneza(antecedente ulceroase);
• durerea vie aparuta brusc in timpul unui puseu acut de ulcer; uneori mai ales la tineri, perforata poate fi primul simptom al ulcerului;
Diagnosticul diferential
• accident cardio-vascular;
• pancreatita acuta;
• colecistita acuta;
• ocluzia intestinala
• apendicita acuta perforata

3.12 Forme anatomice ale perforatiei ulceroase a) Perforatie in peritoneu liber
- cea mai frecventa si mai severa forma;
- apare cu precadere in ulcerele situate pe fata anterioara a duodenului;
- dezvolta rapid o peritonita generalizata, ce devine, in scurt timp bacteiana;
- apar dureri de intensitate maxima la nivelul flancului drept sau al fosei iliace drepte; duce la confuzii de diagnosticare cu colecistita acuta sau apendicita acuta; b) Perforatia in peritoneu inchistat
- o forma particulara de perforatie, prin exprimarea acestei intr-o zona blocata cu aderentele gastro-duodenale si de organele inconjuratoare, preexistente momentului perforatiei;
- dupa debutul violent, tabloul clinic ia aspectul unui abces subfebril, care poate e volua spre resorbtie sau spre generalizare; c) Prforatie acoperita

- prin obliteraera orificiului de perforatie de catre organele inconjuratoare, care a dera prin intermediul unei pelicule de fibrina;
- poate aparea cand orificiul perforatiei este de dimensiuni mici sau foarte mici, iar stomacul este relativ gol;
- evolutia spre abcedare determina aparitiaunui abces subfebril sau subhepatic;
- tabloul clinic debuteaza cu semnele cardinale ale perforatiei, pentru ca, ulterior sa apara o evidenta ameliorare, persistand doar semnele de iritatie peritoneala loca lizata;
- pneumoperitoneul poate fi prezent;

d) Penetratia ulceroasa
- reprezinta o perforatie blocata a unor ulcere duodenalec dezvoltata pe peretele posterior, intr-un tesut sau organ cu care intretin relatii de vecinatate; organele mai frecvent interesate in procesul de penetratie sunt: vezicula biliara, pancreasul, cole docul, ficatul, mezocolonul sau chiar colonul; atunci cand este vorba de un organ cavitar, penetratia se poate solda cu o fistula interna;
- se produce modificarea caracterului simptomatologiei tipice initiale, durerea creste in intensitate si durata, iradiaza dorsal, aceasta fiind semnul de invadare a capsulei pancreatice; nu mai cedeaza la alcaline si alimentatie, obligand bolnavul sa ia pozitii antalgice; pacientul localizand durerea cu toata palma;
Radiologic se pune, uneori, in evidenta nisa impreuna cu o “punga accesorie”, reprezentata de zona ectopica a craterului ulceros; duodenul distal de ulcer apare mult ingustat, datorita elementelor inflamatorii de insotire, in special, a edemului.
Problemel particulare ale tratamentului chirurgical se leaga de prezenta crateru lui restant pe suprafata pancreasului, de posibilitatea unui puseu de pancreatita se roasa postoperatorie si de necesitatea de a practica, in craterele inalte, o rezectie modelanta, pentru defectul care rezulta la nivelul peretelui duodenal.

3.13 Principii de tratament
Indicatii operatorii:
• absolute: - ulcer perforat in cavitatea abdominala;
- ulcer complicat cu stenoza stransa;
- ulcer complicat cu hemoragie mare, continuua si necompensata;
• majore: - ulcer tratat medical corect, care nu cedeaza clinic, radiologic si en doscopic dupa 6-8 saptamani;
- hemoragie ulceroasa unica sau moderata, continuua sau discontinua care determina anemie medie sau grava;
- ulcer perforat acoperit;
- ulcer penetrat(perforatie oarba);
- ulcer stenozat incipient, dar evolutiv;
- ulcre forma dureroasa, cu intens proces pe periduodenita;
- ulcer la hipertensivi arteriali si la hipertensivi portali;
- ulcer postbulbar (de regula complicat);
- ulcer duodenal al carui bulb este deformat constant la deformari radi ologice repetate;
- ulcere multiple si combinate;
- ulcere cronice;

Pregatirea preoperatorie
- corectarea tulburarilor si carentelor bioumorale;
- echilibrarea hidroelectrolitica, hemodinamica, metabolica si a afectiulinor croni ce coexistente, cardiovasculare, renale, hepatice, pulmonare,etc. ;
Este foarte important pentru a diminua riscul operator si a evita complicatiile immediate si tulburarile tardive.

Momentul operator
- se face in afara puseului acut, in in conditiile de buna pregatire, complexa si pe un bolnav sedat.

3.14 Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal

Obiective:
- reducerea aciditatii gastrice pana la hipoaciditate(si nu pana la anaaciditate);
- extirparea leziunii ulceroase;
- asigurarea unui drenaj gastric eficient si corect executat;
- mentinerea duodenului, pe cat posibil, in tranzital digestiv;

Metode operatorii
- vagotomia;
- vagotomia selectiva- nu determina intotdeauna o scadere a aciditatii gastrice
- vagotomia supraselectiva sau proximala- nu determina staza gastrica si nu tre buie asociata cu un drenaj;
- vagotomia tronculara bilaterala;
- operatii de “drenaj” gastric:
• piloroplastiile;
• gastroduodenostomiile;
• gastrojejunostenia;
• pilorectomia anterioara cu antroduodenostomie;
• vagotomie cu bulbantrectomie;
Cele mai bune rezultate se obtin prin: a) vagotomie tronculara bilaterala asociata cu operatie de drenaj gastric eficient; b) vagotomie tronculara bilaterala asociata cu bulbantrectomie larga(tinzand spre hemigastrectomie uneori si anastomoza gastroduodenala); c) rezectie larga de stomac (2\3 sau 3\4) cu anastomoza gastroduodenala(sau gas-tro-jejunala)

4. Metode si mijloace de lucru

Pentru a stabili planul de ingrijire a pacientului cu ulcer am recurs la urmatoarele metode de munca si anume:
• comunicarea verbala cu pacientul si cu personaluldin sectie;
• interviul structurat;
• culegerea datelor utilizand grila pentru culegerea datelor, ce cuprinde:date fixe, date variabile, anamneza celor 14 nevoi fundamentale;
• observatia;
Culegerea datelor are un rol important pentru ca este un proces continuu de culegere a informatiilor, care incepe la internare si se desfasoara pe tot parcursul ingrijirilor, prin observatii, interviu, consultarea pacientului, studiul foii de observatie, munca de echipa.

5. Concluzii

In urma observarii cazurilor de ulcer am constatat ca aplicarea planului de ingrijire, conform conceptului Virginiei Henderson, adaptat posibilitatilor din clini- cile noastre, a avut o eficienta sporita bazata pe relatia afectiva asistenta-pacient. Din aceasta colaborare s-a obtinut o mentinere ridicata a moralului care a avut rezultate benefice in terapia pacientului.
Aflat singur in acest cadru spitalicesc, lipsit de familie si mediul obisnuit, intre persoane straine lui’ afectivitatea oferita de asistenta a creat bazele unei legaturi po zitive, care a contribuit la mentinerea unei increderi permanente in cadrele medicale si in eficienta ingrijirilor si a tratamentului.
Un rol important in acesta perioada este si instruirea pacientilor privind compli catiile majore ce pot surveni in cazul nerespectarii regimului igieno-dietetic, impus la domiciliu.

Masuri profilactice pentur a preveni recidivele

Pentru ulcer profilaxia inseamna suprimarea sau neutralizarea factorilor de risc:
• bolnavul ulceros trebuie sa isi asigure 5-6 mese/zi, la ore regulate, in liniste;
• evitarea de condimente sau produse iritante(acrituri, usturoi, ceapa);
• fumatul e contraindicat;
• interzicerea bauturilor alcolice si a cafelei, nu numai in fazele dureroase, ci si in perioadele cu risc crescut de recidiva;
• stari de suprasolicitare psihica, eforturi intense, conflictele si enervarile vor fi pe cat posibil evitate;
• programul de viata trebuie sa fie ordonat, cu respectarea orelor de odihna.