AVORTUL SPONTAN
NOTIUNI DESPRE BOALA. ETILOGIE. SIMPTOMATOLOGIE.
Definitie:
Potrivit criteriilor O.M.S. avortul este o complicatie a sarcinii, consecutiv
careia are loc expulzia oului cu un produs de conceptie pana la varsta de 28
de saptamani de sarcina, 100 gr. Greutate: dupa formularea lui Herting si Sheldon
<<avortul ar fi expulzia prematura a unui fat neviabil>>.
Studiul avortului spontan s-a extins in ultimii ani de la fenomenele gestatiei
incipiente si de la studiul primelor faze de dezvoltare a oului la studiile
de gentica cromatiniana, de morfobilogie a placentei , la studiile sistemului
vascular uterin, ale fenomenelor imunologice ale sarcinii si grefei de ou, pana
la factorii de peristaza. Cele mai multe statistici stabilesc o proportie de
18 - 20 % de avorturi spontane din totalul sarcinilor, dintre acestea majoritatea
se produc in primele 2 -; 3 luni desarcina.
Fazele avortului spontan in functie de modul in care se desfasoara intreruperea
sarcinii sau cum se face evacuarea produsului de conceptie, d..p.d.v. anatomo-clinic,
avortul poate fi:
- Iminent
- Incipient
- Incomplet
- Complet
Etiopatogenie
Cauzele avortului spontan sunt multiple si variate
Factorii pot fi: - favorizanti
- determinanti
Originea lor putand fi din:
- Mediul extern
- Mediul intern
- De origine genetica - gene
- nuclei
- cromozomiale factorii din mediul extern
- eforturile fizice legate de activitatea profesionala a femeii poate produce
avortul prin declansarea contractiilor uterine.
- emotiile negative permanente.
- alimentatia carentata: carentele de vitamine, proteine, fier, calciu, fosfor,
pot determina avortul prin aparitia de hemoragii placentare sau cu necroza vilozitatilor
sau prin moartea produsului de conceptie.
Factorii din mediul intern
- aberatiile cromozomiale de la nivelul oului reprezinta un factor important
(40%) in etiologia intreruperii spontane a evolutiei sarcinii. De cele mai multe
ori este vorba de aberatii cromozomiale la nivelul celular sexuale, care produc
un ou ce este de la inceput anormal. Alteori gametii sunt normali, dar asupra
ouluoi actioneaza o serie de factori, care produc aberatii cromozomiale.
La baza acestor tulburari exista 3 grupe de factori:
1. - Stari patologice familiale (heredo-colaterale), anomalii de dezvoltare,
boli neuro-psihice, boli endocrine si de metabolism.
2. -; Stari patologice capatate ale genitorilor: boli infectioase (virale),
boli endocrine, varsta inaintata, intoxicatii exogene, iradiatii, care pot determina
perturbari ale functiei gonadelor.
3. -; Afectiuni ce apar pe organismul matern in cursul evolutiei sarcinii:
infectii, intoxicatii profesionale, unele medicamente administrate la inceputul
gestatiei. a) -; Aberatii cromozomiale numerice: variatiile numerice ale cromozomilor
pot interesa setul cromozomial (poliploidie) sau numai o singura pereche de
cromozomi (aneuploidiu). Tulburarile din cadrul aberatiilor cromozomiale numerice
s-ar datora unui supradozaj sau defect genic si in consecinta enzimatic care
ar duce la tulburari metabolice, responsabile de diferite anomalii organice,
ce determina moartea produsului de conceptie. b) Anomalii morfologice: aceste anomalii se refera in special la deletiune si
translocatie, ele fiind mai putin importante in declansarea avortului, deoarece
numarul de gene din celula ramane neschimbat sau variaza putin.
-; Infectiile cronice: luessul, toxoplasmoza, listerioza, pot determina
avortul prin leziuni placentare sau prin moartea embrionului sau fatului.
-; Intoxicatiile cronice: alcool, plumb, tabagism, medicamentoase (tranchilizante,
euforizante, etc.) produc frecvente leziuni placentare sau moartea produsului
de conceptie.
-; Afectiuni ale sistemului nervos: in unele situatii pot determina avortul
prin declansarea contractiilor uterine.
-; Afectiuni ale sistemului endocrin: produc intreruperea sarcinii in procentaj
de 30 -; 35%. Dintre toate tulburarile hormonale cele mai importante sunt
determinate de anomalii ale steroizilor sexuali si anume: insuficienta estrogenica,
insuficienta progestativa, insuficienta globala si hiperandrogenia.
-; Afectiuni ale sistemului hematopaetic: anemiile cronice care produc
avortul prin moartea embrionului sau fatului datorita hipoxiei. Purpura hemoragica
determina hemoragii placentare. Incompatibilitatea factorului RH poate produce
avortul repetat in caz de imunizare masiva cu anticorpi permanenti cand se ajunge
la moartea produsului de conceptie printr-un conflict grav anticorp-antigen.
-; Afectiuni ale aparatului respirator: bronsita si astmul pot produce
avortul, fie prin declansarea contractiilor uterine fie prin moartea fatului
datorita hipoxiei.
-; Afectiuni ale aparatului circular: cardiopatiile grave decompensate
pot determina hemoragii placentare prin tulburari circulatorii pelviene.
-; Afectiuni ale aparatului urinar: nefritele cronice produc frecvent leziuni
placentare (hemoragii, infarcte).
-; Afectiuni ale aparatului genital:
- malformatiile uterine: determina avortul prin declansarea contractiilor ca
rezultat al inacapacitatii de extensie a uterului.
- infectiile cronice (endometria): determina fixari defectuoase si fragile ale
oului.
- tumorile: (fibromul uterin) expliac avortul prin reducerea extensibilitatii
muschiului uterin.
- cicatricile: in special cele de la nivelul corpului pot impiedica extensibilitatea
muschiului uterin.
- deplasarile (retroversia, prolapsul) pot determina avortul prin anclavarea
uterului gravid in micul bazin.
- Incompetenta cervico-istmica: explica in special avortul fetal (lunile 5-6)
cand prin presiunea exercitata de catre ou, se produce o relaxare a istmului
si colului. Datorita acestui fenomen membranele de la polul inferiotr al uterului
nu vor mai intalni nici o rezistenta si se vor rupe.
Factorii ovulari
Toate starile patologice de la nivelul elementelor oului pot sa produca avortul(mola,
ruptura prematura a membranelor endometrita deciduala, sarcina generala) prin
distensia exagerata a uterului prin leziuni placentare sau prin mortea peodusului
se conceptie.
Mecanismul avortului spontan: este diferit in raport cu varsta sarcinii. Astfel:
- in avortul spontan din primele saptamani (avortul ovular) eliminarea oului
se face de obicei global, ramanand in cavitatea uterina aproape intotdeauna
resturi ovulare, hemoragia este mare.
- in avortul din saptamanile 9 -; 16 (avortul embrionar) se elimina de
obicei numai embrionul, placenta si membranele ramanand aderente numai un timp
in cavitatea uterina, hemoragia este moderata.
- in avortul fetal saptamanile 17-26, mecanismul avortului este oarecum asemanator
cu cel al nasterii.
ANATOMIA PATOLOGICA
S-a adoptat o diviziune anatomica:
- avort ovular, cand expulzia s-a facut in primele 8 saptamani de sarcina.
- avort embrionar, produs intre a 9-a si a 16-a saptamana de sarcina.
- avort fetal, survenit in cursul saptamanilor 17 si 26.
In primele saptamani de sarcina de cele mai multe ori, partile care constituie
oul sunt atat de infiltrate in sange, incat masa expulzata se prezinta ca un
bloc compact in care nu se recunosc usor elementele anatomice distincte: s-a
dat numele de „mola sangvina” sau „mola carnoasa” acestei
mase eliminata intr-un singur timp.
Foarte adesea oul expulzat se prezinta compus din toate cele 3 membrane, dar
cavitatea amniotica este fara embrion sau cel mult cu un mic mugure care reprezinta
insertia cordonului.
Oul uman de 3 sau 4 luni are partile constitutive perfect distincte: un ou expulzat
la aceasta varsta poate sa se prezinte complet, adica invelit la exterior de
o caduca parietala cu o portiune mult ingrosata. Daca oul este mort de mai mult
timp, el sufera modificari de mumifiere, un fat mumifiat este scurtat, pielea
de culoare galben-pamantie pe care lichidul amniotic, resorbit in parte, lasa
un depozit cremos. La varsta de 5- 6 luni, oul are aproape acelasi aspect anatomic,
ca si la termen. Cand fatul este viu, poate prezenta miscari respiratorii si
batai ale inimii care persista catva timp.
Cand oul a fost mort si retinut, fatul se macereaza, tesuturile se imbiba cu
serozitate, pielea devine rosie -; bruna, se acopera cu flictene pline
de o serozitate rosiatica, consistenta fatului este mult scazuta, oasele craniului
sunt incalecate: placenta poate prezenta leziuni degenerative, infiltratii,
focare hemoragice.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaza pe - diagnostic clinic
- examen de laborat
Diagnosticul clinic: - semne subiective (amenoree, tulburari neuro-vegetative).
- semne obiective -; semne uterine de sarcina (uter marit, moale, pastos,
etc.)
Daca la o femeie care a prezentat amenoree si semne de graviditate apar hemoragii,
dureri sau ambele, trebuie sa ne gandim de la inceput la posibilitatea unei
interuperi de sarcina. Prin examinarea completa a femeii trebuie rezolvate urmatoarele
probleme:
- daca femeia este sau a fost gravida;
- daca exista o amenintare de avort;
- daca este un avort in curs de efectuare sau chiar efectuat;
- daca este complet sau incomplet;
- daca este complicat;
- cauza lui;
Dureri si hemoragii apar la mai multe femei care se cred gravide in mod gresit;
simple intarzieri de menstruatie, tulburari nervoase, gastro-intestinale sau
hepatice, precum si modificari de volum ale uterului, au indus in eroare pe
femei si pe medici.
Numai constatarea precisa a unui grup de simptome poate sa stabileasca un diagnostic
de sarcina. In prezenta hemoragiilor la o femeie gravida, trebuie precizat daca
sangele vine din uter si este rezultat unei dezlipiri a oului, ori este pierdut
din col, din vagin sau chiar din hemoroizi. Uneori se produc mici perderi de
sange dintr-un uter gravid, fara ca oul sa fi suferit vreo atingere, prin simpla
insuficienta de secretie a corpului galben. Se mai pot produce pierderi menstruale
anormale din a doua cavitatea uterului dublu.
Dureri abdominale sau lombare la o gravida pot fi datorate unei colici intestinale,
apendiculare, nefrite sau hepatice.
In primele doua luni ale sarcinii, un diagnostic diferential greu de lamurit
il ofera sarcina extrauterina care dupa ce determina de la inceput o amenoree,
se manifesta apoi prin dureri abdominale, pierderi de sange persistente, marirea
uterului si eliminarea de caduca. Prezenta sau diferenta unei tumori anexiale
fixeaza de obicei diagnosticul.
Diagnosticul unui avort in curs de efectuare, nu se poate stabili decat prin
examen local, constatandu-se ca vaginul este plin de cheaguri, colul deschis,
oul sau fatul coborat in cavitatea cervicala, corpul uterin contractat intermitent,
are volumul micsorat fata de varsta sarcinii.
Examinarea micilor bucati ovulare se va face in apa, spre a descoperi bucati
de caduca si vilozitati coriale; acest examen cere multa experienta.
Nu este intotdeauna usor de precizat daca expulzia oului a fost completa sau
incompleta. Chiar atunci cand oul pare eliminat in intregime, este posibil ca
bucati mari de caduca sau cotiledoane sa fie retinute in uter. Pierderile de
sange in zilele care urmeaza avortului constituie semnul cel mai sigur al retentiei
de resturi. Se adauga semne locale ca: un col moale, intredeschis, care permite
patrunderea pulpei indexului sau chiar o exploratie intrauterina: corpul uterin
marit de consistenta pastoasa, este dureros la presiune si de mai multe ori
deviat.
Examenul digital: lamureste precis diagnosticul de retentie. Diagnosticul de
infectie post-avortum se stabileste prin constatarea febrei, a fetiditatii si
a purulentei lohiilor, a frisoanelor repetate si a modificarilor patologice
locale. Cazurile avorturilor spontane au un prognostic benign, cu totul diferit
de avortul provocat, unde mortalitatea si morbidilitatea au un procent mai ridicat.
Avortul cu retentie este in proportie de 40 -; 50%.
Interventia medicala rationala asigura vindecarea. In cazurile cu retentie,
in care s-a asteptat eliminarea spontana a resturilor si vindecarea in timp,
complicatiile trec de 40-60% cele mai multe se complica cu hemoragii, iar 5-10%
se complica cu infectii. Un numar foarte redus se vindeca prin eliminarea sponatanea
a resturilor, iar in cele mai multe dau nastere la complicatii tardive ca: polipi
placentari, metrite, tulburari menstruale, sterilitate secundara.
Evolutie
Durata de timp in care se efectueaza un avort este variabila. Unele se efectueaza
rapid, in mai putin de o ora, altele dureaza 5-6 ore si chiar mai mult.
Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contractiilor uterine insuficiente,
a rezistentei colului sau a aderentei membranelor. In avorturile incomplete,
resturile ovulare se elimina treptat in curs de mai multe zile, sau se organizeaza
si se formeaza polipi placentari, sau produc complicatii hemoragice si septice.
Dupa avorturile complete urmeaza o scurgere de lohii, scurgere putin abundenta,
a carei durata este in raport cu varsta sarcinii. Uterul involueaza rapid si
poate fi considerat vindecat dupa 8-10 zile pentru avorturile din primele 3
luni si duap 14-15 zile pentru avorturile de 5-6 luni.
Menstruatia revine dupa 4 pana la 6 saptamani. La avorturile trecute de 3 luni
se observa o marire a sanilor cu o secretie lactata redusa, care dispare dupa
5-10 zile.
Complicatii
Retentia totala sau partiala de reasturi ovulare poate sa determine complicatii
immediate sau tardive. Complicatiile imediate sunt hemoragiilesi infectiile.
Hemoragiile: pot sa fie abundente (care persista zile si saptamani), alteori
ele sunt dintr-o data masive si abundente, cu sange rosu-viu, cu fenomene de
anemie acuta, stari mecopale. Chiar la femeile cu pierderi mici dar prelungite,
starea generala se altereaza, iar numarul de globule rosii scade mult. Mai frecvent
se observa o alternanta a pierderilor mici cu pierderi abundente.
Infectiile
Sunt complicatiile cele mai de temut ale resturilor. Microbii din vagin infecteaza
resturile si produc putrefierea lor: lohiile devin purulente, rau mirositoare,
abundente, febra si pulsul se ridica, uterul devine dureros, involutia se opreste.
Forma clinica cea mai frecventa este endometrita post-avortum, datorita infectiei
resturilor de caduca
Infectia se poate propaga la muschiul uterin, la anexele uterului sau venele
periuterine. Printre complicatiile tardive ale avortului amintim:
- polipii placentari cu hemoragiile secundare;
- metrita cronica, manifestata prin tulburari menstruale, scurgeri mucoase,
uter subinvoluat, cervicita, eroziuni cervicale;
- sterilitate secundara.
SIMPTOMATOLOGIE
In majoritatea cazurilor, simptomele se succed in doua perioade:
I. Perioada prodromica, numita amenintare de avort;
II. Perioada de stadiu sau de efectuare;
In prima perioada se intalnesc 3 simptome importante:
- disparitia semnelor obiective de sarcina;
- hemoragii;
- dureri.
Femeia care prezinta semne subiective de sarcina ca: greturi, varsaturi, tulburari
senzoriale, sani mariti si durerosi, observa disparitia tuturor semnelor. Cand
avortul incepe prin dezlipirea oului, apar pierderi de sange -; de la pierderea
unei cantitati neinsemnate, repetata zilnic si prelungita in curs de zile si
saptamani, pana la hemoragia subita si foarte abundenta cu alterarea grava a
starii generale, se pot intalni toate formele intermediare.
Astfel, uneori pierderea incepe printr-o serozitate sanghino-lenta, care se
coloreaza apoi in rosu-viu putin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente
de culoare bruna, asemanatoare cu drojdia de cafea. Dupa ce dezlipirea oului
continua, hemoragia reincepe cu sange rosu in cantitate mai abundenta. De mai
multe ori pierderile de sange se produc brutal si sunt foarte abundente la inceput,
insotite de cheaguri mari cat oul sau portocala si determina o stare de anemie
pronuntata.
In perioada prodromica se produc si dureri care sunt datorate contractiilor
uterine; ele au caracter deosebit de cele ale travaliului de nastere, intrucat
intensitatea lor este moderata; sediul variabil in abdomenul inferior, in lombe
sau perineu, se repeta la intervale neregulate.
De multe ori contractiile dau o stare de indispozitii care sunt insotite de
alte tulburari; greturi, varsaturi, urinari frecvente, tenesme vezicale sau
rectale.
Perioada prodromica se contureaza cu perioada de stadiu in care hemoragiile
si durerile se accentueaza si apar simptome obiective si locale.
Astfel, in avortul de doua luni, pierderile de sange sunt aproape continue si
oul este eliminat de multe ori in intregime dupa mai multe ore de dureri lombare
sau abdominale, insotite de tenesme vezicale si terminate prin colici expulzive.
La aceasta varsta se gasesc semne obiective manifestate: corpul uterului marit
de volum este coborat, colul moale si intredeschis, fundurile de sac sunt intinse
si dureroase, colul poate fi alternativ, dur sau moale, dupa cum se afla in
timpul sau intre contractii.
Orificiul extern deschis permite simtirea oului cand tinde sa fie eliminat;
uneori oul se afla in parte in vagin, in parte in cavitatea cervicala.
In lunile a treia si a patra, oul este de marimea unui pumn chiar si mai mare.
Evolutia avortului se face mai lent. Contractiile sunt foarte dureroase, se
succed regulat, iar pierderile de sange si cheagurile dureaza mai multe ore.
Oul se dezlipeste complet, forteaza canalul cervical, care va lua o forma de
palnie, orificiul extern se deschide si continutul uterului este expulzat in
intregime intr-un timp.
Cand oul se rupe in cursul travliului abortiv, eliminarea se face in doi timpi.
Se poate ca placenta si membranele sa nu se elimine, fie total sau partial,
in care caz rezulta retentia de resturi ovulare.
Semnele obiective la aceste varste de sarcini sunt foarte lente; degetul patrunde
in canalul cervicalsi simte fie membranele, fie cheagurile, fie parti fetale.
Daca examenul este facut la sfarsitul travaliului sau imediat dupa expulzia
oului, colul este scurtat, iar orificiul dilatat permite usor patrunderea a
doua degete.
Avorturile in cursurile lunilor a cincea si a sasea, reproduc o nastere in proportii
reduse; contractiile sunt foarte dureroase; pierderile de sange sunt foarte
mici, iar expulzia se face in doi timpi. In primul timp este expulzat fatul,
iar in la doilea timp este expulzata placenta.
CONDUITA IN AVORTUL SPONTAN
Conduita profilactica
La consultatiile preconceptionale si prenatale se vor depista si indeparta factorii
care ar putea cauza avortul. In ceea ce priveste incompetenta cervico-istmica
se va face cerclajul colului uterin in cursul lunii a treia, deci inaintea producerii
accidentului respectiv.
In incompetentele traumatice se poate incerca un tratament chirurgical inainte
de aparitia unei sarcini.
Conduita curativa
Conduita curativa este in functie de faza de evolutie a avortului.
In eminenta de avort repaos la pat, regim alimentar hiposodic. Se administreaza
medicatie sedativa cu actiune calmanta pentru contractiile uterine; scobutil,
papaverina, derivati fenotiazonici, mialgin.
Dupa depistarea focarului cauzal se trece la un tratament etiologic, probleme
mai deosebite punand avortul hormonal si cel prin incompetenta cervico-istmica.
In incompetenta istmo-cervicala se va aplica o metoda de incercuire a colului
uterin si strangerea lui.
Conduita in avortul in evolutie.
Este o urgenta obstretica, fiindca in majoritatea cazurilor hemoragia este mare
si poate determina stari grave de anemie si soc. In mediu nespitalicesc conduita
consta in mesarea stransa a vaginului; administrarea unei medicatii hemostatice
(daca hemoragia impune acest lucru) si expedierea cat mai urgenta a cazului
spre o maternitate. In mediul spitalicesc conduita difera dupa varsta sarcinii.
- In avortul ovular (luna a I-a si a II-a) se face chiuretajul cavitatii uterine.
- In avortul embrionar (luna a III-a si IV-a) daca hemoragia este importanta
se evacueaza sarcina, mai intai cu pensa si apoi cu chiureta. Daca hemoragia
este redusa se asteapta pana cand s-a produs expulzia embrionului, dupa care
se extrage placenta cu pensa si chiureta.
- In avortul fetal (luna a V-a si a VI-a) se urmareste expulzia mai intai a
fatului, apoi a placentei, dupa care se face un control al cavitatii uterine
cu chiureta.
Conduita in avortul incomplet
- In mediul nespitalicesc se face mesarea vaginului si expedierea cazului la
spital.
- In maternitati se practica chiuretajul uterin.
CONDUITA OBSTRETICALA
In situatia in care in cavitatea uterina exista elemente ovulare, iar hemoragia
este redusa se asteapta 6-12 ore timp in care se aplica tratamentul medical.
Dupa acest interval de timp se avacueaza continutul cavitatii uterine indiferent
de raspunsul bolnavei la terapeutica medicala.
In situatia in care avortul se manifesta prin hemoragii abundente, se efectueaza
chiuretajul uterin de la inceput. Daca resturile ovulare sunt vechi, puternic
aderente si infectate, iar muschiul uterin compromis, se face histerectomie
si protectie cu antibiotice.
Nevoile fundamentale ale bolnavilor care necesita actiuni din partea asistentei
medicale si modul in care acestea pot fi influentate prin conditiile existente
permanent sau ocazional.
Sa ajutam bolnavul in functiile sala sau sa-i asiguram conditiile care-i permit:
1. -; sa respire normal si sa aiba o buna circulatie;
2. -; sa manance si sa bea in limitele normale;
3. -; sa elimine pe tote caile;
4. -; sa se miste si sa mentina o buna postura (mers, asezat, culcat sau
trecerea de la o pozitie la alta);
5. -; sa doarma si sa se odihneasca;
6. -; sa aleaga imbracamintea necesara, sa se inmbrace si sa se dezbrace
singur;
7. -; sa pastreze temperatura in limitele normale prin imbracaminte adecvata
sau modificand temperatura mediului inconjurator.
8. -; sa pastreze curatenia corporala, o aparenta decenta si sa-si protejeze
tegumentele;
9. -; sa evite riscul de acomodare a bolnavului in mediul sau cat si riscul
ca acesta sa fie cauza accidentarii altora;
10. -; sa comunice cu alte persoane pentru a-si exprima emotiile, nevoile,
temerile;
11. -; sa-si practice religia;
12. -; sa aiba o ocupatie care sa-i dea sentimentul de a fi util;
13. -; sa practice diferite forme de recreere;
14. -; sa invete, sa descopere sau sa-si satisfaca curiozitatea care conduce
la dezvoltarea normala si sanatate.