DEFINITIE;
Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute de etiologie foarte diversa,
infectioasa si neinfectioasa, caracterizate prin alveolita exudativa sau infiltrat
inflamator interstitial. Ele realizeaza adesea un tablou clinico- radiologic
de condensare pulmonara. n7r18rh
Cind procesul inflamator cu acumulare de exudat fibrinocelular in alveolele
pulmonare are localizarea lobara sau segmentara se vorbeste de pneumonie lobara
sau segmentara.Bronhopneumonia este o forma de pneumonie lobulara in care procesul
inflamator cuprinde de obicei mai multi lobuli si bronhiole aferente, procesull
patologic evoluind in multitle focare diseminate, aflate in stadii diferite
de evolutie.
Termenul de pneumonie interstitiala desemneaza afectiuni pulmonare, acute, in
care leziunea inflamatorie este dispusa interstitial, peribronhopulmonar fara
excluderea unei participari alveolare. Din ce in ce mai folosit este termenul
de pneumonita, care in sens larg are acelasi inteles cu termenul de pneumonie
fara ca el sa sesizeze tipul anatomic si topografia leziunilor.
CLASIFICAREAPNEUMONIILOR:
-Streptococus pneumonial
-Staphylococcus aureus
-Streptococcocus pyogenes
-Klebsiella pneumoniae
Alti germeni gram negativi;Pseudomanas aeruginosa,Escherichia coli, Proteus,Serratia.
-Haemophilus influenzae
-Bacteriodes fragilis si alti germeni anaerobi
-Legionella pneumophila
-Mycobacterune
Germeni care determina rar, in prezent pneumonii;
-Bordetella partesis
-Salmonella typhi si para typhi
-Brucella abortus si meliteusis
-Pasteurella pestis si pasteurelaureusis
-Bacilus antracis
- 13 -
PNEUMONII VIRALE
-Virusuri gripale si paragripale
-Varicela
-Rujeola
-Virusul sincitial respirator
-Adenovirusuri
-Enterovirusuri
-Virusuri hepatice
-Virusul citomegalic
-Virusul Ebstein-Barr
PNEUMONI I DETERMINATE DE CHLAMIDII
-Chlamidia psittaci
-Chlamidia trachomatis
PNEUMONII DETERMINATE DE RICKETTSII
-Coxiella burnetti (febra Q)
PNEUMONII DETERMINATE DE MYCOPLASME
-Myycoplasma pneumoniae
PNEUMONII FUNGICE
-Actireamyces israeli (actiromicoza)
-Coccidiioidomycosis (coccidicidomicoza)
-Aspergillus fumigatus (aspergiloza)
-Histoplazma capsulatum(histoplasmoza)
-Candida albicans (candidoza)
PNEUMONII DETERMINATE DE PROTOZOARE
-Pneumocystis carireii
PNEUMONII NEINFECTIOASE
-O parte din pneumoniile prin aspiratie
-Pneumonii toxice (gazetoxice, vapori vitrosi, hidrocarburi volatile, compusi
chimici ai unor metale)
-Pneumonia lipoidica
-Pneumonia prin iradiere
- 14 -
PNEUMONII BACTERIENE
1.PNEUMONIA PNEUMOCCOCICA
Este prototipul si principala cauza de pneumonien bacteriana din tara noastra.
Desi incidenta pneumoniei produsa destreptococus pneumoniae a scazut foarte
mult in ultimile decenii datorita ameliorari conditiilor generale de igiena
si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii
totusi ea ramine o boala severa.
EPIDEMIOLOGIE.Incidenta anuala a pneumoniei pneumocice este numai partial cunoscuta,
din cauza difcultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea
declararii bolii.Pneumonia apare sporadic la persoane anterior sanatoase, dar
posibil si in mici epidemii in colectivitati sau familie.Este mai frecventa
la barbati decit la femei, precum si in anotimpurile reci si umede,(iarna, primavara),atunci
cind numarul purtatorilor de pneumococ este maxim.Pneumococul este un germen
habitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza de
6% la adulti si 30% la copii.
ETIOPATOGENIE
ETIOLOGIE.Streptococcus pneumonial(pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei
pneumococice. El este un germen gram pozitiv asezat in diplo, lancelat si incapsulat.Capsula
pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate 80 de
tipuri.Tipurile 1,2,3,6,7,14,19,23, determina aproximativ 80% din pneumoniile
cu pneumococ la adulti.
Serotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate
deosebita, producind pneumonii severe in special la batrini sau bolnavi cu tare
organice(diabet,alcoolism,boli pulmonare cronice, etc.)
PATOGENIE; Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana.Persoanele
care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui
de germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale
aparatului respirator, tranzitorii sau cronjce si aspirarii pulmonare de secretii,
dezvolta modificari patologice tipice.Desi individul sanatos are o capacitate
eficienta de aparare fata de invazia pneumococica, o serie de factori care actioneaza
temporar sau de lunga durata, pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie
crescind susceptibilitatea la infectii.Printre acestia mai importanti sunt;
expunerea la frig sau umezeala, oboseala excesiva, infectii virale respiratori
-15 alcoolism, insuficienta cardiaca , diabet, ciroza, boli pulmonare,situatii dupa
splenectomie sau transplant renal.
B.MORFOPATOLOGIE
Ca in toate infectiile pulmonare, pneumonia pneumococica afecteaza tipic, regiunile
inferioare sau posterioare ale plaminului.Localizarea la un singur lob sau la
citeva segmente este tipica, dar afectarea multilobulara se poate intilni pina
la 30% din cazuri.Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in patru
stadii, care sunt semnifactiv scurtate si modificate de tratamentul cu antibiotice. a)STADIUL DE CONGESTIE se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale
cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate,are neutrofile
si numerosi germeni.Capilarele sunt hiperemiate, destinse iar peretii alveolari
ingrosati. b)STADIUL DE HEPATIZATIE ROSIE se produce dupa 24-48 de ore.Plaminul in zona
afectata se aseamana in mare cu ficatul, are consistenta crescuta si culoarea
rosie bruna.In spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite
extravazate si germeni.Benzeile de fibrina trec prin porii COHN in alveolele
adiacente, mascind arhitectura pulmonara subiacenta.Septurile alveolare prezinta
edeme, infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni.De regula, leziunea de hepatizatie
se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta. c)STADIUL DE HEPATIZATIE CENUSIE marchiaza inceperea procesului de rezolutie
aleziunii.Se produce un proces de liza si dezintegrarea eritrocitelor si leucocitelor
contamind cu o intensa fagocitarea germenilor de catre macrofagele alveolare
si polimorfonucleare si liza de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare. d)STADIUL FINAL DE REZOLUTIE urmeaza cazurile necomplicate.Excedentul alveolar
este digerat enzimatic si este fie resorbit pe cale limfatica, fie eliminat
prin tuse.Structura alveolara normala se reface progresiv, prin interventia
macrofagelor alveolare si refacerea epitelului alveolar.Vindecarea in mod normal,
se face cu restitutia ad. Integrum.Evolutia elastica a procesului pneumonic
poate fi complicata sub diverse aspecte;
1.Procesul inflamator evolueaza spre supuratie-faza de hepatizatie galbena.In
aceasta situatie intilnita mai ales in infectia cu pneumococ tip3, alveolele
sunt pline de piocite masele nutritive sunt trombozate si peretii alveolari
distrusi.Se constituie astfel o arie de suprafete, distrugere tisulara si formarea
de abces, insotite sau nu de empiene pleural.
2.Rrareori reabsortia exudatului alveolar intirzie si se produce organizarea
sa prin interventia fibroblastilor.In locul leziunii inflamatorii acute se constitue
o zona de ‘cernificare’si amputare functionala(pneumonie cronica)
3.Diseminarea bacteriana prezenta inconstant in prima faza a pneumoniei poate
fi mai mare in cazul evolutiei spre supuratie.Astfel pot apare artrita, meningita,endocardita
infectioasa sau alte determinari septice.
Modificarile morfologice stadiale din pneumonia pneumococica sunt insotite de
tulburari fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare si sistemice,a caror
amplasare este dependenta de intinderea condensarii pulmonare,de agresivitatea
bacteriana si de statusul general al gazdei inainte de infectia pneumococica.
C.TABLOUL CLINIC
Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.Debutul
este de obicei brusc in plina sanatate prin frison solemn, febra, junghi toracic
si tuse.La aproape ½ din bolnavi se gaseste o infectie de cai respiratrii
superioare, precedind cu doua pina la zece zile,manifestarile pulmonare. Frisonul``solemn``poate
marca debutul bolii este de obicei unic, duriaza 30-40 minute se poate insoti
de cefalee,varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica.Frisoanele
repetate pot apare in primele zile de boala,sugerind pneumonia severa sau complicatii.Febra
este importanta 39-40grade C adesea in”platou” sau neregulata.Ea
cedeaza la frig in aproximativ 24 de ore ,la antibiotice, la care pneumococul
este sensibil(de regula Penicilina).Febra persistenta sau reaparitia febrei
dupa citeva zile de subfebrilitate,denota de obicei o pneumonie complicata.
Junghiul toracic apare imediat dupa frison; este deobicei intens are sediul
sub mamar si se accentuiaza cu respiratia sau tusea are caracterele durerii
pleurale.Sediul durerii toracice poate varia in raport cu sediul pneumoniei
ca de exemlu durerea abdominala in pneumonia lobului inferior,sau durere in
umar in pneumonia virfilui.
Tusea apare rapid dupa debutul bolii, este intial uscata,iritativa,dar devine
productiva cu sputa caracteristic ruginei si aderenta de vas. Uneori sputa poate
deveni franchemoptoica sau purulenta.
Dispneea este o manifestare comuna; polipneea, de obicei moderata, se coreleaza
cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii.La
cel putin 10% din bolnavi se dezvolta un herpes la buze sau nas.
Starea generala a bolnavului netratat este de obicei alterata si este mai severa
decit o sugereaza leziunea pneumonica.Bolnavii sunt transpirati, adinamici uneori
confuzi sau deliranti.Pot fi prezente; mialgi severe, varsaturi, oligurie,hipotensiune
arteriala.
Examenul obiectiv in perioada de stare a bolii este caracteristic.La examenul
general in special la formele medii-severe de boala se pot gasi; modificari
variate ale starii de consistenta,febra,tegumente calde si umede, fata congestiva
cu roseata pometului de partea pneumoniei,subicter, herpes nasolabial, limba
uscata si cu depozite, distensie abdominala, meningism.
Examenul aparatului respirator releva date variate, in raport cu stadiul bolii.De
obicei in pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare;
reducerea ampliatiei respiratorii de partea bolnava,matitate, sau submatitate,
vibratii vocale bine transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata,
respiratie suflanta sau suflu tubar si raluri crepitante multe accentuate de
tuse.
Uneori,elementele obiective ale pneumoniei se rezerva la submatitate localizata,respiratie
suflanta,bronhofonie si raluri inspiratorii putine.In pneumonia virfului sau
a lobului mediu sau in pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective
pulmonare pot fi mai greu identificate daca examenul nu este riguros.
Examenul aparatului cardiovascular releva tahicardie moderata, concordanta cu
febra, zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala putin simptomatica.In
formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne
de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca. Hipotensiune arteriala
semnificativa sau chiar colaps circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica
devine ``o grava boala cardiaca``.utin simptomatica.In formele severe de pneumonie
se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne de miocardita insotita sau
nu de insuficienta cardiaca. Hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar
colaps circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica devine ``o grava
boala cardiaca``.
D. EXPLORAREA PARACLINICA
Explorarea paraclinica este necesara atit pentru obiectivarea pneumoniei si
a infectiei pneumococice cit si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte
etiologii. De regula exista o leucocitoza (frecvent intre 12000- 25.000mm.)
cu deviere la stinga a formulei leucocitare si disparitia euzinofilelor. Un
numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intilni in pneumoniile pneumococice
grave, dar pot sugera si o alta etiologie. VSH-ul este mare, uneori peste 100mm
la o ora iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta sint crescute. Ureea
sanguina poate fi crescuta prin hiprcategorism, hipovolemie si mai rar prin
alterare renala.
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util dar nu totdeauna strict necesar.Recoltarea
sputei se face in recipiente strict sterile. Pe frotiurile colorate Gram se
identifica hematii, leucocite, neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi,
izolati sau in diplo, in parte fagocitati de neutrofile.
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi,in 20-30% din cazuri in special
in primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate.
Examenul radiologic toracic,confirma condensarea pneumonica.Aspectul radiologic
clasic este al unei opacitati omogene de intensitate subcostala bine delimitata
de o scizura ocupind un lob mai multe segmente sau un singur segment.De obicei
opacitatea pnumonica are forme triunghiulare cu virful in hil si baza la periferie,
aspect mai bine precizat de radiografiile efectuate in pozitie laterala.Regiunea
hilara si mediastinala nu este modificata.
Rareori opacitatea radiologica este bilaterala dar tot lobara sau segmentara
(pneumonie dubla) sau leziuninile cu aspect bronhopneumonic cu micronoduli bilaterali
de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise.Un revatsat pleural
minim sau mediu intinit la aproximativ 30% din bolnavi, poate modifica aspectul
radiologic al pneumoniei pneumococice.
F.DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor la formele
tipice.El se bazeaza pe; a)date de istoric(debut brusc, frison, febra,junghi toracic) b)identificarea unui sindrom de condensare pulmonara cu sputa ruginie si herpes c)date radiologice(opacitatea triunghiulara, segmentara sau lobara) d)examenul bacteriologic al sputei
Diagnosticul diferential al pneumoniei pneumococice are doua etape;
1.Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico-radiologic
asemanator
2.Diferentierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pnumoniei.
Intrucit tabloul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumocoice
comorta un sindrom de condensare febril si o imagine radiologica lobara sau
segmentara,diagnosticul diferential trebuie facut in primul rind cu;lobita sau
pneumonia tuberculara(in special la tineri),infarctul pulmonar, neoplasmul pulmonar
cu sau fara atelectazie(in special dupa 50 de ani)atelectazia pulmonara limitata,
cu obstructie bronsica nemaligna sau neoplazica,pleurezia tuberculoasa la debut,(in
special cind pneumonia se complica cu revarsat pleural), abcesul pulmonar(inainte
de evacuare).
Unele pneumonii bacteriene determina cel putin in etapa initiala un tablou clinico-radiologic
asemanator pneumoniei pneumococice.Dintre acestesa, mai comune sint pneumoniile
produse de;KLEBSIELLA PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS PYOGENES,
STAPHILOCOCCUS AUREUS.
F.EVOLUTIE, COMPLICATII.
Pneumonia pneumococica are in majoritatea cazurilor o evolutie tipica.Sub tratament
cu antbiotice(penecilina) febra scade in 24-36 de ore si afebrilitatea se obtine
in citeva zile. Semnele generale de boala,tuse si durerea toracica se reduc
rapid, pe cind semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in 3-5zile.In
formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile crepitante pot
persista 5-7zile, concordant cu rezolutia imagini radiologice.Disparitia opacitatii
pulmonare radiologice se obtine in 10- 16zile si o pneumonie cu evolutie prelungita
trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut din vindecarea clinica si rezolutie
completa radiologica dupa trei saptamini. Orce opacitate pulmonara restanta,
dupa aceasta data, trebuie explorata complet, inclusiv prin bronhoscopie, pentru
a exclude o pneumonie secundara unei obstructii neoplazice.
Evolutia naturala,(in absenta tratamentului cu antibiotice a pneumoniei este
de 9-15zile urmate de vindecare, in cele mai multe cazuri.Sfirsitul perioadei
de stare este cel mai frecvent brusc(criza pneumonica) si mai rar in ``lisis``.Complicatiile
pneumoniei pneumococice sunt relativ rare si usoare.Ele sunt mai frecvente si
mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene.
1.Pleurezia serofibrinoasa(aseptica se intilneste la peste1/3 din bolnavi mai
ales cind antibioterapia nu este inceputa prompt.Ea apare printr-o reactie de
supersensbilitate la antigenul pneumonic de tip polizaharidic.
Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe,are ph mai
mare sau egal cu 7,30 este steril.Cantitatea de lichid este mica sau moderata.Aparitia
revarsatului pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica.Pleurezia
se resoarbe spontan in 1-2 saptamini sub tratament antiinflamator si eventual
antibiotic.Revarsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitatii,obliga
la evacuarea lichidului.
2.Pleurezia purulenta(empienul pleural)survine rar la aproximativ5% din bolnavii
netratati si la aproximativ1% din cei tratati.Ea se manifesta prin durere continua,elemente
de pleurezie la examenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei,stare generala
toxica.
Lichidul pleural este purulent, cu leucocite intre 10.000-50.000mm. si cu germeni
intra si exta leucocitari, ph lichidului este sub7,30.Cantitatea de lichid poate
fi moderata, dar in absenta tratamentului adegvat poate deveni importanta.Tratamentul
presupune punctie-aspiratie sau mai bine toracotomie-minima si instituirea unui
tub de dren, cu aspirarea continua a lichidului alaturi de antibiterapia corespunzatoare
pe cale generala si eventual locala.
3.Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pnumococica, intrucit germenul
nu produce necroza tisulara.
Abcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul 3 de pneumococ
sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi.
4.Atelectazia este deasemenea o complicatie rara.Ea se produce prin dopurile
de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau mai frecvent printr-o obstructie
bronsica prin tumora sau corp strain.Febra persistenta,dispneea,lipsa de rezolutie
a imaginii radiologice si libsa de raspuns la tratament, sugereaza o atelectazie
asociata pneumoniei, care trebuie investigata bronhoscopic.
5.Suprainfectia este complicatie importanta a pneumoniei,rareori diagnosticata.Ea
survine rar dupa tratament cu penicilina cel mai frecvent dupa asociere de antibiotice.Evolutia
bolii sugereaza diagnosticul.Dupa un tratament cu multiple antibiotice bolnavul
se amelioreaza si febra diminueaza,ulterior febra reapare,tusea se identifica
si pneumonia se extinde.
6.Rezolutia intirziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt
posibile la bolnavii virstnici sau la cei cu bronsite cronice,fibroza pulmonara,
malnutritie sau alcoolism.Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebrilitati,
tuse si expectoratie variabila, sindrom de condensare clinic si aspect infiltrativ
radiologic care se prelungeste peste patru saptamini.
7.Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara.Se intilneste mai ales
in pneumoniile lobare stingi si se manifesta prin durere retrosternala,sindrom
pericardic caracteristic si semne radiologice sau electrocardiografice,sau mai
precoce ecografice.
8.Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar pe
valve normale.Ea afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si
tricuspida.Insamintarea endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea
bolii se face in timp de citeva saptamini.De obicei endocardita se diagnosticheaza
la citeva saptamini sau luni dupa o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea
suflurilor cardiace sau instalarea unei insuficiente cardiacei insolite sau
a unor manifestari embolice sistemice.
9.Meningita pneumococica apare in prezent foarte rar tot prin deseminarea hematogena.Ea
se poate manifesta prin semne clasice(cefalee,varsaturi),sau prin dezorientare,
confuzie, somnolenta si libsa de raspuns la antibiotice.Avind in vedere gravitatea
acestei complicatii, punctia rahidiana se impune la orce suspiciune de afectare
meningeala.
10.Icterul poate complica pneumoniile foarte severe.Mai frecvent se constata
subicter,hiperbilirubinemie mixta, semne biologice de citoliza moderata.Mecanismul
icterului nu este bine precizat,dar explicatii plauzibile sunt; hemoliza eritrocitelor
in focarul pneumonic,leziuni hepatice toxice sau hipotoxice, deficiente de glucoza.Afectarea
hepatica este tranzitorie.
11.Glomerulonefrita pneumococica apare rar, la 10-20zile dupa debutul pneumoniei
si se manifesta prin sindrom urinar.Mecanismul sau de producere este imunologic,
boala final declansata de un antigen pneumonic.Evolutia glomerulonefritei se
face paralel cu cea a pneumoniei,vindecindu-se complet.
12.Insuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane virstnice cu pneumonii
severe.Ea este rezultatul afectarii miocardice toxice sau hipotoxice de obicei
in conditiile unor leziuni cardiace preexistente.Frecvent se insoteste de hipotensiune
sau acesta urmeaza unei pneumonii grave,sau cu deshidratare si afectarea starii
generale.Aparitia unei insuficiente circulatorii acute in cadrul unei pneumonii
sugereaza o alta etiologie decit pneumonia.
13.Alte complicatii sunt posibile deasemenea.Tulburarile psihice intilnite in
special la bolnavii alcoolici sau tarati.Dilatatia gastrica acuta,ileusul paralitic,
tromboflebite profunde,artrita septica.
H. TRATAMENT
Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu si in cazurile usoare,
necomplicate si la persoane anterior sanatoase,dar pote deveni complex,in formele
severe de boala sau complicate.In general bolnavii necesita terapie antimicrobiana
si masuri de ingrijire generala, tratament simptomatic si al complicatiilor.
Terapia de baza a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiana iar penicilina
este antbioticul de electie.Pneumonia pnumococica raspunde repede, ,la doze
relativ mici de penicilina G,in doze de 1.600.000 -; 2.400.000 U,administrate
I.M. la 6 ore.Rezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica administrata
divizat I.M. la 8-12 ore sau I.V la 12 ore.Tratamentul cu penicilina se intinde
in medie pe o perioada de 7-10 zile,dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate
pentru oprirea sa.Rezultate tot la fel de bune se pot obtine cu eritromicina
400-500 mg. la 6 ore administrata oral,sau ampicilina 500-1000 mg. la 6 ore
administrate oral.Administrarea,de tetraciclina,ca prim antibiotic in pneumonia
pneumococica este o eroare,intrucat aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ
sunt rezistente,la tetraciclina.Sub tratament cu antibiotic febra dispare in
24-72 ore,starea toxica se amelioreaza rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare
clinic regreseaza in 5-7 zile.Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 zile.
Daca dupa maxim 4 zile de tratament cu antibiotic nu se obtine defervascenta
bolii si afebrilitatea,tratamentul trebuie reconsiderat existand mai multe eventualitatii:
- pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni gram negativ)
- complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem,pericardita,meningita etc.)
- infectia cu pneumococ rezistenta la penicilina sau la alte antibiotice uzuale.
Ca alternativa de tratament cu antibiotrice in cazurile infectiei cu pneumococ
rezistent la penicilina se pot obtine rezultate bune cu: Cefalosporine (1-2
grame pe parenteral sau Clindamicina 1-2 gr./zi parenteral) sau Vacomicina (2
gr./zi parenteral) sau medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei.
Tratamentul general si simptomatic poate fi tot atat de important,ca si cel
antimicrobian.Administrarea de oxigen pentru 24-36 ore,este adesea necesara
pentru bolnavii cu stare toxica,cu pneumonie extinsa,cu afectiuni pulmonare
asociate sau hipoxemie.Hidratarea corecta,pe cale orala sau I.V este adesea
necesara,avand in vedere tendinta de deshidratare si tulburari electrolitice
produse de febra,transpiratii intense,varsaturi etc.
Medicatia antipiretica (aspirina si paracetamol) este indicata in special la
bolnavii cu febra mare.Durerea pleurala poate fi mult redusa cu aspirina,codei-na
fosforica.
Tratamentul complicatiilor cuprinde masuri specifice anterior semnalate.
Prevenirea pneumoniei pneumococica este necesara la persoane cu “risc
inalt” de a face o boala severa,cu prognostic grav.In afara nasurilor
generale de profilaxie,se foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide
capsulare de la 23 de tipuri de pneumococ,care ar fi responsabile de 90% din
pneumoniile pneumococice bacterienice.Persoanele cu risc inalt sunt cele peste
55 de ani cu boli cronice dibilitante ca : bronhopneumonia cronica obstructiva
sau bronsectazii,insuficienta cardiaca cronica,diabet,neoplazii,mielom multiplu,
alcoolism.Vaccinul se administreaza o singura doza I.M. si produce reactii locale
si generale minime.
Prognostic.In era preantibiotica pneumonia pneumococic a fost o boala grava,cu
o mortalitate medie de aproximativ 30%.De la introducerea penicilinei mortalitatea
a scazut semnificativ fiind aproximativ de 5% in pneumoniile nebacteriene si
de aproximativ 17% in cazurile bacteriene.Pneumonia la adult anterior sanatos
cu pneumococ sensibil la penicilina ar trebui sa nu determine mortalitatea.
Semnele de prognostic sever include : leucopenie,bacteremie,afectare pul-monara
multilobara,complicatii extrapulmonare,infectii cu pneumococ tip3, boala sistemica
preexistenta,colaps,alcoolism,varsta peste 50 ani.
PNEUMONIA STAFILOCOCICA
Pneumonia stafilococica este o boala relativ rara (1-5% din totalul pneumo-niilor
bacteriene) dar poate deveni frecventa si severa in timpul epidemiilor de gripa.In
unele forme de boala determina complicatii septice si mortalitate destul de
ridicata.
A. ETIOLOGIE
Agentul etiologic al bolii este stafilococul aureu coc gram pozitiv, cu diametrul
de 0,8-1, care se gaseste mai ales in grupuri si mai ales in lanturi.
In general infectia pulmonara stafilococica se intilneste mai ales la purtatorii
de stafilococ si reprezinta mai mult o autoinfectie decit o infectie dobindita
de la o alta persoana.Unele grupe de persoane dau un procent mai ridicat de
purtatori si au o incidenta mai mare de pneumonii stafilococice : persoane cu
afectiuni cronice (diabet,ciroza,insuficienta renala cronica)cu tulburari imunolo-gice,leucoze,limfoame
sau care fac infectii repetate.
Pneumonia stafilococica este o boala mai rar intalnita,dar ea poate apare in
timpul infectiei gripale,(mai ales la copii in special sub 2 ani),in unele boli
pulmonare,bronsectazie sau fibroza chistica,tuberculoza sau neoplasm bronsic,la
bolnavii multi spitalizati,la persoanele din serviciile de terapie intensiva,in
unitatiile de hemodializa,in unitatiile de chirurgie cardiaca.
B. PATOGENIE
Infectia pulmonara stafilococica se poate produce pe doua cai :
- Calea bronhogena presupune aspirarea secretiilor nasofaringiene infectate
in plamanii.Se intalneste in pneumonia postgripala sau in conditii de depresie
imunitara.
- Calea hematogena presupune eliberarea de stafilococi in curentul circulator,de
la un focar septic si fixarea lor pulmonara,unde determina leziuni multiple
si diseminate.Frecvent se produce si o endocardita acuta,in special tricuspidiana.
Indiferent de poarta de intrare, stafilococul produce la nivelul plaminului
o reactie inflamatorie septica,cu infiltrat leucocitar,edem local si hemoragic.
C. MORFOPATOLOGIE
Infectia pulmonara stafilococica produce, cel mai adesea o bronhopneumonie tipica,
cu focare multiple si centru necrotic care comunica cu lumenul bronsic sau mai
rar, o pneumonie masiva cu evolutie necrotizanta.
Microscopic leziunile sunt bronnsice si alveolare.Mucoasa bronsica este intens
inflamata, prezentind infiltrate masive cu neutrofile si posibil microabcese.Alveolele
din jur sunt pline de un exudat cu putina fibrina si numar mare de neutrofile.In
evolutie exista tendinta formarii de cavitati prin necroza tisulara si distugerea
peretilor alveolari.La acest nivel aerul inspirat poate sa patrunda dar nu poate
fi evacuat,astfel se creeaza cavitati’’suflate’’.Aceste
cavitati cu pereti subtiri suntcaracteristice pentru infectia pulmonara stafilococica,
in special la copii.Prin extensia infectiei sau ruperea abceselor dispuse subpleural,
se produce empiem sau piopneumotorax.
D. TABLOUL CLINIC
Debutul bolii la adult este cel mai adesea, insidios, in citeva zile, cu febra
moderata si tuse, eventual dupa un episod gripal.Ulterior febra creste devine
remitenta sau continua cu fregvente frisoane,iar starea generala se altereaza.Bolnavul
prezinta in continuare dispnee progresiva, durere toracica de tip pleural, cu
expectoratie mucopurulenta cu striuri sangvinolente sau franc hemoptoica.
EXAMENUL OBIECTIV
Majoritatea bolnavilor au o stare generala foatre alterata,prezentind tahipnee,tahicardie,cianoza
buzelor si extremitatilor,dar fara herpes.Examenul toracelui arata semne fizice
discrete, in discordanta cu severitatea manifesterilor generale. Se pot indentifica
zone de submatitate pe ambele cimpuri pulmonare cu raluri umede la acest nivel,
sau numai diminuarea de murmur vezicular si raluri subcrepitante si crepitante
bilateral.Rareori dupa mai multe zile de evolutie,pot apare semne de condensarei
in unul sau mai multi lobi.
Bolnavii care fac o pneumonie stafilococica pe cale hematogena,dezvolta subacut
o boala pulmonara,manifestata prin febra,tuse,dispnee, uneori hemoptizii.
E.DIAGNOSTIC
Prezumtia de diagmostic se face pe baza datelor epidemiologice,clinice dar precizarea
diagnosticului necesita examene bacteriologice si radiologice.
Examenul sputei, efectuat dupa coloratia Gram, arata multe neutrofile si numerosi
coci gram pozitiv. Este prezent stafilococul aureu dispus in coloni pigmentate
galben, cu caractere hemolitice, germenii fiind coagulazopozitivi.
Modificarile radiologice sunt variate.In forma tipica se constata opacitati
infiltrative in mai multe regiuni pulmonare sugerind focare bronho-pulmonare.Frecvent,la
modificarile pulmonare se asociaza si o opacitate pleurala,determinata de prezenta
empiemului sau chiar aspect de pliopneumotorax.Rareori, pneumonia stafilococica
apare radiologic ca o opacitaten segmentara(lobara) relativ rapid, opacitatea
segmentara devine neomogena,datorita formari de abcese.
F.EVOLUTIE.COMPLICATII
Pneumonia stafilococica este o boala grava, cu o mortalitate ce depaseste 15%.Mortalitatea
este dependenta de virulenta microorganismului, de seve- ritatea bolii de baza,
de statesul imun al gazdei,si este mai mare in pneomonia post gripala,in prezenta
leucopeniei si a bacteriemiei.
Complicatiile sunt mai frecvente in forma de pneumonie bronhogena.Empi-emul
pleural se dezvolta la 15-40% din cazuri si impune drenaj chirur- gical.Formarea
de abcese pulmonare,rareori,pot deveni foarte mari,afectand functia pulmonara
sau se pot suprainfecta secundar.
PNUEMATORAXUL apare mai frecvent la copii si ridica probleme deosebite cand
se asociaza cu empiemul pleural.Meningita stafilococica,cu sau fara abces cerebral
concomitent,poate sa complice rar o pnuemonie stafilo- cocica
ENDOCARDITA ACUTA, in special pe cordul drept,poate sa apara intr-o infectie
pulmonara stafilococica,produsa pe cale hematogena.
TRATAMENT
Tratamentul pneumoniei stafilococice trebuie sa fie precoce,intens,complex si
prelingit.
Tratamentul general include corectarea insuficientei respiratorii (oxigenote-
rapia) a starii de deshidratare, a hipotensiunii si scorului toxicoseptic.
Tratamentul antimicrobian (antibiotic) se bazeaza pe diagnosticul prezumtiv
si de certitudine al pneumoniei stafilococice.
1. In raport cu gravitatea pneumoniei, se vor folosi ca prima linie de trata-
ment,penicilina semisintetica rezistenta la actiunea penicilinazei,asociate
cu un aminoglicozid.Astfel sunt larg folosite in andministrarea i.m.,i.v.sau
in perfuzie; oxacilina(4-10g/zi)sau meticilina (6-12g/zi) sau cloxacilina (4-6g/zi).Daca
este nevoie asocierea unui aminoglicozid se pot folosi getamicina(3-4mg/kg/zi)
sau kanamicina (1/g zi)
2. Ca alternativa la penicilinele semisintetice se pot folosi cefalosporine(Cefalotin
i. V. 1-2g la 4-6 ore sau cefalexim i.v. sau in perfuzie 1,5g la 6-8ore.
3. In lipsa penicilinelor semisintetice sau a cefalosporinelor,se mai pot folosi
Eritromicina(2-3g/zi) sau lincomicina(600mg.i.v. sau i. M. la 8-12 ore).
4. La bolnavii cu boala severa sau cu alergie la penicilina sau cu stafilococ
rezistent la meticilina,se va folosi vacomicina(30/kg/zi)in 2-3 administrari
fiind un antibiotic antistafilococic bactericid,la care, virtual toti stafilococii
sunt sensibili in vitro.
5. Un progres in tratamentul infectiilor stafilococice il reprezinta derivati,
din acidul nalidixic,care se remarca prin efect bactericid,administrarea fiind
de 1-2 ori/zi si avind o eficacitate mare.
Durata tratamentului infectiei pulmonare stafilococice se intinde, in medie,
pe trei saptamini.Defervescenta bolii se produce incet si persistenta unei subfebrilitati
peste 1-2 saptamini, daca nu s-au identificat complicatiile septice, nu necesita
schimbarea antibioticului.Daca pneumonia stafilococica a survenit in contxtul
unei septicemii, durata tratamentului este de 4-6 saptamini.
Empiemul pleural se trateaza prin pleurotomie, aspiratie pleurala si antibioterapie.
PNEUMONII CU GERMENI GRAM NEGATIVI
GENERALITATI
Pneumoniile produse de germeni gram negativi sunt in crestere, iar tipurile
de germeni care le produc, sunt din ce in ce mai numeroase.In afara de clasica
pneumonie cu Klebsiella pneumoniae, alti numerosi germeni sunt implicati in
producerea pneumoniilor;Hemophilius influenzae,E. coli,Enterobacteri, Proteus,Serratia,
Acinetobacter, Legionella,Pneumophila, etc.
In prezent pneumoniile cu germeni gram negativi reprezinta 12-20% din pneumoniile
contractate in afara spitalului si pina la 50% din cele care survin in spital.Ele
se intilnesc in special, la nou-nascuti, la bolnavii cu spitalizari numeroase
sau prelungite, la bolnavii nespitalizati dar cu imunitate compromisa.
Infectia pulmonara se produce pe cale bronhogena, prin inspirarea particolelor
de la nivelul nasofaringelui, unde germenii gram negativi sunt colonizati initial.
Mai rar infectia se produce pe cale hematogena de la un focar aflat la distanta. a)PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE(pneumonia cu b.Fridlander)
ETIOLOGIE
Germenul inplicat este Klebsiella pneumoniae, bacil gram negativ, incapsulat
si aerob.Elpoate fi saprofit, in special in afectiuni cronice pulmonare, devenind
patogen la bolnavii cu rezistenta scazuta.
Incidenta pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae este apreciata intre 2% si 10%
din pneumoniile care necesita spitalizare
MORFOPATOLOGIE
Leziunile pulmonare incep printr-o alveolita cu disributie lobulara, dar se
extind repede ca in pneumonia pneumococica.Rapid se constituie o condensare
pneumococica lobara cu predilectie in lobul superior drept.Leziunile evoluiaza
rapid spre abcedare si formarea de cavitati multiple.Afectarea pleurala este
frecventa, de tip fibrinos, dar posibil si cu evolutia spre empiem pleural.
TABLOUL CLINIC
Debutul pneumoniei este de obicei brusc, cu febra, tuse si durere pleurala.Frisonul
este inconstant.Tusea devine rapid productiva cu sputa gelatinoasa sau hemoptoica,
de obicei capata rapid aspect socolatiu.
Bolnavii au starea generala alterata,cu tahipnee, cianoza, uneori icter si tendinta
de colaps vascular datorita socului toxic.Lipseste herpesul si starea de constienta
este moderat afectata.
La examenul fizic al aparatului respirator se gasesc semne clasice de condensare,
modificate insa de obstructia bronsica prin sputa gelatinoasa.
DIAGNOSTICUL
Se face pe baza datelor clinice, circumstantelor etiologice particulare si pe
explorari paraclinice.Examenul sputei arata polinucleare, neutrofile si numerosi
bacili gram negativi scurti si capsulati care pot fi confundati cu pneumococul.Hemoculturile
pot fi pozitive in 20-50% din cazuri.Leucocitoza este prezenta la 2/3 din bolnavi
dar numarul de leucocite poate fi normal sau scazut.
Examenul radiologic pulmonar este sugestiv. De obicei se gaseste o opacitate
lobara situata predilect in lobii superiori sau in segmentele posterioare la
nivelul scizuri.Opacitatea are frecvent evolutie spre abcedare,necrozare si
formare de multiple abcese.
EVOLUTIA pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae este foarte grava din cauza terenului
pe care survine, patogenitatii germenului si caracterul necrotizant al leziunii
pulmonare.
COMPLICATII.Empiemul pleural sau mai rar,piopneumotoraxul, sunt com- plicatii
clasice.In caz de tratament tartiv sau inadecvat, pneumonia are tendinta de
cronicizare si formarea de abcese cronice multiple, zone de scleroza pulmonara
si bronsectazii.Extensia pneumoniei pote produce pericardita purulenta, iar
diseminarea hematogena meningita sau artrita.In perioada acuta la adult produce;soc
toxic,insuficienta renala,coagulare diseminata intravasculara.
TRATAMENT.Tratamentul pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae,include efectuarea
de antibiotice intensiv si imediat masuri terapeutice generale. Alegerea antibioticului
se face de obicei empiric,inainte de obtinerea antibiogramei,avind in vedere
gravitatea pneumoniei.La bolnavii cu stare generala mediocra,se poate folosi
un singur antibiotic de preferat,un aminoglicozid(gentamicina 3-4mg/kg/zi) sau
o cefalosporin (cephlitin 8gr/zi).In majoritatea cazurilor insa se prefera un
tratament combinat,in care un aminoglicozid se asociaza cu o cefalosporina sau
mai rar cu Tetraciclina(2-3gr/zi),Cloranfenicol (2gr./zi)
Durata tratamentului este minim doua saptamini si este in functie de severitatea
bolii si raspunsul clinic.