Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza
prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii
gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat
se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte
pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii. y7z18zz
Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dfar
diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si
se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie,
hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti
hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa pubertate,
acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite caracteristici
ciclice, intretin functia sexuala.
Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem
de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi)
cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati
asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii optime
pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup
de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge)
si ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta
cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.
VULVA -; reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .
Este constituita din: - muntele lui Venus
- labiile mari
- labiile mici
- clitorisul
- himenul
- glandele Bertholin
- glandele Skene
- bulbii vestibulari
- glandele anexe regionale
- perineul
La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu
glandele Skene.
Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita,
de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i
un relief usor proeminent si o consistenta moale de „perinita”.
Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si
tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar
pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta
foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza
la pubertate.
Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare
se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin
un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza
si hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre
care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta
cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept
incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta
cu un fren.
Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv
bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi:
- semilunara
- circulara
- cribiforma
- septata
- fibriata
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare
a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite
din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.
Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale
ale orificiului uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali
si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi
Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia
osoasa a bazinului.
Organele genitale externe :
- vaginul
- uterul - corp
- istm
- col (cervixul)
- trompe - portiunea interstitionala
- portiunea istmica
- portiune ampulara
- ovarele
Organele genitale interne :
- Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-posterior.
Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal
-; trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.
Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul
nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru
ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite.
La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se
intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si
dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.
In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul
in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu
sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.
Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe
straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale,
care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute
au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului sexual
si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se modifica
in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia
de estrogeni.
Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se
deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte
dinainte in raport cu vezica si uretra.
UTERUL
Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce
expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana,
pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:
- anterior -; cu vezica urinara
- posterior -; cu rectul
- inferior -; se continua cu vaginul
- superior -; cu organele intestinale si colonul
- lateral -; cu ligamentele largi
Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la
multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm
in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 -;
3 cm.
Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.
Corpul uterin -; are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i
se descriu doua fete si doua margini.
- Fata anterioara -; usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm,
unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.
- Fata posterioara -; mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita
de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal
posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas).
Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale
sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc
vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul
Malpighi -; Gartner.
- Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava
sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui
este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale
denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie
al ligamentelor rotunde si utero-tubare.
ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.
COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma
unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul
se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand
colul in portiune supra si subvaginala.
- Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior
al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor
pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului
de sac Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi
si spatiul pelvio-rectal superior.
- Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului
ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare
cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea
inferioara.
- Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si
centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala
ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara
mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu
botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului
prin cele patru funduri de sac.
Mijloace de fixare si sustinere.
Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate
de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate
Ligamentele largi -; se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de
la marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.
Fata anterioara -; este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit
de 15 cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand
formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul
inghinal, terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos
al muntelui lui Venus si al labiilor mari.
Fata posterioara -; a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie
de catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara
.
Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua
una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau
aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm in plan
sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului
si vaginului.
Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste parametrele.
Ligamente utero-sacrate
Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a
regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul
celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare
netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive
elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul prin
intermediul peretilor vaginali.
Vascularizatia si inervatia
Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel
mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.
Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian,
se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.
Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem
de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta
se formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele
dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza
venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte din sangele
venos urmeaza calea ligamentului rotund.
Limfaticele
Pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai abundenta
posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului
se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului
rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul
larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare
ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare.
1. -; Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator
iliac intern si extern
2. -; Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.
3. -; Este formata din ganglionii lombo-aortici.
Inervatia
Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului
hipogastric inferior cu predominenta simpatica.
Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat
in parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.
Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea
superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la
fata superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea
initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza
pe traiectul lor intra 2 -; 4 cm pana la 6 -; 8 cm, in partea terminala.
Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
- Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 -; 4 cm.
- Ampula cu o lungime de 7 -; 8 cm -; mai dilatata.
- Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu
cate 10 -; 15 franjuri pe margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si
mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele
ovariene si arterele uterine.
Ovarele
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina
si in acelasi timp producatoare a ovulelor.
Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior.
Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea
de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate.
Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul
ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian,
tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-ovarian. Arterele ovarului
provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei
uterine si din care se desprind 10 -; 12 arteriole care patrund in ovar
la nivelul hilului.
Functii ovariene
Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna un
ovul si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc
organismul feminin pentru graviditate.
A. Ovogeneza -; consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera
celula germinativa fuliculara (primordiala) pana la stadiul de ovul matur. Celula
germinativa primordiala are un numar complet (diploid) de cromozomi (44 somatici
si 2 sexuali XX). Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune mitotica
a acestora rezulta ovocitele de ordinul I.
In momentul ovulatiie se produce orima diviziune meiotica din care rezulta o
celula mare -; ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat
prin ruperea foliculului, in trompas uterina, unde are loc a doua diviziune,
rezultand preovulul, care nu se divid si devine oul fecundabilcu numarul de
cromozomi redus la jumatate (22 + x) si al doilea globu;l polar. Ovulul ajunge
prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminat cu
secretiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in aproximativ
a douazeci si patra zi a ciclului incepe sa degenereze, se cicatrizeaza. Daca
ovulul a fost fecundat, corpul galben persista, are o activitate endocrina intensa
in primul trimestru al sarcinii.
B. Secretia de hormoni ovarieni
Consta din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule
foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, in
timpul sarcinii de placenta, iar in cantitati mai mici de catre corticosuparenale
si testiculi. Estrogenii actioneaza in primul rand asupra organelor genitale
feminine, simuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de corticosuprarenale
si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in modificarea
secretorie a mucoasei uterine. Secretia hormonala ovariana este controlata de
catre hormonii gonadotropi hipofizari.
Glanda mamara
Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral
de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior
muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau
minus; anomalii de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu
tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace,
iar convexa libera, centrata pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 -; 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 -;12
cm si greutatea de aproximativ 150 -; 200 grame. Consistenta este formata
dar elastica.
Tegumentele -; sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 -;
25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul
areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 -; 12 orificii
galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama
preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura
mobilitatea fata de marele pectoral.
FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Menstruatia : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentata
de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se
produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza, constituind
expresia activitatii genitale feminine.
In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc:
ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin, ciclul
uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.
Ciclul endometrial:
Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi
cu caracteristici anatomice si evolutive diferite:
- startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului
menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului.
- Stratul superficial, numit si functional, care prezinta importante modificari
in cursul ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si menstruala.
Faza proliferativa
Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin
treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc
nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 -; 14, glandele sunt mai mari,
epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta
estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei.
Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)
In cea de-a 15 -;17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele
devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru
a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca
cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 -; 27, tot acum
stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului.
Determinismul fazei secretorie este: L.H. -; progesteron -; faza secretorie.
Faza menstruala
Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 -; 10 cm in grosime
si se elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine,
realizat prin jocul modificarilor vasculare.
Ciclul vaginului
In mod normal mucoasa vaginala, la femei in plina activitate sexuala are patru
zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual.
Acestea sunt: - zona superficiala
- zona intermediara
- zona parabazala
- zona bazala
In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de
dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice,
de asemenea si cele din zona intermediara, care se stratifica si cresc in volum.
Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor si proliferarea lor.
Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei
estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare).
Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta
prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc si sunt eliminate
in placarde. Pe masura ce faz estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului
inceteaza iar descuamarea lui se continua.
Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere
a acidofilei si aindicelui picnotic.
Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaza
si se elimina in cantitate foarte mare.
Ciclul mamar
In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari
morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul.
Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului
conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului
are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar.
In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt
dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul.
Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine
mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia
pielii, constituind reteaua Haller.
Dupa nastere, se declanseaza lactatia, in ziua a 3-a -; a 4-a datorita
inceperii secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin
actul suptului, intervenind si o cale neuroflexa.
CAP II
AVORTUL SPONTAN
NOTIUNI DESPRE BOALA. ETILOGIE. SIMPTOMATOLOGIE.
Definitie:
Potrivit criteriilor O.M.S. avortul este o complicatie a sarcinii, consecutiv
careia are loc expulzia oului cu un produs de conceptie pana la varsta de 28
de saptamani de sarcina, 100 gr. Greutate: dupa formularea lui Herting si Sheldon
<<avortul ar fi expulzia prematura a unui fat neviabil>>.
Studiul avortului spontan s-a extins in ultimii ani de la fenomenele gestatiei
incipiente si de la studiul primelor faze de dezvoltare a oului la studiile
de gentica cromatiniana, de morfobilogie a placentei , la studiile sistemului
vascular uterin, ale fenomenelor imunologice ale sarcinii si grefei de ou, pana
la factorii de peristaza. Cele mai multe statistici stabilesc o proportie de
18 - 20 % de avorturi spontane din totalul sarcinilor, dintre acestea majoritatea
se produc in primele 2 -; 3 luni desarcina.
Fazele avortului spontan in functie de modul in care se desfasoara intreruperea
sarcinii sau cum se face evacuarea produsului de conceptie, d..p.d.v. anatomo-clinic,
avortul poate fi:
- Iminent
- Incipient
- Incomplet
- Complet
Etiopatogenie
Cauzele avortului spontan sunt multiple si variate
Factorii pot fi: - favorizanti
- determinanti
Originea lor putand fi din:
- Mediul extern
- Mediul intern
- De origine genetica - gene
- nuclei
- cromozomiale factorii din mediul extern
- eforturile fizice legate de activitatea profesionala a femeii poate produce
avortul prin declansarea contractiilor uterine.
- emotiile negative permanente.
- alimentatia carentata: carentele de vitamine, proteine, fier, calciu, fosfor,
pot determina avortul prin aparitia de hemoragii placentare sau cu necroza vilozitatilor
sau prin moartea produsului de conceptie.
Factorii din mediul intern
- aberatiile cromozomiale de la nivelul oului reprezinta un factor important
(40%) in etiologia intreruperii spontane a evolutiei sarcinii. De cele mai multe
ori este vorba de aberatii cromozomiale la nivelul celular sexuale, care produc
un ou ce este de la inceput anormal. Alteori gametii sunt normali, dar asupra
ouluoi actioneaza o serie de factori, care produc aberatii cromozomiale.
La baza acestor tulburari exista 3 grupe de factori:
1. - Stari patologice familiale (heredo-colaterale), anomalii de dezvoltare,
boli neuro-psihice, boli endocrine si de metabolism.
2. -; Stari patologice capatate ale genitorilor: boli infectioase (virale),
boli endocrine, varsta inaintata, intoxicatii exogene, iradiatii, care pot determina
perturbari ale functiei gonadelor.
3. -; Afectiuni ce apar pe organismul matern in cursul evolutiei sarcinii:
infectii, intoxicatii profesionale, unele medicamente administrate la inceputul
gestatiei. a) -; Aberatii cromozomiale numerice: variatiile numerice ale cromozomilor
pot interesa setul cromozomial (poliploidie) sau numai o singura pereche de
cromozomi (aneuploidiu). Tulburarile din cadrul aberatiilor cromozomiale numerice
s-ar datora unui supradozaj sau defect genic si in consecinta enzimatic care
ar duce la tulburari metabolice, responsabile de diferite anomalii organice,
ce determina moartea produsului de conceptie. b) Anomalii morfologice: aceste anomalii se refera in special la deletiune si
translocatie, ele fiind mai putin importante in declansarea avortului, deoarece
numarul de gene din celula ramane neschimbat sau variaza putin.
-; Infectiile cronice: luessul, toxoplasmoza, listerioza, pot determina
avortul prin leziuni placentare sau prin moartea embrionului sau fatului.
-; Intoxicatiile cronice: alcool, plumb, tabagism, medicamentoase (tranchilizante,
euforizante, etc.) produc frecvente leziuni placentare sau moartea produsului
de conceptie.
-; Afectiuni ale sistemului nervos: in unele situatii pot determina avortul
prin declansarea contractiilor uterine.
-; Afectiuni ale sistemului endocrin: produc intreruperea sarcinii in procentaj
de 30 -; 35%. Dintre toate tulburarile hormonale cele mai importante sunt
determinate de anomalii ale steroizilor sexuali si anume: insuficienta estrogenica,
insuficienta progestativa, insuficienta globala si hiperandrogenia.
-; Afectiuni ale sistemului hematopaetic: anemiile cronice care produc
avortul prin moartea embrionului sau fatului datorita hipoxiei. Purpura hemoragica
determina hemoragii placentare. Incompatibilitatea factorului RH poate produce
avortul repetat in caz de imunizare masiva cu anticorpi permanenti cand se ajunge
la moartea produsului de conceptie printr-un conflict grav anticorp-antigen.
-; Afectiuni ale aparatului respirator: bronsita si astmul pot produce
avortul, fie prin declansarea contractiilor uterine fie prin moartea fatului
datorita hipoxiei.
-; Afectiuni ale aparatului circular: cardiopatiile grave decompensate
pot determina hemoragii placentare prin tulburari circulatorii pelviene.
-; Afectiuni ale aparatului urinar: nefritele cronice produc frecvent leziuni
placentare (hemoragii, infarcte).
-; Afectiuni ale aparatului genital:
- malformatiile uterine: determina avortul prin declansarea contractiilor ca
rezultat al inacapacitatii de extensie a uterului.
- infectiile cronice (endometria): determina fixari defectuoase si fragile ale
oului.
- tumorile: (fibromul uterin) expliac avortul prin reducerea extensibilitatii
muschiului uterin.
- cicatricile: in special cele de la nivelul corpului pot impiedica extensibilitatea
muschiului uterin.
- deplasarile (retroversia, prolapsul) pot determina avortul prin anclavarea
uterului gravid in micul bazin.
- Incompetenta cervico-istmica: explica in special avortul fetal (lunile 5-6)
cand prin presiunea exercitata de catre ou, se produce o relaxare a istmului
si colului. Datorita acestui fenomen membranele de la polul inferiotr al uterului
nu vor mai intalni nici o rezistenta si se vor rupe.
Factorii ovulari
Toate starile patologice de la nivelul elementelor oului pot sa produca avortul(mola,
ruptura prematura a membranelor endometrita deciduala, sarcina generala) prin
distensia exagerata a uterului prin leziuni placentare sau prin mortea peodusului
se conceptie.
Mecanismul avortului spontan: este diferit in raport cu varsta sarcinii. Astfel:
- in avortul spontan din primele saptamani (avortul ovular) eliminarea oului
se face de obicei global, ramanand in cavitatea uterina aproape intotdeauna
resturi ovulare, hemoragia este mare.
- in avortul din saptamanile 9 -; 16 (avortul embrionar) se elimina de
obicei numai embrionul, placenta si membranele ramanand aderente numai un timp
in cavitatea uterina, hemoragia este moderata.
- in avortul fetal saptamanile 17-26, mecanismul avortului este oarecum asemanator
cu cel al nasterii.
ANATOMIA PATOLOGICA
S-a adoptat o diviziune anatomica:
- avort ovular, cand expulzia s-a facut in primele 8 saptamani de sarcina.
- avort embrionar, produs intre a 9-a si a 16-a saptamana de sarcina.
- avort fetal, survenit in cursul saptamanilor 17 si 26.
In primele saptamani de sarcina de cele mai multe ori, partile care constituie
oul sunt atat de infiltrate in sange, incat masa expulzata se prezinta ca un
bloc compact in care nu se recunosc usor elementele anatomice distincte: s-a
dat numele de „mola sangvina” sau „mola carnoasa” acestei
mase eliminata intr-un singur timp.
Foarte adesea oul expulzat se prezinta compus din toate cele 3 membrane, dar
cavitatea amniotica este fara embrion sau cel mult cu un mic mugure care reprezinta
insertia cordonului.
Oul uman de 3 sau 4 luni are partile constitutive perfect distincte: un ou expulzat
la aceasta varsta poate sa se prezinte complet, adica invelit la exterior de
o caduca parietala cu o portiune mult ingrosata. Daca oul este mort de mai mult
timp, el sufera modificari de mumifiere, un fat mumifiat este scurtat, pielea
de culoare galben-pamantie pe care lichidul amniotic, resorbit in parte, lasa
un depozit cremos. La varsta de 5- 6 luni, oul are aproape acelasi aspect anatomic,
ca si la termen. Cand fatul este viu, poate prezenta miscari respiratorii si
batai ale inimii care persista catva timp.
Cand oul a fost mort si retinut, fatul se macereaza, tesuturile se imbiba cu
serozitate, pielea devine rosie -; bruna, se acopera cu flictene pline
de o serozitate rosiatica, consistenta fatului este mult scazuta, oasele craniului
sunt incalecate: placenta poate prezenta leziuni degenerative, infiltratii,
focare hemoragice.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaza pe - diagnostic clinic
- examen de laborat
Diagnosticul clinic: - semne subiective (amenoree, tulburari neuro-vegetative).
- semne obiective -; semne uterine de sarcina (uter marit, moale, pastos,
etc.)
Daca la o femeie care a prezentat amenoree si semne de graviditate apar hemoragii,
dureri sau ambele, trebuie sa ne gandim de la inceput la posibilitatea unei
interuperi de sarcina. Prin examinarea completa a femeii trebuie rezolvate urmatoarele
probleme:
- daca femeia este sau a fost gravida;
- daca exista o amenintare de avort;
- daca este un avort in curs de efectuare sau chiar efectuat;
- daca este complet sau incomplet;
- daca este complicat;
- cauza lui;
Dureri si hemoragii apar la mai multe femei care se cred gravide in mod gresit;
simple intarzieri de menstruatie, tulburari nervoase, gastro-intestinale sau
hepatice, precum si modificari de volum ale uterului, au indus in eroare pe
femei si pe medici.
Numai constatarea precisa a unui grup de simptome poate sa stabileasca un diagnostic
de sarcina. In prezenta hemoragiilor la o femeie gravida, trebuie precizat daca
sangele vine din uter si este rezultat unei dezlipiri a oului, ori este pierdut
din col, din vagin sau chiar din hemoroizi. Uneori se produc mici perderi de
sange dintr-un uter gravid, fara ca oul sa fi suferit vreo atingere, prin simpla
insuficienta de secretie a corpului galben. Se mai pot produce pierderi menstruale
anormale din a doua cavitatea uterului dublu.
Dureri abdominale sau lombare la o gravida pot fi datorate unei colici intestinale,
apendiculare, nefrite sau hepatice.
In primele doua luni ale sarcinii, un diagnostic diferential greu de lamurit
il ofera sarcina extrauterina care dupa ce determina de la inceput o amenoree,
se manifesta apoi prin dureri abdominale, pierderi de sange persistente, marirea
uterului si eliminarea de caduca. Prezenta sau diferenta unei tumori anexiale
fixeaza de obicei diagnosticul.
Diagnosticul unui avort in curs de efectuare, nu se poate stabili decat prin
examen local, constatandu-se ca vaginul este plin de cheaguri, colul deschis,
oul sau fatul coborat in cavitatea cervicala, corpul uterin contractat intermitent,
are volumul micsorat fata de varsta sarcinii.
Examinarea micilor bucati ovulare se va face in apa, spre a descoperi bucati
de caduca si vilozitati coriale; acest examen cere multa experienta.
Nu este intotdeauna usor de precizat daca expulzia oului a fost completa sau
incompleta. Chiar atunci cand oul pare eliminat in intregime, este posibil ca
bucati mari de caduca sau cotiledoane sa fie retinute in uter. Pierderile de
sange in zilele care urmeaza avortului constituie semnul cel mai sigur al retentiei
de resturi. Se adauga semne locale ca: un col moale, intredeschis, care permite
patrunderea pulpei indexului sau chiar o exploratie intrauterina: corpul uterin
marit de consistenta pastoasa, este dureros la presiune si de mai multe ori
deviat.
Examenul digital: lamureste precis diagnosticul de retentie. Diagnosticul de
infectie post-avortum se stabileste prin constatarea febrei, a fetiditatii si
a purulentei lohiilor, a frisoanelor repetate si a modificarilor patologice
locale. Cazurile avorturilor spontane au un prognostic benign, cu totul diferit
de avortul provocat, unde mortalitatea si morbidilitatea au un procent mai ridicat.
Avortul cu retentie este in proportie de 40 -; 50%.
Interventia medicala rationala asigura vindecarea. In cazurile cu retentie,
in care s-a asteptat eliminarea spontana a resturilor si vindecarea in timp,
complicatiile trec de 40-60% cele mai multe se complica cu hemoragii, iar 5-10%
se complica cu infectii. Un numar foarte redus se vindeca prin eliminarea sponatanea
a resturilor, iar in cele mai multe dau nastere la complicatii tardive ca: polipi
placentari, metrite, tulburari menstruale, sterilitate secundara.
Evolutie
Durata de timp in care se efectueaza un avort este variabila. Unele se efectueaza
rapid, in mai putin de o ora, altele dureaza 5-6 ore si chiar mai mult.
Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contractiilor uterine insuficiente,
a rezistentei colului sau a aderentei membranelor. In avorturile incomplete,
resturile ovulare se elimina treptat in curs de mai multe zile, sau se organizeaza
si se formeaza polipi placentari, sau produc complicatii hemoragice si septice.
Dupa avorturile complete urmeaza o scurgere de lohii, scurgere putin abundenta,
a carei durata este in raport cu varsta sarcinii. Uterul involueaza rapid si
poate fi considerat vindecat dupa 8-10 zile pentru avorturile din primele 3
luni si duap 14-15 zile pentru avorturile de 5-6 luni.
Menstruatia revine dupa 4 pana la 6 saptamani. La avorturile trecute de 3 luni
se observa o marire a sanilor cu o secretie lactata redusa, care dispare dupa
5-10 zile.
Complicatii
Retentia totala sau partiala de reasturi ovulare poate sa determine complicatii
immediate sau tardive. Complicatiile imediate sunt hemoragiilesi infectiile.
Hemoragiile: pot sa fie abundente (care persista zile si saptamani), alteori
ele sunt dintr-o data masive si abundente, cu sange rosu-viu, cu fenomene de
anemie acuta, stari mecopale. Chiar la femeile cu pierderi mici dar prelungite,
starea generala se altereaza, iar numarul de globule rosii scade mult. Mai frecvent
se observa o alternanta a pierderilor mici cu pierderi abundente.
Infectiile
Sunt complicatiile cele mai de temut ale resturilor. Microbii din vagin infecteaza
resturile si produc putrefierea lor: lohiile devin purulente, rau mirositoare,
abundente, febra si pulsul se ridica, uterul devine dureros, involutia se opreste.
Forma clinica cea mai frecventa este endometrita post-avortum, datorita infectiei
resturilor de caduca
Infectia se poate propaga la muschiul uterin, la anexele uterului sau venele
periuterine. Printre complicatiile tardive ale avortului amintim:
- polipii placentari cu hemoragiile secundare;
- metrita cronica, manifestata prin tulburari menstruale, scurgeri mucoase,
uter subinvoluat, cervicita, eroziuni cervicale;
- sterilitate secundara.
SIMPTOMATOLOGIE
In majoritatea cazurilor, simptomele se succed in doua perioade:
I. Perioada prodromica, numita amenintare de avort;
II. Perioada de stadiu sau de efectuare;
In prima perioada se intalnesc 3 simptome importante:
- disparitia semnelor obiective de sarcina;
- hemoragii;
- dureri.
Femeia care prezinta semne subiective de sarcina ca: greturi, varsaturi, tulburari
senzoriale, sani mariti si durerosi, observa disparitia tuturor semnelor. Cand
avortul incepe prin dezlipirea oului, apar pierderi de sange -; de la pierderea
unei cantitati neinsemnate, repetata zilnic si prelungita in curs de zile si
saptamani, pana la hemoragia subita si foarte abundenta cu alterarea grava a
starii generale, se pot intalni toate formele intermediare.
Astfel, uneori pierderea incepe printr-o serozitate sanghino-lenta, care se
coloreaza apoi in rosu-viu putin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente
de culoare bruna, asemanatoare cu drojdia de cafea. Dupa ce dezlipirea oului
continua, hemoragia reincepe cu sange rosu in cantitate mai abundenta. De mai
multe ori pierderile de sange se produc brutal si sunt foarte abundente la inceput,
insotite de cheaguri mari cat oul sau portocala si determina o stare de anemie
pronuntata.
In perioada prodromica se produc si dureri care sunt datorate contractiilor
uterine; ele au caracter deosebit de cele ale travaliului de nastere, intrucat
intensitatea lor este moderata; sediul variabil in abdomenul inferior, in lombe
sau perineu, se repeta la intervale neregulate.
De multe ori contractiile dau o stare de indispozitii care sunt insotite de
alte tulburari; greturi, varsaturi, urinari frecvente, tenesme vezicale sau
rectale.
Perioada prodromica se contureaza cu perioada de stadiu in care hemoragiile
si durerile se accentueaza si apar simptome obiective si locale.
Astfel, in avortul de doua luni, pierderile de sange sunt aproape continue si
oul este eliminat de multe ori in intregime dupa mai multe ore de dureri lombare
sau abdominale, insotite de tenesme vezicale si terminate prin colici expulzive.
La aceasta varsta se gasesc semne obiective manifestate: corpul uterului marit
de volum este coborat, colul moale si intredeschis, fundurile de sac sunt intinse
si dureroase, colul poate fi alternativ, dur sau moale, dupa cum se afla in
timpul sau intre contractii.
Orificiul extern deschis permite simtirea oului cand tinde sa fie eliminat;
uneori oul se afla in parte in vagin, in parte in cavitatea cervicala.
In lunile a treia si a patra, oul este de marimea unui pumn chiar si mai mare.
Evolutia avortului se face mai lent. Contractiile sunt foarte dureroase, se
succed regulat, iar pierderile de sange si cheagurile dureaza mai multe ore.
Oul se dezlipeste complet, forteaza canalul cervical, care va lua o forma de
palnie, orificiul extern se deschide si continutul uterului este expulzat in
intregime intr-un timp.
Cand oul se rupe in cursul travliului abortiv, eliminarea se face in doi timpi.
Se poate ca placenta si membranele sa nu se elimine, fie total sau partial,
in care caz rezulta retentia de resturi ovulare.
Semnele obiective la aceste varste de sarcini sunt foarte lente; degetul patrunde
in canalul cervicalsi simte fie membranele, fie cheagurile, fie parti fetale.
Daca examenul este facut la sfarsitul travaliului sau imediat dupa expulzia
oului, colul este scurtat, iar orificiul dilatat permite usor patrunderea a
doua degete.
Avorturile in cursurile lunilor a cincea si a sasea, reproduc o nastere in proportii
reduse; contractiile sunt foarte dureroase; pierderile de sange sunt foarte
mici, iar expulzia se face in doi timpi. In primul timp este expulzat fatul,
iar in la doilea timp este expulzata placenta.
CONDUITA IN AVORTUL SPONTAN
Conduita profilactica
La consultatiile preconceptionale si prenatale se vor depista si indeparta factorii
care ar putea cauza avortul. In ceea ce priveste incompetenta cervico-istmica
se va face cerclajul colului uterin in cursul lunii a treia, deci inaintea producerii
accidentului respectiv.
In incompetentele traumatice se poate incerca un tratament chirurgical inainte
de aparitia unei sarcini.
Conduita curativa
Conduita curativa este in functie de faza de evolutie a avortului.
In eminenta de avort repaos la pat, regim alimentar hiposodic. Se administreaza
medicatie sedativa cu actiune calmanta pentru contractiile uterine; scobutil,
papaverina, derivati fenotiazonici, mialgin.
Dupa depistarea focarului cauzal se trece la un tratament etiologic, probleme
mai deosebite punand avortul hormonal si cel prin incompetenta cervico-istmica.
In incompetenta istmo-cervicala se va aplica o metoda de incercuire a colului
uterin si strangerea lui.
Conduita in avortul in evolutie.
Este o urgenta obstretica, fiindca in majoritatea cazurilor hemoragia este mare
si poate determina stari grave de anemie si soc. In mediu nespitalicesc conduita
consta in mesarea stransa a vaginului; administrarea unei medicatii hemostatice
(daca hemoragia impune acest lucru) si expedierea cat mai urgenta a cazului
spre o maternitate. In mediul spitalicesc conduita difera dupa varsta sarcinii.
- In avortul ovular (luna a I-a si a II-a) se face chiuretajul cavitatii uterine.
- In avortul embrionar (luna a III-a si IV-a) daca hemoragia este importanta
se evacueaza sarcina, mai intai cu pensa si apoi cu chiureta. Daca hemoragia
este redusa se asteapta pana cand s-a produs expulzia embrionului, dupa care
se extrage placenta cu pensa si chiureta.
- In avortul fetal (luna a V-a si a VI-a) se urmareste expulzia mai intai a
fatului, apoi a placentei, dupa care se face un control al cavitatii uterine
cu chiureta.
Conduita in avortul incomplet
- In mediul nespitalicesc se face mesarea vaginului si expedierea cazului la
spital.
- In maternitati se practica chiuretajul uterin.
CONDUITA OBSTRETICALA
In situatia in care in cavitatea uterina exista elemente ovulare, iar hemoragia
este redusa se asteapta 6-12 ore timp in care se aplica tratamentul medical.
Dupa acest interval de timp se avacueaza continutul cavitatii uterine indiferent
de raspunsul bolnavei la terapeutica medicala.
In situatia in care avortul se manifesta prin hemoragii abundente, se efectueaza
chiuretajul uterin de la inceput. Daca resturile ovulare sunt vechi, puternic
aderente si infectate, iar muschiul uterin compromis, se face histerectomie
si protectie cu antibiotice.
Nevoile fundamentale ale bolnavilor care necesita actiuni din partea asistentei
medicale si modul in care acestea pot fi influentate prin conditiile existente
permanent sau ocazional.
Sa ajutam bolnavul in functiile sala sau sa-i asiguram conditiile care-i permit:
1. -; sa respire normal si sa aiba o buna circulatie;
2. -; sa manance si sa bea in limitele normale;
3. -; sa elimine pe tote caile;
4. -; sa se miste si sa mentina o buna postura (mers, asezat, culcat sau
trecerea de la o pozitie la alta);
5. -; sa doarma si sa se odihneasca;
6. -; sa aleaga imbracamintea necesara, sa se inmbrace si sa se dezbrace
singur;
7. -; sa pastreze temperatura in limitele normale prin imbracaminte adecvata
sau modificand temperatura mediului inconjurator.
8. -; sa pastreze curatenia corporala, o aparenta decenta si sa-si protejeze
tegumentele;
9. -; sa evite riscul de acomodare a bolnavului in mediul sau cat si riscul
ca acesta sa fie cauza accidentarii altora;
10. -; sa comunice cu alte persoane pentru a-si exprima emotiile, nevoile,
temerile;
11. -; sa-si practice religia;
12. -; sa aiba o ocupatie care sa-i dea sentimentul de a fi util;
13. -; sa practice diferite forme de recreere;
14. -; sa invete, sa descopere sau sa-si satisfaca curiozitatea care conduce
la dezvoltarea normala si sanatate.