i3d2dj
Acest studiu se refera exclusiv la bolnavii cu insuficienta renala cronica ce traiesc datorita utilizarii iterative a rinichiului artificial si este rezultatul unei activitati practice si de documentare de peste 12 ani pe care autorul a desfasurat-o in calitate de psiholog in cel mai mare centru de hemodializa din tara cel din structura spita lului clinic Dr. C.Davila din Bucuresti.
Titlul acestui studiu, formulat intr-o maniera interogativa, exprima deopotriva nelinistea specialistilor si a bolnavilor in legatura cu capacitatea societatii de a men tine in circuitul social oameni care, desi au functia renala partial compensata datorita rinichiului artificial, au numeroase probleme medicale si psihosociale.
Studiile publicate in ultimii ani evidentiaza ca aceasta capacitate este functie de nivelul de dezvoltare al fiecarei tari; acesta influenteaza atit calitatea ingrijirii medicale cit si aparitia si functionarea eficienta a unor institutii care au ca principal scop valorificarea deplina a resurselor restante de integrare psiho-sociala a persoa nelor bolnave. Riscul ca medicina organelor artificiale sa genereze un proces al excluderii sociale transpare evident din expresia intilnita, cu mai multi ani in urma, in literatura franceza de specialitate in legatura cu b olnavii d ializati les morts vivants .
Acest studiu isi propune sa ofere o imagine globala asupra problemelor psiho logice si sociale pe care le implica tratamentul prin hemodializa: factorii de stres ai tratamentului, aspectele psiho-sociale ale adaptarii bolnavilor la tratamentul prin hemodializa, reintegrarea sociala a bolnavilor dializati.
Medicina organelor artificiale este entuziasmanta datorita ambiantei stiintifice care o inconjoara, a performantelor terapeutice obtinute, dar si angoasanta deoarece creeaza raporturi psihologice particulare intre om si masina.
Problemele psihologice create de folosirea rinichiului artificial au stat in atentia nefrologilor, psihiatrilor si psihologilor inca din primii ani de folosire a acestei tehnici, fapt ce demonstreaza importanta acestora in efortul terapeutic general al echipelor medicale din centrele de hemodializa iterativa.

1. Factorii de stres ai tratamentului prin hemodializa
Factorii de stres ai tratamentului prin hemodializa rezida in general in raporturile particulare ce se stabilesc intre rinichiul artificial, personalul medical si bolnav, precum si in implicatiile acestora asupra comportamentului familial si socio-profesional al bol navului.
Dintre factorii de stres pe care ii implica tratamentul prin hemodializa ii prezentam pe cei mai importanti:
1.1 Dependenta de programul de tratament, de rinichiul artificial, de echipa terapeu tica si de membrii familiei. Aceasta stare de dependenta este neconditionata, depasirea unor limite in raport cu acesti factori determinind complicatii foarte grave.
Programul de tratament nu concorda de foarte multe ori cu programul celorlalti membri ai familiei, determinind astfel o restructurare a relatiilor intrafamiliale, sau cu programul celorlalte activitati potentiale ale pacientului, ceea ce ingreuneaza integrarea socio-profesionala a acestuia.
Cantitatea de timp relativ mare consumata de rinichiul artificial (aproximativ 24 ore pe saptamina, inclusiv transportul la si de la spital) determina o traire continua a sentimentului de dependenta. Bolnavul nu poate trai fara aceasta masina pe care incepe sa o perceapa ca pe o parte a sa, considerindu-se uneori si pe el ca o parte a rinichiului artificial. Aceasta situatie determina la unii pacienti sentimente ambivalente fata de rinichiul artificial, de respingere si atasament. Aceasta reactie este atit de accentuata la unii pacienti incit ei prefera sa faca dializa numai la aparatul cu care s-au obisnuit.
Bolnavul dializat percepe si echipa medicala ca pe un factor limitativ al libertatii sale. In raport cu persoanele care ii asigura asistenta medicala, pacientul trebuie sa aiba cit mai putine initiative si sa urmeze neconditionat conduita prescrisa de acestea.
Subiectiv, o dependenta accentuata fata de unii membri ai echipei terapeutice se traduce prin cresterea anxietatii bolnavului atunci cind nu este ingrijit de persoana preferata. Studiile efectuate evidentiaza faptul ca pacientii se percep dependenti in aceeasi masura si de rinichiul artificial si de personalul medical.
Dependenta dintre pacient si echipa terapeutica este perceputa diferit de catre cei doi termeni ai relatiei. Cind diferenta de opinie in aceasta privinta este prea mare atunci intre personal si pacienti pot apare relatii conflictuale.
Relatiile ce se stabilesc intre pacient si membrii familiei au un rol deosebit in inducerea starii de dependenta. Tendinta de hiperprotectie intilnita la multi membri ai familiei se manifesta printr-o restringere a sferei de activitate a pacientului, fapt ce incurajeaza tendinta inconstienta a acestuia spre dependenta si-i mentine dezechilibrul psihic.
Tratamentul prin dializa provoaca adevarate inversiuni de rol care au de cele mai multe ori consecinte grave asupra personalitatii pacientului. Sentimentul de depen denta este asociat cu un complex, mai mult sau mai putin intens, de culpabilitate: bolna vul are impresia ca cere prea mult de la membrii familiei fara a da nimic in schimb.
Dializa determina o alternare intre o situatie de dependenta totala si o situatie de relativa independenta, pacientul trece dintr-un mediu in care este conectat la un apa rat, lipsit de posibilitatea de deplasare si cu contacte sociale reduse, intr-un mediu unde poate sa presteze anumite munci si sa-si asume anumite responsabilitati.
Trecerea cu usurinta de la o situatie la alta, suportarea acestei schimbari periodice de s tatus si rol sint conditii necesare pentru o buna adaptare la tratament si favorizeaza reintegrarea sociala a pacientului.
1.2. Hemodializa implica frustrari de ordin alimentar, sexual, profesional si social. a. Frustrarile determinate de respectarea prescriptiilor dietetice sint traite intens mai ales de pacientii pentru care alimentatia constituie o placere la care nu pot renunta.
Uneori, in ciuda efectelor negative evidente, acestia vor amina respectarea indica tiilor dietetice pentru miine , considerind ca astazi pot minca orice.
Sint pacienti care nu respecta prescriptiile dietetice deoarece sint convinsi ca starea lor medicala nu poate fi influentata printr-o dieta adecvata. Astfel de pacienti, inter nati in spital, unde dieta le-a fost strict controlata, si a caror stare medicala s-a imbunatatit evident datorita acestui fapt, au fost ulterior mult mai consecventi in respectarea dietei prescrise.
Depasirea constienta a cantitatii de proteine, de sare, sau a volumului de lichide indicate, semnifica atit scaderea capacitatii de rezistenta la stres, cit si revolta pacientului fata de existenta sa incadrata intre limite severe si fata de cei care impun aceste limite. Cind aceasta situatie se repeta sau se prelungeste, ea are o semnificatie mai ingrijoratoare: refuzind aceste frustrari, bolnavul arata ca nu mai vrea sa traiasca in astfel de conditii. b. Disfunctia sexuala asociata insuficientei renale cronice se numara printre factorii cu implicatii psihologice deosebite: ea determina o anume restructurare a per sonalitatii si influenteaza intr-o mare masura integrarea familiala a bolnavului dializat.
Referitor la situatia functiei sexuale la bolnavii dializati, Scribner nota ca propor tiile celor total impotenti, partial impotenti si a celor cu o viata sexuala normala sint egale (Levy, B.N., 1978). Numeroasele studii efectuate pe aceasta tema (Antoniu,
1977; Krumlovsky, 1978; Levy, 1978) inclusiv cele din centrul de hemodializa al spitalului Dr. Carol Davila , confirma, in general, afirmatia lui Scribner, evidentiind in acelasi timp, pe linga substratul fiziopatologic incontestabil al disfunctiei sexuale la bolnavii dializati, si ponderea insemnata a unor factori psihologici in inducerea si mentinerea acestora.
Consideram ca la femeile dializate tulburarile de dinamica sexuala sint in primul rind de ordin psihologic: modificarile aspectului fizic (cicatrici, paloare), a echili brului conjugal si a rolului de mama, la care se adauga o oarecare disfunctie genitala si perceperea unei atitudini nu mereu pozitive din partea sotului vis-a-vis de relatiile sexuale conjugale (determinate de teama imbolnavirii, considerarea dializei de catre barbat ca o defeminizare a sotiei) sint doar citeva piedici pe care o pacienta dializata le intimpina in jucarea rolului de FEMEIE.
La barbatii dializati exista o preocupare permanenta cu privire la starea functiei sexuale si la factorii ce ar putea influenta (pozitiv sau negativ) evolutia acesteia.
Factorii psihologici actioneaza la barbatii dializati in sensul accentuarii tulburarilor sexuale sau a permanentizarii lor chiar si dupa diminuarea sau incetarea actiunii factorilor fiziopatologici determinanti.
Dependenta continua si neconditionata de programul de tratament, posibilitatile reduse (de cele mai multe ori) de a contribui la bugetul financiar familial, cel putin in aceeasi masura cu sotia, si de a rezolva unele probleme sociale ale familiei determina la barbatii dializati o deteriorare evidenta a imaginii de sine, un sentiment permanent de devirilizare (mai ales in societatea noastra, cind inactivitatea barbatului si detro narea lui din functia de cap de familie este puternic sanctionata cultural). c. Situatia profesionala si sociala a pacientilor este in mod inevitabil modificata. Pe plan profesional, in cel mai bun caz, pacientul este nevoit sa renunte la anumite proiecte, sa se multumeasca cu locuri de munca inferioare asteptarilor lui ante rioare, de foarte multe ori el este pensionat, nu presteaza nici o munca sau munceste ocazional. Si cum societatea apreciaza pe fiecare dupa munca pe care o presteaza si dupa responsabilitatile pe care si le asuma, bolnavul se simte deva lorizat nu numai in relatiile cu ceilalti ci si in raport cu aspiratiile personale.
Neputind participa activ la viata grupului social, el isi pierde treptat calitatea de membru al acestuia. Astfel, bolnavul sufera ceea ce multi numesc o constrictie a personalitatii, o restringere a sferelor ei de manifestare si, prin urmare, o sara cire a acesteia.
1.3. O sursa permanenta de stres este si posibilitatea pierderii unor organe (rinichii) sau a dereglarii unor functii elementare (urinare, functia sexuala). Anxietatea provo cata de acest fapt se poate traduce printr-o traire emotionala puternica a modificarii schemei corporale si se observa in special cind pacientul ajunge in starea de anurie sau este pus in fata necesitatii binefrectomiei.
1.4. Teama de moarte este principalul factor structurant al subiectivitatii bolnavului dializat. Toate obiectele care-l inconjoara in sala de dializa ii sugereaza fragilitatea vietii sale, iar incidentele si complicatiile potentiale ale hemodializei ii amintesc con tinuu ca este o persoana care nu-si poate gindi viitorul decit pina la urmatoarea sedinta de tratament. Constiinta angoasanta a fragilitatii lui existentiale este intretinuta si de decesele unor pacienti dializati. Studiul efectuat de I. Maples si B. Brotman evidentiaza ca 53% din pacienti doresc sa fie informati in legatura cu toate decesele, iar 47% doresc sa fie informati numai in legatura cu decesul persoanelor cu care au avut relatii mai strinse (personalul medical fiind cel care trebuie sa aprecieze existenta unor astfel de relatii), 57% doresc sa fie informati imediat dupa ce s-a produs dece sul, iar restul intr-o perioada de doua saptamini. Toti pacientii vor sa afle cauza decesului. Aceste date evidentiaza atit atitudinea pacientilor fata de decesul unui co-pacient, influenta lui asupra echilibrului lor psihic, cit si existenta unor compor tamente psihice de aparare motivate inconstient.
1.5. Nu trebuie neglijat faptul ca numeroasele interventii chirurgicale necesare confectionarii unui shunt Scribner sau a unei fistule arterio-venoase creeaza probleme emotionale deosebite. Chiar si durerile mai putin intense pe care le implica punctio narea fistulei provoaca stari accentuate de disconfort psihic.
Un potential anxiogen foarte ridicat il are consumarea foarte rapida a mai multor posibilitati de abord vascular (shunturi si fistule compromise, interventii chirurgicale nereusite). Acest fapt accentueaza starea angoasanta de fragilitate existentiala a pacientului si potenteaza actiunea celorlalti factori de stres ai tratamentului.
2. Adaptarea psihologica la tratament
Suprastructura psihica a oricarei boli include numeroase semne de intrebare: ele se refera la gravitatea, durata, modul de evolutie al bolii, precum si la existenta ulte rioara a persoanei, la destinul sau in general. Cu atit mai mult, evolutia rapida a insuficientei renale cronice catre stadiul terminal, gradul inalt de tehnicizare al trata mentului prin hemodializa (care se deosebeste net de orice alt tratament cunoscut anterior de bolnav), implicatiile sale socio-familiale, provoaca bolnavului pus in fata necesitatii de a fi dializat o puternica reactie emotionala. Intensitatea si formele de manifestare ale acesteia depind de nivelul cultural al bolnavului, de faptul daca acesta a stiut cu mult timp inainte ca, mai curind sau mai tirziu, boala lui va fi tratata prin hemodializa, de cunostintele sale cu privire la aceasta metoda de tratament, de structura si natura relatiilor interpersonale stabilite cu membrii familiei si cu echipa terapeutica.
Printre formele de manifestare ale acestui soc emotional intilnim reactii depresive, stari de anxietate, trairi ipohondrice insotite de simptomele negative tipice: inapetenta, greata pina la voma, astenie, insomnii. Dupa primele luni de dializa, aceste reactii scad in intensitate si sint traite de bolnav mai mult ca un acompaniament difuz al subiectivitatii sale. Ele se manifesta cu intensitate crescuta numai in cazul aparitiei unor incidente si complicatii, sau cind are loc o scadere a capacitatii de rezistenta la stres.
In unitatile de dializa in care se face o selectie a bolnavilor, aceasta reactie de soc initiala a fost precedata de o acuta stare de bucurie, expresie a descarcarii temerilor anterioare privitoare la sansa de a fi dializat sau nu.
Adaptarea psihica la tratament constituie una din problemele centrale ale tuturor centrelor de hemodializa iterativa. Scurta prezentare a dificultatilor emotionale pe care le implica relatia dintre bolnav si rinichiul artificial demonstreaza ca hemodializa se impune ca metoda eficienta de tratament numai in masura in care se are in vedere nu numai boala, ci si bolnavul cu toate problemele lui.
Consideram ca premisele unei bune adaptari la tratamentul prin hemodializa sint urmatoarele: un nivel intelectual suficient care sa permita o participare activa a pacientului la tratamentul sau, intelegerea si acceptarea noilor conditii in care va trebui sa traiasca.
Capacitatea de a admite si verbaliza anxietatea, dificultatile emotionale in raport cu dializa, teama de moarte au un rol foarte important in procesul adaptarii emotionale la hemodializa iterativa, stiut fiind ca prin comunicare se produce fenomenul de abreactie (Freud), de descarcare a tensiunii psihice.
Personalitatile mai putin dezvoltate se adapteaza mai usor, evoluind spre pasivitate; cei mai dotati vor cunoaste crize dramatice de punere sub semnul intrebarii a existentei lor, dar se vor putea adapta la noua situatie intr-o maniera mult mai profunda. o integrare socio-profesionala care sa-i asigure o independenta financiara si un sentiment mai general de utilitate in raport cu ceilalti membri ai familiei. Pacientul poate suporta mai bine perioadele de dependenta absoluta impuse de sedintele de hemodializa, daca stie ca, plecind de la spital, se poate reintoarce printre ai sai ca un egal al lor. o integrare familiala anterioara bolii care sa excluda sau sa atenueze tensiunile create de noua situatie. Un anturaj afectiv format din sot (sotie), copii, prieteni poate reprezenta o motivatie puternica in mobilizarea resurselor energetice ale pacientului pentru depasirea situatiilor stresante si pentru stimularea dorintei de reintegrare socio-profesionala. Pacientii care, din cauza departarii prea mari a localitatii de domiciliu de centrul de hemodializa, merg foarte rar acasa, au probleme emotionale foarte mari in adaptarea la tratament. Singuratatea, sentimentul de abandon din partea familiei, constiinta lipsei de ajutor imediat in caz de nevoie favorizeaza cresterea anxietatii, aparitia unor stari depresive profunde, a unor idei si tentative de suicid. absenta in antecedentele personale ale bolnavului a unor mecanisme de aparare manifestate intens si orientate neadaptativ (manifestari ipohondrice si de conversiune isterica), precum si a alcoolismului, abuzului de medicamente.
Analizind comportamentele de aparare psihica, subliniem rolul pe care il au acestea in adaptarea emotionala la tratament. Trebuie sa evidentiem ca, pentru a-si indeplini acest rol, ele trebuie sa se manifeste cu destula intensitate pentru a atenua trairea stresanta a tratamentului si a implicatiilor acestuia, dar sa nu mobilizeze toate resursele energetice ale bolnavului si sa falsifice in intregime realitatea.
Adaptarea psihica la tratamentul prin hemodializa nu este o stare ci un proces care se afla intr-o strinsa relatie cu evolutia starii medicale a pacientului.
Simptomul cel mai grav al inadaptarii este comportamentul suicidal. In general, majoritatea bolnavilor dializati au in unele momente idei de sinucidere. Totusi, transformarea acestora in tentative practice de suicid are loc numai in cazul unei inadaptari psihice profunde la tratamentul prin hemodializa sau cind se produce o grava deteriorare a relatiilor intrafamiliale.
Abraham si colab., in urma unei cercetari efectuate pe 3.478 bolnavi dializati in
S.U.A., in legatura cu comportamentul de sinucidere (sinucideri reusite si sinucideri nereusite), au ajuns la concluzia ca acest comportament este de 400 de ori mai frecvent in cadrul populatiei dializate decit la populatia generala. Efectuind un studiu asemanator in Elvetia, Haenel, T. si colab. (1980) au gasit ca rata suicidului in cadrul populatiei dializate este de 25 de ori mai mare decit in cadrul populatiei generale.
Totusi, pentru a aprecia corect semnificatia acestor date, ar fi utile astfel de cercetari si asupra altor bolnavi cronici confruntati cu probleme asemanatoare.
Nerespectarea regimului dietetic (in mod constient sau inconstient) constituie simptomul cel mai semnificativ al inadaptarii la tratament, fapt dovedit si prin ponderea foarte mare a acestuia in comportamentul suicidal.
Ca actiune suicidala indirecta mentionam refuzul tratamentului prin hemodializa, expresie directa a unei scazute sperante de viata. Statisticile mentioneaza o frecventa de 1% a acestui comportament.
Deoarece inactivitatea barbatului in comparatie cu cea a femeii este mai puternic sanctionata cultural si, ca urmare, mai greu de suportat din punct de vedere psihologic, frecventa comportamentelor suicidale este mai mare in cadrul populatiei dializate masculine in raport cu cea feminina.
3. Reintegrarea sociala a bolnavilor dializati
Finalitatea oricarui act terapeutic este reintegrarea socio-familiala a bolnavului, prelungirea nu numai a vietii biologice, ci si a celei sociale.
Daca hemodializa iterativa a depasit astazi faza de experiment, impunindu-se ca metoda de tratament in toate tarile dezvoltate, aceasta se datoreaza in mare masura si posibilitatilor de recuperare sociala a bolnavului dializat.
Societatea, pentru care munca este criteriul de valorizare a oricarui individ, asimileaza notiunea de reintegrare sociala cu cea de reluare a activitatii profesionale.
Consideram ca, in afara acestui aspect esential, aceasta notiune are semnificatii parti culare pentru fiecare bolnav. Factorii care particularizeaza continutul notiunii de reintegrare sociala sint: a) raportul dintre sperantele anterioare cu privire la consecintele tratamentului si starea actuala a bolnavului; b) raportul dintre activitatea sociala prezenta si cea potentiala, in cazul in care persoana respectiva nu ar fi fost bolnava. De exemplu, sint persoane care inainte de a se imbolnavi nu erau integrate intr-o activitate profesionala din diverse motive
(ingrijirea copiilor, venituri familiale suficiente, etc.) si in acest caz criteriul expus mai sus pentru aprecierea gradului de reintegrare sociala este inoperant.
Reintegrarea sociala a bolnavului dializat, proces complex, cu multe fluctuatii si de lunga durata, este functie de: recuperarea medicala; adaptarea psihica la tratament; programul de tratament; legislatia cu privire la asigurarile sociale; necesitatea frecventa a recalificarii profesionale;
3.1. In general, recuperarea medicala se realizeaza in proportie de 71-91% din cazuri, in functie de varianta terapeutica folosita: dializa la spital sau dializa la domiciliu.
Un parametru al aprecierii gradului de recuperare medicala, in directa legatura cu problema pe care o discutam, este nivelul aptitudinii de efort fizic. In general, o foarte buna recuperare medicala poate asigura mentinerea a 80% din capacitatea de efort fizic avuta anterior. Rezulta ca, in principiu, tratamentul prin hemodializa nu este incompatibil cu prestarea unor munci care solicita un efort fizic moderat. Practic, fiecare bolnav, in functie de nivelul recuperarii sale medicale, va fi orientat spre munci care solicita un efort fizic corespunzator capacitatii sale actuale de munca.
In ceea ce priveste gradul de responsabilitate al sarcinilor de serviciu, tratamentul prin hemodializa nu are contraindicatii.
3.2. Existenta multor pacienti cu o stare medicala buna care nu-si reiau activitatea profesionala dovedeste ca recuperarea medicala este o conditie necesara dar nu si suficienta pentru reintegrarea sociala activa.
Dorinta de reluare a activitatii profesionale se manifesta numai dupa atingerea unui anumit grad de independenta. Aceasta va face posibila, in primul rind, efectua rea unor munci si asumarea unor responsabilitati familiale, premisa a dezvoltarii sentimentului de incredere in sine. Cu formarea si dezvoltarea acestui sentiment, lega tura cu reinsertia sociala activa a fost realizata.
Familia, in afara contributiei indirecte pe care o are la procesul reintegrarii sociale prin influenta sa asupra formarii sentimentului de independenta la cel bolnav, poate contribui direct la aceasta prin formarea unei motivatii adecvate pentru reluarea activi tatii profesionale.
Datorita unei tendinte de hiperprotectie din partea familiei, bolnavul este orientat de cele mai multe ori spre munci care solicita efort fizic si responsabilitati minime.
Subsolicitarea, discordanta dintre proiectele profesionale anterioare si munca prestata au efecte psihice negative asupra pacientului.
Pe de alta parte, daca bolnavul, la insistentele familiei, isi reia activitatea profe sionala, in ciuda faptului ca starea sa medicala nu-i permite acest fapt, esecul care va urma risca sa puna capat oricarei tentative ulterioare de reintegrare profesionala.
Bolnavul isi va pierde increderea in sine si va avea un sentiment continuu de culpa bilitate pentru ca nu poate satisface dorintele familiei.
Problemele financiare ale familiei pot constitui o motivatie puternica pentru reinte grarea profesionala a bolnavului, cu conditia ca acestea sa nu fie foarte presante, altfel ele vor fi sursa unor probleme psihologice care ori vor impiedica reintegrarea profe sionala, ori aceasta se va face intr-un mod inadecvat.
In concluzie, adaptarea sociala si profesionala eficienta a bolnavului dializat este conditionata de valorificarea optima a resurselor sale biologice si psihologice in acord cu aspiratiile acestuia si cu asteptarile mediului socio-familial in care traieste. Acest acord se realizeaza printr-o testare continua a resurselor restante, a modularii aspira tiilor si asteptarilor in functie de performantele obtinute.
3.3. Volumul de timp pe care pacientul il poate consacra reintegrarii profesionale, manifestarilor sale sociale este foarte mult limitat. Pacientul dializat la spital apartine 2-3 zile pe saptamina rinichiului artificial, timp in care contactele sale sociale sint minime. Din acest punct de vedere, dializa la domiciliu ofera avantajul corelarii programului de tratament cu programul de lucru (bolnavii se dializeaza mai mult in timpul noptii). Rolul micsorarii volumului de timp social consumat de rinichiul artificial in reintegrarea profesionala va fi mai evident daca vom compara situatia statistica a reintegrarii profesionale (cu program intreg de lucru) a bolnavilor dializati la domiciliu si a bolnavilor cu transplant renal de la cadavru: 66%, respectiv 71%.
Din cauza programului de tratament, reintegrarea profesionala a bolnavului diali zat se face de cele mai multe ori cu urmatoarele particularitati: program redus de lucru; program flexibil de lucru (pacientul isi poate indeplini sarcinile de serviciu in orice moment al zilei); munca la domiciliu.
3.4. Legislatia cu privire la acordarea asigurarii sociale are o influenta considerabila asupra reintegrarii profesionale a bolnavilor dializati. Este putin probabil ca o persoana cu o capacitate de munca scazuta, care trebuie sa se recalifice pentru a putea munci, va face acest efort daca venitul obtinut prin munca ar fi egal sau inferior celui obtinut sub forma de asigurari sociale.
3.5. Necesitatea schimbarii profesiei este alt factor care limiteaza integrarea profesio nala a bolnavului dializat. Acesta este nevoit sa schimbe profesia din urmatoarele motive: a) micsorarea capacitatii de efort fizic, in cazul profesiilor preponderent fizice; b) micsorarea programului de lucru si riscul absentei de la serviciu, in cazul profe siilor de mare raspundere; c) imposibilitatea parasirii localitatii in care se afla centrul de hemodializa, in cazul profesiilor care solicita deplasarea frecventa in alta localitate.
Procesul de recuperare psihosociala a bolnavilor dializati are, in Romania, anumite particularitati.Ele deriva din sistemul de asistenta medicala si sociala precum si din problemele specifice perioadei de tranzitie pe care o traverseaza tara noastra. In prezent, bolnavii dializati au format diverse asociatii regionale care au ca principal scop sensibilizarea institutiilor de stat in directia imbunatatirii calitatii asistentei medi cale si a sistemului de asigurari sociale. Printr-o consiliere adecvata si prin crearea unor facilitati corespunzatoare, aceste asociatii pot deveni un factor activ in reinte grarea sociala a bolnavilor dializati.