o5i15iq

Subsemnatul 1) ......................................... fiul lui ................................ si al ................................., nascut la data de ......................... in localitatea ............................, sectorul/judetul .........................., domiciliat in ............................., str. ............................ nr. ........., bloc ........., scara .........., etaj ........, apart. ........, sectorul/judetul ................................................., posesorul buletinului/cartii de identitate seria ......................... nr. ................... eliberat/a de ............................... la data de ............................, cod numeric personal ........................, avand functia de2) ........................., luand cunostinta de faptul ca prin3) .................................. s-a constatat ca din vina mea am produs4) ........................... cu sediul social in ................................, str. .................................... nr. ..........., sectorul/judetul ......................., inmatriculata in Registrul comertului sub nr. ....................../....................../......................, o paguba in suma de5) ................................. lei, provenita din ................................................................................. ............................................................................................................................................................... imi iau angajamentul de a plati aceasta suma societatii (unitatii) pagubite, astfel7) .............................. ...............................................................................................................................................................

Data .......................................
Semnatura .............................
Martori8) ..................................
................................................

NOTE
1. Se inscrie numele si prenumele complet al celui care si-a asumat angajamentul.
2. Se precizeaza functia si locul de munca in momentul semnarii angajamentului, indicandu-se si societatea (unitatea) la care este angajat, precum si sediul ei.
3. Se indica actul prin care s-a constatat prejudiciul (felul, numarul si data) .
4. Se arata denumirea societatii (unitatii) pagubite.
5. Valoarea pagubei se inscrie in cifre si litere.
6. Provenienta, pe scurt, a pagubei.
7. Se precizeaza modalitatea de executare, care trebuie sa fie in conformitate cu dispozitiile legale.
8. Semnatura martorilor prezenti (la fiecare in parte se indica domiciliul si actul de identitate).