5.1. PLAGI MUSCATE DE ANIMALE

5.1.1. Aspecte generale

Muscaturile de animale reprezinta o problema deosebit de impor- tanta de sanatate, datorita frecventei si potentialului de severitate, a problemelor de profilaxie ce le implica, putand fi caracterizate ca si “epi- demii necunoscute “. b4m15mt
Cele mai frecvente specii implicate in majoritatea plagilor muscate sunt: cainii (80-;85% din totalul cazurilor), pisicile, rozatoare, iepuri, cai, maimute, lilieci.
In tabelul alaturat se da o sinteza a principalelor sindroame (boli) generate de muscaturi de animale.
Animal Agent patogen Sindrom
Caine Capnocytophaga canimorsus Sindroame septice la pacientii cu asplenie

Pisica Bartonella henselae Pasteurella multocida

Maimuta Herpes virus simiae

Sobolan Streptobacillus moniliformis

Boala zgarieturii de pisica, infectii acute de tesuturi moi
Speciile de Maccacus pot fi purtatoa- re asimptomatice, in timp ce la alte specii boala poate fi mortala

Pestii de apa

Spirillum minus Febra muscaturii de sobolan
Muscatura de serpi si lipitori

dulce Aeromonas hydrophyla

Pestii de apa sarata Vibrio spp.

Mamifere Virus rabic

5.1.2. Consideratii clinice transmite de asemenea infectii cu
Aeromonas
Leziuni ulcerative la locul muscaturii si bacteriemie
Toate mamiferele pot transmite virusul rabic prin muscatura, predominant carnivorele si liliecii

A. Majoritatea muscaturilor cauzeaza leziuni minore. Doar o pro- portie redusa a cazurilor se asociaza cu traumatisme severe si/sau in- fectii acute locale sau sistemice.
Muscaturile de animale au un potential semnificativ pentru compli- catii infectioase, desi acesta a fost investigat in detaliu doar pentru mus- catura de caine.
B. Tabloul clinic cel mai frecvent realizat este cel de celulita +/- limfangita si adenita regionala. Infectia este produsa de mai multe mi- croorganisme si in cel putin ¼ din cazuri se datoreaza mai multor specii

* Materialul initial pentru parag.5.1, 5.2 si 5.4 a fost intocmit de Dr. Monica Turdean, Asist.univ. la Catedra de Boli infectioase, UMF Cluj-Napoca

microbiene.
Tipul animalului muscator este de asemenea foarte important, im- plicand agenti patogeni specifici, care produc sindroame clinice bine defi- nite:
C. Suprainfectia plagii muscate se produce cel mai frecvent cu coci Gram-pozitivi din flora tegumentara a persoanei muscate si bacili Gram-negativi si anaerobi comensuali ai cavitatii bucale a animalului muscator.
D. In afara celulitei locale, complicatiile infectioase ale muscaturilor de animale includ: osteomielita si artrita septica, meningita, abcesul cerebral, empiemul subdural, endocardita, pielonefrita, peritonita, abce- sul apendicular, pneumonia si abcesul pulmonar, anevrismul micotic, in- fectia grefelor vasculare, protezelor valvulare cardiace, bacteriemie, sep- sis. Dupa bacteriemii cu Capnocytophaga si Bacteroides s-au descris si cazuri de coagulare intravasculara diseminata (CID) si sepsis sever.
E. Prin muscaturile de animale se pot transmite si alte zoonoze: leptospiroza, listerioza, salmoneloza, febra zgirieturii de pisica, campilo- bacterioze, bruceloza, tuberculoza, pesta bubonica, tularemia, erisipelo- trix, febra muscaturii de sobolan, rabia, criptosporidioza, sporotrichoza, blastomicoza.
F. Istoricul muscaturii de animal trebuie sa includa urmatoarele in- formatii: tipul animalului agresor (inclusiv rasa), relatia intre animal si victima, circumstantele producerii muscaturii, momentul si locatia inci- dentului, starea de sanatate a animalului (inclusiv statusul vaccinal), primul ajutor (daca s-a acordat), starea imunizarii antitetanice a paci- entului, antecedentele personale ale pacientului (in special cele referitoa- re la stari de imunodepresie).
Aceste informatii sunt pretioase nu numai pentru managementul pacientului ci si datorita faptului ca aceste cazuri constituie si probleme de investigare a sanatatii publice si conduc adeseori la actiuni juridice civile in care actele medicale sunt importante.
G. Plagile cauzate de muscatura animalelor se impart in 4 tipuri principale: taietura, zdrobire, zgarietura (abraziune), plaga punctiforma.
In functie de specia de animal, o plaga muscata implica o com- binatie de 2 sau mai multe tipuri de traumatism.
Din punct de vedere al segmentului anatomic, cele mai expuse sunt mainile si bratele -; la adolescenti si adulti, in timp ce la copii -; fata si craniul (scalpul).

5.1.3. Managementul clinic

Ca si in cazul altor traumatisme, se incepe prin evaluarea cailor

respiratorii si a circulatiei.
A. In majoritatea cazurilor functiile vitale nu sunt amenintate, dar in cazurile severe trebuie cautate semnele unei hemoragii, compromi- terea respiratiei sau leziunile oculte severe (exemplu: in cazul plagilor faciale si craniene trebuie evaluata prezenta sau nu a fracturii craniene, plagile gatului trebuie evaluate atent din punct de vedere al afectarii structurilor neurovasculare etc).
B. Dupa aceasta prima evaluare se trece la examinarea atenta a plagii muscate si evaluarea potentialului complicatiilor infectioase locale sau sistemice.
Factorii cei mai importanti legati de acest potential sunt: tipul si localizarea muscaturii, varsta victimei, starea de sanatate anterioara, ti- pul animalului agresor; plagile cu cel mai mare risc de infectie sunt plagi- le extremitatii cefalice si fetei, urmate de cele ale mainilor, articulatiile mari (prin lezarea structurilor profunde osoase, articulare, tendoane, pa- chete neurovasculare).
Se considera situatii cu risc urmatoarele: ? plagile punctiforme, in- diferent de localizare, datorita dificultatilor de curatare a lor (rata supra- infectarii este de cca 25 %);? intarzierea tratamentului initial al oricarei plagi cu peste 8-;10 ore; ?terenul imunocompromis al gazdei;? animalul agresor: aproximativ 5 % din muscaturile de caine se suprain-fecteaza, in timp ce in cazul pisicilor se ajunge la cca 30 %.
C. In ceea ce priveste necesitatea si importanta diagnostica a examinarii bacteriologice a plagii, situatia este diferentiata la persoanele considerate fara risc, fata de acelea cu risc.
Datorita contaminarii plagii cu bacterii provenite din flora bucala a animalului, de pe tegumentul sau imbracamintea victimei si materialelor din mediul inconjurator, cultura din plaga recenta reflecta doar prezenta microorganismelor in plaga, la momentul recoltarii; de aceea examenul bacteriologic al plagii recente nu se impune.
In cazul plagiilor infectate la pacientii cu risc crescut sau cand tra- tamentul antibiotic initial a esuat la acestia se impune efectuarea de culturi pe medii aerobe si anaerobe

5.1.4. Tratament

A. Cea mai importanta si urgenta masura in asemenea situatii este spalarea imediata, minutioasa a plagii si debridarea tesuturilor devita- lizate.
Metode eficiente sunt: • spalare cu solutie diluata de povidone-; iodine (cu efect bactericid), care asigura decontaminarea tegumentului din jurul plagii; trebuie evitata insa frecarea energica a plagii in sine,

Boli produse prin muscaturi de animale 5-4 care poate duce la leziuni tisulare ulterioare; • irigarea plagii ramane cea mai eficienta metoda de decontaminare, folosindu-se o siringa cu volum mare si un ac subtire astfel incat sa se realizeze o presiune a jetului care permite indepartarea corpurilor straine si a tesuturilor devitalizate (ca si solutie de spalare se poate folosi serul fiziologic, care nu are insa efect bactericid sau solutie de povidone-;iodine).
B. Problema controversata in tratamentul acestor plagi ramane aceea a aplicarii sau nu a suturii primare a plagii si antibioticoprofilaxia. a) Sutura primara a plagii, in cazul plagilor cu risc scazut, la care s-a efectuat toaleta locala, debridarea, in primele ore de la producere, se poate efectua in siguranta. Altfel, plagile la care toaleta locala se efec- tueaza la un interval de peste 10 ore de la producerea lor si plagile punctiforme nu vor fi suturate imediat, ci ulterior sau per secundam. b) Profilaxia cu antibiotice a plagilor muscate de animale, concordant cu studiile comparative efectuate, s-a dovedit ca nu este necesara, cu ex- ceptia plagilor cu risc crescut.
C. Referitor la antibioticoterapie, nu s-a putut stabili cu certitu- dine antibioticul de electie pentru tratamentul initial al suprainfectiei lo- cale a plagilor.
Datorita spectrului larg de patogeni potential prezenti, un singur antibiotic nu este suficient in toate cazurile.
Peste 50% din cazuri sunt produse de Pasteurella multocida, care este sensibila la Penicilina G, iar in restul cazurilor sunt implicate alte microorganisme sensibile la peniciline. Doar 3-;5% din infectii sunt cau- zate de microorganisme rezistente la Penicilina G, astfel incat Penicilina G sau o alta betalactamina este considerata a fi antibioticul de ales in aceste situatii.
Alte antibiotice eficiente: dicloxacina, cefalexina, eritromicina, tetraciclina, cefalosporine de generatia II-;III, fluorochinolone.
D. Pacientii cu plagi severe infectate sau cu sepsis trebuie spitali- zati pentru tratamentul antibiotic parenteral, cu cefalosporine asociate cu aminoglicozide, iar in cazul suspiciunii implicarii anaerobilor se adminis- treaza Clindamicina 20-;40 mg/kg/zi sau Cloramfenicol 50-;100 mg/kg /zi. E. Profilaxia tetanosului este obligatorie in orice plaga muscata de animale, in functie de animalul muscator impunindu-se si profilaxia antirabica.

5.2. RABIA

Rabia este o boala infectioasa acuta determinata de virusul rabic, transmisa de la animale la om prin muscatura si producand un tablou de encefalomielita cu evolutie fatala.

5.2.1. Etiologie

Virusul rabic face parte din familia Rhabdoviridae, genul Lyssavi- rus (impreuna cu virusul stomatitei veziculoase a bovinelor si cu alte virusuri ale animalelor).
Trei din virusurile inrudite cu virusul rabic si anume: v. Mokola, v. Duvenhage (evidentiat in Africa si Europa) si v. liliacului european, pot determina, la om, o infectie similara rabiei (si de care nu se poate deose- bi), cu evolutie letala.
V. rabic ca si celelalte rhabdovirusuri, se caracterizeaza prin: • pre- zenta ARN-ului; • morfologie particulara (profil de “ glont”), cu o lungime de 120-200 nm; •sensibilitatea la substante lipoidolitice.
V.rabic este: • distrus rapid de lumina solara si ultraviolete;• foarte labil la caldura (omorat in 5 minute la 600°C), conservandu-se timp inde- lungat in conditii de disecatie, la temperaturi joase; • omorat de alcool
(50-;70°), compusii cuaternari de amoniu, acizii tari si alcaline.
V.rabic poseda un antigen solubil si un antigen al particulei virale care determina aparitia anticorpilor specifici (fixatori de complement si neutralizanti) si a interferonului; acesti anticorpi apar si dupa vaccinare.

5.2.2. Epidemiologie

5.2.2.1. Distributia geografica

Rabia este raspandita pe tot globul, cu urmatoarele exceptii: Australia si Antarctica, cateva tari insulare (Anglia, Noua-Zeelanda, Japo- nia, Taiwan, Hong-Kong, Hawai), peninsula Iberica, insulele Mediteranei, tarile scandinave.
In tarile in care este prezenta, frecventa este variata, epidemiolo- gia rabiei umane fiind strans legata de mentinerea ciclului virusului la animale.

5.2.2.2. Rezervorul de infectie

Rabia este primar o boala a animalelor, care constituie rezer- vorul principal de virus rabic.
Se deosebesc doua tipuri de rezervoare de virus: a) rezervorul “domestic” (urban), reprezentat de animalele domestice
(caine, pisica) si mai rar bovine, cabaline, porcine; b) rezervorul “salbatic” (natural sau “silvatic”) reprezentat de diverse

Boli produse prin muscaturi de animale 5-6 specii de animale salbatice (vulpi, lupi, bursuci, coyoti, sconcsi, mangus- te, sobolani, soareci, iepuri, liliacul vampir, liliecii insectivori si fructivori -; prezenti in America Centrala si de Sud, Mexic, Europa).
Liliecii constituie un grup aparte in randul mamiferelor rezervoare de virus rabic prin faptul ca sunt purtatori sanatosi de virus (virusul nu invadeaza SNC), declansand epizootii intinse.

5.2.2.3. Rabia la animale

A. Incubatia poate fi de la cateva saptamani (ex. la caini 2..8 sapt) la cateva luni (6-8 luni).
B. Boala se manifesta sub 2 forme clinice: furioasa si paralitica.
Forma furioasa: • se observa cel mai frecvent la caini, pisici, lupi, vulpi; • intial se remarca tulburari de comportament (animalul este agi- tat, rataceste peste tot, musca; vulpile intra in sate si se lasa prinse), au un latrat caracteristic, disfagie, perversiuni ale gustului; • dupa o perioa- da de agitatie urmeaza o perioada de paralizie terminala.
Forma paralitica: de la inceput apare o paralizie a trenului poste- rior si a muschilor masticatori.
C. Cainii vaccinati nu fac boala si nu transmit rabia, desi unii autori considera ca si animalele imunizate pot elimina virusul rabic, vaccinarea la animale impiedicand numai imbolnavirea nu si infectarea animalului.

5.2.2.4. Transmiterea

A. Modalitatea principala de transmitere este prin saliva infecta ta a animalelor turbate (v.rabic se elimina prin saliva din perioada de incubatie, indicand contagiozitatea animalelor inainte de aparitia bolii).
Animalele infecteaza omul prin muscatura si mai rar prin zgarieturi, contactul salivei cu solutii de continuitate ale tegumentului (escoriatii, plagi). Virusul nu penetreaza tegumentul intact, imbracamintea fiind un baraj eficient.
B. Virusul rabic se elimina si prin urina si laptele animalelor tur- bate, insa infectia omului cu aceste produse este practic exceptionala.
Alte modalitati de transmitere, dar cu importanta epidemiologica redusa sunt: ?prin inhalarea aerosolilor “infectati” din grotele infestate cu excremente de lilieci sau in laboratoarele de preparare a vaccinului rabic; ? prin mucoasa nazala sau oculara, prin intermediul degetelor murdarite cu saliva infectata; ? transmitere transplacentara; ? trans- plantul de cornee (transmitere interumana); ? prin infectii de laborator sau in cursul autopsiilor.

5.2.3. Patogenia

Patogenia rabiei nu este complet elucidata, o serie de descoperiri, imunohistochimice si biomoleculare, lasand loc unei teorii conform careia este pus sub semnul intrebarii neurotropismul absolut al virusului rabic.
Infectia de la nivelul portii de intrare (muscatura, intepatura, plaga infectata) nu este urmata intotdeauna de aparitia bolii (unii autori au luat in discutie chiar existenta unor tulpini de virus nepatogene pentru om).
Aparitia bolii depinde de anumiti factori:• doza infectanta de virus; • potentialul rabigen al portii de intrare (localizarea anatomica, nu- marul de muscaturi, profunzimea lor), cele mai rabigene fiind conside- rate muscaturile care se produc in apropierea SNC (fata si gat).

5.2.3.1. Diseminarea infectiei

Muscaturile profunde realizeaza o inoculare cu saliva infectata a miocitelor, iar cercetarile recente dovedesc producerea chiar a unei replicari virale la acest nivel local si nu numai la nivelul SNC (observatii care pun sub semnul intrebarii neurotropismul absolut al v.rabic). Re- tentia mai indelungata a v.rabic in miocite reprezinta o ipoteza plauzibila pentru perioada lunga de incubatie a bolii, probabil prin sechestrarea vi- rusului in macrofage.
Dupa inoculare, v.rabic se propaga, centripet, spre SNC prin ner vii periferici, cu o viteza de 3 mm pe ora si exceptional prin structurile vasculare (in caz de doze infectante mari). Virusul disemineaza de-a lun- gul sinapselor spre ganglionii nervosi, invadand creierul, concomitent cu producerea unei replicari intraneuronale masive. La nivelul SNC se pro- duc leziuni de encefalita, predominanta fiind prinderea trunchiului cere- bral, cu fenomene de insuficienta cardio-respiratorie, evolutia fiind invari- abila spre exitus.
Este posibil ca in infectia rabica sa intervina si un mecanism “auto imun” , ca rezultat al unor reactii imunologice fata de antigenul format in neuronii afectati si/sau un mecanism de intoxicatie a SNC cu produsi de distrugere ai virusului. Leziunile de mielita sunt identice cu cele de la nivelul encefalului.
De la nivelul SNC virusul disemineaza centrifug prin nervii periferici si vegetativi, spre periferie (calea de infectare probabila a glandelor salivare).
Receptivitatea: este generala, indiferent de varsta si sex.
Imunitatea: anticorpii antirabici apar tardiv, deoarece virusul ra- bic eludeaza recunoasterea de catre sistemul imun pana intr-un stadiu avansat de boala; in cursul ultimei faze (centrifuge) a infectiei, cand anti- genele virale sunt exprimate pe membranele celulare si se produc si viru- suri extracelulare, raspunsul imun este prea tardiv pentru a stapani in- fectia.

5.2.3.2. Anatomie patologica

A. Din punct de vedere anatomopatologic, leziunile esentiale se afla in SNC, in portiunea bazala a acestuia si mai ales in ganglionii bazali, cornul lui Ammon, hipocamp, bulb, maduva, cortex.

B. Se constata infiltratii cu mononucleare (perivascular si perineu- ronal), degeneresenta neuronala.
In circa 20% din neuroni apar incluzii citoplasmatice, eozinofilice
(corpusculii Babes-Negri), patognomonici pentru encefalita rabica. Corp- pusculii apar ca urmare a unei reactii neuronale fata de virusul rabic, de- oarece neuronii nu sufera modificari degenerative, ci, cel mai probabil, doar o disfunctie imunologica.
Leziunile din maduva spinarii sunt identice cu cele din encefal.
Patologia extraneuronala consta din degenerescenta celulara focala a glandelor salivare, ficat, pancreas, suprarenale si infiltratia cu mono- nucleare a miocardului (miocardita interstitiala).

5.2.4. Tablou clinic

Infectia la om evolueaza in 4 faze clinice (incubatie, prodrom, fa- za neurologica, coma si moartea/vindecarea), fara a se putea face o stricta delimitare temporala a lor; totusi fiecare faza clinica se deosebes- te prin manifestari caracteristice.

5.2.4.1. Incubatia

Este lunga, in medie 20-;60 zile (extreme 8 zile-;2 ani, 20 ani).
Ca factori principali de scurtare a perioadei de incubatie amintim:
• localizarea portii de intrare in apropierea SNC si intr-o zona cu inervatie bogata; • cantitatea mare de virus inoculat (muscatura profunda) • vars- ta mica a victimei. Virulenta virusului si statusul imun al gazdei sunt de asemenea factori importanti, insa nu se cunoaste exact importanta lor.

5.2.4.2. Faza prodromala (debut)

Este faza simptomelor initiale, nespecifice.
Se manifesta printr-o combinatie de simptome locale si generale; ele nu sunt patognomonice pentru rabie si in absenta unei anamneze su- gestive pot indeparta diagnosticul de la suspiciunea de rabie.
Manifestarile locale comune sunt: • durerea intermitenta;• sen- zatia de arsura; • parestezii, amorteli.
Manifestarile generale sunt :? modificari de caracter sau indis- pozitie; ? depresie sau excitatie; ? stare de maleza: febra, frisoane, ce- falee, mialgii, uneori varsaturi, dureri abdominale; ? hiperestezie cutana- ta; ?sensibilitate accentuata la lumina, zgomot;? hipersecretie salivara si

dificultati la inghitire.
Debuturi atipice: priaprism, sindrom Guillain-;Barre.

5.2.4.3. Perioada de stare (faza neurologica)

Se instaleaza atunci cand disfuntiile SNC ajung sa domine tabloul clinic, dureaza 2-;7 zile, si se manifesta sub doua forme:furioasa si pa- ralitica.

5.2.4.3.1. Forma furioasa

Sunt prezente: ?excitatie psihomotorie extrema pana la crize de furie; uneori convulsii; ? halucinatii, hiperacuzie, miros exagerat, fotofo- bie, ? hiperestezie cutanata extrema; ? aerofobie (caracteristica rabiei umane); ? sete vie, hipersalivatie.
Tabloul clinic este dominat de hidrofobie (contractura dureroasa paroxistica a musculaturii faringiene).
Toate simptomele enuntate sunt prezente intr-un context febril, datorita atingerii neuro-vegetative: hipertermie (41°C), tahicardie, oscila- tii tensionale, respiratie neregulata.
Moartea survine in 2-3 zile (max. 7 zile) prin sincopa, in cursul spasmului hidrofobic sau prin stop cardio-respirator.

5.2.4.3.2. Forma paralitica

Este caracteristica rabiei transmisa de liliacul vampir.
Evolutia paralitica se instaleaza de la inceput; paraliziile au caracter ascendent (de tip Landry), fiind insotite de tulburari sfincteriene (atinge- rea trunchiului cerebral). Bolnavul are parestezii, este somnolent, dar nu are hidrofobie.
Constienta este pastrata un timp mai indelungat decat in forma furioasa.
LCR este modificat in sensul unei citologii crescute (zeci de ele- mente celulare, 90% mononucleare); in sange apare leucocitoza.
Moartea survine dupa 5-;6 zile (maximum 8-;10 zile), prin insufici- enta centrilor respiratori sau colaps.

5.2.4.3.3. Evolutie, complicatii

A. Evolutia este invariabil mortala (sunt documentate 4 cazuri de vindecare cu sau fara sechele, dupa encefalita rabigena); poate fi pre- lungita 14-;21 zile prin masuri de terapie intensiva (respiratie asistata). Observatie: La copii, boala este frecvent atipica, cu lipsa hidrofobiei, furiei, (forma linistita); tabloul clinic seamana foarte mult cu cel al polio- mielitei cu paralizii sau mielita ascendenta.
B. Apar numeroase complicatii: a) respiratorii: hipoventilatie, hipoxemie, atelectazie, pneumonii (produ- se prin respiratia asistata); b) cardio-vasculare: aritmii, hipotensiune arteriala, insuficienta cardiaca congestiva, tromboze arterio-venoase, obstructia venei cave superioare; c) neurologice: hiperactivitate, hidrofobie, convulsii, semne neurologice de focar, edem cerebral; d) iatrogene si nosocomiale: infectii oportuniste.

5.2.5. Diagnostic, prognostic

5.2.5.1. Diagnostic pozitiv

Are la baza aspecte epidemiologice, clinice si examenele de labo- rator.
Clinic, diagnosticul de rabie trebuie luat in discutie in orice encefalita rapid progresiva.
Examenele de laborator pentru diagnostic intravitam si ce ofera certitudinea diagnostica sunt: a) Izolarea virusului rabic din saliva, LCR, punctat bioptic cerebral, prin inocularea intracerebrala la soarecele adult; b) Identificarea antigenelor virale prin tehnica anticorpilor fluores- centi; metoda este rapida (rezultat in 24 ore), sensibila (60-;100%) si si- gura (nu da rezultate fals pozitive). Evidentierea se poate face din am- prenta corneana sau biopsii cutanate prelevate din orice regiune: gat, ceafa. c) Detectarea anticorpilor -posibila doar la populatia nevaccinata. Nu este o metoda uzuala, deoarece anticorpii apar tardiv (in a 20-a sapta- mana de boala); anticorpii din LCR apar mai tarziu si in titru mult mai scazut decat cei serici.
Observatie: Pentru diagnosticul postmortem se foloseste examenul mi- croscopic ce permite evidentierea corpusculilor Babes-Negri in neuroni
(apar ca si incluziuni citoplasmatice); absenta lor nu exclude rabia.

5.2.5.2. Diagnostic diferential

Priveste analiza comparativa cu: • rabiofobia;• encefalite acute de alta etiologie;• poliomielita(forma paralitica); • psihoze; • tetanos; • deli- rium tremens; • encefalomielita postvaccinala.

5.2.5.3. Prognostic

La om prognosticul, este invariabil, decesul.

5.2.6. Tratament

Spitalizarea si izolarea se impun in toate cazurile (camere individu

ale, cu dezinfectie continua si finala).
Tratamentul medicamentos va fi unul simptomatic, urma rind calmarea bolnavului: clorhidrat, morfina, scopolamina, fenotiazina, barbiturice.
Tratamentul antiviral (intravenos sau intratecal cu ribavirina, in- terferon-alfa) este inca in curs de evaluare.
Nu au dat rezultate : • curarizarea, •respiratia asistata; • hiber- natia artificiala; • somnul medicamentos.
Administrarea de imunoglobuline umane specifice antirabice sau de vaccin, dupa debutul clinic al bolii, nu au efect pozitiv, din contra ele pot agrava prognosticul bolii.

5.2.7. Profilaxia specifica

Deoarece modalitatea cea mai frecventa de transmitere a rabiei ra- mane muscatura animalului, terapia esentiala este profilaxia post- expunere.
Scopul ei este de a distruge sau neutraliza v.rabic din plaga, inainte de patrunderea si diseminarea virionilor in neuroni, deoarece odata pa- truns in SNC, raspunsul imun este incapabil sa previna boala.
Profilaxia postexpunere are trei componente: tratamentul local al plagii, imunizarea pasiva, imunizarea activa.

5.2.7.1. Tratamentul local al plagii

Este componenta esentiala a tratementului si implica: a) Spalarea minutioasa cu apa si sapun sau solutie de detergent (com- pusi cuaternari de amoniu). Sunt eficiente in plaga: • alcool 60-;70°;•de- tergent cationic (bromocet 1%) cu efect virulicid;• tinctura de iod. Observatie: Se poate incerca cauterizarea plagii. b) In situatii speciale (animal sigur turbat) se pot face aplicari locale in plaga sau infiltratii in jurul plagii cu ser antirabic sau Ig specifice umane antirabice (RIG); c) Evitarea sau amanarea suturarii plagii timp de cateva zile (pentru a preveni inocularea virusului in profunzimea tesuturilor); d) Obligatoriu profilaxie antitetanica si, daca se impune, profilaxie antibiotica (Pasteurella multocida, piogeni, etc.).

5.2.7.2. Imunizarea pasiva

Se face cu Ig specifice antirabice (umane sau eterologe) ce se administreaza precoce in primele 12 ore (maximum 48-;72 ore); in tara noastra se folosesc: serul antirabic purificat si concentrat.
Doza: 20 UI/kgc pentru RIG umane si 40 UI/kgc pentru RIG ecvi- ne; ½ din doza se poate administra in jurul plagii (dupa tehnica serurilor

eterologe).
Observatie: Imunizarea pasiva este indicata pentru muscaturi severe din zone cu risc sau in caz de animal sigur turbat.

5.2.7.3. Imunizarea activa

A. Se face cu vaccin rabic administrat imediat dupa muscatura rabigena (prima doza se poata administra concomitent cu RIG, in alt loc).
Vaccinarea se poate aplica si copiilor si gravidelor.
B. Toate vaccinurile rabice de administrare umana, contin v. inacti- vat, cultivat pe o varietate de subculturi.
Anticorpii apar dupa 7 -; 10 zile de la inceperea vaccinarii.
Vaccinul preparat pe celule diploide umane produs in culturi de fi broblasti este sigur, eficient, lipsit de complicatii neurologice, dar scump. Schema lui de administrare este: 1 ml i.m. (strict), in regiunea deltoi- diana, in zilele 0, 3, 7, 14 si 30 + rapel la 90 zile.
C.In Romania se foloseste vaccinul preparat pe creier de soarece nou-nascut, inactivat cu beta-propiolactona. Se administreaza dupa una din schemele:
• Schema scurta: 7 injectii zilnice a 2 ml/1 ml s.c., urmate de 2 doze de
0,2 ml i.d. in ziua a 10-a si 14-a, rapel la 30 si 90 zile.
• Schema lunga: 14 injectii zilnice s.c. + 0,2 ml i.d. in zilele 24, 34 si 90.

5.3. FEBRA MUSCATURII de SOBOLAN

5.3.1. Notiuni generale

Febra muscaturii de sobolan, este o boala infectioasa rar intalnita, transmisa accidental la om urmare a muscaturii sau zgarieturii produsa prevalent de sobolani, rozatoare mici sau unele animale domestice (pi- sici, caini, etc).
Febra muscaturii de sobolan include doua entitati clinice, avand ca elemente comune de incadrare: aparitia bolii (dupa producerea unei muscaturi de sobolan) si aplicarea aceluiasi tratament antibacterian.
Cele doua entitati clinice, sunt produse de agenti bacterieni diferiti, prezinta deosebiri din punct de vedere clinic si paraclinic, si sunt cunos- cute sub denumirile date de autorii care le-au descris:
• Boala SODOKU (SOKOSHA), descrisa de autori japonezi, avand a

gentul cauzal Spirillum minus (Spirillum morsus - muris);
• Febra HAVERHILL (Eritemul infectios), descrisa de cercetatori ame- ricani, agentul etiologic al bolii fiind Actinobacillus muris (Strepto- bacillus maniliformis).

5.3.2. Boala SODOKU

Numele dat bolii (SODOKU) provine din alaturarea a doua cuvinte japoneze (so = sobolan; doku = otravit).
Agentul bacterian cauzal s-a numit Spirocheta morsus muris sau Sporoza muris, iar din 1924, Spirillum minus (S.minus).

5.3.2.1. Etiologie

S.minus -este un microorganism Gram negativ, cu aspect spiralat, ce prezinta 6 spirale elicoidale regulate, masoara 0,2-0,5µm, putand ajunge pana la 3-5 µm. Prezenta unuia sau a mai multor flageli terminali, ii confera o mare morbiditate.
S.minus nu poate fi cultivat pe medii de cultura artificiale, dar poa- te fi izolat, urmare a inocularii intraperitoneale a cobailor cu probe biolo- gice umane -sange, exudat purulent etc.

5.3.2.2. Epidemiologie

5.3.2.2.1. Repartitie geografica

S.minus este responsabil de aparitia febrei muscaturii de sobolan aparuta prevalent in Asia. Majoritatea cazurilor au fost descrise in Japonia, cazuri sporadice fiind raportate si in Australia, Africa, America si Europa.

5.3.2.2.2. Sursa de infectie

Sursa de infectie majora o constituie speciile de sobolani.
S.minus a fost identificat in muschiul limbii sobolanilor, soarecilor si cainilor care sunt considerati purtatori sanatosi fara a prezenta forme clinice de boala.
Agentul cauzal a fost izolat deasemenea de la pisici, porci, nevas- tuici si dihori.

5.3.2.2.3. Modalitati de transmitere

Indiferent de animal, boala este transmisa la om accidental: a) direct - prin muscatura sau in urma zgarieturii produsa de animalul in- criminat (modalitatea principala de transmitere); b) indirect - prin manipularea sau ingerarea alimentelor (lapte nefiert), contaminate cu urina infectata a sobolanilor.
Nu se accepta transmisia directa interumana.

La peste 25% din sobolanii testati, li s-a izolat S.minus din secretia conjunctivala, de la nivelul orofaringelui, sange sau secretii bronsice, explicand astfel, imbolnavirea omului, urmare a muscaturii.

5.3.2.3. Patogenie

A. Agentul cauzal este inoculat in organismul uman, de regula prin muscatura sobolanului.
B. La locul inocularii, se observa prezenta semnelor celsiene, pana la constituirea unor zone de necroza. Microorganismul disemineaza de la poarta de intrare pe cale limfatica, afectand ganglionii limfatici regionali unde se multiplica; drept consecinta apare adenopatia inflamatorie.
De la nivelul adenopatiei regionale, agentul cauzal disemineaza pe cale hematogena, localizandu-se la nivelul unuia sau mai multor organe vitale (respectiv: ficat, rinichi si chiar SNC - in cazuri grave).
C. Urmare a multiplicarii microorganismului la acest nivel, se pro duc bacteriemii care survin intermitent; aceste bacteriemii sunt respon sabile de aparitia recaderilor. Se pare ca recaderile febrile (ce apar cu o anumita periodicitate) survin fie datorita reactivarii leziunilor primare cu producere de bacteriemie, sau sunt consecinta bacteriemiilor intermi- tente produse la nivelul focarelor septice secundare.
D. Din punct de vedere anatomo-patologic, s-a constatat ca la lo cul inocularii agentului cauzal, apar reactii inflamatorii de tip granuloma tos, cu infiltrat monocitar in derm si zone de necroza epiteliala.
La nivelul organelor vitale afectate (ficat, rinichi, splina, miocard, meninge) apar leziuni endoteliale cu infiltrate de celule perivasculare. In formele grave de boala, necroptic, se evidentieaza in plus multiple zone de necroza, diseminate in toate organele vitale afectate.

5.3.2.4. Tablou clinic

Din punct de vedere clinic, SODOKU - se caracterizeaza printr-un sindrom febril intermitent (perioade de febra, perioade de afebrilitate si recaderi febrile ce apar periodic); boala poate remite spontan, sau sin dromul febril (cu caracterele descrise) poate persista luni de zile.

5.3.2.4.1. Incubatie, debut

Incubatia este intre 5 si 30 de zile; media fiind 5 si 10 zile.
Debutul este brutal, caracterizat prin febra (39°C-;40°C), frisoa-ne, stare de disconfort.

5.3.2.4.2. Perioada de stare

A. Este caracterizata de sindromul febril intermitent: din momentul aparitiei, febra creste constant timp de 72 ore, ajungand la 39°-40°C;

starea de hipertermie persista 48h-72h, dupa care, curba febrila scade brusc, „in criza” la valori normale; urmeaza o perioada de afebrilitate sau subfebrilitate de 3-10 zile, dupa care, urmare a aparitiei unei recaderi, curba febrila repeta evolutia descrisa anterior. In timpul puseelor febrile, bolnavii prezinta transpiratii difuze si di-ferite grade de prostratie.
B. Concomitent cu sindromul febril, bolnavii prezinta sindrom cuta nat exteriorizat printr-un “rash” maculo-papulos, rosu-violaceeu, ce con- flueaza in placi si placarde, cu aspect urticarian sau de eritem nodos. Eruptia este prevalent localizata pe pielea paroasa a capului, pe fata si pe trunchi, disparand complet in perioada de afebrilitate.
C. Leziunea cutanata produsa urmare a muscaturii se poate vinde- ca spontan.De cele mai multe ori insa, desi initial pare a avea o evolutie favorabila, leziunea se „reincalzeste” (in timpul perioadei de stare la 1-4 saptamani de la producere); astfel la locul portii de intrare apare zona flictenulara, tumefiata, de culoare rosu-violacee, insotita de fenomene inflamatorii de vecinatate (limfangita cu adenopatie satelita).
Zona flictenulara se poate transforma in ulceratie (asemanatoare unui sancru de inoculare), ajungand, in final, la stadiul de necroza.
Tardiv, ulceratia sau zona necrotica se vindeca lent; ramane o cica- trice care se inflameaza pe perioada instalarii recaderilor.
D. In timpul perioadei de stare bolnavii acuza mialgii si altralgii, ca- re rar (comparativ cu febra Haverhill) se pot agrava evoluand spre artri- te.
In formele grave de boala (expresie a afectarii SNC-ului), bolnavii prezinta hiperestezie cutanata, cefalee, halucinatii, delir pana la instala- rea comei.

5.3.2.5. Complicatii

Cea mai importanta complicatie care poate surveni in cazul febrei muscaturii de sobolan (SODOKU) este endocardita; aceasta complicatie afecteaza prevalent persoanele cu valvulopatii native.
Exista insa, cazuri cu afectare endocardica aparuta in cadrul febrei muscaturii de sobolan, la persoane cu un endocard anterior indemn, ur- mare a trecerii prin boala, bolnavii devenind valvulari.
Alte complicatii ce pot fi intalnite sunt: meningite, miocardite, he- patite, pleurezii, epididimite, conjunctivite, anemii feriprive severe.

5.3.2.6. Diagnostic

5.3.2.6.1. Diagnostic pozitiv

A. Date epidemiologice
Febra muscaturii de sobolan este o boala ce poate fi intalnita la po pulatia care traieste in conditii socio-economice precare, in care este po- sibila producerea muscaturii de sobolan; uneori aceasta se produce in timpul somnului, astfel ca datele epidemiologice nu sunt concludente.
Boala poate apare si urmare a muscaturii sau zgarieturii produse de catre celelalte animale, acceptate ca sursa de infectie.
B. Date clinice
Sugestiv pentru diagnostic sunt: ? prezenta si caracterul sindro- mului febril intermitent; ? aparitia sindromului cutanat localizat in jumatatea superioara a corpului; ? prezenta limfangitei cu adenopatie inflamatorie, satelita portii de intrare;
C. Date paraclinice
Bolnavii prezinta V.S.H. cu valori crescute si leucocitoza (10 000 20 000 elem/mm3), cu predominanta polimorfonuclearelor.
S.minus - nu se poate cultiva pe medii de cultura, dar se poate identifica in frotiul colorat Giemsa, sau prin examen la microscopul in camp intunecat.
Agentul cauzal poate fi identificat: ? din sangele periferic, recoltat numai in puseu febril; ? din exudat purulent, recoltat din sancrul de ino- culare; ? din tesut ganglionar obtinut prin punctia ganglionara.
Urmare a inocularii intraperitoneale la cobai a produselor patolo- gice umane (sange, tesut bioptic ganglionar), dupa 1 - 3 saptamani, cobaiul prezinta o infectie sistemica din sangele sau putandu-se izola S.minus.
Nu exista teste serologice specifice pentru identificarea implicarii
S.minus.
Particular, dar sugestiv pentru diagnostic, 85% dintre bolnavii cu
SODOKU prezinta reactii serologice fals pozitive Weil-Felix si pentru lues.

5.3.2.6.2. Diagnostic diferential

Date fiind existenta recaderilor febrile, diagnosticul diferential se face fata de: febra muscaturii de sobolan produsa de Streptobacillus mo- niliformis, malaria, borelioze (B.Lyme), leptospiroza, limfoame, tifos exantematic, erizipel, celulita, etc.

5.3.2.7. Prognostic si mortalitate

Febra muscaturii de sobolan are rar o vindecare spontana.
In absenta tratamentului adecvat: • sindromul febril poate avea multiple recaderi, persista 1-2 luni, cu posibile recidive la 1-2 ani de la episodul acut; • boala poate atinge o mortalitate cuprinsa intre 6 - 10%.

5.3.2.8. Tratament si profilaxie

Tratamentul se adreseaza ambelor forme clinice ale febrei mus

caturii de sobolan (Sokodu , Haverhill)

5.3.2.8.1. Tratamentul etiologic

A. Se administreaza Penicilina G, initial sub supravegherea medi- cului pentru a evita o reactie Herxheimer, in doze de 2-4 mil U/zi, i.v. timp de 10-14 zile.
In cazul evolutiei favorabile cu Penicilina G, dupa 5-7 zile de trata- ment se poate inlocui Penicilina G cu Penicilina V (administrata in doza dubla fata de Penicilina G si pe „stomacul gol”) pana la terminarea curei de 10 - 14 zile.
B. In cazul persoanelor alergice la Penicilina se pot lua in conside rare:
?Tetraciclina (p.o.), in doze de 0.5 g la 6h interval (doza zilnica fiind de
2 g), timp de 10 -14 zile;
? Streptomicina, 7,5 mg/kgc/zi, administrata i.m. la 12h interval (sub controlul toxicitatii si a functiei renale);
C. O experienta limitata de tratament, fara rezultate promitatoare, o reprezinta folosirea Eritromicinei, Cloramfenicolului, Clindamicinei sau a unei Cefalosporine de generatia II / III.

5.3.2.8.2. Tratamentul simptomatic

Este de tip: antialgic, antitermic, sedativ.

5.3.2.8.3. Tratamentul chirurgical:

Vizeaza efectuarea toaletei chirurgicale a plagii cu debridare larga si efectuarea profilaxiei antitetanice.

5.3.2.9. Masuri de profilaxie generala

In scopul limitarii aparitiei febrei muscaturii de sobolan se impun masuri de: • dezinsectie pentru scaderea sau eradicarea speciilor de so- bolani din zonele urbane si rurale; • interzicerea folosirii laptelui nepas- teurizat si evitarea consumului de apa potential contaminata cu dejectele rozatoarelor; • folosirea materialului de protectie (manusi, ochelari) de catre personalul de laborator in cazul manipularii animalelor sau hranei rozatoarelor (soareci, cobai) folosite ca animale de experienta.

5.3.3. Febra Haverhill.

Febra muscaturii de sobolan produsa de Streptobacillus monilifor mis (Actinobacillus muris) este cunoscuta sub numele de febra Haverhill.
Febra muscaturii de sobolan de natura streptobacilara este mult mai raspandita decat cea produsa de S.minus.

5.3.3.1. Etiologie

S.moniliformis este un bacil Gram negativ pleomorf, nesporulat, imobil, necapsulat, ce masoara 0,3 - 0,7 µm latime si 1 - 5 µm lungime.
Se dezvolta greu pe medii de cultura speciale, imbogatite. Iden- tificarea rapida se face prin metoda cromatografiei in gaz lichid .

5.3.3.2. Epidemiologie

Febra Haverhill are o raspandire universala, cazurile fiind raportate frecvent in SUA, in timp ce boala Sodoku este intalnita de obicei in Asia. Cazuri sporadice au fost intalnite si in Europa.

5.3.3.2.1. Sursa de infectie

S.maniliformis se gaseste in orofaringele sobolanilor.
Boala apare sporadic la om, infectand persoane care locuiesc (in conditii precare) in zone urbane sau rurale infestate cu sobolani, de regula specii salbatice.
Ca si sursa de infectie, boala poate apare urmare si a zgarieturii produse de soareci, veverite, pisici, caini, nevastuici, dihori, sau animale carnivore care se hranesc cu rozatoare bolnave.
In cazul F.Haverhill depistarea bolii este mai usoara, putandu-se li- mita raspandirea ei, deoarece sursa de infectie prezinta semne clinice de boala (epizootii).

5.3.3.2.2. Modalitati de transmitere

Urmare a colonizarii orofaringelui sobolanilor, acestia se imbolna- vesc aparand epizootii de sepsis cu determinari articulare (poliartrite), pulmonare, etc.
In cazul rezervorului natural, boala se transmite direct prin musca- tura, zgarietura sau ingerarea rozatoarelor bolnave.
Omul este infectat accidental, modalitatea de transmitere a agentului cauzal la om fiind: a) directa: • urmare a muscaturii sau zgarieturii; • prin ingerarea alimen- telor nepreparate termic (lapte nefiert) sau a apei contaminate cu urina sobolanilor bolnavi. b) indirecta: prin manipularea (atingerea), cu maini neprotejate, a sobo- lanilor morti, sau a animalelor de laborator bolnave (soareci, cobai).
Agentul cauzal poate patrunde si prin tegumentul intact nu numai prin solutia de discontinuitate produsa ca urmare a muscaturii.

5.3.3.3. Patogenie

Patogenia bolii este partial cunoscuta.
A. La poarta de intrare, agentul cauzal se multiplica, apoi disemi

neaza pe cale hematogena, afectand secundar, organe vitale, determi nand: pneumonii cu reactii pleurale, hepato-splenomegalie, afectari en- docardice si miocardice si patognomonic afectari de tip artritic (artrite). B. In cazul ingerarii, agentul cauzal penetreaza mucoasa digestiva
(existand, ca si corespondent clinic, greturi si varsaturi alimentare) dupa care disemineaza pe cale hematogena.
C. Din punct de vedere anatomo-patologic se semnaleaza prezenta infiltratiilor focale cu celule mononucleate si a leziunilor endoteliale cu extravazare de plasma si celule figurate (datorita carora bolnavii prezinta clinic un „rash” cutanat).

5.3.3.4. Tablou clinic

A. Tabloul clinic al febrei Haverhill este mult mai „zgomotos” decat febra muscaturii de sobolan produsa de S.minus.
Clinic, F.Haverhill este o boala febrila, pe fondul careia bolnavii pre- zinta „rash”, artralgii (cu dezvoltare ulterioara spre artrite), insotita sau nu (dupa poarta de intrare) de disfagie si sindrom gastro-intestinal.
B. Incubatia este de 3-10 zile cu extreme de 2 pana la 22 zile de la producerea muscaturii de sobolan.
Debutul este brusc cu sindrom infectios exteriorizat prin febra inal- ta (39°C-;40°C) frisoane, stare generala alterata, cefalee. In cazul portii de intrare digestive, in debut bolnavii prezinta sindrom digestiv (greturi si varsaturi alimentare).
Concomitent cu sindromul infectios, din debutul bolii, bolnavii acu- za mialgii puternice si artralgii cu caracter migrator.
Local, la nivelul muscaturii, leziunea se poate vindeca spontan fiind insotita sau nu de minima adenopatie satelita.
C. In perioada de stare sindromul infectios persista avand un caracter intermitent.
Simultan omul prezinta un sindrom cutanat exteriorizat printr-o e- ruptie maculo-papuloasa, sau un „rash” petesial localizat pe palme, plan- te si extremitati. La sfarsitul perioadei de stare, eruptia remite complet sau tegumentul se poate descuama usor.
Aproximativ 50% dintre pacienti dezvolta o poliartrita sau o artrita septica, asimetrica, afectarea articulara aparand concomitent cu sindro mul cutanat. Prevalent afectate sunt articulatiile mari precum cele din zo- nele: genunchi, cot, tibio-tarsiana, coxo-femurala si radio-carpiana.
Caracteristic, febra cedeaza spontan dupa 3-5 zile, chiar in absenta tratamentului antibiotic, acuzele articulare cedand insa lent in cca 10-14 zile. In unele cazuri, sindromul febril poate reapare, avand o evolutie neregulata, saptamani sau luni de la momentul producerii muscaturii;
concomitent cu febra reapar manifestarile articulare, ele putand persista timp de 1-2 ani.
D. In cazul febrei Haverhill pot surveni complicatii precum: endo- cardite infectioase, miocardite, pericardite, pneumonii, meningite bacte- riene, infectie amniotica cu avort spontan, sindrom anemic sever.

5.3.3.5. Evolutie si prognostic

Evolutia este lent favorabila, fiind conditionata de precocitatea sta- bilirii tratamentului si a instalarii complicatiilor.
La sugar si copiii mici, manifestarile gastrointestinale si faringita, deter- mina o scadere marcata in greutate cu instalarea unui sindrom anemic sever.
In cazurile netratate, mortalitatea poate fi intre 10 - 13%.

5.3.3.6. Diagnostic

5.3.3.6.1. Diagnostic pozitiv

A. Date epidemiologice
Boala este favorizata de conditii precare de viata si expunere frec- venta la sobolani. Date sugestive ofera profesiunea si recunoasterea de catre pacient, in antecedentele recente, a existentei muscaturii de sobo- lan.
B. Date clinice
In cazul prezentei unei muscaturi de sobolan cu manifestari locale remise rapid, prezenta febrei (intermitent) asociata cu sindrom cutanat
(„rash” petesial) si patognomonic, prezenta afectarii articulare de tip ar- trita (localizata la nivelul articulatiilor mari) si/sau a sindromului diareic, orienteaza diagnosticul pozitiv clinic.
C. Date paraclinice
Diagnosticul este confirmat prin:? identificarea S.maniliformis pe medii de cultura obtinute din sange; ? identificarea S.maniliformis in frotiu color Gram sau Giemsa efectuat din sange, lichid articular, secretii purulente, etc; ? efectuarea reactiilor de aglutinare pentru identificarea Anticopilor-IgM, cu titrul mai mare de 1/80 si crescut in dinamica; ? re- actii “fals pozitive” pentru testele de identificare a luesului (VDRL).

5.3.3.6.2. Diagnostic diferential.

Este necesara excluderea unei meningococemii, a febrei tifoide, a virozei cu exantem, a febrei muntilor Stancosi, a unui lues secundar.
Afectarea articulara presupune excluderea: infectiei gonococice, bolii Lyme, brucelozei, artritei septice secundare in caz de sepsis sever, colagenozelor, endocarditei acute infectioase, etc.

5.4. INTOXICATII prin muscaturi VENINOASE

5.4.1. Aspecte generale

Intoxicatiile prin muscaturi de serpi sunt o cauza importanta de morbiditate si mortalitate in Asia de Sud Est (produc cca. 30.000 decese anual in India), Africa si America Tropicala, dar nu sunt rare nici in Euro- pa, Australia si Papua Noua Guinee.
Sunt cauza cea mai comuna de intoxicatie: cobra, crotalii si pitonii in Asia; serpii cu clopotei in America de Nord; viperele in America de Sud si Centrala, Africa; viperele si cobra in Orientul Mijlociu; serpii terestrii in Australia si Papua Noua Guinee, iar serpii de apa in toate apele tropicale.
Riscuri particulare sunt legate de anumite profesii, cum ar fi: fermi- erii din orezarii, gradinarii, horticultorii, muncitorii din plantatiile de tres- tie de zahar, piscicultorii, pescarii.
Serpii patrund adesea in asezamintele peridomestice si domestice, in perioada dintre amurg si noapte.

5.4.2. Etiopatogenie

5.4.2.1. Veninul serpilor, elemente de etiologie

A. Veninurile de sarpe reprezinta complexe mixte de enzime, poli- peptide, amine si nucleotide, efectele lor clinice variind chiar in cadrul aceluiasi gen, chiar la aceeasi specie, in diferite tari.

B. Efectele locale ale veninului depind de permeabilitatea tisulara si vascularizatie.
C. Absorbtia unui venin depinde de mai multi factori: ? locul anato- mic al muscaturii sau „scuipaturii”; ? afinitatea tesuturilor de a lega dife- ritele componente ale veninului si marimea lor moleculara.
In cazul serpilor scuipatori, veninul se absoarbe prin corneea intac- ta producand leziuni corneene, ale uveei anterioare si tractului uveal.
D. Difuziunea tisulara a veninurilor difera in functie de specia de sarpe; majoritatea veninurilor se concentreaza si se leaga in rinichi si unele componente se elimina prin urina. In alte cazuri (Agkistrodon piscinorus) veninul se leaga electiv la nivel pulmonar, veninul speciilor de crotal se concentreaza in ficat si se elimina prin bila, in timp ce neuroto- xina de tip a-;bungarotoxina este puternic fixata la nivelul jonctiunii neu romusculare.
Majoritatea veninurilor nu traverseaza bariera hemato-encefalica
(BHE) si bariera lichidului cefalorahidian (LCR), dar unele pot sa-i creas- ca permeabilitatea.
E. Inocularea (injectarea) intravenoasa a veninului explica rarele cazuri in care se produc modificari sistemice rapide si severe, in prezenta

unor modificari minime locale.
La om nu s-a constatat intoxicarea dupa ingestia veninului.
F. Rezumativ, efectele toxice ale veninului principalelor specii de serpi sunt urmatoarele:
• viperidae: necroza tisulara, soc, tulburari de hemostaza, anafilaxie;
• elapidae (cobra, crotali): parazie musculara;
• colubridae: efecte asemanatoare celor produse de vipere, dar mai ate- nuate;
• serpii de apa: rabdomioliza.

5.4.2.2. Elemente de patogenie

Efectele muscaturilor de sarpi veninosi se explica atat prin actiu nea directa a componentelor toxinei asupra tesuturilor cat si prin efectele indirecte produse: activarea complementului, eliberarea de substante va- soactive endogene, aparitia de complicatii prin suprainfectii locale.
Se dau in continuare elemente de patogenie pentru principalele efecte ale muscaturilor serpilor veninosi.

5.4.2.2.1. Tumefierea locala

La nivelul locului muscaturii creste permeabilitatea vasculara, cu aparitia de tumefiere si contuzie. Factorii responsabili includ: proteazele, fosfolipazele, toxinele polipeptidice membranare, hialuronidaza, elibera- rea de autacoizi endogeni de catre venin (exemplu:histamina, 5-;hidroxi- triptamina, kinine, etc).
Veninul anumitor specii de vipere produce o crestere difuza a per- meabilitatii vasculare, cu aparitia edemului pulmonar, efuziunilor seroa- se, edemelor conjunctivale si faciale, hemoconcentratie.

5.4.2.2.2. Necroza locala tisulara

Rezulta prin actiunea directa a factorilor miotoxici si citolitici, posi- bile toxine polipeptidice si ischemie, cauzata de tromboze, compresiunea externa produsa de aplicarea garoului, compresiunea arteriala produsa de tumefierea musculara la nivelul muschilor care detin o fascie stransa
(densa).

5.4.2.2.3. Hipotensiunea arteriala si socul

Apar rapid dupa producerea muscaturii, prin eliberarea autacoizi- lor vasodilatatori. “Scurgerea” plasmei sau sangelui in membrul muscat sau in alta regiune sau hemoragia masiva gastrointestinala pot produce de asemenea hipovolemie.
Alte mecanisme posibile (vipere) sunt vasodilatatia splahnica sau actiunea directa a veninului asupra miocardului (cardiotoxicitate).

O complicatie deosebit de severa poate fi ischemia acuta a hipo fizei anterioare, similar sindromului Sheehan, care necesita tratament substitutiv cortizonic si tiroidian (daca pacientul supravietuieste).

5.4.2.2.4. Hemoragiile si tulburarile de coagulare

Se semnaleaza frecvent dupa muscatura unor specii de serpi (vi- pere, vipere cu corn, serpi australieni).
Mecanismele implicate sunt multiple: ?coagulantii toxici din venin activeaza CID sau, la doze mici, produc o coagulopatie de consum cu ob- tinerea unui sange incoagulabil; ?defibrinogenare prin activarea sistemu- lui fibrinolitic endogen; ? activarea factorilor procoagulanti V, X; ? actiu- nea directa a veninului, tip “trombin-;like“, asupra fibrinogenului;? trom- bocitopenia; ? inhibitia agregarii trombocitelor urmata de activarea si aparitia de trombi plachetari circulanti.
Hemoragiile spontane sistemice sunt atribuite unor componente distincte toxice, numite hemoragine, care afecteaza endoteliul vascular. Unele tipuri de veninuri au o activitate hemoragica, fara sa cauzeze tul- burari de coagulare, denumindu-se impropriu „vasculotoxice”, „hemoto- xice” sau chiar „hemolitice”.

5.4.2.2.5. Hemoliza intravasculara

Desi majoritatea veninurilor produc hemoliza in vitro, acest efect are foarte rar semnificatie clinica. Totusi muscatura de crotal, a anumitor specii de vipere, sunt asociate cu hemoliza masiva intravasculara si consecutiv cu insuficienta renala acuta. La pacientii cu hemoragii severe si tulburari de coagulare poate sa apara si hemoliza microangiopatica.

5.4.2.2.6. Activarea complementului

Cel mai frecvent se produce pe cale alterna (cobra), in timp ce ve- ninul de vipera activeaza complementul pe cale clasica. Patogenetic este implicata interactiunea posibila cu sistemul de coagulare si cu alti me- diatori umorali.

5.4.2.2.7. Insufucienta renala acuta (IRA)

Este o complicatie rara, ce apare in cazul intoxicatiilor severe dato- rate veninului oricarei specii de serpi, ducand adesea la moarte.
Mecanismele posibile ale necrozei tubulare acute sunt: hipotensiu- nea prelungita, CID, efectul direct toxic al veninului asupra tubilor renali, hemoglobinuria, mioglobinuria si hiperkalemia (ultimele doua frecvente in cazul rabdomiolizei). Uneori preexistenta unei afectari renale sau efec- tele administrarii serului antiveninic (boala serului) pot ingreuna interpre- tarea simptomatologiei.

5.4.2.2.8. Neurotoxicitatea

Numeroase specii de serpi detin veninuri cu actiune neurotoxica la om; polipeptidele si fosfolipazele din veninuri cauzeaza paralizie prin blo- carea transmisiei la nivelul jonctiunii neuromusculare.
Moartea survine in aceste cazuri prin paralizie respiratorie, prin ac- tiunea toxinei asupra centrilor respiratori bulbari. Prin prelungirea actiunii neurotransmitatorului, anticolinesteraza poate ameliora simptomele pa- ralitice la pacientii muscati de serpi, a caror neurotoxina are actiune pre- dominant postsinaptica (cobra asiatica).
Veninul crotalilor impiedica eliberarea presinaptica a acetilcolinei, care apare uneori tardiv dupa momentul muscaturii si care nu raspunde la anticolinesteraze.
Unii pacienti muscati de unele specii de vipere cad intr-un somn nefiziologic, in absenta insuficientei respiratorii sau circulatorii. Desi nu este sigur, s-ar parea ca aceasta stare este efectul neurotoxic al peptide- lor care nu traverseaza BHE, iar o alta posibilitate, controversata, ar fi aceea a eliberarii de opioizi endogeni sub actiunea unei componente a veninului sau prin legarea de un receptor opioid.

5.4.2.2.9. Rabdomioliza generalizata

Cu eliberare de mioglobina, enzime musculare si potasiu este prin- cipalul efect al neurotoxinelor presinaptice al majoritatii speciilor de serpi de mare si serpilor terestrii australieni, la om.
In aceste situatii, moartea survine prin paralizie bulbara sau a mus- culaturii respiratorii, prin hiperpotasemie sau IRA.

5.4.2.2.10. Oftalmia toxica

Veninul serpilor scuipatori este iritant sau chiar distruge, necrozea- za mucoasele cu care vine in contact (conjunctivala, a cavitatii nazale sau bucale). Se produc frecvent eroziuni corneene, uveita anterioara si infectii secundare.

5.4.3. Tablouri clinice

5.4.3.1. Manifestari precoce conexe

In cazul muscaturilor de serpi, pe linga simptomele si semnele da- torate actiunii directe a toxinei veninoase exista, de regula, si manifestari conexe: legate de teama, anxietate, de administrarea unui anumit trata ment.
Multi pacienti anticipeaza, o evolutie rapid fatala si in aceste cazuri tabloul clinic este dominat de manifestari de anxietate sau chiar de iste- rie franca. Astfel, chiar pacienti muscati de serpi neveninosi se pot plan ge de eritem, ameteala, sufocare, senzatie de constrictie toracica, palpi- tatii, parestezii, spasme ale extremitatilor, rezultate prin hiper-ventilatie.
Primul ajutor calificat sau chiar remediile traditionale pot produce efecte daunatoare: congestia si ischemia bratului prin actiunea garoului, sangerare profuza si hipoestezie prin incizia locala, varsaturi si diaree prin ingestie de ierburi medicinale, pneumonie de aspiratie sau atelec- tazie cauzata de insuflarea, cu forta, de ulei printr-un tub nazal (un tra- tament ayurvedic din Sri Lanka).

5.4.3.2. Simptome precoce determinate

Apar, precoce, datorate direct muscaturii de sarpe: ?durerea locala si hemoragia din intepaturile coltilor, urmate de durere, sensibilitate, tu- mefactie care se extinde spre membre, dureri la nivelul limfonodulilor re- gionali; ? greturile si varsaturile sunt simptome comune precoce ale in- toxicatiilor severe dupa muscatura multor specii de serpi; ?sincopa pre- coce, colici, diaree, edem angioneurotic, wheezing.
Sunt prezentate, dupa principalele grupe taxonomice de veninuri, principalele semne si simptome ce apar dupa muscaturile serpilor veni- nosi

5.4.3.2.1. Muscaturi de colubride (serpi cu colti posteriori)

Semnele precoce (cateva ore de la muscatura) constau in greturi, varsaturi repetate, dureri abdominale colicative, cefalee.
Ulterior apar hemoragii din plagi vechi sau recente, cum ar fi locu- rile de venopunctie, gingivoragii spontane, epistaxis, hematemeza, mele- na, hemoragii subarahnoidiene, hematurie, echimoze extinse.
Hematologic se descrie hemoliza intravasculara si microangiopa- tica. Moartea survine prin IRA, prin necroza tubulara acuta, la cateva zile dupa muscatura.
La locul muscaturii apare tumefactie considerabila, cu lichid hemo- ragic.

5.4.3.2.2. Muscaturi de elapide (cobra, crotali, mamba)

Veninul elapidelor este cunoscut prin efectul sau neurotoxic; efec tele locale sunt minime, cu exceptia cobrelor scuipatoare si a celor asia- tice, la care se dezvolta o tumefactie locala sensibila, extinsa, cu limfa- denopatie regionala.
Veziculatia apare in decurs de 24 ore, adesea la limita zonei pale sau innegrite, anesteziate a tegumentului. Leziunea cutanata degaja un miros putrid si se poate chiar detasa, cu pierdere de tegument, tesut subcutanat, ducand astfel la prelungirea morbiditatii si uneori pierderea bratului afectat, prin suprainfectii secundare.

Foarte rapid se instaleaza tulburari neurotoxice, care vor domi na simptomatologia prezenta. Primele semne sunt: varsaturile, contrac- tura precoce a musculaturii fruntii (inaintea instalarii ptozei), incetosarea privirii, parestezii bucale, hiperacuzie, cefalee, ameteli, vertij si semne ale afectarii sistemului nervos vegetativ (hipersalivatie, congestie con- junctivala).
Paraliziile se detecteaza in primul rand prin ptoza palpebrala si oftalmoplegie externa, muschii implicati la acest nivel fiind deosebit de sensibili la blocada neuromusculara. Aceste semne pot sa apara precoce, in primele 15 minute dupa muscatura (cobra, mamba) sau din contra, dupa cca. 10 ore (crotali). Ulterior paralizia coboara afectand valul pa- latin, maseterii, limba, corzile vocale, muschii gatului si musculatura de- glutitiei. In acest stadiu poate sa apara atelectazie precipitata de ob- structia cailor respiratorii superioare, prin limba paralizata sau aspiratia vomismentelor. Muschii intercostali sunt afectati inaintea celor ai bra- telor, diafragmului sau muschilor superficiali si chiar la pacientii cu para- lizie generalizata, miscari slabe ale extremitatii degetelor sunt posibile. Hipoxemia secundara paraliziei musculaturii respiratorii duce la tulburari ale constientei si convulsii generalizate.
Efectul neurotoxic este complet reversibil, fie rapid, prin adminis- trarea antidotului sau anticolinesterazicelor, fie lent, prin eliminare spon- tana, fara interventie terapeutica. In absenta antidotului specific, paci- entii supusi respiratiei asistate dobandesc miscari diafragmatice eficien- te in decurs de 1-4 zile, muschii oculari se recupereaza in 2-4 zile, iar functiile motorii sunt complet refacute in 3-7 zile.
Oftalmia toxica apare atunci cand veninul sarpelui scuipator pa- trunde in ochi. Local apare durere intensa, blefarospasm, edem palpebral si chemozis. Imunofluorescenta evidentiaza eroziuni corneene, iar supra- infectia secundara duce la opacifiere permanenta, cu orbire sau panoftal- mie, cu pierderea ochiului. Absorbtia veninului in camera anterioara a ochiului produce hipopion si uveita anterioara.

5.4.3.2.3. Muscaturi de viperide

Una din trasaturile caracteristice muscaturii de vipera este intensi tatea si severitatea locala deosebita a actiunii veninului fata de ceilalti serpi.
Tumefactia locala apare in cca. 15 minute dupa muscatura, mai rar dupa cateva ore, cu extindere rapida la intregul brat sau trunchi. Se asociaza frecvent cu durere, sensibilitate, adenopatii regionale.
Dezvoltarea de bule cu lichid hemoragic si hemoragia de la nivelul muscaturii sunt de asemenea caracteristice; tumefactia si exudatia prin
bule pot fi atat de intense incat duc la hipovolemie. In 10% din cazuri apare necroza tegumentului, tesutului subcutanat si/sau musculara. In aceste cazuri compresia din compartimentul afectat realizeaza o ischemie acuta, ce se asociaza efectului necrotic direct al veninului.
Tulburarile hemostatice sunt semnalate frecvent in cazul anumitor specii de vipere (de obicei lipsesc in cazul viperelor europene de talie mi- ca).
Primele semne clinice sunt reprezentate de hemoragiile din intepa- turile realizate de coltii viperei, din plagi mai vechi sau chiar locul veno- punctiilor, la care se adauga ulterior hemoragii sistemice spontane (gi- ngivoragii, epistaxis, rar hemoptizie, hematurie, hemoragii intracraniene, subconjunctivale, timpanice

https://www.mediculmeu.com/dieta-nutritie/legume-si-zarzavaturi/cartoful.php

https://www.mediculmeu.com/termeni-medicali/index.php