x2t16ts
Epidemiologie:
Supravietuirea globala la 5 ani este ? 20%. Supravietuirea la 5 ani a cazurilor cu rezectie potential curativa este ? 50%.
Singurii factori de mediu cu rol patogenetic confirmat epidemiologic sunt reprezentati de:
- actiunea nitrozaminelor alimentare la pacientii cu gastrita atrofica
- infectia cu Helicobacter pylori

Afectiuni dovedite a fi stari precanceroase:
- anemia pernicioasa - polipii gastrici - bontul gastric
- ulcerul gastric - gastrita cronica atrofica + metaplazie intestinala
- boala Menetrier
Modificari genetice - cele mai frecvente sunt la nivelul genei “p 53” (oncogena su-presoare) - mutatie in 66%-50% si deletie in 76%-60% in formele nediferentiate respectiv bine diferentiate ale cancerului gastric

Clasificarea morfo-clinica a cancerului gastric
Cancerul gastric “IN SITU” - leziunea este limitata la epiteliu, fara a depasi membrana bazala
Cancerul gastric “PRECOCE” (early gastric carcinoma) - leziunea este limitata la mucoasa si submucoasa, indiferent de dimensiuni si prezenta sau absenta metasta-zelor
Cancerul gastric “INVAZIV” - leziunea depaseste submucoasa

Clasificarea morfopatologica LAUREN - este utilizata in majoritatea ta- rilor occidentale si are semnificatie prognostica importanta:
1. Tipul intestinal - are structura glandulara asemanatoare cancerului de colon, prezinta un infiltrat inflamator difuz si metaplazia intestinala a mucoasei gas trice.
2. Tipul difuz - format din celule mici, uniforme, nediferentiate, care infiltreaza extensiv mucoasa gastrica. Infiltratul inflamator este redus sau absent. Este in talnit mai frecvent la femei, si la tineri. Diseminarea limfatica si metastazele peritoneale sunt mai frecvente decat la forma precedenta.

Clasificarea morfopatologica BORMAN - imbina descrierea macroscopi-ca cu grading-ul histologic care creste de la 1 la 4:
Tipul 1 - tumora polipoida, solitara, bine circumscrisa, fara ulceratii
Tipul II - tumora ulceriforma cu margini elevate, net delimitate
Tipul III - tumora partial exulcerata, partial infiltrativa
Tipul IV - tumora infiltrativa, difuza

Cancerul gastric precoce (early gastric cancer)
Clasificarea cancerului gastric precoce (Societatea Japoneza de Endoscopie)

Tipul I - PROTRUZIV (forme vegetante, polipoide, papilomatoase, nodulare)
Tipul II - SUPERFICIAL , cu subtipurile - elevat
- plat
- deprimat
Tipul III - EXCAVAT
Fiecare din aceste tipuri poate fi, microscopic:
- inalt diferentiate
- mediu sau putin diferentiate
- nediferentiate (muco-secretante)
Caracteristici generale
- este mai frecvent intre 50-60 de ani
- localizarea mai frecventa este pe mica curbura, antro-piloric sau corporeal
- unele pot fi voluminoase
- leziunile multicentrice se intalnesc in 10% din cazuri
Diagnostic clinic - este o problema dificila
- este adesea asimptomatic
- simptomatologia clinica este nespecifica, de abdomen superior, fiind etichetata ca pseudo-ulceroasa, pseudo-gastritica
- starea generala ramane nemodificata pana in stadii avansate ale bolii
Explorari paraclinice:
- examenul radiologic baritat cu dublu contrast
- endosonografia gastrica
- endoscopia cu biopsie
- citologia sucului gastric

Tratament
- este exclusiv chirurgical
- interventia chirurgicala va respecta principiile radicalitatii oncologice
Supravietuirea la 5 ani - cu N 0 = 94%
- cu N 1 = 74%

- tratarea cencerului gastric prin plante

Carcinomul gastric invaziv
Morfopatologie
Localizare (Borman - statistica pe 5000 de cazuri)
- 50% in regiunea antro-pilorica
- 13% pe mica curbura gastrica
- 10% in zona cardiala
- 6% infiltrativ, difuz (“linita plastica”, schirus gastric”)
- 21% pe marea curbura, zona fundica, perete anterior si posterior
Aspect macroscopic
- 36% vegetant Fiecare din aceste tipuri poate fi:
- 35% ulcerativ - bine diferentiat
- 26% infiltrativ - putin diferentiat
- 7% polipoid - nediferentiat
- 6% superficial + / - caracter mucosecretant

Modalitati de diseminare:
- infiltratia esofagului sau duodenului
- metastaze in ganglionii regionali
- invazia vasculara (intraparietala sau extraparietala)
- invazia perineurala
- diseminarea peritoneala
- metastazele hepatice si pulmonare
- metastaze in alte organe

Tablou clinic
- evolutia pana la diagnostic este in medie de 7 luni
- 2/3 din cazuri prezinta un sindrom dispeptic dureros nesistematizat epigastric
- simptomatologia clinica cedeaza la eructatii, la antiacide, la restrictia alimentara

Regimul alimentar in neoplasmele gastrice (https://www.esanatos.com/nutritie/regimuri-alimentare/regimul-alimentar-in-neoplasme53175.php)

- 10-20% din pacienti au simptomatologie ulceroasa
- 20% din pacienti prezinta hemoragie digestiva superioara (simptom)
- 10% din pacienti prezinta numai sindromul de impregnatie maligna (inapetenta, paloare, astenie, adinamie, scadere ponderala, scaderea capacitatii de munca)
- < 10% din pacienti prezinta o complicatie acuta - disfagie, stenoza pilorica cu in-suficienta evacuatorie gastrica, hemoragie digestiva superioara grava, perforatie tumorala cu peritonita

Modificari obiective - examenul obiectiv este sarac in elemente diagnostice pana in stadiile avansate ale bolii :
- paloare
- emaciere
- usoara impastare epigastrica profunda, imprecis delimitata, putin sau moderat dureroasa la palpare
In stadiul metastatic se pot gasi in plus:
- tumora palpabila in epigastru
- adenopatie supraclaviculara stanga (Virchow)
- adenopatie periombilicala
- tumori ovariene (Krukenberg)
- tumora in fundul de sac Douglas la tuseul rectal (Bloomer)

Explorari de laborator:
- 60% prezinta cresterea VSH
- 60% prezinta reactia pentru sange pozitiva in scaun sau sucul gastric
- 40% prezinta anemie microcitara, hipocroma sau chiar pernicioasa
- 25% prezinta hipoproteinemie si alterarea testelor hepatice
- 45% din pacienti au grupul sanghin A (II)
- 65% au hipo sau aclorhidrie la stimularea cu histamina

Markeri tumorali: Sulfo-glicoproteina fetala (FSA)
- pozitiva la 95% din cei cu carcinom gastric
- si la 15% din pacientii cu afectiuni benigne

Explorari paraclinice
1. Examenul radiologic - examenul baritat cu dublu contrast si intensificator de imagine - performanta diagnostica = 90%
2. Examenul endoscopic - performanta diagnostica = 96%
3. Endo-biopsia + citologia exfoliativa - performanta diagnostica = 98%

Examenul ecografic - a fost introdus recent in diagnosticul si stadializa-rea preoperatorie a cancerului gastric. Intrucat ecografia abdominala standard nu poate evidentia decat leziuni peste 1 - 2 cm diametru (metastaze hepatice, me-tastaze ganglionare voluminoase, tumori gastrice de mari dimensiuni) acestei me-tode i s-au adus ameliorari semnificative prin cuplarea cu examenul endoscopic - endosonografia gastrica (metoda extrem de pretentioasa sub aspectul costului dotarii tehnologice) care poate depista leziuni de mici dimensiuni ale peretelui gastric, si hidrosonografia gastrica - metoda simpla, ieftina, cu rezultate promi-tatoare. Pacientul ingereaza o cantitate de lichid (apa de la robinet) care destinde stomacul si creeaza o interfata sonica, si se efectueaza o examinare ecografica ab-dominala obisnuita. Metoda poate detecta leziuni ale peretelui gastric de 1-2 cm diametru si mai ales adenopatiile perigastrice.

LIMFOMUL GASTRIC
Caracteristici generale
- repezinta 5% din toate cancerele gastrice
- 50% din pacientii cu limfoame sistemice prezinta si o afectare gastrica
- 50% din limfoamele digestive primare sunt localizate gastric
- peste 80% sunt limfoame non-Hodgkiniene, B-celulare apartinand MALT
- se localizeaza pe stomac indiferent de regiune
- este multicentric in 25% din cazuri
- are de-obicei aspect vegetant, endo sau exofitic, cu ulceratii superficiale
- diseminarea se face in ganglionii loco-regionali
- invazia organelor vecine este rara si tardiva

Tablou clinic
- evolutia pana la stabilirea diagnosticului este in medie 30 de luni
- 80% din pacienti prezinta durere epigastrica, uneori de tip ulceros
- sindromul de impregnatie maligna este constant, dar nu duce la casexie
- 30-50% din pacienti prezinta tumora epigastrica palpabila
- 30% din pacienti prezinta hemoragie digestiva superioara, uneori severa (hema temeza si melena). In jumatate din aceste cazuri debutul clinic se poate face prin
HDS

Investigatii paraclinice:
1. Examenul radiologic - aspectele nu sunt totdeauna caracteristice, tumorile au aspect vegetant, sau hipertrofia marcata a pliurilor mucoasei gastrice, dar fara rigiditatea peretelui gastric
2. Examenul endoscopic - aspectele nu sunt caracteristice, leziunile apar sub forma unor ulceratii multiple sau cu aspectul unui carcinom ulceriform
3. Examenul ecografic si CT: sunt esentiale pentru evidentierea adenopatiilor si stadializarea afectiunii
Stadializare (Ann Arbor)
• std.I - localizat exclusiv gastric
• std.II - cu adenopatie metastatica de aceeasi parte a diafragmului
• std.III - cu adenopatie metastatica de ambele parti ale diafragmului
• std.IV - limfomatoza sistemica

Tratament
Depinde de corectitudinea diagnosticului preoperator
- pentru stadiul I : tratamentul va fi chirurgical - gastrectomia totala - care poate avea caracter curativ
- pentru celelalte stadii:
• daca diagnosticul este stabilit preoperator ===> chimio si radioterapie
• daca diagnosticul este stabilit intraoperator => chirurgie citoreductiva
+ chimioterapie
Protocoalele de chimioterapie includ: ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisonul
Protocoalele de radioterapie:
• ca metoda unica, rareori, in formele local-avansate
• ca metoda adjuvanta, uneori intra sau / si postoperator

SARCOMUL GASTRIC
Caracteristici generale
- reprezinta 1-3? din cancerele gastrice
- ating dimensiuni impresionante, > 25 cm diametru
- se pot dezvolta exo sau endofitic, pot avea o capsula aparenta
- mucoasa este moale, ulcerata sau necrozata
- diseminarea este aproape exclusiv hematogena ducand la metastaze in plamani, oase, ficat

Tablou clinic
- HDS (hematemeza, melena) reprezinta modul de debut clinic
- sindrom dispeptic pseudo-ulceros
- sindrom de impregnatie maligna
- tumora abdominala palpabila in 40?
- febra si anemia

Explorari paraclinice

Examenul radiologic
> tumora voluminoasa, vegetanta, ulcerata
Examenul endoscopic
Examenul ecografic,CT, scintigrafia osoasa - esentiale pentru depistarea metasta zelor
Tratamentul - este exclusiv chirurgical. Uneori si rezectia non-curativa a tumorii prelungeste semnificativ supravietuirea

TERAPIA COMBINATA A CANCERULUI GASTRIC
I. Rezectia gastrica subtotala sau totala
II. Chimioterapia pre si postoperatorie
III. Radioterapia intra si postoperatorie