Cuprins
I. Notiuni generale de anatomie descriptiva
II. Etiopatogenie -; corelatii radiologice
III. Simptomatologie si tratament
IV. Radiodiagnostic
V. Clinica cancerului de colon
VI. Diagnosticul cancerului de colon
VII. Filmul radiografic
VIII. Prezentari de caz
Capitolul I
Notiuni de anatomie descriptiva si topografica
Intestinul gros se intinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula
ileocecala, pana la nivelul canalului anal, dar aceasta definitie morfofunctionala
trebuie sa includa apendicele si valvula Bauhin.Aceasta conceptie cauta sa respinga
o unitate functionala integratoare, dar individualitatea morfofunctionala si
patologica a diferitelor portiuni colice impun studiul anatomic si patologic
pe portiuni separate. p7f11fs
Lungimea intestinului gros variaza intre 100 -; 150 cm, cu o medie
de 130 -; 1350, cresterea in lungime se poate face pe seama intregului
colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.
Aceste alungiri pot fi congenitale sau castigate dea lungul vietii, ducand
la dificultati in investigatia radiologica atat in plenitudine
cat si in dublu contrast astfel sigmoidul si transversul au o lungime
in jur de 50 cm, ascendentul 12 -; 17 cm iar descendentul 14 -;
20 cm.Calibrul intestinului gros prezinta o scadere progresiva incepand
de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in
mod normal sau conditii patologice, exista modificari de calibru prin spasme
sau dilatari, creand astfel dificultati in investigarea colonului
si mai ales in punerea diagnosticului.
1.1. Cecul
Are forma de sac inchis in interior, iar superior se continua cu
colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent
se afla jonctiunea ileocecala prevazuta cu un sfincter, numita valvula lui Bauhil.
La aproximativ 2 cm sub aceasta se afla insertia apendicelui vermicular.
Cecul poate fi invelit in intregime de catre peritoneu, situatie
intraperitoneala sau poate fi acoperit numai pe fata anterioara, situatiecand
cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una
dintre cele mai mobile parti ale colonului alaturi de transvers si sigmoid.
Cecul este situat de obicei in fosa iliaca dreapta dar poate fi situat
si inalt lombar, prerenal sau jos in micul bazin. Ca aspect exterior
el prezinta trei benzi musculare inguste care isi au punctul de
plecare la nivelul insertiei apendicelui si insotesc colonul pe toata
intinderea lui.
Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern si
extern.Aceste benzi determina formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane
de umflaturi.
Din punct de vedere radiologic cecul poate fi impartit in doua:
- fundul cecal;
- corpul cecului.
1.2. Configuratia interioara:
In interior la nivelul cecului si intregului colon se gasesc:
- pliurile submucoase sau falciforme create de bandeletele longitudinale si
apar ca niste despartituri dispuse transversal fata de axul intestinului si
constituie adevarate diafragme incomplete.
- logile haustrale care sunt corespunzatoare boselurilor de pe suprafata organului.
2.1. Colonul ascendent
Este situat intre insertia valvulei ileocecale si a unghiului hepatic.
Este situat retroperitoneal si prin intermediul fasciei lui Toldt vine in
contact cu patratul lombelor si polul inferior inferior al rinichiului drept.In
afara, interior si anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele
intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe portiuni ale colonului.
Configuratia exterioara este asemanatoare cu a cecului, cele trei bandelete
musculare formeaza boselurile iar in interior ele determina formarea pliurilor
falciforme si a cavitatilor haustrale.
3.1. Unghiul hepatic al colonului
Face trecerea intre colonul ascendent si transvers, este situat in
hipocondrul drept si lasa o amprenta marcata pe fata interioara a ficatului.
Este un segment semifix, iar posterior se invecineaza cu rinichiul si
portiunea a doua a duodenului iar anterior vine in contact cu ficatul
care il acopera.
4.1. Colonul transvers
Este partea cea mai mobila a colonului, poseda un mezocolon cu marginea anterioara
inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre
stanga pe portiunea inferioara a rinichiului, de partea a doua a duodenului,
corpul pancreasului si partea superioara a rinichiului stang.
Acest mezocolon la extremitate da nastere la doua formatiuni peritoneale si
anume ligamentul frenocolic drept si ligamentul frenocolic stang care
fixeaza cele doua unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic
il solidarizeaza de stomac. Configuratia interioara si exterioara este
asemanatoare cu cea de la cec si colon ascendent cu singura deosebire ca borelurile
si haustrele diminua ca volum.
5.1. Unghiul splenic al colonului
Este predominent ascutit, este situat aproape in plan anteroposterior
fiind asezat adanc in hipocondrul stang, se invecineaza
cu splina deasupra, cu marginea exterioara a rinichiului stang intern
si inainte cu marea curbura.
6.1. Colonul descendent
Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subtire, se
intinde de la unghiul splenic pana la o limita de demarcatie conventionala
corespunzatoare crestei iliace stangi. Este segmentul cel mai stramb
al colonului si dispune de o musculatura puternica.
7.1. Colonul sigmoid
Alaturi de cec si transvers este una dintre cele mai mobile portiuni a colonului
iar prima portiune are o dispunere fixa ca a descendentului.
Prezinta un mezocolon sigmoidal care are o insertie colica de doua ori dand
inflectiuni sigmoidului, asemeni literei S.
Se gaseste in fosa iliaca stanga iar portiunea pelvina vine in
raport cu vezica si rectul.
La nivelul sigmoidului exista numai bandelete musculare longitudinale si atunci
el prezinta doua serii de boseluri diminuate ca volum in raport cu restul
segmentului colonului. La nivelul sigmoidului se reduc si de asemenea numarul
si volumul haustrelor interne.
8.1. Rectul si canalul anal
Rectul se intinde de la locul de terminare a colonului sigmoid pana
la linia anorectala care este circulara si desparte zona mucoasa de zona cutanata
a rectului.
Lungimea rectului este 11 -; 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 -;
3 cm, in timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele si apare fuziform
dilatat in portiunea mijlocie si ingustat la nivelul jonctiunii
rectosigmoidiene si la nivelul portiunii perirenale.
In sens sagital rectul descrie o curbura superioara cu concavitatea anterior
si o curbura inferioara cu concavitatea posterior iar in sens frontal
o curbura inferioara cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine in contact
cu sacrul si coccisul, fetele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior
vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al
lui Douglas, iar la barbat este separet de vezica urinara tot prin acelasi fund
de sac.
Portiunea perineala vine in raport cu fosa isteorectala si uretra la barbat
si vaginul la femei. Rectul nu mai prezinta bandeletele musculare lipsind astfel
boselurile si haustrele. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este
delimitat superior de linia anorectala si inferior de linia anoperineala.
9.1. Structura intestinului gros
Intestinul gros prezinta aceleasi straturi ca si intestinul subtire, mucoasa,
submucoasa si musculoasa.
9.2. Mucoasa
Este mai groasa, lipita de valvule conivente vilozitati si placi Pyer. Epiteliul
este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este tesut
conjunctiv dens, contine elemente limfoide si glande Lieberkuhn.
Musculatura mucoasei contine doua straturi de fibre netede, unul interior circular
si al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de doua
tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale si de tip malpighian
situat sub linia anorectala ce face trecerea intre mucoasa cilindrica
si planul cutanat.
9.3. Submucoasa
Este formata din tesut conjunctiv, prezinta plexuri vasculare, capilare, limfatice
si plexuri nervoase.
9.4. Musculoasa
Prezinta un strat interior de fibre circulare si exterior un strat de fibre
longitudinale care sunt concentrate in bandelete circulare sau tenii intre
care se gasesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).
Canalul anal prezinta o musculatura deosebita si anume prezinta sfincterul intern
care este compus din fibre musculare striate ce prezinta un fascicol profund,
gros si mult mai superficial subcutanat. Mai prezinta si muschiul ridicator
anal care intareste sfincterul extern.
9.5. Vascularizatia intestinului gros
Partea dreapta a colonului este vascularizata prin ramuri ale arterei ileo-ceco-colice,
artera colica dreapta si cea mijlocie.
Partea stanga este vascularizata prin artera mezenterica superioara care
da ramuri, artera colica superioara stanga si artera inferioara stanga
ce da ramuri sigmoidiene si rectale superioare.
Sistemul venos al colonului este asigurat de catre venele mezenterice superioare
si inferioare, care urmeaza traiectul arterei mezenterice.
9.6. Sistemul limfatic
Isi are originea in stratul mucos, submucos, zona intravasculara
si reteaua vasculara. Aceste retele se aduna in ganglionii paracolici
iar vasele limfatice rezultate se varsa in ganglionii mezenterici superiori
si inferiori.
9.7. Vascularizatia rectului
Este asigurata de arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii si inferioare
iar vascularizatia venoasa a rectului isi are originea intr-un plex
venos din stratul submucos care va da nastere venelor rectale sau hemoroidale
care se varsa atat in interiorul venei porte cat si in
interiorul venei cave inferioare.
Vasele limfatice isi au originea in plexul mucos si submucos formand
pediculi care urmeaza traectul venelor.
Inrvatia colonului este predominant vegetativa provenind din simpatic si parasimpatic.
Colonul drept primeste fibre simpatice din ganglionii colici si mezenterici
superiori si fibre parasimpatice din nervii vagi. Colonul stang primeste
fibre simpatice din plexul mezenteric superior si fibre parasimpatice din nervii
splahnici pelvini. In peretii intestinului gros se gaseste plexul micuteris
Auerbach si plexul submucos Maissner. Inervatia rectala provine din ramurile
colaterale ale plexului rusinos si ale plexului sacrococcigian.
Capitolul II
Notiuni de fiziologie rectocolica cu semnificatie deosebita pentru investigatia radiologica
Functia intestinului gros este determinata de constituirea bolului fecal,
stocarea acestuia si in fine evacuarea materiilor fecale . In acest
scop, colonul drept indealineste rolul de constituire a bolului fecal,
prin absorbtie si reduce a volumului, pe cand colonul stang are
rol de stocare si evacuare.
2.1.Functia motorie a intestinului gros
2.1.1. Motricitatea intestinului gros
Este functia principala care asigura constituirea, stocarea si formarea bolului
fecal.
2.1.2. Miscarile de segmentare
Apar la distante regulate, ca expresie a contractiilor muschiului circular si
sunt stationare, realizand doar de deplasari ale continutului intestinal
pe distante mici, in ambele directii, favorizand reabsorbtia hidrosalina.
2.1.3. Miscarile peristaltice
Sunt lente, mai putin frecvente si mai atipice, realizand contractii in
valuri si favorizand transportul continutului colic pe distante mici.
2.1.4. Miscarile antiperistaltice
Sunt rare, predominand la nivelul cecului.
2.1.5. Miscarile in masa
Apar de doua, patru ori pe zi, dupa micul dejun sau sub impulsul unor emotii
sau stresuri, sunt specifice colonului si intereseaza contractia a peste 2 cm
de colon.
2.2.Tipuri variate de activitate motorie ale colonului
2.2.1. Cecul
Prezinta o activitate antiperistaltica in cicluri, imediat ce primeste
continutul ileal. In conditii fiziologice, aceste miscari nu produc reflex
in ileon si au scopul de a favoriza brasajul reabsorbtiei hidrice si saline.
2.2.2.Colonul proximal
Prezinta miscari de segmentare, ritmice, asimetrice, stationare, miscari de
transport care sunt rare. Se inregistreaza si functii de stocare, metabolism,
bacteriene si absorbtie.
2.2.3.Colonul distal
Prezinta o intensa activitate motorie sub forma miscarilor de segmentare, nu
atat in scopul de reabsorbtie, ci cat mai mult de continenta.
Propulsia se face datorita miscarilor de transport initiate in colonul
proximal.
2.2.4.Rectul
Prezinta in portiunea superioara, contractii care au ca scop sa intarzie
trecerea continutului colic in rect. In general, functia colonului
sigmoid si a rectului este de continenta si in foarte mica masura de reabsorbtie.
Timpul de tranzit al colonului arata ca, in toate segmentele colonului,
se produc toate tipurile de activitate motorie mentionate. Factorii de care
depinde timpul de tranzit sunt:
-ingestia alimentelor,
-volumul si constitutia alimentelor,
-activitatea fizica,
-factorii psihoemotionali.
2.3.Functiile de digestie si absorbtie a colonului
Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate
de absorbtie. Totusi sub actiunea enzimelor bacteriene continua degradare a
unor reziduuri, glucide neabsorbite in insuficiente pancreatice, deconjugarea
sarurilor iliace neabsorbite in intestinul subtire, etc. Flora microbiana
a colonuluiare ti o proprietate de sinteza: permite absorbtia unor substante
medicamentoase.
2.3.1.Functia secretorie -; a colonului se refera la mucus care are multiple
roluri:
-adunarea particolelor ti formarea bolului fecal;
-protectia mucoasei fata de agenti chimici si fizici;
-lubrefiant pentru deplasarea continutului colic.
2.3.2.Functia de absorbtie
Predominanta in colonul proximal se exercita asupra apei si a electrolitilor
(Na, K, Cl, etc.), datorita acestei proprietati , in colonul proximal
are loc o intensa activitate de absorbtie hidrica si salinica cu scopul de a
modifica progresiv consistenta continutului colic si transformarii acestuia
in materii fecale.
Capitolul III
3.1.Metode de investigatie radiologica si aspectul radio-morfo-functional al colonului in limitele normalului
Comparativ cu intestinul subtire, colonul pare mai accesibil investigatiei
radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv ramane grevat de o
serie de dificultati tehnice si de formulare a diagnosticului. Complexitatea
metodologiei investigative a colonului, ca si importanta solicitare a bolnavului
impun o informare competenta si completa din partea clinicianului, referitor
la afectiunea pentru care cere colaborarea radiodiagnosticianului.
Lungimea colonului si complexitatea structurala a diferitelor segmente reclama
o conturare cat mai precisa a sediului suferintei intestinului gros. Din
pacate se mai gasesc indicatii de control al tranzitului baritat la 24 ore pentru
colite cronice, suspiciune de cancer al colonului sau polipoza malignizata,
cancer al rectului fara verificare rectoscopica etc. Clinicianul este obligat
sa verifice foarte bine argumentele clinice inainte de a le solicita.
In perioada actuala, asistam la o explozie metodologica de investigare
a intestinului gros si este anacronic si condamnabil ca numai pentru anumite
suspiciuni sa se solicite examenul radiologic la 24 de ore (iradiatie inutila,
fara obtinerea unor informatii concrete).
3.2.Aspectul radiologic al intestinului gros, normal in lumina diferitelor metode de investigatie
3.2.1.Investigatia radiologica a colonului prin tranzit baritat
Explorarea baritata per dos se face prin examinarea, la 6-8 ore ti la 24 de
ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic ca pasajul baritat, permite
cu precadere, aprecieri asupra comportamentului functional, durata tranzitului,
aspectele radiofunctionale spastice, hipotonii sau atonii. Datele experimentale
din literatura de specialitate, lucrari de fiziologie si fiziopatogenie a unor
autori ca S. F. Philip si I. Miscwicz, precum si observatiile noastre, confirma
constatarea ca modificarile radiologice de ordin functional sunt relativ inconstante,
sunt expuse la o serie de factori intercurenti ca: oboseala, consumul de alcool,
excitante, droguri sau se gasesc sub influenta unei suferinte digestive. Majoritatea
autorilor moderni si a radiologilor cu experienta sustin ca aprecierile radiologice
de ordin morfologic, sunt incorecte, incomplete, neconcludente si chiar periculoase
prin falsa securitate diagnostica, fapt ce a dus la abandonarea acestei metode
de investigatie.
3.2.2Examenul radiologic al colonului prin clisma baritata
Clisma baritata sau irigoscopia, reprezinta metoda fundamentala si de selectie
pentru investigatia afectiunilor colonului
Modalitati si conditii de realizare a clismei baritate
Pregatirea bolnavului pentru clisma baritata reprezinta conditia esentiala pentru
o realizare optima a investigatiei irigografice . Curatirea colonului se face
prin mai multe mijloace: administrarea de purgative mai ales la bolnavii ambulatorii,
la cei constipati sau dupa examinari baritate per os, substanta de contrast
persista timp indelungat la nivelul colonului.
Clismele evacuatorii -; pot realiza o golire ideala a intestinului gros
in vederea irigografiei. In mod normal, irigoscopia este precedata
de o radiografie simpla care constata stadiul de pregatire a bolnavului. In
cazul unei insuficiente goliri a colonului se mai executa o clisma evacuatorie
chiar in serviciul de radiodiagnostic. Cu toate aceste masuri de pregatire,
daca la introducerea substantei de contrast se constata inca reziduuri,
colice trebuie sa se renunte in mod categoric la investigatie si sa se
reinceapa pregatirea corecta a bolnavului. Se considera ca numarul si
valoarea clismelor evacuatorii depinde de modalitatea lor de executare: inalte,
executate cu rabdare, fara introduceri brutale de lichid.
Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac in celuloza, grasimi si hidrati
de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) inainte utilizarii
alimentelor cu mare potential facultativ si producatoare de reziduuri . Un bun
control in vederea pregatirii bolnavului se face numai in conditii
de spitalizare, experienta demonstrand ca la persoanele ambulatorii nu
se poate efectua o pregatire corecta a bolnavului.
Modul de executare a clismei baritate
Printre primele modalitati de realizare a irigoscopiei amintim inocularea continua,
brutala si invaziva a clismei baritate , fara control radioscopic, exceptand
astfel durerile provocate de distensie brusca a colonului, riscul perforatiilor,
examinarea acestui colon “umflat cu Ba” nu poate evidentia decat
stenoze accentuate sau imagini lacunare provenite de la leziuni vegetative voluminoase.
O a doua modalitate de efectuare a clismei baritate, la fel de retrograda, cu
deosebirea ca inocularea clismei baritate se face sub controlul ecranului, rezultatele
constatarilor de diagnostic i-si pastreaza si aici caracterul grosolan
si superficial al descoperirii unor leziuni avansate ale colonului.
Aceste doua modalitati de executare au dus la compromiterea metodei de investigare
a colonului deoarece erau trecute cu vederea leziuni mici polipoide, manifestari
fine ale mucoasei din boala Croh, tuberculoza sau rectocolita hemoragica.
Aparitia colonoscopiei a pus in discutie valoarea clismei baritate, in
acest mod radiologii au cautat noi metode de executare a irigoscopiei pentru
a stabili echilibrul intre radiologie si endoscopie.
O a treia modalitate de efectuare a irigoscopiei este studiul radiologic al
colonului in stare de colaps, dupa evacuarea unei importante cantitati
de bariu. Se realizeaza sub control radioscopic, repletiunea totala a colonului
pentru verificarea leziunilor mari ale intestinului gros . Se evacueaza ¾
din cantitatea de bariu introdusa, colonul isi reia functionalitatera
proprie si prezinta zone de plisaj grosolan. Executarea de rotatii a bolnavului,
imprimarea de oblice pentru desfundarea anselor suprapuse si aplicarea compresiunii
dozate ajuta la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei.
3.2.3.Clisma baritata executata morfo-functional
Este cunoscut faptul ca irigoscopia reprezinta o trauma mecanica pentru colon,
care atrage dupa sine tulburarea tonusului si a peristaltismului intestinal
odata cu declansarea senzatiei de defecare, provocata de distensia anselor.
Pentru a inlatura aceste inconveniente si in scopul de a permite
colonului sa-si revina la un tonus, peristaltism si autoplastica, s-au folosit
doua procedee de administrare a clismei baritate:
- o intoducere moduata cu multa prudenta a bariului pe segmente si asteptarea
aparitiei aspectelor radiologice functional motorii.
- o evacuare treptata si partiala a bariului dupa o umplere masiva cu substanta
de contrast. Odata cu evacuarea treptata a bariului apar si aspecte functionale
de tonus, peristaltism si autoplastica .
Aceste doua modalitati se pot combina in raport cu necesitatile diagnosticului,
in general preferandu-se prima varianta care nu este asa traumatizanta
pentru colon.
Prin inregistrarea tonusului , in cadrul clismei baritate, intelegem
posibilitatea intestinului gros de a se mula pe continut. Urmarirea dinamica
seriografica a instalarii tonusului colic ne furnizeaza informatii asupra integritatii
sau infiltratiei peretelui intestinal.
4.2.Aspectul radiologic al reliefului colic
-In evolutia clismei baritate standard (stare de colaps dupa evacuarea
bariului)
4.2.1.Relieful colic grosolan
Este realizat de contractia bandeletelor longitudinale si a fibrelor musculare
circulare si se observa, cu precadere, in starile de replitie a colonului.
S-au individualizat diverse aspecte ale reliefului grosolan:
-plisare inelara, plisare in acordeon asimetrica, alternare de plisare
inelara si semilunara in “arc spiral”.
Imaginile realizate de plisajul grosolan prezinta anumite particularitati :
-variate forme de plisaj grosolan se succed unele dupa altele la intamplare
-diferitele elemente ale plisajulzui se pot deforma
-diversele segmente ale colonului prezinta anumite caractere diferentiale.
4.2.2.Relief fin mucos
Reprezinta jocul autoplasticii si este sub comanda musculaturii proprii a colonului
in asociatie cu musculatura mucoasei.
Plisajul fin mucos prezinta anumite caracteristici :
-fenomenul de sumatie a plisajului fin mucos, complica aspectul radiologic
-formele plisajului fin mucos, sunt deosebit de schimbator de la un moment la
altul al examinarii.
5.2.Clisma baritata in dublu contrast
Reprezinta o ultima modalitate de executare a irigoscopiei. Irigoscopia prezinta
modalitatea ideala de efectuare a clismei baritate. Dublul contrast al intestinului
gros se poate realiza conform unor variante metodologice care difera in
raport cu ordinea introducerii substantelor de contrast (bariu, aer, apa), calitatea
si cantitatea substantei baritate, etc. Aerul se poate introduce dupa evacuarea
unei clisme baritate executata standard, efectuata cu un bariu mai mult sau
mai putin consistent. Majoritatea autorilor sustin astazi ca aceasta modalitate
de efectuare a dublului contrast da rezultate mediocre.
Tehnica dublului contrast colic in prima intentie recunoaste o procedura
radiologica speciala :
-se introduce substanta de contrast pana la nivelul unghiului splenic
al colonului, fara al depasi si sa contina ingrediente impotriva precipitarii.
Inaintarea substantei de contrast in restul colonului se face, pe
de o parte cu ajutorul rotatiilor bolnavului in sens orar, iar pe de alta
parte prin insuflatiide aer sub control radioscopic, in final executandu-se
o importanta insuflatie de aer, dupa necesitatile diagnosticianului. Realizarea
in bune conditii a irigoscopiei, in general, si a clismei baritate
baritate in dublu contrast necesita aparatura mai mult sau mai putin specializata,
in orice caz simpla si comoda, cu scopul de a introduce si evacua cu usurinta
diversele substante de contrast.
Pentru reusita unei irigografii in dublu contrast de prima intentie se
recomanda respectarea unor conditii:
-realizarea uniforma a substantei de contrast la nivelul intregului colon;
-constatarea de reziduuri (datorita unei insuficiente pregatiri) trebuie sa-l
determinam pe radiolog sa renunte la examinare;
-pelicula de substanta de contrast trebuie sa fie de o duritate potrivita;
-distensiile de aer ale colonului trebuie sa fie progresive pana in
momentul ce substanta de contrast a ajuns la nivelul cecului. In fazele
urmatoare, distensia colonului trebuie sa fie completa pentru a realiza asa
numita “perete de sticla” a colonului;
-degajarea diferitelor segmente ale colonului trebuie sa fie corect executata,
cu ajutorul rotatiilor, decubitelor, oblicelor sau incidentelor laterale;
-fiecare segment important al colonului trebuie sa apara in dublu contrast
pe cel putin unul dintre clisee.
Aspectul normal al colonului in dublu contrast depinde de gradul de umplere
cu substanta baritata si de cantitatea de aer insuflata in colon. Dublul
contrast al colonului, corect executat, realizeaza pe segmente un perete destins
si mulat cu un fin lizereu de substanta de contrast, fara aparitia plisajului
grosolan sau fin mucos. Realizarea “peretelui de sticla” permite
studiul celor mai mici imagini protruzive si ulcerate. Studiul peretilor mulati
cu pelicula de bariu permite si descoperirea accidentelor conturului extern
al ansei colice. In practica fiecare atinge “idealul” in
grade variate, in raport cu posibilitatile si conditiile obiective pe
care le ofera bolnavul. In acest sens dublul contrast trebuie realizat
de asa maniera tehnica incat sa permita studiul fiecarui centimetru
de mucoasa colica.
Clisma baritata a colonului sub toate variantele ei si mai ales sub forma dublului
contrast nu este lipsita de accidente si anume: perforatiile. Autorii nu pot
preciza cauze ale perforatiei, in afara de manuirea brutala a canulei
intrarectale, in unele cazuri fiind vorba despre granuloame vindecate
sau cicatrici minuscule. De fapt majoritatea bolnavilor prezinta fisuri rectale
sau mici discontinuitati mucoase (relevate la interventiile chirurgicale). Unii
autori aproba pe cand altii dezaproba efectuarea unei clisme baritate
in aceeasi zi cu efectuarea unei endoscopii, in general este contraindicat
pentru a evita perforatiile, cat si a nu repeta irigoscopia in colon
deja tranzitat pentru endoscopie. La batrani si la bolnavii cu o stare
generala precara introducerea clismei baritate trebuie facuta cu atentie, prudenta
si blandete.
6.2.Endoscopia
Rectoscopia, rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele
examinari paraclinice care completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice.
Rectoscopia si rectosigmoidoscopia realizeaza de regula investigatia radiologica
a colonului, pe cand colonoscopia este precedata de clisma baritata a
intestinului gros.
Colonoscopia da o valoare inestimabila in leziunile morfologice ale colonului,
marime grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul
bolnavilor, costul ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite
zone ale colonului, leziunile partial stenozate, zonele spastice
Atat in rectoscopie cat si colonoscopie biopsia ramane
virtutea capitala a examenului endoscopic.
In concluzie relatiile dintre radiologie si endoscopia rectocolonului
ramane valabil principiul colaborarii, al completarii reciproce a celor
doua metode paraclinice in scopul acoperirii zonelor oarbe, specifice
fiecarei investigatii
Capitolul IV.
4.1.CANCERELE RECTOCOLONULUI
Studiile epidemiologice au cautat sa stabileasca legaturi intre frecventa
cancerului de colon si factorul geografic, factor alimentari, relatia cu polipii,
caracterul familial al unor cancere colice, rectocolita hemoragica, etc. Radiologul
trbuie sa cunoasca si sa recunoasca concentrarea acestor factori la un caz dat,
in vederea focalizarii eforturilor diagnosrtice pentru descoperirea celor
mai mici accidente infiltrative sau protruzive ale mucoasei colice.
Radiodiagnosticul, in cadrul eforturilor sale investigative, va trebui
sa tina seama de urmatoarele puncte de vedere:
-examinarea radiologica trebuie sa-si indrepte atentia spre fazele de
inceput ale neoplaziilor sau cel putin spre “fazele utile”
din punct de vedere chirurgical;
-descoperirea la timp a leziunilor “protruziv-polipoide” ar coincide
cu depistarea neoplasmului colic in faza de cancer intraepitelial sau
intramucos;
-investigatia radiologica va cauta sa puna in evidenta toate caracterele
neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,avand in vedere
faptul ca ele se intrica.
-principiul conform careia este mai usor sa descoperim neoplasmul colic punand
in evidenta unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat;
-suprainfectia necroza si ulceratiile mucoasei in ulceratie complica destul
de repede tabloul radiologic al neoplaziei colice;
-radiologul este astfel pus in situatia de a decodifica imbinarea
greu descifrabila radiologic intre caracterul inflamator-reactional al
reliefului si peretelui colic pe de o parte, iar pe de alta parte radiosemiologia
infiltrativ-neoplazica reflectata in autoplastica mucoasei, tonus si peristaltism;
-structura anatomo-histologica apare sub forma adenocarcinoamelor sau a carcinomului
coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic
-invazia locala a neoplasmului rectocolic se face circumferential ducand
progresiv la stenoza;
-invazia in grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza intramucoasa
la seroasa si propagarea la organele vecine;
-invazia ganglionara este decisiva pentru excreza si cu mult mai semnificativa
decat invazia parietala;
-clarificarea TNM sau clarificarea Dukes raman orientative pentru radiolog,
deoarece ele nu se sprijina pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de
alta parte ofera date continue fara a exista un consens unanim;
-investigatia radiologica poate descoperi cancere colice in stadii mucoase
sau submucoase prin evidentierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide
ale lumenului intestinal;
-radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului
investigat, de modalitatile investigatiei radiologice pentru care opteaza radiologul
si de faza evolutiva in care este depistat procesul tumoral.
4.2.Localizarea cecala a cancerului de colon
Aspectele radiologice depind de sediul localizarii la nivelul cecului. Localizarile
bas-fondului si ale cecului propriu zis se caracterizeaza prin imagini lacunare
mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice, realizand amputarea polului
inferior.
Dificultatile de interpretare radiologica sunt:
-relieful bogat al cecului;
-absenta sau raritatea elementelor peristaltice;
-opacifieri incomplete cu Ba, simuland amputerea;
-lipsa de rabdare a medicului sa a bolnavului de a opacifia cecul;
-compresiuni de origine extrinseca.
Localizarile cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin si a ileonului terminal
se prezinta sub forma imaginilor lacunare si a stenozelor. Investigatia radiologica
a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie sa foloseasca
atat tranzitul baritat cat si irigoscopia sub diferitele ei forme
care se completeaza reciproc. Tranzitul baritat evidentiaza mai bine comportamentul
morfo-functional al valvulei Bauhin si al polului inferior al cecului. Imaginea
lacunara si stenoza sunt principalele combinatii ale tabloului radiologic realizat
de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul polipoidal morfo-functional ar
putea aduce indicii pentru benignitate. Eroarea de diagnostic nu prejudiciaza,
in general, evolutia, deoarece ocluzia, invaginatia si tulburarea importanta
de tranzit obliga la interventie chirurgicala.
4.3.Localizarile tumorale ale colonului ascendent
Se caracterizeaza radiologic prin stramtare (stenoza), neregulat, anfractuoasa,
imagine lacunara excentrica si perivisceritica maligna. Caracteristic pentru
aceste localizari sunt tendintele de propagare spre extremitatea superioara,
spre spatiul retroperitoneal, cu invadarea ureterului si a duodenului, periviscerita
maligna si invadarea spatiului laterocolic drept, provoaca staza si dilatare
importanta amonte de leziune.
4.4.Localizarile tumorilor la nivelul unghiului hepatic si splenic al colonului
Sunt dominate de stenoze si infiltratii anfractuoase, cu un intens proces
de periviscerita maligna.
Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retractii ale topografiei unghiurilor
colonului. Fazele infiltrative genereaza dificultati de diagnostic din cauza
suprapunerii si angularii ansei uhghiurilor colonului.
Dificultatile topografice sunt:
-desfasurarea corecta a celor doua fluxuri colice este dificila si reprezinta
cheia diagnosticului;
-proximitatea unghiului hepatic cu pedicul hepatic creeaza dificultati de diagnostic
diferential in localizarile tumorilor hepatice;
-relatiile stranse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatica stanga
acuza o simptomatologie comuna regiunii toraco-abdominale.
4.5.Localizarea cancerului la nivelul transversului
Apare radiologic sub forma predominant lacunara si ulcerata, infiltratia reprezentand
mai mult fondul general de evolutie al procesului malign.
Aspectul vegetant si ulcerant realizeaza stramtori cu perimiscenta maligna,
dar lungimea excesiva, mobilitatea relativ mare si accentuata activ peristaltica
a transversului creeaza conditii favorabile invaginatiei la cele doua extremitati
ale procesului tumoral, ralizand aspectul de imagine in “pantalon
de golf”.
4.6.Localizarea tumorala la nivelul colonului descendent
Realizeaza aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domina insa
stenoza anfractuos-neregulata, staza si dilatarea, intens proces de periviscenta,
tendinta la ocluzie si infectie.
4.7.Localizarile tumorale ale colonului sigmoid
Reprezinta cele mai frecvente cancere ale colonului si ocazioneaza cele mai
dificile probleme de diagnostic diferential: a) cancerele localizate la nivelul jonctiunii dintre sigmoid si descendent sunt
predominent stenozant -; infiltrant -; vegetante b) cancerele sigmoidului mijlociu intampina dificultati tehnice
desebite
- desfacerea si etalarea buclelor
- obtinerea unui strat subtire
- dificultatile compresiunii dozate si ale unui dublu contrast efectuat
- imprimarea corecta a oblicelor si a decubitelor, reprezinta “piatra
de incercare“ a radiologului c) cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezinta capcana diagnostica de prim
rang a radiologului incepator si dificultatea esentiala pentru radiodiagnosticianul
experimentat
- jonctiunea rectosigmoidiana necesita impunerea de oblice si decubite pentru
desfasurarea ei
- forme predominent vegetante intralumen, dar si excentrice, muscand din
peretele colic
- formele incipiente ocazioneaza un mozaic de semne radiologice: imagini polipoide
izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamica modificata, microulceratii diseminate. d) diagnosticul diferential al localizarilor sigmoidiene
-procese inflamatorii rectosigmoidiene
-procese de periviscerita benigna si maligna de origine extrinseca.
4.8. Cancerele rectale
Cancerele rectale intampina mari dificultati de evidentiere radiologica.
Aceste dificultati sunt:
- utilizarea cat mai ingenioasa a incidentelor si decubitelor pentru evitarea
suprapunerilor si etalarea optima a peretilor rectali
- investigatia radiologica in repletiune cu prioritate fata de endoscopie,
cu sesizarea rigiditatilor parietale, a imaginilor lacunare extinse prin mularea
fetei, nedepistabile pentru examinarea rectoscopica
- investigatia radiologica in strat subtire sondeaza mai bine perilizionalul
morfofunctional din vecinatatea regiunilor mici protuzive
- investigatia in dublu contrast probeaza elasticitatea peretilor rectali,
posibilitatea de distensie in totalitate a ampulei rectale, corespunzatoare
morfologic a mucoasei in studiul celor mai mici leziuni polipoide si a
microulceratiilor
- studiul spatiului rectosacrat are valoare de diagnostic diferential intre
procesele inflamatorii cronice si expansiv tumorale
- investigatia radiologica a rectului are valoare in starile de dupa tratament
radioterapeutic, constata diagnosticul tumorii vegetante, remanierile mucoasei
si gradul de retractie prin scleroza
- obligativitatea radiologului de a face tuseul rectal inaintea irigoscopiei
- constata permiabilitatea canalului anal si tonusul sfincterian
- repereaza directia canalului anorectal si descopera formatiunile mari intralumen
sau compresiunile de origine extrinseca
- descopera materii fecale intrarectale si recomanda noi clisme evacuatorii
Explorarile paraclinice
Explorarile endoscopice reprezinta cele mai utile investigatii paraclinice
pentru dovedirea existentei cancerului rectal, impactul lor crescand permanent
pe seama progreselor tehnologice.
A. Rectosigmoidoscopia -; este justificata ca examen de prima alegere deoarece
50-60% din CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinuli gros. Exista
doua modalitati tehnice de efectuare a acestei explorari:
-rectosigmoidoscopia rigida permite explorarea ultimilor 20-30 cm ai colonului
si asigura : - aprecierea distantei de la orificiul anal pana la tumora
- descrierea pozitiei pe peretele acesteia si a gradului de extensie circumferentiala;
- precizarea aspectului macroscopic;
- prelevarea de endobiopsii dirijate multiple si plasarea unei sonde de endografie
endorectala
-rectosigmoidoscopia flexibila -; reprezinta o metoda ce inlocuieste
treptat rectosigmoidoscopia rigida ca urmare a posibilitatilor superioare de
explorare a vizualizarii mai clare a mucoasei si a discomfortului mai redus.
Ca urmare a acestor avantaje rectosigmoidoscopia flexibila tinde sa inlocuiasca
cu totul rectosigmoidoscopia rigida.
B. Colonoscopia -; reprezinta cea mai valabila metoda de diagnosticare
a CRC, randamentul ei variind in functie de indicatii. Aspectele colonoscopice
ale CRC sunt diverse :
- masa vegetanta cu sau fara ulceratii;
- masa polipoida senila sau pediculata;
- zona de stenoza inelara circumferentiala sau zona cu stricturi neregulate;
- lumen tubular ce nu se destinde la insuflatia de aer ca urmare a infiltrarii
neoplazice.
Explorari imagistice
Explorarea radiologica
Irigografia (clisma baritata) -; se realizeaza cu bariu fluid sau cu alte
produse hidrosolubile de contrast prin examinarea in umplere dupa evacuarea
partiala sau totala cu insuflatie.
Imaginile radiologice difera in functie de aspectul macroscopic al tumorii
:
-formele vegetative dau o imagine de lacuna;
-cele ulcerovegetative dau o imagine de nisa in lacuna;
-cele infiltrante dau o imagine de stenoza.
La nivelul rectului imaginea relevanta este “de rect amputat”; pe
colonul sigmoid si descendent aspectul radiologic este de lacuna sau de stenoza:
-imaginile lacunare sunt bine circumscrise;
-stenoza poate fi partiala sau completa si se intinde in sens longitudinal
dand asaect tipic de “cotor de mar”.
Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub forma de stenoza:
imagine in pantalon bufant.
Cancerele de cec au imaginea radiologica lacunara localizata la nivelul unui
perete sau circumferential.
Examenul pe gol in ortostatism -; este folosit doar in urgenta,
pentru diagnosticul complicatiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforatii).
Radiografia toracica -; poate evidentia metastaze pulmonare.
Radiografia sau scintigrafia osoasa -; folosita pentru depistarea metastazelor
osoase.
Ecografia
Ecografia abdominala -; este utila pentru identificarea maselor parietale
digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral.
Ecografia endorectala -; asigura explorarea peretelui rectal si al spatiului
perirectal si se realizeaza fie cu sonda rigida fie cu un endoscop.
TMC -; permite analiza completa a cadrului colic, nu este un examen de
prima intentie pentru diagnostic. TC este mai viabila decat ecografia,
dar nu poate identifica extensia pericolica la debut. Este utila pentru depistarea
metastazelor viscerale.
Capitolul V
Clinica cancerului de colon (CRC)
Tablou clinic
In evaluarea clinica a pacientilor cu cancer de colon este necesar sa
se tina seama de doua aspecte esentiale:
1.Existenta unui larg interval clinic asimptomatic datorat cresterii tumorale
lente;
2.Caracterul nespecific al simptomatologiei, acesta aparand ca urmare
a modificarilor de la nivelul tumorii si tendintei de dezvoltare intralumenare
sau intraparietale.
Tabloul clinic al cacerului de colon poate fi sistematizat in scop didactic
dupa cum urmeaza:
1. Semne si simptome care sugereaza o suferinta cronica
-tulburari de tranzit sau modificarea tranzitului habitual : diaree care apare
fara cauza aparenta; constipatie care se accentueaza progresiv; alternanta de
perioade de constipatie si diaree.
Un aspect particular este reprezentat de falsa diaree, caracterizata prin diurii
de materii fecale semiconsistente sau lichidiene reduse cantitativ la pacientii
cu neoplasme stenozante colonice. Tulburarile de tranzit se pot insotii
sau nu de tenesme rectale.
-dureri abdominale localizate deobicei pe traiectul colonului la nivelul tumorii.
In neoplasmele penetrante durerea devina continua si iradiaza posterior.
Tumorile de cec perforate mimeaza simptomatologia unei apendicite acute. In
cancerele obstructive durerea este initial localizata pe traiectul colonului
pana la nivelul tumorii si se percepe intermitent sub forma de crampe
insotite de balonare la acelasi nivel. Uneori ea creste in intensitate,
devine colicativa si se asociaza cu zgomote hidroaerice produse la propulsia
continutului fecal prin zona stenozanta. Durerea dispare temporar dupa emisia
de gaze si evacuarea materiilor fecale.
2. Semne si simptome specifice pentru o suferinta cronica
Hemoragiile digestive superioare -; pot fi acute sau mai frecvent cronice.
Sangerarile acute se manifesta diferit in functie de localizarea
tumorii care s-a ulcerat. In cazul neoplasmelor de colon distal si de
rect, hemoragia se manifesta ca rectoragie - sange rosu amestecat cu materii
fecale sau izolat la inceputul scaunului, fie ca hematochezie -;
emisia de sange partial digerat de aspect rosu-caramiziu. In tumorile
stenozante de cec si ascendent, ca urmare a stagnarii intralumenare a sangelui,
hemoragia se poate exterioriza si sub forma de melena. Sangerarile cronice
sunt mai rar macroscopice, cel mai adesea avand un caracter ocult si determina
aparitia anemiei hipocrome microcitare.
Ocluzia intestinala incompleta -; constituie una din complicatiile majore
ale cancerului de colon. Se manifesta sub forma de dureri intense insotite
de balonari ale segmentului supraiacent leziunii, zgomote hidroaerice si eventual
accentuarea peristaltismului.
Masa tumorala palpabila este identificata relativ tarziu in situatia
dezvoltarii predominent intraparietale si extracolonice. Este dura, neregulata,
mata, un caracter distinctiv il reprezinta neoplasmul de colon transvers
la care masa palpabila poate fi mobila.
3. Semnele si simptomele generale nespecifice -; apar deobicei tardiv
in evolutia cancerului de colon. Starea generala a pacientului este mult
timp nealterata, astenia si anorexia caracterizand stadiile avansate.
Scaderea in greutate, desi prezenta la 2/3 din pacienti este in
general nesemnificativa. Febra apare in cancerele cu necroza intinsa
si cele cu obstrucsii incomplete traducand infectia supraadaugata. Paloarea
cutaneomucoasa este intalnita la pacientii cu sangerari oculte
sau microscopice.
4. Semnele si simptomele datorate complicatiilor -; apar in stadiile
tardive, limiteaza posibilitatile de interventie chirurgicala si agraveaza prognosticul.
Complicatiile cancerului de colon sunt variate. Au fost descrise complicatii
datorate invaziei tumorale catre lumenul digestiv, ocluzia intestinala joasa
catre mucoasa, perforatia in vasele sanguine intratumorale, sangerarea
digestiva inferioara sau in organele vecine, fistule vezicale vaginale,
etc. Metastazarea se exprima clinic cel mai frecvent prin hepatomegalie tumorala
si icter sau ascita.
De o importanta particulara este depistarea sindroamelor paraneoplazice si poate
fi unica expresie clinica manifestata chiar in stadii evolutive timpurii.
Se pot identifica tulburari endocrine, cardiovasculare, nevralgice sau cutanate.
Tuseul rectal este o manevra clinica obligatorie la orice suspiciune de cancer
de colon, din doar 5 -; 10% din tumori sunt accesibile la aceste explorari.
Pe langa evidentierea tumorilor ampulelor rectale, permite aprecierea
prezentei invaziei perirectale. Importanta tuseului rectal ca test de screening
a fost infirmata pe studii statistice.
Capitolul VI
Diagnostic pozitiv
Exista 3 moduri de diagnostic a pacientilor :
1.Depistarea cazurilor izolate datorita adresabilitatii pacientilor la medic
fie pentru o simptomatologie sugestiva fie ca urmare a examinari clinice pentru
acuze legate de alte organe. Anamneza si examenul clinic ridica suspiciunea
de cancer de colon, explorarile endoscopice si/sau imagistice detecteaza tumora,
iar histopatologia confirma natura maligna a acestuia.
2.Screeningul populatiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon. Se
realizeaza in cadrul profilaxiei secundare si identifica indivizii cu
cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din
grupul celor fara semne sau simptome de boala.
3.Supravegherea, adica monitorizarea indivizilor cu antecedente de boala rectocolonica
predispozanta la cancer de colon.
Diagnosticul diferential al cancerului colorectal
Nr. Boala Criteriile de diagnostic diferential
1 Rectocolita ulcerohemoragica si boala Crohin colonica -aspecte imagistice
caracteristice-histologie specifica
2 Diverticuloza colonica -aspecte radiologice si imagistice caracteristice
3 Angiodisplazie -imagine arteriografica sugestiva
4 Diaree HIV -teste urologice pozitive-manifestari clinice sugestive-date epidemiologice
5 Colita pseudomembranoasa -dupa administrarea de antibiotice-identificarea
toxinei clostridium in scaun-endoscopie sugestiva
6 Colita ischemica -batrani-manifestari clinice: rectoragie, durere-rect
indemn endoscopic-imagine arteriografica sugestiva
7 Tuberculoza colonica -asociere cu tuberculoza pulmonara (deseori)-identificare
BK in scaun-aspecte imagistice caracteristice-histologie specifica
8 Colon iritabil -excluderea tuturor cauzelor organice
Forme clinice specifice ale CRC
Divizarea traditionala a CRC in cancerele colonice si cancerul rectal
nu mai este actuala deoarece nu au in vedere bazele etiopatogenice. Studiul
sistematic al celulelor genetice a persoanelor identifica doua forme de CRC.
1.Cancer colorectal LOH+
2.Cancerul colorectal LER+
1.Cancerul colorectal LOH+ reprezinta grupul cel mai numeros de CRC (70%)
caracterizat molecular prin pierderea heterozigozitatii la o mie de loc., cu
implicita reducere la hemizigozitatea sau homozigozitate. LOH+ se dezvolta la
nivelul polipilor preexistenti si sunt localizati pe colonul stang (80%
din tot)
Caracterele etiopatogenice principale sunt :
-instabilitate cromozomiala manifestata prin anomalii cromozomiale
-mutatiile genetice APC si pierderile oblice ale genelor P53, DCC si DPC4.
Particularitatile clinice -; ca urmare a caracterului circumferential al
tumorilor si a dimensiunilor mai reduse a lumenului colonului stang cea
mai frecventa manifestare clinica fiind tulburarea tranzitului intestinal. Sangerarea
se exprima mai ales prin hematochezie.
Diagnosticul endoscopic este cu atat mai usor de realizat cu cat
localizarea neoplasmului este mai aproape de orificiul anal.
2.Tumorile RER+ sunt situate aproape exclusiv pe colonul distal (dreapta) si
reprezinta 15-20% din cancerul de colon si peste 95% din cancerele HNPCC. Elementele
etiopatogenice -; distincte fata de cele ale CRC LOH+ sunt : instabilitatea
microsatelitilor, datorata diferentelor de reparare a imperecherilor aparute
la baze azotate. Clinic cel mai frecvent sunt prezente simptoamele generale
(astenie, inapetenta). Mai rar se produc sangerari macroscopice. Masa
abdominala palpabila apare tardiv.
Profilaxia CRC
Profilaxia primara
Obiectivul profilaxiei primare este evitarea initierii procesului patogenic
prin identificarea si eradicarea factorilor etiologici ai CRC. Se folosesc doua
cai pentru atingerea acestui scop:
1.Chemoterapia -; are la baza constatarea inca nefundamentata patogenic
.Studiile statistice si analistice efectuate ulterior au dovedit ca aspirina
administrata timp de maximum 1 decada in dozele indicate in profilaxia
bolilor cardiovasculare diminueaza substantial riscul de aparitie al CRC, similacul
utilizat regulat timp de cel putin 4 luni scade semnificativ numarul si dimensiunea
polipilor adenomatosi la pacientii cu PAP, efectul AINS asupra polipilor colonici
sporadici nu este importanta.
2.Dieta protectiva are recomandarile :
-diminuarea consumului de lipide alimentare (animale si vegetale) la numai 20%
din totalul caloric;
-cresterea cantitatii de fibre ingerate cel putin 25 g/zi;
-consumul zilnic de fructe si legume;
-evitarea consumului caloric excesiv si a excesului ponderal.
Profilaxia secundara
Obiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce al CRC, inainte
ca trauma sa depaseasca mucoasa si sa metastazeze, pentru ca interventia terapeutica
sa aiba eficacitate maxima.
Tratamentul CRC
Tratamentul chirurgical
Indicatii -; teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fi supus
tratamentului chirurgical :
-pentru CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), interventia are
scop curativ;
-pentru extensia la CRC regional si la distanta (stadiul 2-3 TNM), chirurgul
asigura excezia tumorii prorative si incearca indepartarea cat
mai completa a tumorilor invadate si a metastazelor;
-pentru CRC complicat (obstructie, hemoragie) si/sau cu metastaze la distanta
(stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical initial , are in general , un
rol paleativ;
-ulterior se poate completa cu o interventie curativa.
Contraindicatii -; in unele situatii particulare tratamentul chirurgical
nu se poate efectua ca in CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze
in organe diferite (ficat si plaman), sau in conditii patologice
asociate care contraindica interventia chirurgicala.
Principii generale
1. Extensia rezectiei -; scopul principal al chirurgului in CRC este
rezectia completa a tumorii. Tratamentul chirurgical consta din excizia unui
segment de intestin cu lungime adecvata distal si proximal al tumorii.
2. Disectia ganglionilor limfatici -; interventia chirurgicala curativa
necesita obligatoriu evitarea larga a ganglionilor din teritoriul de drenaj
limfatic corespunzator . Vizual se indeparteaza ganglionii paracolici
si cei enterocolici; pentru distrugerea celor centrali se iau in consideratie
varsta pacientului conditiile medicale asociate precum si particularitatile
depistate intraoperator .
Tipul de interventie chirurgicala curativa
Factorul decisiv in alegerea tipului de interventie curativa este localizarea
tumorii . In cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent
se practica hemicolectemie stanga . In cazul cancerului de colon
localizat in partea dreapta a cadrului colic se practica hemicolectomie
dreapta extensia fiind in functie de localizarea exacta a CRC.
-Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie.
-Exereza curativa a CRC rectal depinde de distanta fata de orificiul anal: 12-18
cm rezectie rectala pe cale abdominala; sub 6 cm amputatie rectala; 6-12 cm
decizia este hotarata intraoperator.
-Exereza pe cale endoanala este rezolvata doar CRC in stadiul T1 sau T2.
Tratamentul CRC ccomplicat -; traditional ocluzia pe colonul stang
se rezolva in trei timpi:
1.Cecostoma sau colostoma pe travers la 10 -; 14 zile.
2.Rezectia tumorii .
3.Indicarea colostomei in repunerea in tranzit a colonului.
Perforatia acuta in cavitatea peritoneala conduce la peritonita generalizata
sau la abcese care impune pe langa cura chirurgicala si lavajul periboseal.
Situatii particulare -; tratamentul cancerului in polip variaza in
functie de extensia terenului malign. Daca acesta nu depaseste “muscularis
mucosae” se poate practica fie polipectomia endoscopica fie cea chirurgicala.
Daca tumora invadeaza membrana se indica cura chirurgicala.
Tratamente nonchirurgicale
Radioterapia
Ratiunea efectuarii -; constituie o componenta importanta in tratamentul
cancerului de rect: Pozitia topografica a rectului in micul bazin vine
in contact cu mucoasele organelor vecine, determina de cele mai multe
ori o exereza chirurgicala oncologic nesatisfacatoare. Radioterapia are un efect
de “regresie a stadiului tumoral” caracterizat prin diminuarea dimensiunilor
tumorii si a numarului de ganglioni diseminati, crescand sansele de radicalitate
al interventiei chirurgicale.
Modalitati de efectuare -; iradierea abdominala totala nu are un raport
eficienta/efecte toxice dovedite. Cea mai utilizata este radioterapia locala
realizata pe cale externa sau interna.
Radioterapia adjuvanta -; se efectuiaza in completarea interventiei
chirurgicale la pacientii in stadiile 2 si 3 TNM si au ca obiectivitate
principala cresterea duratei de supravetuire a pacientilor si scaderea riscului
de recidiva locala.
Radioterapia izolata -; atat postoperatorie cat si preoperatorie
determina diminuarea semnificativa a recidivelor locale, cu un avantaj pentru
cea din urma care datorita in unele studii rezultata semnificative in
ceea ce priveste prelungirea supravetuirii fara a fi confirmate si altele. Rezultatul
maxim este obtinut la pacientii cu tumora care a invadat tesuturile vecine.
Asocierea postoperatorie a radioterapiei cu chimioterapia a condus la cresteri
semnificative atat pentru intervalul fara recidiva cat si pentru
supravetuirea globala a pacientilor.
Asocierea postoperatorie a chimioterapiei cu radioterapia determina o crestere
a efectelor toxice comparativ cu radioterapia, fara a fi insa marita si
incidenta efectelor de lunga durata. In cancerul de colon beneficiul radioterapiei
nu a fost dovedit.
Radioterapia cu scop paleativ -; se adreseaza recidivelor locale, tumorilor
inoperabile si metastazelor ganglionilor sau viscerelor. Efectele sunt reduse
si numai intr-un numar relativ mic de cazuri regiunea tumorala permite
exereza chirurgicala.
Radioterapia in cancerul rectal precoce -; se realizeaza endorectal
si necesita o relatie foarte atenta a pacientilor. Se utilizeaza ca unica metoda
doar pentru tumorile cu dimensiuni sub 3 cm, bine diferentiate, complet mobile
si fara invazie ganglionara laterala la tuseul rectal sau la endoscopie.
Chimioterapia
Ratiunea efectuarii -; se apreciaza ca 80% din CRC sunt partial curabile
chirurgical in momentul diagnosticului. Esecurile se datoreaza tesuturilor
canceroase reziduale macroscopic si micrometastazelor, obiectivul chimioterapiei
fiind indepartarea celulelor maligne cu scaderea rate de recidiva locala
si imbunatatirea supravetuirii.
Principalele scheme chimioterapice in cancerul colonic
Chimioterapie adjuvanta(din ziua 28 postoperator) Dukes B cu risc crescutDukes
C 5-Fluorouracil 450 mh/m2 i.v. in bolus 5 zile saptamanal 48 S
+ Levamisol 50 mg ori 3 p.o.,la 2 S timp de 12 luni.5-Fluorouracil 425 mg/m2/zi
i.v. Zi-5 + Leucovorin 20 mg/m2/zi i.v. Zi-5, la 4/5 S timp de 6 luni.
ChimioterapiePaleativa Dukes D 5-Fluorouracil 425 mg/m2/zi i.v. Zi-5 + Leucovorin
20 mg/m2/zi i.v. Zi-5, repetat la 4 S, primele 2 cure, apoi la 5 S pana
cand boala progreseaza sau apare intoleranta Oxalipatina 100 mg/m2 i.v.
Zi + Farmorubicina 500 mg/m2 PEV de 2 ore urmat de PEV continua cu 5-Fluorouracil
1,5-2 g/m2 Z 1,2, repetat la 2 S
Modalitati de efectuare a)Tratamentul adjuvant al cancerului de colon -; se efectuiaza in
continuarea interventiei chirurgicale curative. Efectele agantilor chimioterapeutici
folositi in tratamentul CRC sunt contradictorii, dar numai pe baza de
5-Fluorouracil sau dovedit eficienti in clinici controlate. Chimioterapia
ppoate fi efectuata pe cale sistemica sau portala. b)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal -; sunt folosite aceleasi combinatii
chimioterapice, dar exista o serie de diferente in eficacitatea diferentelor
: - administrarea de 5-FU izolata sau in asociere cu metil-CCNU determina
cresterea supravetuirii dar nu scade rata recurentilor locali.
- asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefica pentru reducerea recidivelor
locale in stadiile 2 si 3 TNM.
Recomandarile de tratament adjuvant interventiei
Chirurgicale in CRC
Cancer de colon Tratamentul adjuvant recomandat*
Stadiile 1 si 2 TNM Stadiul 3 TNMStabilitAlternativaStadiul 4 TNM Fara5-FU +Levamisole5-FU
+Leucovorin?(Fara/5-FU +Leucovorin)
Cancer de rect Tratamentul adjuvant recomandat*
Stadiul 1 TNMStadiile 2 si 3 TNM StabilitAlternativaStadiul 4 TNM Fara5-FU (bolus)
+ iradiere pelvina5-FU (perfuzie continua) + iradiere pelvina? (Fara /5-FU +
Leucovorin)
*Aceste recomandari sunt supuse schimbarilor datorita acumularilor de noi
dovezi survenite cu mare repeziciune in acest domeniu; de aceea, ele trebuie
adaptate permanent.
c)Chimioterapia CRC avansat -; se efectuiaza in stadiul Dukes (4
TNM) cu scopul imbunatatirii supravetuirii. Datele actuale pot fi sintetizate
astfel:
- Administrarea izolata a pirimidelor fluorinate nu este utila
- Inundarea biochimica a 5-FU determina prelungirea semnificativa a ratei de
regresie tumorala, a intervalului dintre tratament si progresia bolii si a calitatii
vietii in comparatie cu utilizarea izolata de 5-FU. De aceea administrarea
de 5-FU cu acid folic in doze mici poate fi considerat tratamentul standard
al CRC cu metastaze.
Reactii toxice in rezistenta dobandita la chimioterapie -;
sunt observate in cursul administrarii regiunii de baza de 5 -; FU
sunt datorate in mare masura efectuarii acestuia asupra tesutului cu proliferare
intensa.
Au fost descrise :
-leucopenie, stomatite, diaree, greturi si/sau varsaturi, rare dermatite. Rezistenta
dobandita la chimioterapia CRC au caracter multifunctional. Un mecanism
specific rezistentei la 5-FU este amplificarea sintezei (TS) care codifica enzima tinta incubata de aceasta chimioterapie. Exista si mecanisme
generale implicate in dobandirea unei rezistente multiple de catre
celulele adenocanceromatoase colorectale:
-inhibarea apeptazei celulelor maligne cu leziuni ADN incluse in chimioterapie.
Terapia endoscopica -; tratamentul palativ cu laser
Se foloseste ca terapie paleativa in cancerele rectale obstructive in
vederea ameliorarii temporare a simptomatologiei la pacientii cu risc operator
inacceptabil sau la care tumora este incurabila in momentul diagnosticului.
Terapia genica -; dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune
ca modalitate rationala de tratament inhibarea fenotipului malign prin introducerea
in celulele canceroase de material genic extrinsec care sa compenseze
dilutia unui antiocogene care sa blocheze efectele oncogenice.
Una dintre metode este transferul genic -; adica introducerea in
genomul celulelor neoplazice, cu ajutorul unui vector a copiilor normale ale
unei gene alterate.
O alta modalitate mult mai putin complicata si mai usor de controlat este folosirea
in scopul corectarii definitiei genice de medicamente “genetice”,
adica de acizi nucleici corespunzatori nevoilor alterate.
Se considera ca in ciuda dificultatilor tehnice terapia genica va deveni
intr-un viitor apropiat componenta esentiala a tratamentului bolii canceroase.
Prognosticul CRC
Supravietuirea la 5 ani de la diagnostic a pacientilor cu CRC a cunoscut in
ultimii 30 ani o imbunatatire evidenta ca urmare a diagnosticarii in
stadii mai precoce si a imbunatatirii mijloacelor de tratament. Cu toate
acestea global aproape 50% din pacienti decedeaza in primii 5 ani.
Exista o serie de indicatori de apreciere a prognosticului.
1. Indicatorii histologici -; cel mai folosit este stadiul tumoral:
-supravietuirea la 5 ani in stadiu A este de 90 -; 100%
B1 75 -; 90%
B2 65 -; 80%
C1 40 -; 65%
C2 9 -; 50%
D 1 -; 30%
Histoprognosticul negativ cuprinde urmatorii parametrii: - invazia tumorala
intramurala profunda, metastazarea in mai mult de 4 ganglioni, aspectul
microscopic coloid, prezenta invaziei limfatice, venoase sau perianale.
2. Indicatorii clinici- putine date clinice sunt relevate pentru aprecierea
prognosticului. O evolutie nefavorabila poate fi suspicionata pentru pacientii
sub 30 ani, pentru cei cu obstructii, perforatii sau la cei cu metastaze la
distanta. S-a constatat ca sangerarea rectala la debut se asociaza cu
un prognostic mai bun.
3. Indicatorii biologici- cel mai utilizat este nivelul seripen si
