I ) DEFINITIE e4t4tm
Este definit ca o pierdere de substanta a peretelui care depaseste muscularis mucosae. In afara de criteriul de adancime mai este in discutie si criteriul dimensiunii: un ulcer are mai mult de 5 mm in diametru. Prin antiteza cu ulcerul, eroziunea este superficiala si mai mica de 5 mm. Ulcerul poate apare pe orice segment de la esofag la ampula rectala.
II) CONSIDERATII GENERALE
De la inceputul secolului si pana prin 1955-1960 incidenta bolii ulceroase a crescut(statistica S.U.A). De atunci si pana in prezent incidenta si prevalenta sunt in contiunua scadere care este foarte semnificativa. Numarul total de consulturi de ambulator pentru boala ulceroasa a fost 50% in anii 90, fata anii 60. De asemenea chirurgia electiva a ulcerului a scazut cu 80-90% in ultimile doua decade. La ora actuala 90% din operatii sunt pentru complicatiile ulcerului. Mecanismul prin care s-a produs aceasta scadere importanta a prevalentei este necunoscut. Terapia clasica medicala sau chirurgicala nu pare sa fi jucat vreun rol. Este posibil ca folosirea pe scara larga a antibioticelor(asociere initial fara logica dar apoi corelata cu eradicarea infectiei cu Helicobacter), imbunatatirea conditiilor casnice de igiena, sa fi contribuit la acest declin. Sansa unui individ de a face ulcer in timpul vietii este 1/5 - 1/10 (alte date din 1997 arata o prevalenta de 5-10% pe parcursul vietii) . Cu toate progresele in domeniul diagnosticului si tratamentului bolii mortalitatea este putin modificata fata de cea din anii ’30. In orice caz rata deceselor la sfarsitul anilor 90 este egala cu cea de la sfarsitul anilor 70. Exista o diferenta legata de contingentul de decese, care are o varsta cu 20-30 de ani mai mare, deoarece actualmente ulcerul apare frecvent la varste inaintate(fapt explicabil in principal de cresterea continua a consumului de AINS). Asa se explica si mentinerea la cote aproape neschimbate a mortalitatii. Desi tehnica medicala(diagnostic, tratament) este incontestabil net superioara, abordarea unor bolnavi la varste inaintate face ca mortalitatea sa nu fie mult ameliorata. Un alt fapt care mai trebuie amintit este cresterea numarului de ulcere complicate, mai ales cel hemoragic care la varste inaintate a crescut de 2-3 ori.
III) SECRETIA ACIDA
Este realizata de celula parietala, care reprezinta 16% din volumul mucoasei. Celula parietala are trei receptori principali care stimuleaza secretia acida: acetilcolinici, histaminici si gastrinici. Pentru receptorii acetilcolinici(care sunt efectorii raspunsului vagal) mesagerul de ordin secund este calciul si calmodulinele, pentru cei histaminici sistemul adenilatciclaza - cAMP, pentru cei gastrinici nu este bine cunoscut. Mecanismul reglarii acide are in final pompa de protoni care este alimentata de ATP-aza K+-H+ cu o GM de 110.000 daltoni. Elaborarea HCl se face printr-un efort energetic intens care creeaza un gradient de concentratie al ionului de hidrogen de la 0,5 mEq/l plasma , la 160 mEq/l in sucul gastric; practic concentrarea in interiorul canaliculelor celulei parietale este de 4.000.000 de ori. Productia ionului de hidrogen se face din bicarbonat prin intermediul anhidrazei carbonice. Clorul este si el secretat contragradient de la 100 mmol/l plasma la 160 mmol/l suc gastric, utilizand mecanismul pompei de clor.
IV) MECANISMELE DE APARARE GASTRICE
Pentru a-si exercita functiile fiziologice de digestie stomacul trebuie sa secrete acid pana la pH foarte acid 1,5 - 2 precum si enzime de digestie a principiilor alimentare. In acelasi timp stomacul utilizeaza o serie de mecanisme fiziologice de autoaparare care impiedica autoagresiunea clorhidro-peptica. Cel mai important este secretia de mucus care este un film glicoproteic special polimerizat, de 0,5-0,6 mm , care acopera epiteliul gastric. Acest strat de mucus este secretat de celula epiteliala; practic la suprafata mucoasei gastrice mucusul ia contact cu mediul puternic acid; fata interna supraepiteliala a stratului de mucus este un mediu cu pH catre neutru. Secretia de bicarbonat, realizata tot de celula epiteliala, are rolul de a tampona secretia acida si in special retrodifuziunera ionilor de hidrogen cu care intra in reactie neutralizand-ui. Alt mecanism de aparare este stratul celulelor epiteliale care realizeaza dispozitive foarte stranse de conexiune intercelulara. Membrana celulelor epiteliale reprezinta si ea un mecanism important antiagresiune. Irigatia este si ea un factor important; o nutritie buna este substratul reepitelizarii fiziologice normale. In acelasi timp fluxul de sange are ca scop spalarea mediului interstitial de hidrogen-ionii netamponati , carea au scapat de bariera celorlalte mecanisme de aparare.
V) ETIOPATOGENEZA.
Este un domeniu inca controversat. Pana nu de mult, (10 - 15 ani) ulcerul fost gandit etiopatogenic ca o boala multifactoriala, care modifica in diferite grade balanta intre factorii de aparare si cei de atac. Hiperaciditatea a fost protagonista oricarei teorii ulcerogenetice, creeind chiar binecunoscutul dicton al lui Schwartz, care a devenit mai apoi dogmatic- "No acid , no ulcer". Asa cum am amintit ulcerul era privit ca un dezechilibru multifactorial intre factorii de atac si cei de aparare, la omul normal ei coexistand intr-un echilibru, in asa numita “ pace armata” a lui Lambling . Medicina clasica postula urmatorii factori de risc pentru boala ulceroasa:
1 genetici
1.1 familiali - frecventa de 2-3 ori mai mare la rudele de grad I
1.2 grupa sanguina
2 psihosociali - stress-ul, urbanizarea
3 factorii endocrini
3.1 hiperparatiroidismul
3.2 hiperfunctia suprarenala
3.3 hipergastrinemia/+ sindr. Zollinger-Ellison
4 factorii medicamentosi
4.1 cortizoni
4.2 AINS
5 factorii alimentari
6 fumatul
7 Alti factori patogenici cu posibila implicare in UGD - staza gastrica, refluxul piloro-duodenal, ischemia, diminuarea cu varsta a PG protective, dieta rafinata, deficientele dietetice in acizii polinesaturati sau linoleic, herpes simplex sau citomegalovirus, stress-ul, consumul de cocaina.
Mecanismul prin care se produce un ulcer a fost privit prin prisma dezehilibrului intre celor doua mecanisme: fie cresterea factorilor de agresiune, fie scaderea capacitatii fiziologice de aparare, sau concomitenta lor.
Desi etiopatogenia ulcerului a consacrat pana nu de mult numerosi factori, actualmente se considera ca importanti sunt numai doi : infectia cu Helicobacter Pylori si utilizarea de antiinflamatoare nonsteroidale.
Ca urmare studiilor complexe facute recent factorii implicati cu certitudine in ulcerogeneza sunt: a) factori majori( frecventa si importanta) - infectia cu H.p. si consumul de AINS. b) factori minori - fumatul(cotat ca factorul numarul trei ca pondere in ulcerogeneza), sindromul Zollinger - Ellison, dieta fara rezidii, deficientele dietetice in acizi polinesaturati, infectiile virale(ex, cea cu herpes simplex, citomegalovirus), consumul de cocaina, stressul, staza venoasa, refluxul duodeno-gastric, ischemia, diminuarea secretiei de prostaglandine protectoare cu varsta.

a.1.) ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDALE.
Sunt una din cele mai utilizate clase de medicamente in USA si in lume. Productia anuala mondiala de aspirina este de cca 100.000 tone; in S.U.A. exista , 200 de produse cu aspirina si ibuprofen. AINS sunt unele din cele mai utilizate droguri peste varsta de 60 de ani. In plus pentru toate bolile cardiace se recomanda aspirina zilnic.
AINS sunt implicate in: sindroamele dispeptice, eroziunile gastroduodenale, ulcerul gastro-duodenal, hemoragiile si perforatile ulceroase. Toate leziunile pot apare de la esofag inclusiv pana la nivel colorectal. a.1.1.) Importanta
AINS alcatuiesc o clasa de medicamente care abordeaza terapeutic doua verigi foarte importante in patologie si anume inflamatia si durerea; aceste doua domenii sunt de prima importanta in medicina moderna dar dezvoltarea lor recenta este impresionanta odata cu aprofundarea multor verigi si a efectorilor lor - prostaglandine, citochine , molecule de adeziune. Iata cateva date de statistica legate de utilizarea AINS.
• 30 de milioane de oameni consuma AINS in fiecare zi
• 500 milioane consuma AINS in ficare an.
• Exista o crestere a folosirii fara prescriptie medicala
• Exista o crestere a spectrului de boli in care sunt utilizate.
• Sunt folosite din ce in ce mai frecvent la populatia varstnica.
• AINS dau 20% din r.a. la varstnici in USA( Wolfe 1987)
• 15 - 40 % din utilizatorii cronici au simptome digestive(Hirskowitz - 1994)
• 10 - 30 % din utilizatorii cronici fac ulcer (Myerson - 1992)
• 60% din complicatiile ulcerului sunt date de AINS(Fries 1990)
• La 3% din utilizatorii cronici de AINS sunt complicatii ce pun in pericol viata.(Fries 1990)
• In SUA 70.000 de spitalizari si 7000 decese pe an cauzate de AINS (Fries 1991)
• Excesul de costuri anuale in SUA legate de consumul AINS - 500 milioane dolari a.1.2.) Mecanismul actiunii AINS.
AINS actioneaza prin interferarea actiunii ciclooxigenaxei. In mod normal acidul arahidonic, un acid gras alimentar nesaturat, sub actiunea ciclooxigenazei, genereaza diferite prostaglandine. Relativ recent s-au identificat doua tipuri de ciclooxigenaza si un al treilea este ipotetic. Primul tip denumit cox-1 este stimulat in permanenta de stimuli fiziologici. Cox-1 care este o enzima constitutiva, are o concentratie stabila. Prezenta in cele mai multe tesuturi , produce prostaglandine care stimuleaza functiuni normale: de exemplu in stomac produce mucus in scop protectiv (prin PGE1, PGI2); de asemenea stimuleaza productia de bicarbonat, inhiba secretia acida si creste fluxul sanguin in peretele gastric; in rinichi este implicat in excretia apei ( PG E2); de asemenea in mecanismul coagularii plachetare. Al doilea tip, cox-2 este o enzima indusa. Ea nu se gaseste in mod normal in celule, dar expresia ei este crescuta major sub actiunea macrofagelor; cox-2 este produsa de stimuli inflamatori fiind implicata in raspunsul inflamator. Ca urmare, cox-1 este stimulata continuu, in timp ce cox-2 este stimulata in contextul unui raspuns imun-inflamator, producand prostaglandina principala a inflamatiei PG E2 a.1.3.) Actiunea AINS pe ciclooxigenaza.
Cele doua tipuri de ciclooxigenaza au au structura si o greutate moleculara similara. Cu tote acestea capacitatea de legare de situs-urile cox-1 este inferioara de cea a situs-urilor de pe cox-2. AINS blocheaza temporar situs-urile ciclooxigenazei pentru acid arahidonic. Aspirina blocheaza definitiv aceste situs-uri si ca urmare trebuie timp pentru productia de novo a ciclooxigenazei; atunci cand aspirina blocheaza cox-1 toate situs-urile pentru acidul arahidonic sunt blocate - asa se explica efectul antiagregant al aspirinei, care necesita doar 75 mg/.zi. Cand aspirina blocheaza situs-urile cox-2 ramane un spatiu suficient pentru legarea cu acidul arahidonic, ca urmare doza antiinflamatoare este mult mai mare necesitand 4000 mg/zi.
Glucocorticoizii actioneaza slab cox-1 (asa se explica efectul ulcerigen minor) dar inhiba substan-tial expresia cox-2 (explicandu-se mec antiinflamator).
Capacitatea de a actiona pe cele doua ciclooxigenaze determina si potentialul antiinflamator dar si cel de a produce reactii adverse. Cele mai multe AINS inhiba cox-1 mai mult decat cox-2 determinand o preponderenta a reactilor adverse fata de beneficii. Ca urmare exista o ordonare a AINS dupa indici care reprezinta un raport de blocare a cox-1 fata de cox-2; cu cat aceste droguri se leaga mai specific de cox-1 cu atat rata reactiilor adverse creste.Spre exemplu:
- piroxicamul - indice 250 - cele mai frecvente reactii adverse ( evident la aceeasi capacitate antiinflamtoare)
- tolmetinul - 174
- aspirina -166
- sulindacul - 100
- indometacin - 60
- ibuprofen - 15
- flurbiprofen - 1,2
- diclofenac - (-)1,4
- naproxen - (-) 1,7
- meloxicam - (-) 3
- la ora actuala sunt deja introduse pe piata medicamente cox2 specifice- celecoxib - Celebrex si Rofecoxib- Vioxx dar indicatiile terapeutice sunt limitate doar la terapia din boala artrozica.

a.1.4.) Efectele digestive ale AINS a) Mecanismele prin care AINS provoaca leziuni digestive nu sunt bine cunoscute. Mecanismele implicate sunt trei: 1) efectul direct asupra mucoasei (avand in vedere ca multe dintre ele sunt acizi). 2) blocarea ciclooxigenazei; 3) efectul antiagregant care creste riscul sangerarilor. In ce priveste primul mecanism, este dovedit ca este real, dar minor. In mod direct, local, AINS agreseaza membrana celulara cu balonizarea celulei si moarte. Efectul local al AINS este contrabalansat de prepararea tamponata si crearea membranei lipidice care face ca medicamentul sa nu se dizolve in stomac. Nu trebuie scapat din vedere ca acest mecanism este minor. Este de retinut ca aspirina este factorul cel mai implicat in perforatia ulceroasa. Mecanismele 2 si 3 au fost explicate mai sus. b) Dinamica endoscopica a leziunilor induse de AINS. Prototipul este aspirina. Daca se administreaza o doza 300 mg de aspirina nu se intampla decat rareori ceva (aceasta insemnand eroziuni discrete). La doza de 650 mg lucrurile se schimba: in orele urmatoare apar intr-un procent ce se apropie de 100, leziuni petesiale care au ca substrat microhemoragii mucoase si submucoase. Urmeaza apoi aparitia de leziuni microerozive sau chiar ulceratii; continuarea administrarii determina modificari adaptative mucosale care fac ca toate aceste leziuni sa dispara in majoritatea cazurilor. Continuarea administrarii face ca la un procent de subiecti sa se instaleze leziuni persistente. Sediul leziunilor poate fi in oricare zona topografica gastrica(mai putin duodenala), dar predominant in zona antrala. c)Care este riscul la administrarea de AINS-. Este necunoscut exact. Se apreciaza ca anual unul dintr-o mie de utilizatori cronici de AINS sufera o complicatie cu mare risc vital. Sindroame dispeptice, ca durerea epigastrica greata si voma, apar la peste 25% din utilizatorii de AINS . Dintre acestia mai putin de 50% au modificari mucosale. Fenomenele dispeptice sunt pe primul plan in ce priveste slaba toleranta la AINS dar complianta creste pe masura ce durata tratamentului creste. Pe de alta parte, datorita efectelor analgesice ale AINS multe din complicatii sunt neluate in seama; spre exemplu peste 50% din ulcere secundare utilizarii AINS nu au ca simptom durerea. Spectrul de afectiuni in sfera digestiva superioara cuprinde:
- gastritele si duodenitele erozive si eroziv hemoragice
- ulcerul gastric si mai putin ulcerul duodenal
In ce priveste perforatia si sangerarea ulceroasa toate studiile au conchis ca AINS sunt cel mai important factor de risc. Modul in care interactioneaza H.p. cu AINS ramane necunoscut. In orice caz administrarea AINS reduce din dimensiunile infectiei cu Hp care asa cum bine este stiut are la baza un mec inflamator mediat de polimorfonucleare care sunt evident diminuate de AINS. In acelasi timp diminuand secretia de mucus Hp este expus agresiunii acide. Unele studii importante, de referinta, au constatat ca efectul AINS este diminuat de infectia concomitenta cu H.p , in timp ce altele au constatat o actiune sinergica. d) Care este riscul utilizarii cronice a aspirinei in doze cardiologice-. Se pare ca oricat de mici sunt dozele riscurileulcerigene si mai ales riscul hemoragic, depasesc nivelul standart. In mod surprinzator studiile de amploare au aratat ca riscurile sunt mari mai ales in prima perioada de timp a utilizarii aspirinei , pentru ca mai apoi acestea sa diminueze. Utilizarea concomitenta si a altor AINS crescte riscul de complicatii digestive indus de aspirina.

Ce inseamna consum de AINS - foarte greu de apreciat- unii autori considera ca riscul de a apare o tulburare apare dupa minimum 5 zile de administrare neintrerupta;
- In revista Endoscopy din febr.'96 consumul de AINS a fost definit ca macar 8 doze pentru ultima luna
- In orice caz toate studiile de ulcerogeneza iau in consideratie consumul de AINS care a avut loc chiar si cu o luna in urma.

a.2.) HELICOBACTER PYLORI
Hp este implicat in ulcerul gastric, ulcerul duodenal, cancerul si limfomul gastric. Hp este asociat in 70% din ulcerele gastrice si 95% din cele duodenale. In Anglia mor anual 8000 de oameni prin cancer gastric - a doua cauza de malignitate letala. OMS a cotat Hp ca un carcinogen de grupa I ( infectia creste riscul de cancer gastric de 8 ori.) a.2.1.) Epidemiologie
Hp infecteaza aproximativ 50% din populatia mondiala. In mod obisnuit infectia este contractata in copilarie si are o remanenta de cele mai multe ori pe toata durata vietii. Prevalenta este mai mare in comunitatile sarace - in tarile subdezvoltate 80% din populatia tanara poate fi contaminata. In tarile dezoltate economic populatia tanara este mai putin contaminata fata de cea varstnica care poate fi infectata in procent de 60 peste varsta de 60 de ani. Alti factori de risc in afara de cei amintiti: habitusul in conditii de aglomeratie, mediile cu o slaba scolarizare, bugetele familiale mici, lipsa apei calde curente. In tarile dezvoltate prevalenta infectiei cu Hp este in scadere, care este paralela cu scadera prevalentei cancerului gastric. a.2.2.) Transmisiune.
Calea si mecanismul exact al transmisiei infectiei este necunoscut. Este incriminata transmisiunea fecal-orala sau oro-orala( voma se pare ca reprezinta o cale importanta de transmisiune). Germenul a fost cultivat din mucoasa gastrica si uneori cu dificultate din saliva si fecale. a.2.3.) Microbiologie
Hp este un germene curbat Gram- cu mai mult de 5 flageli. Din aceiasi familie mai fac parte si alte genuri: Campylobacter, Arcobacter si Wolinella. Exista doar la oameni si la unele primate. Prin factori de aderenta specifici colonizeaza stomacul si in mod exceptional duodenul in insulele de metaplazie gastrica. Configuratia geometrica a germenelui ii permite sa penetreze prin miscare de tirbuson prin mucusul gastric pana la nivelul epiteliului de suprafata. Prima lui atestare documentara este din 1893 - Bizzozero. Desi remarcat, nu i s-a atribuit nici un rol pana in 1983 cand Marshall si Warren au atras atentia asupra asocierii lui cu gastritele si UGD, pentru ca apoi sa obtina si culturi pure. Hp are o viata parazitara excelent adaptata la mediul gastric, care datorita aciditatii inhiba alte suse bacteriene, permitand astfel dezvoltarea Hp. O caracteristica majora este productia de ureaza care desface chimic ureea din sucul gastric in amoniac si bioxid de carbon; ca urmare a acestei reactii microorganismul se inconjura de o microatmosfera alcalina care neutralizeaza aciditatea din imediata vecinatate a germenului. Astfel el poate trece prin sucul gastric si bariera de mucus pana la nivelul suprafetei epiteliale care are un pH ce tinde catre neutru. Aici este protejat de mucus si atmosfera alcalina creata de celulele epiteliale. Hp are antigene speciale care il leaga de receptorii celulelor epiteliale gastrice. Productia de amoniac este foarte toxica pentru celulele epiteliale, declansand o reactie inflamatorie in lant. Hp mai produce o catalaza care il protejeaza impotriva radicalilor liberi degajati in procesul inflamator; germenele se hraneste cu nutriente produse prin exudatie pe care o augmenteaza prin mecanismul inflamator pe care il genereaza. Cresterea fenomenului de exsudatie amplifica dezvoltarea Hp care primeste o cantitate sporita de material nutritiv. Anumite suse de germeni produc o toxina vacuolizanta sunt numite suse vacA si cagA(+)(cytotoxin-associated-gene), toxina care creste foarte mult virulenta microbului si efectele inflamatorii pe care le produce (practic nu orice tulpina secreta toxina vacuolizanta si citotoxica; producerea ei presupune un mecanism genetic, o treapta fiind productia proteinei ‘CagA’; absenta genei care codifica ‘CagA’ face ca aceasta toxina sa nu se secrete; Hp ‘CagA’ + au o virulenta mult marita, crescand inflamatia si degenerarile epiteliale, cu cresterea riscului de ulcer dd. si cancer gastric). a.2.4.)Patogenitate.
Hp este un patogen. Oriunde se afla in stomac produce fenomene inflamatorii si in consecinta gastrita. Fiind asa de raspandit, anumite intensitati de gastrita au fost etichetate ca fiind normale de multi anatomopatologi. Infectia initiala cu Hp este urmata de o gastrita acuta caracterizata prin degenerescenta celulelor epiteliale de suprafata si infiltrat cu PMN. Inflamatia este initial localizata in special in antru si mai putin in corpul gastric. Infectia in faza ei acuta este insotita de hipo-aclorhidrie. La anumiti pacienti mucoasa este asa de inflamata incat se observa edem si ulceratii care dau aspectul de modificare limfomatoasa la ex. macroscopic. Inflamatia acuta dureaza de ordinul saptamanilor sau lunilor si devine treptat o inflamatie cronica in care predomina macrofagele, limfocitele si plasmocitele, cu remanenta intr-o mai mica masura a PMN. Continuarea procesului inflamator poate duce catre aparitia de fenomene de atrofie a mucoasei care pare sa fie data de productia de enzime si radicali liberi a macrofagelor si a PMN. Ca fenomen ulterior aparitia de insule de metaplazie intestinala fenomen care este un precursor de cancer gastric . Procesul inflamator cronic determina, in diferite grade, diminuarea secretiei de mucus; de asemenea disparitia, prin modificarile celularitatii mucoasei, a celulelor care au receptori pentru Hp.

Atunci cand infectia este localizata in toata mucoasa gastrica, atat in zona antrala cat si in cea fundica, aparitia modificarilor atrofice diminua secretia de acid, (deoarece localizarea in portiunea verticala implica zona celulelor secretorii), fapt care poate permite dezvoltarea si a altor germeni, care diminua , concurential dezvoltarea Hp . De asemena diminuarea implicita a secretiei de mucus face ca sa dispara un factor important de protectie pentru Hp; fenomenul distrugerii de celule cu receptori pentru Hp este prezent in diferite grade. Ca urmare a tuturor acestor considerente, la anumiti pacienti, in etapele finale ale infectiei, Hp poate dispare.
Daca toate aceste modificari sunt mai putin pronuntate (fapt care se intampla la o majoritate a indivizilor), sau la pacientii la care este localizata predominant in zona antrala, infectia Hp persista. Localizarea infectiei numai in zona antrala face ca procesele inflamatorii sa nu afecteze major zona secretorie a stomacului si ca urmare modificarile enuntate mai sus sunt mai putin prezente. Mai mult procesul cronic inflamator la nivel antral determina, prin fenomene paracrine, o exacerbare a activitatii celulelor endocrine locale determinand cresterea secretiei de gastrina cu stimularea celulelor parietale din partea fundico-corporeala a stomacului care secreta acid in cantitate crescuta.
Ca urmare rezulta existenta a doua patternuri de gastrita indusa de Hp : pangastrita si gastrita antrala, patternuri care creeaza tipare diferite de boala. Mecanismul patogenic cuprinde atat o alterare a mecanismelor de aparare cat si o exacerbare a agresiunii acide. a.2.5.) Aspecte clinice ale infectiei cu Helicobacter pylori a.2.5.1.) Gastrita acuta
Infectia acuta cu Hp este asimptomatica la 50%. La imensa majoritate a celorlalti manifestarea clinica imbraca forma unui sindrom dispeptic. Dupa o incubatie de 1-10 zile apar dureri epigastrice, greata, voma, flatulenta, foetor, maleza si rareori febra. Simptomle dureaza 1-3 saptamani. In timpul bolii acute apare o hipoclorhidrie si o scadere a pepsinei gastrice fenomene care pot dura cateva luni dupa care se revine la normal. Endoscopic se constata leziuni predominant natrale cu cu exsudatie uneori purulenta, eroziuni, ulceratii, ulcere; uneori aspectul de gastrita pseudo-tumorala; alteori modificarile macroscopice sunt minore sau absente. a.2.5.2.) Ulcerul gastric
La 75% din cazuri este obiectivata infectia cu Hp. Tipul de infectie cu Hp este pangastrita;mecanismul este legat in special de scaderea factorilor de aparare: diminuarea secretiei de mucus prin agresiunea directa asupra celulelor secretoare, scaderea integritatii epiteliului de suprafata prin agresiune celulara directa, afectarea scretiei protective de bicarbonati si afectarea adezivitatii intercelulare; leziunile directe la nivelul celulelor secretorii de la niv. zonei fundice explica prezenta unei cantitai scazute de acid in stomac. agresiunea care produce ulcerul este clorhidropeptica astfel incat terapia antiacida conduce la vindecarea leziunilor; persistenta mecanismului patogenic indus de Hp explica frecventa ridicata a recidivelor; prin contrapondere eradicarea Hp o scadere brupta a curbei recaderilor ulceroase (de la 80% la 4-5%). Localizarea ulcerului in care este implicata infectia Hp este pe mica curbura unde tipul de epiteliu antral se insinueaza printre ariile de epiteliu de tip fundico-corporeal. a.2.5.3.) Ulcerul duodenal
Intelegera patogenezei ulcerului duodenal este mai dificila deoarece asa dupa cum este stiut, Hp nu colonizeaza in mod obisnuit duodenul. In mod obisnuit ulcerul duodenal apare nu numai pe o mucoasa inflamata ci acolo unde au aparut modificari de metaplazie gastrica. Metaplazia gastrica apare la indivizii la care secretia acida depaseste limita superioara a normalului; ca urmare aceasta modificare a mucoasei duodenale este un raspuns la pasajul prin duoden a unei cantitati crescute de acid; metaplazia gastrica a mucoasei duodenale este neuzuala la copii(care au o secretie acida mai mica ca la adulti); finalmente cca 30% din populatia adulta are insule de metaplazie gastrica in duoden suprafata metaplaziei variind in limite foarte largi. Aceste insule de metaplazie sunt colonizate de Hp si prin acest mecanism poate fi explicata ulcerogeneza duodenala. Evidentele epidemiologice pledeaza pentru relatia Hp ulcer duodenal; rata recaderilor fara tratament antiHp este 80% fata de doar 4% la cei tratati. Cercetatorii si-au pus intrebarea : de ce infectatii fac intr-o proportie relativ mica ulcer-. Explicatia contine un grad de similitudine si cu alte infectii care se comporta in acelasi fel: ex, infectia cu streptococ care da intr-o propotie foarte mica RAA sau glomerulonefrita. De asemenea prezenta unor suse cu virulenta diferita, spre exemplu cele care secreta toxina vacuolizanta (‘cagA’ + )au un efect diferit fata de celelalte, predispunand in mod deosebit la aparitia ulcerului si a cancerului gastric. a.2.5.4.) Cancerul gastric.
In ultimii 50 de ani incidenta cancerului gastric a scazut considerabil; Atat cancerul antral cat si cel corporeal sunt strans legate epidemiologic de infectia cu Hp, atat tipul difuz cat si cel intestinal. OMS-ul a declarat Hp carcinogen de grupa I..Mecanismul prin care se ajunge la cancerul gastric este legat de: 1)producerea gastritei atrofice si al metaplaziei intestinale; scaderea secretiei acide permite poluarea bacteriana a stomacului care convertesc nitratii in nitriti si de asemenea catalizeaza reactia care transforma nitritii in nitrozamine; 2)Hp este implicat si in deteriorarea metabolismului vit C, care in mod fiziologic este un protector impotriva cancerului; ea este secretata in cavitatea gastrica impotriva gradientului si are rolul de epurare a nitritilor; infectia Hp aboleste mecanismul de sectretie al nitritilor; eradicarea Hp restabileste mecanismul secretor de acid ascorbic.3) Alte mecanisme posibile: cresterea turnoveru-lui celular- dovedit prin marcarea celulara cu bromodezoxiuridina; de asemenea producerea excesiva de radicali liberi de oxigen, pe o perioada foarte indelungata este un alt mecanism implicat . Hp da o incidenta de cancer gastric de 8 ori mai mare decat al normali, iar eradicarea Hp reduce cu 80% incidenta cancerului gastric.( Studiile au fost facute inclusiv pe serurile stocate cu 15-20 de ani in urma in bancile de sange din intreaga lume). Cu toate eforturile facute in cercetare relatia Hp - cancer gastric nu este una foarte sigura. Sunt unele studii care au constatat ca Hp determina doar inflamatie dar nu promoveaza proliferarea celulara; de asemenea Hp nu are legatura cu HLA clasa II gena DQB10301 , care a fost dovedita recent ca fiind asociata cu dezvoltarea cancerului gastric. a.2.5.5.) MALT lymphoma.
Mucosal-associated lymphatic tissue - lymphoma. Aparitia foliculilor de proliferare limfatica este legata de prezenta Hp(ca raspuns imunologic la infectie) - ei nefiind prezenti in mod normal in stomac. Existenta acestor foliculi creaza premizele dezvoltarii limfomului numit MALT lymphoma. Initial proliferarea limfocitelor B este policlonala si mai apoi monoclonala Mai departe eradicarea Hp deterina regresiunea MALT limfomului sau chiar vindecarea lui. Masura in care limfoamele avansate raspund la terapia antiHp este necunoscuta. a.2.6)Identificarea infectiei cu Helicobacter.
A)Teste directe
1) Microscopia optica pe preparatul de biopsie.
- este sensibila si specifica daca este efectuata de un anatomopatolog experimentat.
- biopsiile se preleveaza si din corp si din antrul gastric.
- coloratiile sunt : hematoxilina-eozina, Giemsa modificata, Gram.
2) Testul rapid de ureaza- sensibilitate 90% si specificitate 98%; cel mai cunoscut este CLO-TEST , o lama suport de plastic cu o geoda cu gel in care se pune biopsia gastrica; in cazul in care infectia este prezenta culoarea vireaza de la portocaliu deschis la rosu culoare care pozitiveaza testul.
3) Cultura. Este mai dificil si mai scump de efectuat dar are avantajul identificarii sensibilitatii la antibiotice; de asemenea se poate face subtiparea si stabilirea virulentei. Mediile de cultura sunt Mueller-Hinton, Columbia, agar, toate cu modificari.
4) Reactia lanturilor de polimeraza. Este cea mai sensibila metoda de identificare dar este scumpa.
B) Teste indirecte.
1)Serologia. Vizeaza identificarea IgG anti Hp. Utilizarea reactiei ELISA are o specificitate si o sensibilitate de 85-90%. Testul costa cam 10-15$ dar are dezavantajul ca nu se poate face pe loc si ca nu poate evalua eficacitatea tratamentului. Titrul de anticorpi scade dupa eradicarea Hp dar efectul apare dupa mai multe luni. In incercarea de a realiza teste rapide s-a pusw la punct si un test serologic rapid (office serological test) - dar sensibilitatea si specificitatea intre 60-90% nu ii permit introducerea eficienta pe piata medicala.
2)Testul salivar. Se bazeaza pe identificarea prezentei imunoglobulinei G anti Hp in saliva; testul nu are sensibilitate si o buna specificitate pentru a fi utilizat pe larg in clinica.
3)Testul respirator al ureei marcata cu carbon -13. Carbonul 13 este un iozotop nonradioactiv care poate fi utilizat in mod repetat. Se administreaza individului uree marcata cu carbon 13 si cu acid citric(suc de portocale pentru intarzierea evacuarii gastrice). La pacientii infectati ureea este scindata de ureaza secretata de Hp; bioxidul de carbon este obsorbit in sange si de acolo este expirat putand fi captat si detectat cu un dispozitiv special. Specificitatea si sensibilitatea testului este foarte mare 98-99%º; este bun pentru diagnosticul noninvaziv, de asemenea pentru screening, dar si pentru a indica eradicarea infectiei. Inhibitorii de pompa de protoni trebuie exclusi cu cel putin 1 saptamana inaintea efectuarii testului.
VI) CLINICA ULCERULUI GASTRODUODENAL
VI.A.)Ulcerul duodenal
Simptomul cardinal, clasic, pentru boala ulceroasa este durerea; semiologia clasica dezbatea pe larg acest simptom pana la cele mai mici detalii. La ora actuala se considera ca durerea este exceptie in ulcer si nu regula deoarece per global, in boala ulceroasa apare sub 30-40%. Durerea apare in 50-60% din cazurile de ulcer duodenal. Este intensa, situata in epigastru sau in hipocondrul drept. Clasic este senzatia de gol epigastric, de foame dureroasa, care se calmeaza la ingestia alimentara. Durerea poate iradia spre dreapta spre stanga sau in spate; iradierea tenace in spate poate fi semnul penetratiei ulcerului catre structurile anatomice posterioare. In mod clasic durerea din ulcerul duodenal este exacerbata nocturn; ea este calmata de varsatura si de ingestia de alcaline; uneori pacientii isi provoaca varsatura care calmeaza temporar simptomele. Clasic exista o ritmicitate alimentara , durere - ingestie de alimente - calmare a durerii - reaparitia durerii postprandial la 2-3 ore. Exista si o ritmicitate sezoniera de primavara toamna, care se regaseste din ce in ce mai rar in patologia actuala. Alte simptome asociate durerii sunt pirozis-ul, regurgitatia acida si varsaturile acide.
Alte modalitati de manifestare clinica a ulcerului duodenal :
- simptomatologia dispeptica - la ora actuala semiologia de tip dispeptic este cotata ca “simptom cardinal” in ulcer
- complicatii ca prim simptom:
- perforatia,
- hemoragia

VI.B) Ulcerul gastric.
Simptomul cardinal al bolii ulceroase, durerea apare doar la 15-30%. Sediul durerii este dependent de sediul ulcerului. Daca este localizat la nivel antral sau corporeal sediul este epigastric. Sediul inalt la nivelul fornixului sau cardial poate determina o durere retrosternala. Poate iradia in toata aria abdominala superioara sau in spate. Ritmicitatea alimentara a durerii este mult mai putin evidenta. In mod obisnuit durerea este usoara sau absenta in timpul mesei dar apare la scurt timp dupa masa, la 15-30 min si se remite doar dupa golirea stomacului; corolarul acestui fapt este tendinta bolnavului de a evita mancarea avand drept consecinta scaderea ponderala. Durerea poate apare noaptea dar aceasta caracteristica este mult mai putin evidenta decat in ulcerul duodenal. Prezenta unei dureri tenace (la fel si in cazul ulcerului duodenal), poate semnifica penetratia.
VI.C) Manifestari atipice de prezentare.
Sunt de fapt cele mai frecvente, tabloul clinic clasic fiind exprimat doar la o minoritate de bolnavi. In cele mai multe cazuri pe anamneza si examenul clinic nu poti pune dg+ sau sa faci dg. diferential intre ulcerul gastric si cel duodenal.
La cca. 1% din ulcere duodenale si la un procent mai mare la niv. postbulbar se asocieaza cu o tulburare secretorie subiacenta cum este sd. Zollinger-Ellison, mastocitoza sistemica, hiperparatiroidismul, leucemia granulocitara cronica. In toate aceste cazuri apare diaree si scadere ponderala. Se impune determinarea aciditatii, care este in jur de 1 precum si dozarea in ser a calcemiei si a gastrinemiei.
VI. D) Alte forme de ulcer
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
Descris in anul 1955 ca asociere intre ulcer duodenal sever si tumora cu celule gastrin secretante din pancreas.
Gastrinoamele sunt cele mai frecvente tumori secretante din pancreas; s-ar intalni la 4 din 10 milioane(Irlanda) si 0,1 -; 3 / 1 milion loc in SUA dar prevalenta poate fi mai mare deoarece unele nu sunt decelabile. In SUA SZE atinge 1/ 1000 din ulcerele duodenale. Tipul de gastrina cel mai implicat este G 17. Atunci cand ai gastrinom aprope intotdeauna faci ulcer; la 50 % apare diareea. Trebuie retinut ca pacientul poate avea diaree si fara ulcer in momentul prezentarii la doctor (30% din SZE). Apare cel mai frecvent intre 60 si 80 de ani. SZE trebuie considerat atunci cand avem de-aface cu un ulcer recurent sau refractar, gastrita hipertrofica, , ulcer cu diaree persistenta, hipercalcemia, litiaza renala, tumori hipofizare, anamneza care arata ereditate in ce priveste tumori endocrine.
Intre 20 - 30% din gastrinoame se asociaza cu MEN I(adenomul sau hiperplazia paratiroidiana, adenomul sau hiperplazia pituitara, tumora insulara). Ca urmare toti pacientii cu SZE trebuie investigati pentru MEN I: calcemie, fosfor, cortisol, prolactina, imagistica de sella turcica.
Circa 70 -80% din gastrinoame sunt pancreatice; celelalte apar in stomac, duoden, splina, ficat, ganglioni peripancreatici, intestinul subtire distal, ovar. In general zona de secretie se desemneaza ca trigon gastrinomic (pancreas , duoden si confluenta cistic cu canal hepatic comun).Comportamentul celulelor este foarte variabil; 50 -;66% au o evolutie maligna cu metastazare in ficat. Gastrinoamele maligne cresc lent, insa uneori pot avea o evolutie rapida cu metastazare semnificativa. Cele mai multe gastrinoame secreta si insulina, glucagon,somatostatina dar semnificatia lor clinica este mica.
Clinica
- -ulcere duodenale multiple recurente; 5% au ulcer gastric; ulcerele sunt frecvent complicate, hemoragice, perforate etc. Ulcerele au o rezistenta la tratament binecunoscuta; s-a estimat ca dg. de SZE este pus in medie dupa 5-7 ani de evolutie a unui ulcer.
- ulcere postgastrectomie cu fistule gastroenterice.
- esofagita la cca 50%, adesea de grad III - IV.
- diareea, malabsorbtia( inactivarea in lumen a enzimelor pancreatice si in acest fel o tulburarea cronica de digestie)
Diagnostic
• gastrina serica peste 100 pg/ ml a jeune.
• secretia acida bazala peste 30 mEq/1 h sau peste 5 mEq / h dupa gastrectomie, sau peste 10 mEq/ 1 h dupa vagotomie.
• testul la secretina 2 microg/ Kg corp/ iv - are valoare dg cand induce cresterea nivelului gastrinei cu peste 100pg/ml( la 10% din SZE acest test nu este diagnostic)
• testul infuziei cu calciu.( la fel cu masurarea nivelului seric al gastrinei). Se face cand testul la secretina a fost neclar. Se introduce o perfuzie cu Ca+ 5 mg/ kg/ corp/1h pentru 3 ore cu recoltarea gastrinei la 30 minute
• examenul eco abdominal deceleaza boala la 20% si la 50 % meta in ficat.
• CT*
• Ecoendoscopia*
• Scintigrafia cu octreotide*
• Fiecare din testele astea trei de mai sus au o rata de dg de 40- 70% dar impreuna ajung la pete 90%.In cazurile cu dg problema se utilizeaza angiografia, dozarea de hormoni prin cateterizare selectiva de vena, ultrasonografie intraoperatorie.
Tratament. Doar 15 - 25% sunt rezecabile chirurgical. Clasicul procedeu era gastrectomia totala pentru ca inlatura toti receptorii pentru gastrina; se spunea ca cea mai proasta operatie pe care poti sa o faci la un ulcer cu SZE este gastrectomia subtotala deoarece recidiva este regula. In cazurile MEN I este necesara o investigare in vederea paratiroidectomiei.
Gastrinoamele neresectabile se trateaza hormonal, chimioterapic si prin chemoembolizare(5- FU si streptozotocin si doxorubicin). Supravietuirea la 10 ani este de 25% la bolnavii cu SZE cu metastazare.
Tratamentul antisecretor s-a dezvoltat major prin introducerea in 1972 a anti H2; obiectivul declarat in SZE este scaderea debitului acid bazal sub 10 mval/1h. dozele se administrau la 6 ore si se considera ca in medie cantitatea trebuie crescuta cu cel putin o doza pe an. In acest fel se ajungeau la doze de 5-9 g/ zi.
Inhibitorii de pompa de protoni in doze de 20-160 mg /zi /Omeprazol si 30 - 165 mg / zi Lansoprazol reduc mult mai bine DAB de multe ori chiar sub 2 mval/ 1h.
VII) Examene de laborator
1) Examenul radiologic este clasic, are o valoare recunoscuta, dar pierde teren pe zi ce trece in favoarea endoscopiei. Tehnica este cu simplu sau dublu contrast cu bariu subtire sau cu pasta pentru zona cardiei. Rata erorilor radiologiei in ulcer este de 20-30%; de asemenea nu da detalii histologice, nu apreciaza potentialul de sangerare, nu “vede inflamatia mucosala”. Ex. radiologic este mai bun pentru leziunile extrinseci sau intramurale gastrice precum si pentru tulburarile de motilitate; radiologia stomacului operat este de asemenea foarte eficace pentru detaliile anatomice si functionale. Daca pacientul are sub 40 de ani si s-a dg. ulcer duodenal pe criterii clinice si rx. si daca tratamentul a avut eficacitate examenul nu trebuie repetat pentru aprecierea vindecarii. Chiar daca radiologul diagnosticheaza ulcer gastric care inerent apartine varstei de peste 40 de ani, chiar daca aspectul pledeaza pentru benignitate efectuarea unei endoscopii se impune. Nu trebuie uitat ca 2-6% din ulcerele gastrice zise “benigne” sunt de fapt maligne.
2) Endoscopia. Diagnosticheaza ulcerul in proportie de 95%. Erorile sunt cauzate de: prezenta pliurilor gastrice proeminente, hipersecretia gastrica, pacient agitat, mancare sau sange in stomac, cand peristaltica este vie, cand sunt saci herniari; cu cat exploratorul este mai antrenat cu atat riscul erorilor diagnostice se diminueaza. Ulcerul duodenal este aproape intotdeuna benign. Dintre ulcerele gastrice cele care au sub 1 cm diametru 97% sunt benigne si 3% maligne; ulcerul mai mare de 3 cm este in 20% malign. Ca proportii 45% dintre ulcerele gastice sunt mai mici de 1 cm ,45% intre 1-3 cm si 10% peste 3 cm. Pentru orice ulcer gastric se iau minimum 6 biopsii(daca nu trezeste suspiciune de malignitate) din ulcer si pliurile periulceroase; suplimentar biopsii antrale si corporeale pentru H.pylori. Atunci cand malignitatea este banuita endoscopia se poate prelungi tehnic prin efectuarea unei ecoendoscopii. Privitor la diagnosticul diferential endoscopic benign-malign acesta este supus unei rate mari de eroare daca nu este urmat de investigatia in plan histologic. Vindecarea ulcerului este de 1-4 mm/ saptamana, ca urmare unele ulcere gigante necesita luni de zile pentru cicatrizare; ulcerul gastric benign in faza de cicatrizare poate crea aspectul endoscopic de “early cancer”.
3) Teste pentru H.pylori;
4) teste secretorii, determinarea gastrinei serice- se practica actualmente in condiii speciale.

Complicatii
Hemoragia. Complica un procent de 10-25% in cadrul evolutiei ulcerosilor. Este o complicatie majora creind o situatie de urgenta(vezi. cap. HDS).
Perforatia. Complicatie cotata global ca fiind global mai rara, dar mai severa decat hemoragia. In medie sansa statistica de a face o perforatie fata de hemoragie este de 1/10 Sunt doua feluri de perforatie: prima - in peritoneul liber si a doua intr-o punga peritoneala(asa numita perforatie inchisa).
Cele mai multe perforatii apar la ambulatori; un procent important apar insa in cursul spitalizarii (la bolnavi postoperatori, la bolnavi cu boli medicale critice) si sunt grave mai ales prin faptul ca diagnosticul este dificil sau mult intarziat.
Dintre ulcerele duodenale 90% perforeaza anterior. Dintre cele gastrice 60% perforeaza pe mica curbura celelalte 40% find in mod egal pe marea curbura , fete anterioara, posterioara sau prepiloric. Incidenta perforatiei este 7-10% /an. Cel mai frecvent perforeaza in decada a cincea si a sasea; orarul este adesea dupa amiaza sau in somn.
Factorii implicati sunt inegali reprezentati: pe primul loc utilizarea AINS, varsta inaintata, cortizonii si utilizarea de cocaina. Durerea este simptomul cardinal , este foarte intensa , imobilizeaza bolnavul; durerea este exacerbata de respiratie si tuse. Initial localizata in epigastru ea iradiaza spre flancuri mai ales in dreapta datorita iritatiei peritoneale indusa de sucul gastric. La cateva ore de la debut durerea se poate generaliza in tot abdomenul si poate iradia spre omoplat. Voma si hemoragia sunt alte elemente semiologice ce pot acompania, inconstant, perforatia. La ex fizic abdomenul de lemn, disparitia matitatii hepatice data de pneumoperitoneu, diminuarea sau abolirea peristalticii, sensibilitate a Douglasului la tuseul rectal. Paraclinic examenul radiologic abdominal simplu care deceleaza pneumoperitoneul si pareza de anse intestinale; prezenta pneumoperitoneului este doar de 60- 70%. Pentru a creste sensibilitatea investigatiei este bine , in masura posibilului ca pacientii sa stea macar 10-15 minute intr-o pozitie cu trunchiul ridicat pentru a permite acumularea aerului sub cupola diafragmei. Biologic leucocitoza, azotemie extrarenala, hemoconcentratie. Examenul radiologic baritat si cel endoscopic sunt in principiu contraindicate; daca tabloul clinic nu este clar ex. radiologic cu gastrografin(o substanta iodata ce nu este un iritant peritoneal) poate transa diagnosticul. Tomografia computerizata abdominala este examenul cel mai sensibil in decelarea aerului liber intraabdominal dar examenul este doar rareori necesar.

Tratment. Cei mai multi pacienti cu perforatie necesita terapie chirurgicala. In ultimile studii de eficienta efectuate - tratament chirurgical versus tratament conservator - primul a fost superior ( parametrii fiind mortalitatea / rata de supravietuire). Cu toate acestea utilizarea tratamentul conservator este foarte dezbatuta. Se considera ca tratamentul conservator are indicatie relativa daca:
- Perforatia este acoperita( dovada la Gastrografin sau serii abdominale pe gol)
- Nu sunt semne peritoneale
- Boli medicale multiple , grave
- Sunt mai mult de 24 de ore de la aparitia simptomelor - timp in care starea generala nu s-a agravat.

Contraindicatii relative ale tratamentului conservator:
- Istorie veche de ulcer
- Tratamentu cortizonic in doze semnificative
- Ulcer gastric
- Peritonita
- Dg neclar
- Perforatia care apare sub tratament antiulceros corect

Rezultatele tratamentului conservtor.
La pacienti bine selectati tratamentul conservator se pare ca are eficienta asemenatoare cu cel chirurgical. Un mare trial , publicat in NEJM de catre Crofts, Park , Steele scoate in evidenta ca nu exista diferente majore intre tratamentul conservator fata de cel chirurgical - in ambele aceiasi mortalitate de 5% si morbiditate de 40% in grupul chirurgical fata de 50% la cei nechirurgicali. durata de spitalizare pentru grupul tratat conservator a fost cu 35% mai mare. Pacientii peste 70 de ani au fost putin reponsivi la tratamentul conservator fata de cel chirurgical.
Terapia chirurgicala
Indicatii: ulcerul gastric, folosirea de steroizi, pacienti la care perforatia nu s-a acoperit, pacientii tineri, pacientii cu istorie veche ulceroasa, pacientii care erau anterior candidati la operatie pentru ulcer.
In principiu 95% din perforatiile ulceroase se opereaza.

Penetratia. Este o depasire a peretelui digestiv cu progresia fenomenului necrotic-inflamator in organe vecine: pancreas, cai biliare, vezica biliara, ficat, mezocolonul, colonul. Durerea devine relativ continua pierzandu-si ritmicitatea ; in functie de organul in care se produce penetratia pot apare simptome cu caractere particulare in functie de organul respectiv.74
Stenoza.
Pana in anii 60 circa 60% din stenozele pilorice erau ulceroase si 32% canceroase. dupa introducerea anti H2 prevalenta stenozei ulceroase a scazut f. mult ; in 1975 45% din stenoze erau ulceroase si 50% cancere gastrice.
Cauze de stenoza pilorica: carcinomul gastric, carcinomul duodenal, limfomul, canerul pancreatic,carcinomatoza, polipii adenomatosi., ulcreulgastro-duodenal, diafragmul duodnal, pancreasul anular,stenoza pilorica hipertrofica a adultului, boala crohn , colecistita, pancreatita, tuberculoza, gastroenterita eozinofilica, sifilis, amiloidoza, pancreasul ectopic, ingestiile caustice, sarcoidoza(Mark&Taylor- Gastrointestinal Emergencies 1997) .
Stenoza se poate produce la nivelul pilorului,poate fi bulbara, postbulbara , mediogastrica, cardiala. Exista o etapa functionala cu o importanta componenta de reversibilitate data de inflamatia si edemul ulceros ; faza finala organica , cicatriciala este datorata remanierii fibroase produsa de procesul inflamator ulceros. Simptomul cardinal este varsatura alimentara, repetitiva , situata tardiv postprandial, care contine alimenta ingerate mult timp in urma. Practic aparitia varsaturilor la subiectii cunoscuti de multi ani cu ulcer poate sugera diagnosticul; daca fenomenele sunt vechi tulburarile de nutritie cu scadere ponderala, deshidratare, oligurie se asociaza tabloului clinic. Clasic dg. este radiologic care evidentiaza marirea volumului gastric urmare a stazei alimentare si a hipersecretiei in conditiile unei insuficiente propulsii alimentare. Examenul radiologic la 24 de ore , indicand remanenta gastrica a bariului este un argument peremptoriu al tulburarii de propulsie existente. Examenul endoscopic da detalii anatomice ale leziunii, sediu si se constituie ca examen complementar de dg. alaturi de cel radiologic; examenul endoscopic nu da detalii exacte asupra volumului gastric si asupra tulburarii de motilitate; posibilitatea de a trece endoscopul prin zona stenotica nu infirma dg. de stenoza pilorica.

Clasic tratametul stenozei pilorice este chirurgical. Actualmente se poate incerca si terapie endoscopica- dilatare de stenoza cu bujii sau balon.
Tratament
Tratament igienico - dietetic. Clasic regimul dietetic era o componenta obligatorie a tratamentului unui ulceros pentru faptul ca o anumita ritmicitate, frecventa si compozitie a alimentelor avea un rol in calmarea simptomatologiei. Desi nici un autor in ultimile decenii nu a incriminat factorii dietetici in ulcerogeneza, dieta era intotdeauna punctul de plecare al terapiei ulcerului; mai mult in regimurile dietetice de spital exista meniuri speciale in acest sens. Tratatele moderne, mai ales de la revolutia terapiei antiulceroase produsa prin intoducerea antiH2 , nu mai consemneaza prescriptii dietetice; faptul se datoreaza in mai ales cresterii deosebite a eficientei terapiei medicale care practic minimizeaza celelalte prescriptii.
Medicamentele cotate de medicina moderna sunt :
ANTIACIDELE
Sunt baze slabe care in combinatie cu acidul gastric dau saruri; substantele de baza sunt bicarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu, hidroxidul de aluminiu si cel de magneziu. Dintre preparetele mai cunoscute Maalox si Gelusil care contin hidroxid de aluminiu si magneziu si eventual simeticon.

ANTISECRETORIILE
1) Inhibitorii H2 .Primele medicamente descoperite din aceasta clasa burimamide si metiamide au avut toxicitate inalta si nu au putut fi utilizate. Clasa anti H2 care are o structura imidazolica. Toate medicamentele incepand cu cimetidina au cotatie in studiile de eficienta. Desi inferioara clasei inhibitorilor pompei de protoni , clasa anti H2 are avantajul in primul rand unui cost semnificativ mai redus.
Aceste medicamente actioneaza doar pe receptorii H2 dar nu pe cei H1. Blocheaza secretia acida stimulata de histamina, gastrina, acetilcolina si vagala. Volumul secretiei gastrice si concentratia de pepsina sunt reduse. Ca urmare se considera ca histamina este implicata in mai multe din fazele secretiei clorhidropeptice. Cimetidina, ranitidina, famotidina au mic efect pe functia muschiului neted gastric si pe sfincterul esofagian inferior. Nizatidina are ceva eficacitate pe contractilitatea gastrica accelerand golirea; este posibil ca efectul sa se datoreze capacitatii N de a elibera acetilcolinesteraza. Nici unul dintre medicamentele acestei clase nu are o eficacitate superioara fata de celelalte.
Alte efecte. A fost decelata capacitatea de a diminua output -;ul cardiac ; s-a discutat efectul pe rezistenta vasculara periferica datorita blocarii efectului histaminei. S-a discutat despre modificari ale raspunsului imun mediate de histamina. Cimetidina si mult mai slab ranitidina inhiba citocromul P450 implicat in procesele de metabolizare oxidativa a numeroase medicamente.Ranitidina inhba glucuronoconjugarea paracetamolului in ficat. Cimetidina si ranitidina inhiba secretia tubulara renala a unor medicamente ce se elimina pe aceasta cale.. Cimetidina se leaga de receptorii androgeni si ca urmare determina efecte antiandrogene(celelalte nu au aceasta actiune).
Pentru ulcerul gastro-duodenal dozele sunt de 800 mg cimetidina, 300 mg ranitidina, 40 mg famotidina si 300 mg Nizatidina; find eliminate prin rinichi dozele trebuie reduse in caz de insuficienta renala.Durata tratamentului la aceste doze este de 8 saptamani si apoi dozele se injumatatesc petru tratamentul de intretinere. Cel mai mare procent de bolnavi raspund la tratament dar o proportie mica din ratiuni necunoscute nu raspund.
Agentii acestei clase mai sunt folositi in boala de reflux gastro-esofagian si sindr. Zollinger Ellison dar dozele cantitativ si ca durata sunt mult mai mari. De asemenea sunt administrate in hernia hiatala, ulcerul de stress si cel iatrogenic dar eficienta nu este clar dovedita.
Toxicitate. Sunt foarte bine tolerate iar efectele adverse nu apar decat la 1-2%. Cele mai frecvente R.a sunt diareea, tiuieli in urechi, somnolenta cefalee, rash, constipatie,m voma atralgii.. Cimetidina produce cele mai multe r.a in timp ce nizatidina cele mai putine.
• Efecte nervos centrale.Cimetidina determina jargonofazie, delir, stare confuzionala, mai ales la varstnici.Celelalte dau rar aceste reactii.
• Efecte endocrine. Cimetidina se leaga de recptorii androgenici si ca urmare poate determina ginecomastie, galactoree, tulburari de secretie seminala si impotyenta sexuala, mai ales la dozele din SZE.
• Efecte hematologice. Cimetidina a fost implicata in aparitia de granulopenii trombopenii si anemie aplastica. S-au semnalat extrem de rar astfel de r.a la ranitidina si niciodata la famo- si nizatidina.
• Hepatotoxicitate. S-a semnalat posibilitatea colestazei indusa de cimetidina si hepatita indusa de ranitidina -; ambele reversibile.
• Anti H2 si sarcina -; nu s-a dovedit nici un efect nefavorabil in timpul sarcinii atat pentru mama sat si pentru fat. Trebuie retinut ca aceste droguri trec prin placenta si sunt secretate si in lapte.
• Interactiuni cu alte medicamente. Apare indeosebi la adm. cimetidinei. C creste toxicitate urmatoarelor medicamente- warfarina, fenitoina, propranolol, metoprolol, labetalol, chinidina, xilina, fenitoina, teofilina, diayepam, sulfonil uree.

2) Clasa inhibitorilor pompei de protoni - primul medicament descoperit al acestei clase este omeprazolul care intruneste cele mai multe sufragii in ce priveste utilizarea; celelalte sunt lansoprazolul si pantoprazolul. Toate aceste medicamente pot fi utilizate in cadrul triplei terapii antihelicobacter fapt care a facut ca aceasta clasa sa se distanteze si mai mult de celelalte. Posologia in ulcerul necomplicat este Omeprazol 20 mg/zi, Lansoprazol 30mg/zi si Pantoprazol 40mg/zi. In cazul ulcerelor complicate, a celui hemoragic , in sindromul Zollinger Ellison, dozele sunt mai mari.
Omeprazol.
Mecanism de actiune. Omeprazolul este un inhibitor specific al pompei de protoni (al ATP-azei H+/ K+ dependente situata la nivelul celulei parietale); ca urmare a mecanismului sau de actiune(actiune in faza finala a secretiei) diminua secretia de acid gastric oricare ar fi natura stimulului care o genereaza.
Farmacocinetica / farmacodinamica. Medicamentul este conditionat in capsule enterosolubile deoarece mediul acid distruge substanta activa. Absorbtia substantei se face in totalitate in intestinul subtire si este totala in 3 - 6 ore Biodisponibilitatea dupa o doza singulara este de aproximativ 35%. Dupa administrare repetitiva de doze cotidiene unice biodisponibilitatea creste la 60%. Absorbtia concomitenta de alimente nu influenteaza biodisponibilitatea. Fixarea pe proteinele plasmatice este de aproximativ 95%. Desi inceputul inhibitiei secretiei este rapid, efectul maxim al actiunii omeprazolului apare dupa 4 zile de la inceputul tratamentului.Efectul antisecretor se ridica pina la procente de 80 - 95. O singura doza mentine eficacitatea peste 24 de ore. Este biotransformat hepatic in metaboliti inactivi si eliminat pe cale urinara
Indicatii terapeutice. 1)Ulcerul duodenal. 2)Ulcerul gastric 3)Sindrom Zollinger-Ellison. 4) Esofagita de reflux. 5) Gastrita acuta/cronica.
Reactii adverse. Sunt rare. S-au semnalat cefalee, greata, voma, diaree, constipatie, flatulenta; foarte rar reactii alergice cutanate de tip rash.
Precautiuni de utilizare. Atunci cind este utilizat in ulcerul gastric, trebuie luate masuri suplimentare de diagnostic al benignitatii leziunii deoarece, exista posibilitatea reepitelizarii chiar si a unor ulceratii maligne, fapt care determina scaderea vigilentei oncologice.
La pacientii care primesc omeprazol dozele de diazepam, fenitoina, teofilina, warfarina, trebuie reduse deoarece metabolizarea lor hepatica este intarziata.
Este recomandabil ca atunci cind se asociaza cu hidroxid de magneziu, de aluminiu sau alte gastroprotectoare dozele de omeprazol sa fie administrate la distanta de acestea datorita posibilei interferente in procesul de absorbtie.
Este de evitat utilizarea omeprazolului in primul trimestru de sarcina.
Posologie. Se administreaza intr-o singura priza, preferabil seara; doza obisnuita este de 20 mg/zi care poate fi crescuta la 40 - 80 mg/zi. Omeprazolul se poate folosi si injectabil indicatia majora fiind ulcerul hemoragic, unde dozele utilizate sunt mai mari; in ce priveste eficacitatea medicamentului in oprirea hemoragiilor ulceroase efectul este dubitabil.
In ce priveste eficienta comparativa :
- Omeprazol 40 mg zi vindeca ulcerul in 98% in 4 saptamani
- Omeprazol 20 mg zi 95% vindecari in 4 saptamani
- Ranitidina 300 mg 84%
- Famotidina 40 mg 82
- Cimetidina 800 mg seara 80%
- Ranitidina 150 75%
- Cimetidina 400mg la 12 ore 72%
3) Agentii antimuscarinici -; singurul care este discutat este pirenzepina; se administreaza la ora actuala numai ca adjuvant in cazurile refractare la tratamentul anti H2.
AGENTII PROTECTORI DE MUCOASA - citoptrotectoarele a).Sucralfatul. Este singurul pansament protector considerat considerat cu eficacitate semnificativa. Este un zaharid de aluminiu siliconat care se solubilizeaza in mediul acid gastric, unde isi pierde cationii, se incarca negativ si se polimerizeaza formand o substanta vascoasa foarte adeziva. Fiind electronegativ are un tropism deosebit fata de moleculele proteice pozitive aflate la nivelul craterului ulceros fata de care se leaga electromagnetic, protejand craterul de actiunea clohidropeptica; de asemenea impiedica retrodifuziunea ionilor de hidrogen si cheleaza sarurile biliare care reflueaza din duoden. Este folosit pe cale orala si se elimina fecal. O mica proportie 1-2% se absoarbe si se elimina la nivel renal. Folosirea cronica abuziva poate determina encefalopatie prin tezaurizarea aluminiului la nivelul creierului ami ales in situatia cand individul are un grad de insuficienta renala.. Nu se asociaza cu antisecretorii deoarece neutralizarea mediului gastric ii impiedica activarea. b) compusii de bismut coloidal. Ca si sucralfatul bismutul pare sa iba un tropism pentru craterul ulceros sa il acopere si sa il protejeze. de asemenea inhiba productia de pepsina, stimuleaza mucusul si productia de prostaglandine protective. este utilizat si in terapia combinata anti H.pylori. Subcitratul si subsalicilatul de bismut sunt cele mai utilizate; limitarea medicamentului este data de posibilitatea de a determina encefalopatie toxica. c) Analogii de prostagladine.
Prototip este misoprostolul (Cytotec). Este analog de prostaglandina E1. Are efecte citoprotectoare prin cresterea productiei de mucus , de bicarbonat si vasodilatatie la nivelul peretelui gastric; prezinte efecte antisecretorii moderate. semiviate este de 1,5 - 3 ore.Are 200 de micrograme /tb. Posologia este de 1tb/ 6 ore. Indicatii: efect preventiv antiulceros la folosirea AINS. Poate fi folosit in tratamentul ulcerului activ dar eficacitatea este inferioara celorlalte clase de medicamente mai sus prezentate. Contraindicatia majora - sarcina deoarece provoaca declansarea travaliului. Initial considerat medicamentul cu cea mai mare forta protectiva si implicit nr 1 in prevenirea ulcerului indus de agresiunea AINS, actualmente cedeaza locul Omeprazolului si in ce priveste medicatia cu viza profilactica in ulcer. d) Carbenoxolona. Extract de licviritie(licorice) care contine acidul glicirizinic. Creste productia de mucus si prostaglandine protectoare; efectele aldosteron -; like( hipertensiune, retentie de apa si sare , hipokaliemie) sunt majore si ii limiteaza utilizarea.
Prevenirea leziunilor induse de AINS . Domeniul este inca disputat. Intra in discutie
- antiacidele - pansamentele gastrice
- Anti H2 - acestea pot preveni ulcerele duodenale dar nu si pe cele gastrice; in principiu studiile efectuate in legatura cu efectul protector al antiH2 au aratat ca nu au eficacitate in prevenirea leziunilor induse de AINS
- inhibitorii de pompa de protoni - previn ulcerul duodenal dar mai putin pe cel gastric; la ora actuala aceasta clasa trece pe locul unu si la capitolul profilaxia ulcerului.
- agentii bariera de protectie (barrier agent) - sucralfat - previne ambele localizari ale ulcerului
- analogii prostaglandinici - Misoprostolul - medicament eficace in prevenirea leziunilor induse de AINS aprobat de FDA; este analogul structural al PGE1; creste productia de mucus, creste fluxul sanguin, si inhiba productia de acid; nu se cunoaste exact daca protectia indusa de misoprostol este rezultatul cresterii mecanismelor protective , inhibarea aciditatii sau amandurora. Misoprostolul are efect protectiv si mai putin curativ in ulcerele la care mecanismul apararii mucoasei este insuficient. Ca urmare ulcerele induse de AINS raspund mai bine tot la Omeprazol, anti H2 etc.
- AINS care elibereaza Oxid Nitric; este un f.puternic vasodilatator care are efect pe cresterea vascularizatiei gastrice; se incearca preparate de tip nitrofenac(diclofenac +NO- oxid nitric), sau nitronaproxen
- AINS cox- 2 specifice - pare chestiunea cea mai de viitor
Tratamentul infectiei Hp
Indicatiile de eradicare a Hp
- indicatii majore
• ulcerul gastroduodenal activ sau nu
• ulcerul hemoragic
• limfomul gastric MALT - low grade
• gastrita cu anomalii severe
• dupa rezectia in cancerele gastrice Hp +
- indicatii relative
• dispepsia functionala
R