Anemia feripriva

Fierul este indispensabil pt. organism, intrand in constitutia unor enzime ale oxidoreducerii celulare şi a hemoglobinei (Hb).

Fe –ul alimentar – 8-20 mg/zi , este de regula suficient pt. nevoile fiziologice (1mg/zi la barbatul adult , 1,4 mg la femeie ).Aportul este la limita in ultimele luni de sarcina şi la sugari , la care necesarul este de cca. 6mg/zi.

In caz de hemoragii semnificative , deficitul de Fe devine manifest şi se traduce prin anemie.

Fe -ul se absoarbe numai daca este sub forma de Fe feros , bivalent; frecvent Fe-ul se gaseşte in forma trivalenta şi transformarea din Fe feric in Fe feros se face numai daca PH-ul stomacului este acid. La bolnavii cu deficit de HCl sau la cei rezecati gastric absorbtia duodenala de Fe este scazuta.

Substantele care cresc aciditatea gastrica ( ex. acidul ascorbic ) cresc absorbtia de Fe.

La persoanele sanatoase absorbtia intest. de Fe nu depaşeşte 10% , datorita unui mecanism limitativ reprezentat de proteine transportoare din celulele mucoasei duodenului terminal. In caz de deficit de Fe şi cand sunt scazute marcat depozitele de Fe absorbşia creşte la 25-30%, apoi scade progresiv , pe masura ce se corecteaza deficitul.

Administrarea Fe impreuna cu alimentele micşoreaza considerabil absorbtia ( 4-10%). Antiacidele gastrice micşoreaza disponibilitatea pentru absorbtie.

In sange , Fe circula legat de o beta 1 glicoproteina plasmatica, transferina ; ea contribuie la limitarea absorbtiei Fe in functie de nevoi. Fe este dus la maduva hematopoetica pentru sinteza de Hb.

Cantitatile excesive de Fe sunt stocate in macrofage , care constituie depozitele organismului in Fe.Nu se poate vorbi de o excretie de Fe → se elimina putin , mai ales prin fanere şi descuamarea tegumentelor.La femei , Fe se elimina fiziologic prin menstruatie.

Carentele pot apare cand nevoile organismului sunt mai mari decat posibilitatile de aport→ de ex. copii in perioada de creştere accelerata , la femeia gravida ; carentele apar prin pierderi exagerate de Fe nu pe cai fiziologice , ci prin sangerari ( hemoragii abundente , sangerari digestive repetate ).

Anemia feripriva este hipocroma şi microcitara. Pentru diagnostic , se investigheaza:

• capacitatea transferinei de a lega Fe-ul.

• cantitatea de Fe din macrofage

• se fac : hemograma , endoscopie , radiografie etc.

Tratamentul consta in administrarea de Fe.

Pe cale orala, se administreaza saruri de Fe feros (sulfat, glutamat, fumarat de Fe²⁺). Absorbtia medicamentului se face in functie de gradul anemiei. In caz de deficit mare de Fe cu depozite scazute, se absoarbe pana la 30% ; pe masura ce anemia se corecteaza, absorbtia Fe scade astfel incat este greu de ajuns la o intoxicatie cu Fe. Se administreaza pe stomacul gol, inainte de masa (eventual in asociatie cu substante care acidifica continutul gastric) sau la cel putin 3 ore dupa mese. Pentru a evita iritatia gastrica, se recomanda inceperea tratamentului cu doze mai mici care se cresc progresiv.

Durata tratamentului este de 4-6 luni.

Dozele necesare profilactic (la femeile gravide) sunt de 15-30 mg/zi.

Absorbtia Fe pe stomacul cu alimente este scazuta : scade atat prin scaderea aciditatii gastrice, cat şi prin faptul ca unele substante contin chelatori care formeaza complexe cu Fe.

Pentru creşterea hemoglobinemiei cu 1 g % organismul are nevoie de 150 mg Fe elementar. Hematopoieza necesita aproximativ 1 saptamana, astfel incat, dupa 5-7 zile de la inceperea tratamentului, apare un numar crescut de reticulocite, fiind semn patognomonic pentru eficacitatea tratamentului (acest lucru poarta numele de criza reticulocitara). Hemoglobinemia creşte progresiv, iar depozitele se completeaza relativ tarziu.

Pentru fiecare pacient se calculeaza doza necesara corectarii anemiei şi completarii depozitelor :

 

Cantitatea de Fe necesara = (deficitul de Hb x 150) + (400 mg-1000 mg – pentru completarea depozitelor)

 

In cazul in care o anemie microcitara şi hipocroma nu raspunde la tratamentul cu Fe exista 2 posibilitati :

• nu este anemie feripriva (face parte din anemiile sideroacrestice)

• este anemie feripriva, dar continua pierderile.

Fe pe cale orala este in general bine suportat.

REACTII ADVERSE . Pentru ca preparatele sunt iritante, reactiile adverse sunt digestive : greturi, varsaturi, crampe abdominale. Deseori se produce constipatie (datorita fixarii hidrogenului sulfurat care este stimulent al tranzitului intestinal), alteori se produce diaree datorita iritatiei mucoasei. Coloreaza scaunul in negru.

CONTRAINDICATII. Ulcer gastric sau duodenal, enterite, leziuni ulcerative ale tubului digestiv.

Intoxicatia acuta este accidentala. Principalele manifestari sunt : gastroenterita acuta, şoc, afectarea ficatului, acidoza, coma. Ca antidot se foloseşte Desferioxamina, chelator electiv pentru Fe pe care il detoxifica.

Injectarea de cantitati excesive de Fe, sau administrarea indelungata pe cale orala provoaca hemocromatoza → Fe se acumuleaza in ficat şi pancreas şi poate dezvolta ciroza şi diabet.

PREPARATE:

1. Injectabile : sunt indicate in situatii de exceptie, cand nu este oportuna administrarea orala (deficit de absorbtie, boli inflamatorii ale intestinului, intoleranta la fierul oral, bolnavi care nu coopereaza) ; se folosesc complexe organice neionizabile. Se injecteaza i.v. sau i.m. In administrarea injectabila concentratia sanguina a Fe creşte foarte mult. O parte din Fe se elimina prin urina deoarece nu tot Fe se leaga de transferina. O parte din Fe este captata de macrofage (sistemul reticuloendotelial) Þ depozitele se refac mult mai repede, practic, inaintea corectarii anemiei.

Latenta cu care raspunde organismul este aceeaşi ca in cazul preparatelor orale→ criza reticulocitara apare dupa aproximativ 7 zile.

Administrarea i.v. nu reprezinta o modalitate de tratament al urgentelor.

Dextriferonul – este un complex de Fe cu dextrina partial hidrolizata. Exista forme injectabile i.m (de ex. Fe polimaltozat) şi preparate injectabile i.v. Fe dextranul şi Fe sorbitolul sunt alte preparate injectabile.

Mod de administrare : injectabil, o data la 2 zile. Doza pentru o data este de 100 mg. La inceput se administreaza doze mici (50 mg).

Reactii adverse:

• administrarea i.m. este adesea dureroasa, pielea putandu-se colora in brun (injectarea se face prin deplasarea pielii).

• colorarea tegumentului la locul injectarii.

• administrat i.v. poate da iritatii ale venei, mergand pana la flebita.

• preparatele injectabile sunt de obicei alergizante – febra, eruptii cutanate, cefalee, ameteli, chiar şoc anafilactic.

• exista un risc important de supradozare→ pot apare depuneri de Fe in organe, de exemplu in ficat, pancreas, numite hemosideroza sau hemocromatoza, care pot evolua cu insuficienta organelor.

 

2. Orale : Fe se administreaza obişnuit, pe cale orala.

Se folosesc :

1. Sulfatul feros ce contine 20% Fe şi se foloseşte in doza de 300 mg-1g /zi in scop curativ şi 75-150 mg/zi profilactic.

2. Glutamatul feros (Glubifer) ce contine 21-22% Fe, dozele utile fiind de 300-900 mg/zi curativ, şi de 75-150 mg /zi profilactic.

 

Anemiile megaloblastice

Anemiile megaloblastice se datoreaza deficitului de vitamina B12 sau deficitului de acid folic.

Vitamina B12 (numita şi factor extrinsec) se cupleaza in stomac cu o proteina numita factor intrinsec (produsa de celulele parietale din mucoasa stomacului) şi formeaza un complex ; astfel vitamina B12 este protejata de sucul gastric. Acest complex strabate tubul digestiv şi se absoarbe la nivelul ileonului terminal. Ajunsa in sange, vitamina B12 este transportata de catre proteinele plasmatice.

Roluri : vitamina B12 participa la procesele enzimatice :

• transforma metilmalonil – CoA in succinil – CoA . In deficitul de vitamina B12, aceasta transformare nu mai are loc Þ apare o acumulare de acizi graşi necorespunzatori din punct de vedere metabolic. Aceşti acizi graşi in exces se insera in membrana celulelor, cel mai mare impact avand asupra celulelor nervoase → apar fenomene neurologice caracteristice deficitului de vitamina B12.

• transforma homocisteina in metionina prin metilare. Gruparea CH₃ este furnizata de metiltetrahidrofolat (reprezinta forma de depozit a acidului folic) care se transforma in acid tetrahidrofolic (reprezinta forma activa a acidului folic).

Acidul Folic participa la formarea bazelor azotate contribuind la maturarea acizilor nucleici. In deficitul de vitamina B12, nu mai are loc transformarea metiltetrahidrofolatului in acid folic activ (capcana metiltetrahidrofolatului). Astfel, apare un deficit in acid folic activ ce impiedica maturarea nucleului celulelor, iar celulele vor avea asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic (citoplasma matura şi nucleu tanar). Acest asincronism vizeaza acele celule care au multiplicare rapida (hematiile). Astfel, apare o abundenta de celule cu nucleu tanar in maduva hematogena, care nu vor ajunge in periferie Þ apare anemia.

Acest defect de maturare al nucleului se intalneşte şi la alte tipuri de celule : leucocite, celule epiteliale digestive Þ este tulburat turn-over-ul celulelor tubului digestiv.

Deci, defectul de maturare al nucleului apare atat in deficitul de vitamina B12, cat şi in deficitul de acid folic.

Necesarul zilnic de vitamina B12 este foarte mic : 1-3 μg, aportul zilnic depaşind cu mult acest necesar (30 μg). Vitamina B12 realizeaza depozite foarte mari in ficat, care se estimeaza ca ajung cel putin 5 ani.

Deci, deficitul de vitamina B12 apare doar in situatii particulare :

• cand nu exista productie de factor intrinsec → anemie perinicioasa sau Biermer (atrofie gastrica, rezectie gastrica).

• la bolnavii cu ileita terminala, rezectie de ileon terminal.

• la persoanele care nu consuma produse animale.

In astfel de situatii, anemia se instaleaza tardiv, cam la 5 ani de la evenimentul respectiv.

Deficitul de aicd folic apare mai frecvent:

• la persoanele care au un ritm de creştere accelerat

• la persoanele care au nevoie mai mare de acid folic (gravide).

• in carente alimentare.

• la persoanele care nu consuma produse vegetale.

Anemia prin deficit de vitamina B12 are in tabloul sau şi manifestari neurologice. Anemia prin deficit de acid folic nu da manifestari neurologice.

Tratamentul in aceste anemii se face cu vitamina B12 şi cu acid folic. Vitamina B12 corecteaza exclusiv anemia megaloblastica determinata de deficitul de B12, nu şi pe cea determinata de deficitul de acid folic. In schimb, acidul folic le corecteaza pe amandoua (????), insa nu şi tulburarile neurologice din anemia prin deficit de B12.

De obicei, daca nu se fac testele de specialitate, tratamentul se incepe cu vitamina B12.

Administrarea de vitamina B12 – se da injectabil i.m sau subcutanat. Dozele sunt variabile : 100 μg-1000 μg / o data. La inceput, administrarea se face la intervale mai mici de timp, ulterior din ce in ce mai rar (pana la o data pe luna) : astfel :

• 100 μg o data / 1 saptamana

• 100 μg o data / 2 saptamani

• 100 μg o data / 1luna (toata viata pentru cei cu anemie perinicioasa)

Se pot da şi doze de 1000 μg / odata deoarece nu exista risc de supradozare.

Efectul tratamentului este spectaculos : in cateva zile apare o ameliorare clinica şi biologica ; dupa o saptamana apare criza reticulocitara (creşte mult numarul reticulocitelor).

Administrarea de acid folic – se face oral, 5 mg /zi.

La tratamentul cu B12 se mai poate adauga acid folic şi Fe pentru o perioada, pentru corectarea anemiei, apoi se trece pe tratament de intretinere cu B12. La bolnavii rezecati gastric anemia apare in circa 5 ani, dar tratamentul trebuie inceput inaintea aparitiei.

In tratamentul de urgenta al anemiilor se apeleaza la transfuzii.

 

Factorii de creştere hematopoietici

 

Factorii de creştere hematopoietici sunt substante care permit multiplicarea, dezvoltarea şi maturarea anumitor tipuri de celule.

Exista un precursor precoce numit factorul de stimulare a coloniilor de granulocite şi macrofage care stimuleaza precursorul comun al granulocitelor, monocitelor şi macrofagelor. Acest factor se foloseşte in tratamentul anumitor cancere de sange, pentru refacerea grefelor sau autogrefelor de maduva osoasa , şi reluarea functiilor acestora.

Exista şi factori de creştere care actioneaza mai tardiv.

Factorul de stimulare a coloniilor pentru granulocite este ERITROPOIETINA, ce are statut de hormon. Eritropoietina este produsa la nivelul rinichiului şi stimuleaza dezvoltarea hematiilor. Deci, toti bolnavii cu insuficienta renala cronica (IRC) au anemie (este aproape patognomonica) → se administreaza eritropoietina pentru normalizarea hemoglobinei şi hematiilor in sange, impiedicand astfel, agravarea unor boli ischemice (cardiopatia ischemica).

Tratamentul cu eritropoietina este un tratament cronic, pana la transplant sau pana la sfarşitul vietii bolnavului.

Eritropoietina se mai poate folosi şi in anemiile idiopatice, cu eficienta mai slaba.

Reactii adverse:

• sunt foarte rare la bolnavii cu IRC.

• in conditii de dopping apare creşterea exagerata a numarului de hematii Þ creşte vascozitatea sangelui cu creşterea tensiunii arteriale Þ pot apare tromboze.

In cancerele de sange se recolteaza maduva osoasa de la bolnav, se trateaza pentru distrugerea celulelor precursoare, apoi se reintroduce tesutul prelevat (autogrefa) ; introducerea de tesut compatibil = heterogrefa.