z3t1tu
Arteriopatii obliterante periferice: afectiuni arteriale obstructive care determina reducerea lumenului vascular fluxului sanguin spre membre (inferioare)

90% in Ats. Sistemica

Organice: Ats, diabetice, inflamatorii (b Bürger, infectioase)
Functionale: spasme (b Raynaud, acrocianoza), vasodilatatii (eritromelalgia)

Acute
Cronice: obliterare progresiva

Sindromul de ischemie periferica acuta
Intreruperea brusca a fluxului sanguin datorita unor cauze organice (embolie, tromboza) sau functionale (spasm arterial intens) cu ischemia acuta a tesutului din teritoriile afectate.

Intre 50-80 ani
Embolii: la femei
Tromboze: la barbati
La nivelul bifurcatiilor

Embolii
Mai frecvente
Embol unic, emboli multipli
Bifurcatia a. femurale comune, poplitee
Din inima stg : SM (AS dilatat), FiA, IM ac de VS, endocardite infectioase,valve artificiale, mixom atrial, anevrism Ao
Paradoxale:, venoase : DSV, DSA
Criptogenetice
Tromboze ac. “in situ”
Pe leziuni parietale preexistente: Ats, anevrisme? tromboza? embolizare distala
Alte leziuni: . Bürger, b Takayasu, a cu celule gigante, traumatisme a, a infectioase, iatrogene
Hipercoagulabilitate sanguina: septicemii, carcinomatoza, RCH, policitemii, trombocitoza
Cauze care determina reducerea DC: hipoTA, IC
Fiziopatologie
OBSTRUCTIE? ISCHEMIE ac distal de leziune+ SPASM vasoconstrictor reflex
Gradul ischemiei depinde de:
Sediu (proximal-sever)
Circulatia colaterala
Dimensiunile si extinderea trombului
F. secundari: liza cheagului, tromboza venoasa asociata, spasm arterial, stare hemodinamica
TULBURARI METABOLICE miopatia +nevrita ischemica?mioglobina?IRAc hiper-Kemie, acidoza metab, toxice din z de necroza? depresie miocardica, SNC?hipoTA, aritmii, moarte
Leziuni ireversibile de necroza ischemica-4-6 ore
Tablou clinic
Durerea: violenta, progresiva,debut brusc, distal de locul embolizarii
+hipo-anestezie cutanata
+hipo-areflexie OT
+impotenta functionala
+manifestari generale in faza avansata: tahicardie, hipoTA, anxietate, stare generala toxica
Pe Ao: lipotimii, greturi, varsaturi, transpiratii, stare de soc
Paloarea tegumentelor? cianoza marmorata
Racirea tegumentelor
Absenta pulsului distal
Durere la palparea axului a, la presiunea moletului
Ex. paraclinice
Arteriografia
Sediul
Intinderea
Natura leziunii : embolie, tromboza
Starea circulatiei colaterale
Eco Doppler
Nivelul obstructiei
Evolutie si prognostic
Depind de:
Localizare
Antecedente patologice: DZ, boli cardiovasculare
Promptitudinea tratamentului
Varsta
Evolutia spontana:
Gangrena parcelara, totala? IRAc? stare septica
Cronicizare
Resorbtie si repermeabilizare

Chirurgia vasculara ? 85-95%
Tratamentul medical
Anticoagulant
HEPARINA 5000 UI i.v. in bol? 1000 UI/ora+ glucoza 5% sub control APTT, TC
Trombolitic+/- angioplastie transluminala
Streptokinaza: 2000-5000U/min
Urokinaza: 4000 U/min ( < antigenica, i.a. +t PA)
Indicatii: tromboze pe vase Ats, pe grefe de by-pass
Pe cateter in artera trombozata? in tromb 24 ore? avansare sub control angiografic ( 24-72 ore)
Tromboliza:
Repermeabilizare si pregatire pentru tratament chirurgical
Unica terapie in IM recent, obstructii periferice
Alte masuri: combaterea durerii, trat. IC, aritmiilor, ischemiei miocardice, pozitie decliva 15°
Tratamentul chirurgical
Embolectomie
Cu sonda cu balonas FOGATRY
In ocluzii embolice
In primele 6 ore
Chirurgia de reconstructie arteriala: by-pass, endarterectomie
In tromboze temporizare :
Se poate repeta
Permite dezvoltarea circulatiei colaterale
Evita operatia de urgenta

Postoperator : mobilizare dupa disparitia durerii+ tratament anticoagulant cronic-dicumarinice p.o.
Sindromul de ischemie periferica cronica
Deficit cronic de irigatie a membrelor (inferioare) datorat obstructiei arteriale ce determina reducerea progresiva a lumenului vascular si a fluxului sanguin.
> 90% Ats
Tulburarile functionale depind de: localizarea, gradul, extinderea stenozei, circulatia colaterala
Obliterari de 60%? ischemie de efort
Obliterari > 80%? ischemie de repaus (stenoza critica)
Etiopatogeneza
Sex masculin, > 50 ani
Localizarea Ats:
Ao, Ao-I, bifurcatia femuralelor, femuro-poplitee
Patogeneza Ats:
Placi fibroase intimale? diminuarea lumenului (ischemie cr ), embolii din placa de aterom (ischemie ac)
Compensarea obliterarii
Remodelare arteriala
Peretele sanatos? dilatare progresiva compensatorie? depasita? < fluxul sanguin
Dezvoltarea retelei colaterale
Mai eficienta in stenoze proximale? compensare incompleta? ischemie cr.
Tablou clinic
Durerea -;CLAUDICATIA INTERMITENTA Crampa in molet, unilateral, la mers, cedeaza la oprire, reapare dupa acelasi nr de pasi= indice de claudicatie
Clasificarea Leriche-Fontaine
Std.I-parestezii, oboseala la ortostatism, frig
Std.II claudicatia intermitenta
II a > 200 m
II b < 200 m
Std.III-dureri de repaus, ameliorate decliv+/- tulb.trofice minore
Std.IV-durere continua, neinfluentata de pozitie+ tulb. trofice majore
Examenul obiectiv SIPC
Pozitia
Paloarea si racirea tegumentelor
Comparativ, simetric
T.Ratschow (recolorare-10”, reumplere v-15”)
T.Allen
Tulburari trofice
Minore: piele subtiata, uscata, pilozitate redusa, unghii ingrosate, friabile, atrofie musculara
Majore: ulceratii si gangrene (vf degetelor, pretibial)
Disparitia / diminuarea pulsului
Palpare succesiva, comparativa
Scaderea temperaturii cutanate > 2°
Sufluri stenotice+/- freamat, trill
Ex.paraclinice
Oscilometria
Oscilograf Pachon, I.O.= 6-8 u Pachon, I.O. de efort
Ex. Doppler
Variatiile vitezei de curgere? localizarea, grd stenozei, circulatia colaterala
Doppler pulsat+ eco?fluxul sanguin
Eco Doppler color? leziuni Ats, trombi
Eco endovasculara
In interventii endoarteriale percutane
CT, RMN
Arteriografia
Ch.de revascularizare: sediul, grd, starea axului a, colat.
Pp O2 in tesuturi: traductor transcutanat, 70+/-10 mmHg

Ex.generale
Lipemia, glicemia, TTGO, ECG, FO, prb. Inflamatorii
Evolutie si prognostic SIPC
Prognostic vital bun- 75% stabilizare, ameliorare
DZ, fumat? agravare
Complicatii- obliterari acute prin tromboze? gangrena ? amputatie 1,5%
Mortalitate anuala: 3x populatia generala
Boli Ats: coronariene, AVC, rupturi de anevrism Ao
Tratamentul medical
Std. I si II
General si al factorilor de risc
Suprimarea fumatului
Dieta hipocalorica, hipoglucidica
Tratamentul HLP ( STATINE), al DZ, al HTA
Stimularea circulatiei colaterale, gimnastica vasculara
Igiena picioarelor
Patogenetic
Vasodilatatoare (vasoactive?)
Papaverina, ac nicotinic, tolazolin, pentoxifilina (po, iv), tanakan, naftidrofuril, PGI2, Iloprost, PGE1,
Anticoagulante
Temporar: chirurgie vasc, isch ac pe fond cr
Dicumarinice, aspirina, ticlopidina, heparina
Tratamentul durerii: analgezice, opiacee
Tratament balnear: ozonoterapie, mofete, bai CO2

Tratamentul de revascularizare
Claudicatie intermitenta progresiva si invalidanta
Durere de repaus
Ulceratii fara tendinta la vindecare
+/-Leziuni incipiente de gangrena

Angioplastia transluminala
Tratamentul chirurgical
Angioplastia transluminala
In stenozele iliace
Cateter metalic? sonda cu balonas
Completata / asociata cu implant de stent, aterectomie, angioplastie cu laser
Complicatii:
Ruptura
Disectia extinsa a mediei
Embolizare distala
Restenozare (tardiv)
Tratament chirurgical
Trombendarterectomie
Extragerea peretelui intern+ tromb
By-pass
Proteza naturala: autogrefa v, allogrefa a
Proteza artificiala: Darcon, Teflon,
Bioproteza
In leziuni extinse, calcificate
Simpatectomie lombara
Rezectia gg 2,3,4 din simpaticul lombar
Ischemie severa + risc chirurgical crescut
Amputatie
De necesitate in gangrena
Mortalitate crescuta la varstnici
Arteriopatia diabetica
Microangiopatia (specifica)
Macroangiopatia (Ats)
Precoce, mai grava
Repartitie egala pe sexe
Afectare distala (gamba, planta)
Sindrom dureros mai putin intens
Tulburari trofice accentuate, gangrena precoce, plantara, nedureroasa

Tratament
Medical: controlul DZ + trat. arteriopatiei Ats
Chirurgical: tulb trofice (drenaj, exereza necrozei, amputatii limitate)
Revascularizare: ca si in Ats

Trombangeita obliteranta
Boala inflamatorie si obstructiva a arterelor si venelor mici si mijlocii ale extremitatilor, de etiologie neprecizata.
Boala Winiwarter-Bürger
Sex masculin
20-40 ani

Etiopatogeneza
Predispozitie genetica: Ag HLA-B5, A9 (Orient, Asia)
Fumatul
Mecanism imunologic? hipercoagulabilitate, creste fibrinogenul plasmatic, scade activitatea fibrinolitica
Morfopatologia
Inflamatie-panarterita, panflebita
A. mici si mijlocii ale extremitatilor ( infer )
Microscopic:
Proliferarea endoteliului
Infiltrat Ly, fibroblasti? FIBROZA, TROMBOZA
Tablou clinic
Claudicatia intermitenta/ durere: localizate distal
Tulburari trofice precoce: ulceratii si gangrene
Afectarea concomitenta a membrelor superioare? crize vasospastice Raynaud? necroze, ulceratii ale degetelor
+/- flebite superficiale migrante, la gambe
Abolirea pulsatiilor la a extremitatilor ( pedioasa, tibiala post, radiala, cubitala)

Ex.paraclinice
Eco Doppler: scaderea fluxului in a distale

Arteriografia: vase mari-normale, colaterale “in tirbuson”, obstructii segmentare fara deformari
Evolutie
In pusee, depinde de fumat
Prognostic
Vital: bun
Local: rezervat (amputatii repetate)
Tratament
Suprimarea fumatului
Ca si a Ats.
Corticosteroizii ?
Simpatectomie regionala, amputatii limitate
Arteriopatii functionaleSindromul si boala Raynaud
Tulburare vasospastica la nivelul arteriolelor extremitatilor (superioare) caracterizata prin accese de paloare? cianoza? roseata, declansate de frig/ emotii.
Primara- boala Raynaud
Secundara- sindromul Raynaud (fenomenul)
Etiologia
Boala Raynaud
? Femei, tinere
Hiperreactivitate simpatica locala ?
Eliberare de subst. vasoactive plachetare ( TX-A2, 5HT) +perturbarea functiei endoteliale vasculare ?
Sindromul Raynaud
Mai frecvent, indiferent de sex, varsta
Cauze locale
Microtraumatisme profesionale
Algodistrofia reflexa posttraumatica, postchirurgicala
S. de tunel carpian
Cauze regionale
S de coasta cervicala, scalen anterior, costo-clavicular
Boli generale
Colagenoze (SD, PR, LES, PAN), crioglobulinemii, intoxicatii cu ergotamina, As
Fiziopatologie
Evolutia in 3 faze:
Faza de sincopa
Spasm arteriolo-capilar? paloare+ racire
Faza asfixica locala
Vasodilatatie venoasa reflexa? cianoza
Faza de hiperemie
Dupa cedarea spasmului? roseata
Tablou clinic
Localizare la nivelul degetelor mainilor ( - police)
Accese declansate de frig, emotii, schimbari bruste de temperatura
Reproduse: apa rece, cedeaza: apa calda
+ parestezii, dureri
Obiectiv: modificari simetrice, pulsatii arteriale prezente si in accese

Ex. paraclinice
Arteriografie normala
S.Raynaud-dg bolii de baza, Doppler, imunologice, Rx
Evolutie
F. usoare-regresie spontana, f. progresive?tulb trofice
Complicatii
Sclerodactilia, ulceratii/necroze parcelare cu gangrene simetrice periunghial, la pulpa degetelor
Prognostic
Bun- b Raynaud, al bolii de baza- s Raynaud
Tratament
Protectie contra frigului, traumatismelor, stresului
Contraindicarea fumatului
Sedative, tranchilizante
Bai alternative
F.severe: blocante Ca, a-blocante, rezerpina, IECA, a-metil-DOPA, PGE1, I2, NTG
F. progresive, tulb trofice: simpatectomie regionala
Acrocianoza
Boala functionala (spasm arteriolar) a arteriolelor periferice cu cianoza simetrica (maini)+ racirea tegumentelor+pastrarea pulsatiilor
Femei cu tulburari neuro-endocrine
La maini, nas, urechi
Accentuata la frig, emotii, ameliorata la caldura
Permanenta
Evolutie benigna, fara tulburari trofice
Tratament- protectie contra frigului, bai calde, corectarea tulburarilor endocrine
Eritromelalgia (eritermalgia)
Crize de vasodilatatie paroxistica periferica, insotite de dureri, cresterea temperaturii locale, cresterea pulsatiilor arteriale, inrosirea pielii.
Primara: idiopatica
Secundara: HTAE, policitemia vera, intox Hg, As, guta
Declansata de efort muscular, caldura
Localizata plantar? extindere la gamba, maini
Evolutie? crize frecvente, tulburari trofice minore
Tratament
Evitare caldurii
In criza: repaus, comprese reci, aspirina
Vasoconstrictoare (metisergid, efedrina), propranolol