e4t3th
Deficitul intre necesarul de oxigen al miocardului si aportul de oxigen? ischemie miocardica
CAUZE
Obstructia fluxului sanguin prin a.coronare: ATEROM, tromboza, spasm, embolie, arterita coronariana(sifilis, PAN)
Scaderea fluxului de sange oxigenat spre miocard: anemie, carboxi-Hb-emie, hipoTA
Necesitati crescute de oxigen: efort fizic, tireotoxicoza, hipertrofie miocardica (SAo, HTA)
ATEROMATOZA CORONARIANA-cea mai frecventa cauza, obstrueaza fluxul coronarian. Factori de risc: varsta avansata, sexul masculin, istoricul familial, HLP, fumatul, HTA,sedentarism, obezitate, DZ, guta, ACO, alcoolul
Angina pectorala
Durere apasatoare, constrictiva/lancinanta,
Localizata retrosternal,
+/-iradiere in umar,mana stg, baza gatului, spate, uneori numai in umar, brat, fara durere precordiala
ANGINA PECTORALA:
DE EFORT
DE DECUBIT
NOCTURNA
PRINZMETAL (varianta)
INSTABILA
Angina de efort
Apare la efort, dupa mese, la frig, la mers contra vantului
Agravata de emotii, suparari
Durata scurta (sub 3 min)
Cedeaza la repaus (uneori si daca se continua efortul)
Efortul la care apare este variabil
ANGINA DE EFORT STABILA:
Apare la acelasi efort
Are aproximativ aceeasi durata
Cedeaza la repaus sau NTG
Angina de decubit
Cand bolnavul sta culcat

Frecvent se asociaza cu manifestari de insuficienta cardiaca
Angina nocturna
Scoala bolnavul din somn

Produsa prin insuficienta cardiaca, spasm coronarian, vise neplacute
Angina Prinzmetal (varianta)
Apare in repaus, mai ales noaptea sau dimineata devreme (rar indusa de efort)
Mai frecventa la femei
Durerea este mai intensa si mai prelungita decat in angina clasica
Modificari ECG caracteristice: supradenivelare ST in cursul durerii, aritmii sau blocuri, tahicardii ventriculare
Cauza: spasm al arterelor coronare
Angina instabila
Include: angina recenta (30 zile), angina agravata (crescendo), angina de repaus
Angina agravata: apare la eforturi mai mici, dureaza mai mult, raspunde mai greu la NTG
Daca apare durerea se considera intai infarct miocardic
In angina modificarile ECG sunt tranzitorii si enzimele cardiace nu sunt crescute
Fara tratament, un procent mare de bolnavi cu AI dezvolta IM in cateva saptamani
Diagnosticul AP
Frecvent nu exista modificari obiective in AP

Diagnosticul se pune pe caracterele durerii

Investigatiile sunt de obicei normale, inclusiv ECG
ECG DE REPAUS-normal intre crize,in criza pot fi subdenivelari tranzitorii ST, inversare simetrica a undei T, T inalt, ascutit
ECG DE EFORT-subdenivelare ST> 1mm? ischemie miocardica, dar poate fi normala
ECOCARDIOGRAFIA-evalueaza afectarea peretelui ventricular si functia ventriculara

Tratamentul AP
ATACUL ACUT
Repaus (AP de efort), ridicare (AP de decubit)
NITROGLICERINA sublingual? cedeaza in 2-3 min. Daca cedeaza restul tabletei se inghite sau se arunca pentru a reduce efectele secundare (cefalee)
Daca NTG nu e toletata? 1 tb.NIFEDIPINA supta
TRATAMENT GENERAL
Linistirea bolnavului (nu e o boala rapid fatala, sunt remisiuni spontane)
Tratamentul obezitatii, tireotoxicozei, anemiei, SAo
Oprirea fumatului
Exercitiile fizice regulate cresc pragul aparitiei anginei. Nu se recomanda fara ECG de efort
Reducerea emotiilor negative, a stresului
Tratamentul medicamentos al AP
NTG sublingual inaintea unui efort, emotii negative,frig

Daca AP apare frecvent, la eforturi mici? terapie profilactica continua:
NITRATI-cu actiune prelungita ISDN, ISMN
BETA-BLOCANTE-Propranolol, Atenolol, Metoprolol
Nu se utilizeaza in doze mari pe termen lung (IM, aritmii)
ANTAGONISTI DE CALCIU- Nifedipina, Verapamil, Diltiazem

ANGIOPLASTIA CORONARIANA
Dilatarea obstructiilor coronariene ateromatoase prin balonas, atasat la cateter, sub control Rx
In angina prin placi ATS izolate, necalcificate, cu debut recent
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
In angina agravata sau persistenta sub tratament medicamentos
Grefa (din v.safena) by-pass intre coronara si Ao distal de obstructie
Endarterectomie
Dispare AP in 90% din cazuri

TRATAMENTUL ANGINEI VARIANTE
NITRATI, ANTAGONISTI DE CALCIU
Nu se dau beta-blocante (cresc tonusul vascular si exacerbeaza angina)
TRATAMENTUL ANGINEI INSTABILE
Repaus
Sedare
Oxigen
+/-anticoagulante
+ tratamentul medicamentos al anginei (antagonisti de Ca, nitrati, beta-blocante)
Aspirina
Coronarografie rapid? tratament chirurgical (risc de IM)
INFARCTUL MIOCARDIC
Cauza frecventa de deces in tarile dezvoltate
CAUZE
Ateromatoza coronariana? TROMBOZA CORONARA BRUSCA, datorita stazei si leziunilor intimei prin placa de aterom sau spasm in jurul placii
Tablou clinic IM
DURERE intensa, frecvent in repaus, apare brusc, poate fi atenuata
Senzatia de moarte iminenta
Bolnavul este agitat
+/- greturi, varsaturi
20% fara dureri (DZ, varstnici? IM silentios)
OBIECTIV:
Lipsesc modificari daca nu sunt complicatii hipoTA, tahicardie, raluri de staza (crepitante)
Febra in evolutie
Frecatura pericardica
Investigatii in IM
VSH accelerat, leucocitoza-in primele zile
ENZIMELE CARDIACE (cel putin de 3x in primele 3 zile)
LDH
Creste la 3-4 zile, ramane crescuta 10-14 zile
ASAT (GOT)
Creste la 24-48 ore si scade la 72 ore
CPK-MB
Creste la 24 ore si scade la 48
TROPONINA
Creste numaai in IM, la 8 ore si scade la 7 zile
ECG in IM
IM transmural

IM subendocardic-nu apare Q, numai subdenivelare ST-T
ECG poate fi normal la debut
Complicatiile IM
In primele 2-3 zile:
Aritmii (ESV pot precede FiV? Lidocaina in perfuzie, tahicardie ventriculara, FiV, FiA, Bradicardie sinusala, blocuri a-v? Atropina, pacemaker temporar)
Insuficienta cardiaca pericardita
Tardiv:
Infarcte recurente, angina, trombembolism, insuficienta mitrala, ruptura de sept ventricular saau de perete
Dupa saptamani-luni:
Sindrom postinfarct (Dressler):pericardita, febra, pleurezie? corticoizi, Nu anticoagulante
Sindrom umar-mana: durere si imobilitatea bratului stg? mobilizare precoce
Anevrism de VS: simptome de IC (tratament), aritmii, embolie?chirurgical
Complicatiile IM
Insuficienta cardiaca si socul cardiogen
IC Stg usoara (raluri crepitante)? diuretice
IC severa si edemul pulmonar? diuretice i.v.+vasodilatatoare
Ruptura inimii? tamponada cardiaca fatala in citeva minute
Socul cardiogen: forma extrema de IC sau colaps circulator, mortalitate 90%? hipoTA prin insuficienta de pompa a inimii
Trombembolismul
Favorizat de repausul la pat si de IC
Numai 10% dintre bolnavi au semne clinice de trombembolism: tromboza venoasa profunda a m.inferioare cu embolie pulmonara secundara
Se administreaza anticoagulante (HEPARINA s.c.) preventiv
Tratamentul IM
Se interneaza in sectiile de monitorizare coronariana
Linie de acces venos
Monitorizare ECG continua (primele 48 ore) pentru decelarea aritmiilor
Combaterea durerii: Morfina (10-20 mg, iv,sc)
Nitrati -;sublingual (fara hipoTA), perfuzie iv
Sedare, asigurarea unei atmosfere linistite
Repausul la pat primele 24-48 ore?mobilizare progresiv
Interzicerea fumatului
Oxigenoterapia: pe masca, sonda nazala, cateva ore
Anticoagulante: HEPARINA (Clexane)sc, iv in IC severa, soc cardiogen
Streptokinaza si plasminogen tisular activat, iv-in primele 4-6 ore de la aparitia durerii? dizolva trombul, reduce mortalitatea timpurie
Reabilitarea in IM
Mobilizarea completa la 7-10 zile scade gradul debilitatii fizice si mentale datorate acestei boli
Incurajarea si linistirea bolnavului
Inainte de externare se apreciaza
Marimea cordului (Rx-toracic)
Raspunsul cardio-vascular la stres (test submaximaal de efort)
ECG pe 24 ore? profilul aritmiilor
Functia VS (ecocardiografie)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN IM
In ocluzii severe de a.coronara stg sau ocluzii multiple

TRATAMENTUL DE INTRETINERE
Beta-blocante cu regularitate, scad incidenta mortii subite (Metoprolol, Propranolol)
Aspirina 75 mg/zi, Clopidogrel
In 6-8 saptamani dupa IM pacientul poate sa-si reia activitatea normala, sa conduca auto
Prognosticul IM
Dintre mortile subite cardiace datorate IM 50% mor in primele 2-3 ore si 75% in primele 24 ore
Dintre supraviatuitori 15-25% mor in primul an, apoi mortalitatea anuala este de 5-10%
50% dintre cei cu IM supravietuiesc peste 10 ani
Prognostic nefavorabil: IM masiv, Insuficienta Cardiaca, inima mare la Rx-toracic, aritmii ventriculare, infarcte multiple, angine recurente