Pregatirea pre-operatorie + ingrijirile post-operatorii = complex de masuri a caror aplicare asigura reuşita actului chirurgical.

 

Alegerea momentului operator:

 

- dupa studiul amanuntit al terenului bolnavului, al urgentei şi necesitatii interventiei, amploarea acesteia şi stabilirea riscurilor anestezico-chirurgicale;

- dupa corectarea celorlalte afectiuni asociate şi a eventualelor dezechilibre, aducand bolnavul intr-o stare biologica apta sa faca fata agresiunii chirurgicale;

- toate aceste masuri sunt aplicabile la bolnavul cu interventie chirurgicala programata.

 

 

INGRIJIRI POST-OPERATORII GENERALE

 

In absenta complicatiilor, perioada post-operatorie dureaza de la cateva zile (chirurgie laparoscopica) pana la 7-10 zile (chirurgie deschisa); se suprapune intervalului de la sfarşitul interventiei chirurgicale pana la parasirea spitalului.

 

Trebuie luate masuri care sa previna sau sa trateze unele incidente sau accidente post-operatorii imediate sau precoce, favorizand o insanatoşire rapida a pacientului prin recuperarea functiilor vitale periclitate de traumatismul chirurgical.

 

1. Intoarcerea bolnavului la pat

 

Se face cu brancardul, de preferinta insotit de medicul anestezist care asigura securitatea functiei respiratorii şi cardio-vasculare, pana la salonul destinat urmaririi post-operatorii a bolnavului. Acest salon sa fie amplasat intr-un loc liniştit al sectiei, cu o temperatura de cca. 20ºC, slab iluminat, cu lenjerie curata pe patul incalzit electric sau cu sticle cu apa calda ce vor fi indepartate cand bolnavul este aşezat in pat.

 

Pozitia bolnavului in pat → adaptata tipului de anestezie şi de interventie chirurgicala:

 

- anestezie rahidiana → decubit dorsal fara perna sau chiar uşor Trendelenburg;

- anestezie generala → se recomanda decubit lateral, cu membrul inferior de deasupra flectat şi fata spre perna, pentru ca in caz de varsatura bolnavul sa nu aspire continutul gastric.

 

Se supravegheaza trezirea bolnavului, cu revenirea starii de conştienta, a sensibilitatii şi a motilitatii.

Dupa trezire, bolnavul va fi aşezat in pozitia pe care o suporta cel mai bine; se recomanda pozitia Fowler (permite o relaxare a musculaturii membrelor inferioare şi abdomenului, mişcarile respiratorii se pot efectua mai uşor).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Posibilele complicatii postoperatorii imediate sunt anuntate de:

 

- modificarile coloratiei tegumentelor sau mucoaselor,

- modificarile temperaturii exterioare a corpului,

- aparitia unei stari de agitatie sau persistenta unui calm prelungit.

 

 

2. Combaterea durerii postoperatorii

 

Sunt folosite doua tipuri de substante:

- analgetice majore (opiacee, derivate şi succedanee ale morfinei),

- analgetice minore (neopiacee).

 

Se mai practica:

- tehnici de analgezie regionala: rahianestezie sau anestezie peridurala continua;

- alte tehnici: acupunctura.

 

Opiaceele sunt analgeticele de electie pentru combaterea durerii post-operatorii imediate; sunt folosite obligatoriu cel putin in primele 24 ore post-operator, fiind singurele capabile sa diminueze efectele secundare ale reactiei simpato-adrenergice.

 

Efectul cel mai rapid al opiaceelor se obtine prin administrare i.v. → recomandat la bolnavi cu durere intensa, cu frison, stare de agitatie, hipertensiune, tahicardie (fenomene induse de o reactie hipersimpaticotona intensa).

 

Frecvent opiaceele se administreaza pe cale i.m., o doza asigurand un nivel analgetic satisfacator pentru o durata de 4-8 ore.

 

Analgeticele minore sunt indicate dupa interventiile chirurgicale cu traumatism operator mic sau dupa 24-48 ore pentru combaterea durerii dupa interventiile chirurgicale mari; cea mai mare utilizare o au derivatii de acid salicilic, algocalminul, indometacina, fenilbutazona.

 

In general, durerea generata de traumatismul operator cedeaza in 24-48 ore; daca persista, se agraveaza sau işi schimba caracterele → semn care precede aparitia unei complicatii mai grave (supuratia plagii, ocluzie intestinala, peritonita precoce post-operatorie).

 

 

3. Terapia sedativa

 

Opiaceele asigura, pe langa analgezie, şi o sedare a bolnavului.

 

Analgeticele minore nu asigura o analgezie satisfacatoare (lipseşte elementul de sedare asigurat de opiacee) → se introduce in medicatie şi o substanta sedativ-hipnotica (asigura sedare de fond şi somn de noapte cu durata suficienta):

- hipnotice barbiturice (Fenobarbital);

- derivati benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam).

 

 

4. Combaterea varsaturilor şi parezei intestinale

 

Expresia clinica a reactiilor vegetative din perioada postoperatorie → instalare a unei pareze gastro-intestinale, cu varsaturi şi oprire a tranzitului intestinal:

 

- operatii extra-abdominale → aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o amploare mica şi pot dispare repede;

- interventii pe abdomen → instalare a unei pareze digestive accentuate şi prelungite in timp (se datoreaza in mare masura tractiunilor pe mezouri şi zone reflexogene, mai ales in cazul anesteziei nesatisfacatoare).

 

Initial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv; prima functie care se reia este functia de resorbtie a intestinului subtire, urmata de aparitia motilitatii acestuia; raman paretice insa stomacul (prezinta in plus spasm piloric şi hipersecretie acida) şi colonul (se destinde prin acumulare de gaze) → greturi, varsaturi, balonare.

 

Atitudine terapeutica:

 

- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea prelungita a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita ascensionarii sucului gastric acid in esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate, administrare de antisecretorii (blocante - H₂ sau inhibitori de pompa protonica);

- deoarece in primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona, se va administra de rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval de 2-4 ore;

- daca varsaturile persista şi nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de anastomoza prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale, etc.) → asociere de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;

- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeşte, in afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitatii digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);

- reluarea peristalticii poate fi stimulata şi de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30 ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator.

 

Se va evita administrarea de purgative in apendicectomiile dificile, cu infundarea precara a bontului apendicular (risc de fistula la nivelul bontului apendicular) !

 

 

5. Profilaxia bolii trombo-embolice post-operatorii

 

La bolnavii cu risc trombo-embolic sau in cazul interventiilor care predispun la aparitia bolii trombo-embolice, profilaxia acesteia precede cu 2 ore momentul interventiei şi se continua cat va fi necesar; este indicata profilaxie medicamentoasa cu heparina cu greutate moleculara mica (Clexane, etc.) → administrare a unei doze cu 2 ore inainte de debutul interventiei chirurgicale, urmata la 24 ore de o alta doza, subcutan.

 

Pe parcursul interventiei chirurgicale se va combate staza sangvina in membrele inferioare.

 

Postoperator se poate continua cu antiagregante (Dextran 70, aspirina 300/500 mg/24 ore), gimnastica a membrelor pelvine, mişcari active şi pasive, masaj uşor centripet al membrelor inferioare, mobilizare precoce.

 

Terapia se continua 1-2 zile dupa mobilizare.

 

Bolnavi cu risc trombo-embolic (tromboflebite in antecedente, interventii mari pe şold, pe viscerele pelvine, pe torace) → profilaxie medicamentoasa cu heparina in doza normocoagulanta (4-5 mg/kgcorp/24 ore, in trei prize la interval de 8 ore) sau heparina cu molecula mica de 2 ori pe zi timp de 10-14 zile.

 

Monitorizare a mecanismelor coagularii: timp Howell, timp Quick, indice de protrombina, numaratoare de trombocite). In caz de supradozare a heparinei, urmata de aparitia hemoragiilor (la nivelul plagii, hematurie, HDS), antidotul este sulfatul de protamina.

 

6. Urmarirea temperaturii bolnavului

 

Prevenire a hipotermiei → monitorizare a temperaturii in timpul operatiilor ample şi de durata, administrare de perfuzii calde, lavaj al cavitatii peritoneale cu ser fiziologic cald.

 

Raspunsul organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare), creştere a metabolismului şi centralizare hemodinamica.

 

Combaterea frisonului:

 

- administrare de Clorpromazina şi opiacee;

- adjuvante: lavaj gastric cu ser fiziologic cald, perne electrice şi sticle cu apa calda.

 

Hipertermia de cauza endogena sau febra post-operatorie imediata („de etiologie neprecizata”) → intalnita aproape constant in evolutia bolnavului; este moderata ca valoare şi se combate cu analgetice-antipiretice; daca febra se prelungeşte peste ziua a treia post-operator şi valoarea ei creşte, trebuie sa ne gandim la aparitia unei complicatii de tip supurativ la nivel local sau la distanta (peritoneal, pulmonar, abces fesier, flebita de cateter, infectie urinara, etc.).

 

 

7. Supravegherea functiilor vitale

 

a) Aparatul respirator:

 

- posibila depresie respiratorie (efecte reziduale ale medicamentelor anestezice şi analgetice, durere postoperatorie);

- ventilatie mecanica pe o perioada de timp suficienta pentru eliminarea drogurilor;

- administrare de oxigen umidificat pe sonda endonazala (debit de 3-5 l/min) sau prin maşti speciale care asigura un sistem semideschis, fara reinhalare;

- prevenirea complicatiilor respiratorii de tip atelectazic sau septic prin terapie cu aerosoli, fizioterapie (tapotaj toracic, evitare a decubitului dorsal prelungit, mobilizare a bolnavului);

- monitorizare a gazelor sangvine şi a echilibrul acido-bazic;

- la nevoie → radiografii toracice pentru a surprinde aparitia unor complicatii pulmonare inca de la inceput. 

 

 

b) Aparatul cardio-vascular:

 

- monitorizare clinica obligatorie in perioada post-operatorie, prin:

- urmarire a pulsului central şi periferic,

- masurare a TA sistolice şi diastolice,

- urmarire a aspectului extremitatilor şi in special a reactivitatii capilare la nivelul patului unghial (apasare cu degetul a extremitatii distale a unghiei şi apoi eliberare a presiunii),

- indicatii particulare: masurare a presiunii venoase centrale, verificare a activitatii electrice a inimii (inregistrare ECG);

- bolnav cu tara cardio-vasculara → administrare a tratamentului corectiv inceput in preoperator, adaptat conditiilor de stress induse de agresiunea chirurgicala.

 

c) Aparatul digestiv:

 

- indiferent daca interventia s-a desfaşurat pe abdomen sau in afara lui, tubul digestiv va fi influentat in perioada postoperatorie imediata de reactia vegetativa post-agresiva → aparitie a varsaturilor şi instalare a parezei intestinale;

- combatere a varsaturilor şi a parezei intestinale;

- dupa incetarea varsaturilor → testare a tolerantei digestive cu lichide şi supa de zarzavat sarata;

- reluare a alimentatiei per os → progresiv, dupa un interval de repaus digestiv dictat de tipul de interventie chirurgicala şi organul pe care s-a intervenit.

 

d) Aparatul urinar:

 

- urmarirea diurezei = elementul esential de apreciere a functiei excretorii;

- bolnav fara mictiune spontana → anurie sau retentie acuta de urina (vezi glob vezical decelabil prin palpare şi percutie in hipogastru; frecvent dupa administrare de atropina, neuroleptice, dupa anestezie spinala, la bolnavi cu stricturi uretrale sau disectazii de col prin hipertrofie de prostata);

- bolnavi anurici dar cu functie renala buna inainte de operatie → corectare a functiei hemodinamice;

- retentie acuta de urina → plasare de sonda uretrala sau punctie suprapubiana;

- diureza buna → functie hemodinamica buna şi hidratare suficienta a bolnavului;

- dozari de uree, creatinina, albumina, glucoza, urobilinogen, amilaza → evaluare a clearance-ului renal, a functiei metabolice hepatice şi pancreatice (corelat cu valorile lor sangvine);

- prezenta de albumina, cilindri şi hematii in sediment → aparitie a unei leziuni renale; prezenta de leucocite şi germenii → prezenta unei infectii a tractului urinar.

 

 

8. Terapia antimicrobiana

 

Se poate face preventiv şi curativ.

 

 

 

9. Ingrijirea regiunii operate:

 

- complicatii imediate sau precoce de tip hemoragic sau supurativ → pot fi decelate numai printr-o supraveghere atenta şi continua a plagii;

- senzatie de presiune dureroasa rapid progresiva la nivelul plagii, cu pansament imbibat sero-hematic sau patat cu sange (in seara operatiei la contravizita) → inspectie a plagii operatorii; daca bombeaza sau este echimotica, iar printre firele de sutura se prelinge sange → hematom, consecinta a unei hemostaze deficitare → evacuare a hematomului, hemostaza chirurgicala şi resuturarea plagii in conditii de asepsie perfecta;

- o plaga operatorie care evolueaza normal poate fi lasata dupa 48 ore fara pansament, infectarea ei de la exterior ne mai fiind posibila (in primele 48 ore se recomanda sa nu se umble la un pansament curat, pentru a permite constituirea barierei de fibrina) → supraveghere mai uşoara, cu sesizare din timp a diverselor complicatii (seroame, abcese parietale, etc.);

- uneori, plaga operatorie evolueaza bine 3-4 zile, dupa care apar febra, durere locala, cu stare de rau general, indispozitie, inapetenta, iar la examenul plagii se constata roşeata difuza şi tumefactie fluctuenta → sunt semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunzator;

- alteori, la 24-48 de ore de la interventie → alterare brusca a starii generale (facies palid, puls frecvent, TA scazuta), cu senzatie de tensiune la nivelul plagii şi de pansament prea strans → aparitie a unei gangrene a peretelui abdominal sau toracic (risc vital); examinarea plagii constata edem difuz, tegumente marmorate şi crepitatii; evolutie spre şoc toxico-septic, insuficienta hepato-renala, perturbari hemodinamice majore; tratament efectuat de o echipa mixta chirurg-anestezist → deschidere a plagii cu debridare larga şi excizie a tesuturilor necrozate, drenaj larg şi lavaj cu apa oxigenata, antibioticoterapie masiva şi sustinere a functiilor vitale;

- posibile complicatii care nu au legatura cu interventia propriu-zisa (situatii in care plaga operatorie evolueaza normal, bolnavul are toleranta digestiva şi tranzit intestinal, dar starea generala se altereaza, prezinta febra şi frisoane) → examinarea atenta a bolnavului va decela sursa suferintei: abces post-injectional, flebita de cateter, infectie urinara, pneumopatie acuta, etc..

- existenta a tuburilor de dren (conditiile unui drenaj corect: direct, decliv, eficient) → apreciere, dupa cantitatea şi aspectul drenajului, daca interventia chirurgicala evolueaza normal sau a aparut o complicatie;

- tuburile de dren nu vor fi lasate in pansament, ci vor fi racordate la pungi colectoare → protejare a plagii operatorii şi a bolnavului (se evita senzatia neplacuta a pansamentului umed tot timpul) + posibilitate de urmarire a cantitatii şi aspectului secretiilor care dreneaza (experienta personala permite aprecierea abaterilor de la normal);

- suprimarea firelor sau agrafelor (in cazul plagilor postoperatorii cu evolutie necomplicata): la 5-7 zile dupa interventii mici (apendicectornii, herniorafii, etc.), la 10-12 zile in cazul marilor laparotomii.

Externarea bolnavului se va face cand plaga operatorie este cicatrizata, cu firele scoase şi se afla in afara complicatiilor post-operatorii imediate sau precoce.