Putem actiona prin: creşterea aportului de oxigen, limitarea consumului de oxigen a cordului.

 

Creşterea aportului de O₂ - coronarodilatatia asigura un aport crescut de oxigen catre miocard. Ea are rezultate terapeutice variabile in angina tipica (unde vasele coronariene sunt rigide şi obstruate prin ateroscleroza) şi este intotdeauna eficace in angina vasospastica manifestata prin spasm coronarian. Ne intereseaza coronarodilatatia pe vase mari, epicardice, şi mai putin pe vase mici endocardice, deoarece dilatatia vaselor mici intereseaza numai vasele indemne de procesul de ateroscleroza, putand apare fenomenul de furt, care poate agrava ischemia. Nitratii organici produce vasodilatatie pe vasele mari, iar blocantele canalelor de Ca produc vasodilatatie pe vasele de calibru mai mic.

 

Micşorarea consumului de O₂ al cordului se poate realiza prin deprimarea inimii (prin b-blocante şi blocantii canalelor de Ca) sau prin uşurarea muncii inimii (scaderea presarcinii prin venodilatatie, sau scaderea postsarcinii prin reducerea rezistentei periferice), cu ajutorul nitratilor organici şi nifedipina.

 

 

1. NITRATII ORGANICI

 

Nitratii organici sunt esteri organici ai acidului azotic. Produc coronarodilatatie, vasodilatatie venoasa cu scaderea presarcinii, vasodilatatie arteriala (efect mai putin semnificativ) cu scaderea postsarcinii; munca inimii este uşurata şi diminueaza consumul de O2 al miocardului; alte efecte: inhiba functiile plachetare (scade formarea de trombi), iar in infarctul miocardic impiedica remodelarea patologiei cardiace postinfarct.

 

Mecanisme de actiune: nitratii organici se transforma in oxid nitric şi tionitriti - substante endoteliale vaso active. Producerea este tiodependenta; intervin in refacerea endoteliului.

Oxidul nitric favorizeaza producerea de GMPc (activeaza guanilat ciclaza): scade nivelul calciului la nivelul vaselor.

Utilizarea terapeutica a nitratilor organici este determinata de comportamentul cinetic.

 

Cinetica nitratilor organici

Sunt absorbite bine prin mucoase şi tegument: administrate sublingual, intern, injectii sau aplicari tegumentare, pufuri de glicerina.

Biodisponibilitatea caii interne variaza foarte mult cu preparatul: nitroglicerina este scazuta datorita metabolizarii produsului la primul pasaj hepatic dar metabolizarea hepatica este limitata: dozele mari (de 10 ori mai mari ca la administrarea sublinguala) ajung in circulatia sistemica in cantitati eficiente terapeutic.

Epurarea substantelor - prin metabolizare hepatica rezulta derivati ce pastreaza din efectele terapeutice.

 

Instalarea tolerantei: se instaleaza rapid. Reactivitatea vasculara se reface repede dupa intreruperea tratamentului Þ in administrarea cronica trebuie pauze de 12 h intre 2 administrari.

Reactiile adverse ale nitratilor organici sunt: cefalee, ameteli, valuri de caldura (la inceputul tratamentului); la doze mari apare hipoTA (e cauza de tahicardie reflexa şi e dezavantajoasa, deoarece creşte consumul de oxigen Þ poate declanşa infarctul miocardic).

Compuşi: nitroglicerina, izosorbid dinitrat, izosorbid mononitrat, pentaeritril tetranitratul.

 

Nitroglicerina (Trinitrina) – se foloseşte pentru combaterea crizelor. Se administreaza sublingual (cel mai frecvent: 1 cp odata, efectul aparand dupa 1-2 minute şi avand o durata de 30 min; readministrarea dozei facandu-se dupa 2-5 minute daca nu e obtinut efectul, fara a depaşi 2 doze). Pentru administrarea sublinguala se folosesc comprimate de 0,5 mg sau solutie alcoolica 1 % care contine 0,2 mg /picatura. In tratamentul profilactic se foloseşte administrarea pe tegumente (unguente, preparate transdermice cu eliberare lenta – plasturi cu nitroglicerina) sau intern (spansule cu nitroglicerina: 2,5-6 mg o data). In timp apare toleranta, iar oprirea tratamentului, nu e avantajosa datorita riscului aparitiei unei crize: fenomen de ora zero (inaintea administrarii din ziua urmatoare).

Nitroglicerina are efecte antispastice in oarecare masura. Nirtroglicerina in IMA se administreaza intravenous şi limiteaza zona de infarct prin activarea circulatiei colaterale a zonei de infarct şi scade consumul de oxigen.

 

Izosorbid mononitratul şi dinitratul (Isoket)

Se absoarbe mai bine.

Se foloseşte in criza, sublingual, efectul aparand in 2-5 minute şi durand 1-2 ore. Mai este folosit şi intern in doze mai mari (profilactic).

 

Pentaeritril tetranitratul (Pentalong)

Se administreaza intern; biodisponibilitatea e buna dupa administrare orala. Are efect relativ prelungit.

Nitritul de amil

E un lichid volatil. Exista sub forme de fiole. In timpul crizei se sparge se pune pe batista şi se inhaleaza. Efectul este rapid şi de scurta durata. Este folosit limitat.

 

Molsidomina

Este vasodilatator, cu structura diferita de nitritii organici. Nu produce toleranta şi e activ in aparitia tolerantei la nitrati. Actioneaza asemanator cu nitratii organici. Diferenta este ca nu se produc resturi tiolice (nu e tioldependenta, deci nu apare toleranta).

 

II. BETA-BLOCANTELE

 

Se folosesc in tratarea profilactica a anginei pectorala stabila de efort. Sunt utile datorita limitarii tahicardiei (blocheaza receptorii beta-cardiaci). Nu se aleg in angina vasospastica, deoarece prin blocarea beta-2 rezulta coronarospasm.

 

 

Propranololul

 

Reactii adverse: tahicardie, hTA, bradicardie (scade tensiunea in peretele ventricular rezulta agravarea anginei).TA trebuie sa nu scada sub valorile normale.

Favorizeaza vasospasmul, bronhospasm. Modificarea tolerantei la glucoza la diabetici cu tratament antidiabetic.Dislipidemii aterogene in tratamentul indelungat rezulta agravarea aterosclerozei in tratamentul indelungat ani de zile.

Contraindicatii: nu se administreaza la hipotensivi, la bradicardici, la cei cu blocuri, astmatici, diabetici cu tratament, sindroame vasospastice periferice.

Atenololul, metoprololul sunt selective pe beta-1Þ au urmatorul avantaj: pot fi administrate cu grija la astmatici.

 

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

 

Functie de substanta actiunile sunt: vasodilatatie arteriala (scade postsarcina, deci scade consumul de oxigen cardiac), coronarodilatatie pe coronarele mari: nifedipina şi alti derivati.

Alte blocante ale canalelor de calciu au şi efecte deprimante cardiace directe: sscaderea frecventei, scaderea fortei de contractie deciscade consumul de oxigen cardiac.Prototip: verapamil, diltiazem.

Aceste substante se aleg ca tratament profilactic in angina pectorala de efort; nu e medicatie de prima intentie (beta-blocantele sunt), tratament in angina pectorala, vasospastica.

 

Nifedipina (Adalat, Corinfar)- antianginos eficace ce produce vasodilatatie arteriolara cu micsorarea postsarcinii.Dilata vasele coronariene.

 

Pe termen lung (studii) duce la creşterea mortalitatii. Ideea actuala: folosirea formelor retard de nifedipina.

Reactii adverse ale nifedipinei:HTA, cefalee, valuri de caldura, uneori s-au descris reactii de tahicardie reflexa(dupa administrarea sublinguala).

Actiunea deprimanta cardiaca este antagonizata prin stimularea reflexa a inimii, consecutiva vasodilatatiei periferice.La anumiti bolnavi, tahicardia reflexa poate agrava ischemia miocardica.

 

Verapamil (isoptin)- antiaritmic şi antianginos eficace; deprima inima, scade rezistenta periferica, micşoreaza consumul de oxigen al miocardului

Pentru verapamil reactiile adverse sunt: bradicardie excesiva, blocuri, decompensare cardiaca.Este contraindicat in insuficienta cardiaca decompensata, IMA, in caz de bloc. Nu se asociaza cu blocante beta-adrenergice.

Alte contraindicatii:la hipotensivi, insuficienta cardiaca, blocuri, bradicardii, insuficienta hepatica avansata.

Diltiazem – asemanator Verapamilului.

 

Amlodipina (Norvasc)-inrudita chimic cu Nifedipina, are un efect lent şi prelungit, fiind mai bine suportata (nu provoaca tahicardie reflexa).

 

Prenilamina (agozol, segontin)- este bine suportata, dar putin eficace.

 

 

Alte antianginoase

 

Amiodarona(Cordarone) - deprima inima, scade rezistenta periferica micşoreaza consumul de oxigen al miocardului. Mecanismul de actiune intim nu este precizat – s-a descris un proces de franare adrenergica, cu blocare nespecifica a efectelor alfa şi beta.

Tinde sa se acumuleze in organism, de aceea trat. trebuie facut cu pauze. Administrarea indelungata continua poate provoca fenomene nedorite severe: depunere de pigmenti in cornee,hipotiroidism.

Este utilizat limitat datorita reactiilor adverse. Este folosit in forme care nu raspund la antianginoase sau angine pectotale asociate cu aritmii severe. Produce modificari ale functiei tiroidene, aritmii severe etc.

Dipiridamol(persantin)- este putin eficace; dilata coronarele, indeosebi vasele mici, subendocardice; este posibil fenomenul de “furt “.In terapeutica este utilizat ca antiagregant plachetar.

 

 

MEDICATIA VASOCONSTRICTOARE

 

1. Vasoconstrictoare folosite ca antihipotensive sau in tratamentul colapsului.

 

1)Amine simpatomimetice: norepinefrina, fenilefrina, etilefrina, metoxamina, metaraminolul, efedrina. Reprezinta grupul principal de substante.

Noradrenalina (NA) provoaca constrictia arteriolelor şi venulelor prin actiune alfa-adrenergica, crescand rezistenta periferica totala şi marind presiunea arteriala.Actiunea stimulanta cardiaca, de tip beta-adrenergic, este de obicei mascata prin reflexele vagale cardioinhibitoare, declanşate de ridicarea tensionala.

Fluxul sangvin este diminuat la nivelul ficatului, pancreasului şi rinichiului. NA este indicata in cazuri selectionate de soc. Se foloseşte sub forma levogira: Levarterenol (Noratrinal).

Noradrenalina se introduce in perfuzie i.v. in solutie continand 4 mg Levarterenol baza (corespunzand la 8 mg bitartrat) la 1 000 ml glucoza 5%. Doza utila este de 2-4 micrograme sau 10-20 picaturi/min. Efectul se instaleaza imediat şi se mentine 1-2 minute dupa oprirea perfuziei. Presiunea arteriala trebuie controlata tot timpul perfuziei.

Contraindicatii:

• la hipertiroidieni datorita riscului de reactii toxice).

• in aritmii

• in timpul anesteziilor cu Halotan şi Ciclopropan, datorita riscului crescut de aritmii).

• la femeile insarcinate.

Reactii adverse: vasospasm la locul injectarii cu necroza, pusee hipertensive cu accidente vasculare.Se administreaza numai injectabil sub forma de perfuzie (are molecula polara nu trece uşor membranele biologice, stabila la actiunea unor enzime digestive.

 

Fenilefrina, metoxamina, metaraminolul: actioneaza predominant pe receptorii alfa-1. Se administreaza injectabil in hTA şi colaps, iar fenilefrina poate fi administrata şi intern.

Adrenalina este de electie in şoc anafilactic.

Efedrina actioneaza predominant indirect. Este administrata intern sau injectabil, avand actiune sistemica.

 

2)Angiotensina este cel mai puternic vasoconstrictor fiziologic, actionand predominant arteriolar.

Actioneaza direct asupra musc. netede şi a miocardului crescand influxul de ioni de Ca necesari contractiei.

Se administreaza in perfuzie iv in şoc anafilactic şi colaps profund.

Supradozarea provoaca creşteri tensionale periculoase, dureri anginoase, bradicardie, aritmii ventriculare. Este folosita limitat, deoarece vasoconstrictia puternica poate agrava conditiile hemodinamice şi tulburarile metabolice ale şocului.

 

 

3)Dihidroergotamina – derivat semisintetic al ergotaminei, alcaloid din secara cornuta; are actiune vasoconstrictoare , alfa adrenergica, mai ales pe sistemul venos.

Administrarea in hipotensiunea ortostatica şi in stari hipotensive cronice, prin tulburarea reglarii vegetative şi hipotonie venoasa, mareşte intoarcerea sangelui la inima şi creşte debitul cardiac.

In asociatie cu anticoagulante poate fi utila pt. profilaxia trombozei venoase. Doza folosita este de 3mg de 2-3 ori pe zi, oral. Poate provoca greata.

 

2. Medicamente folosite pentru actiunea vasoconstrictoare locala

 

I)Aminele simpatomimetice- folosite ca decongestive ale mucoasei nazale şi conjunctivei: nafazolina, efedrina

Nafazolina (rinofug) – amina cu nucleu imidazolic – stimuleaza eliberarea de noradrenalina din terminatiile simpatice.

Instilata local in solutie 0,25-1% decongestioneaza mucoasa nazala şi conjunctivala, fiind utila in rinitele alergice sau iritatiile conjunctivale.

Nu se administreaza mai mult de 7-10 zile datorita instalarii tahifilaxiei. Folosirea indelungata favorizeaza dezvoltarea unei rinite cronice. Se evita folosirea la copiii mici: se pot absorbi din nas cantitati suficiente pentru a produce deprimare centrala.

Reactii adverse: la folosire indelungata determina tahifilaxie(scaderea efectului).

 

II) Vasoconstrictoare folosite ca antimigrenoase.

Actioneaza in teritoriul carotidian.

Ergotamina (ergomet) - este alcaloid de secara cornuta.

Molecula cuprinde acid lisergic, legat de o peptida triciclica. Anumite analogii structurale cu catecolaminele fiziologice şi 5-hidroxitriptamina determina comportarea acesteia ca agonist partial sau antagonist in domeniile noradrenergic şi serotoninergic.

In doze terapeutice, ergotamina provoaca o uşoara vasoconstrictie arteriala şi venoasa..

In criza migrenoasa poate linişti cefaleea.Efectul se datoreaza probabil vasoconstrictiei in teritoriile carotidiene, care reduce distensia dureroasa a vaselor extra şi intracraniene.Vasoconstrictia este consecutiva stimularii receptorilor serotoninergici şi noradrenergici.

Admin. oral absorbtia intestinala este foarte scazuta deci sunt necesare doze mari care sunt greu suportate digestive.Asocierea cu cafeina creşte sonsiderabil viteza şi cantit. absorbita.

Injectata i.m., absorbtia este completa, dar relativ lenta. Ergotamina se metabolizeaza in ficat, iar timpul de injumatatire este de 21 de ore.

Ergotamina şi cafeina aformeaza un produs numit COFEDOL(ergotamina 1mg – 100mg cafeina).Cafeina are efect vasoconstrictor in teritoriul carotidian,iar dozele de ergotamina sunt mai mici.Se recomanda la bolnavii care nu suporta ergotamina ca atare, pe cale orala.

Actioneaza ca agonişti partiali in domeniul serotoninergic şi adrenergic.

Se admin. oral cate 2mg de 2-3 ori pe zi, cel mult 6mg/zi şi 12mg/saptamana. In caz de varsaturi – supozitoare, cel mult 4mg/zi şi 10mg/saptamana.

In cazuri severe se inj. im. 0,5-1mg o data (cel mult 3mg/sapt.).

Administrarea zilnica poate provoca o cefalee de rebound.

Reactii adverse: tulburari digestive(greata, voma), tulburari ischiemice cu parestezii şi dureri.

Contraindicatii- cardiopatie ischiemica, afectiuni vasc. spastice şi obliterante, HTA, boli hepatice şi renale., in timpul sarcinii şi naşterii (are actiune ocitocica).

Nu trebuie asociata cu eritromicina, troleandomicina,şi alte antib. macrolidice (creşte riscul accidentelor ischemice).

Metisergina(deseril) are proprietati antiserotoninice marcate. Administrata timp indelungat este eficace pentru profilaxia crizelor migrenoase.

R.A.: frecvente şi uneori severe: tulb. digestive, fenomene ischemice, tulburari psihice.Folosirea prelungita, fara pauze, provoaca cateodata reactii de fibroza retroperitoneala, pleuropulmonara şi cardiaca, care pot avea consecinte grave.

Ergotamina şi metilsergina au efect ocitocic-C.I. in sarcina.

Dihidroergotamina- are proprietati antimigrenoase, fiind utila mai ales pentru profilaxie.

 

III)Vasoconstrictoare musculotrope cu efecte predominant la nivelul tubului digestive.

Vasopresina: are structura peptidica, are actiune beta-1 vasoconstrictoare pe teritoriul digestiv.Deoarece reduc mult fluxul sangvin la nivel digestiv este utila pentru combaterea de urgenta a hemoragiilor de diverse cauze.

Trebuie folosita cu prudenta la bolnavii cu cardiopatie ischemica şi alte afectiuni vasculare.

Felipresina: analog de sinteza-are aceleaşi actiuni, este mai stabila, efectul este de mai lunga durata.

 

MEDICATIA VASODILATATOARE

ANTIISCHEMICA

 

A.Blocantele alfa-adrenergice:tolazolina, fentolamina, dihidroergotoxina

Fentolamina folosita şi in diagnosticul feocromocitomului.

B.Stimulantele beta-adrenergice: izoxerpina bufenina, bametanul au şi efect musculotrop. Putin folosite.

 

C.Vasoconstrictoare musculotrope folosite ca antiischemice:

 

Ac. nicotinic- vasodilaator direct pe musc.neteda vasculara.Efectul este relativ slab şi trecator.Dozele mari favorizeaza fibrinoliza şi pot corecta hiperlipoproteinemia aterogena.Este folosit limitat in tulb.circulatorii cerebrale şi periferice.Se admin. oral sau in perfuzie iv.

Poate provoca senzatie de caldura şi epigastralgie (stimuleaza secretia gastrica).Dozele mari , utilizate indelungat, in trat. hiperlipoproteinemiei, pot micşora toleranta la glucoza şi pot afecta ficatul.

Se asociaza ac. nicotinic cu pentifilina (derivat xantinic) Þ Cosaldon; se utilizeaza pt.combaterea tulburarilor din insuficienta cerebrovasculara, ca şi in tulb. oculare şi ale urechii interne de cauza vasculara.

Inozitolnicotinatul şi xantinolnicotinatul (complamin) – sunt derivati de ac. nicotinic cu actiune vasodilatatoare mai indelungata, mai bine suportati.

Papaverina – alcaloid din opiu cu structura izochinolinica, are propr. vasodilatatoare slabe. Este folosita in tulb. circulatorii cerebrale şi periferice.

Se administreaza oral, 100mg de 2-5 ori pe zi, im. sau in perfuzie iv., 50mg de 1-3 ori pe zi. Se impune prudenta admin. iv., deoarece poate fi cauza de hipotensiune, aritmii, deprimarea conducerii AV. In general este bine suportata.

. Reactii adverse: hTA. Tahicardie, palpitatii.

Vincamina – alcaloid vegetal, are actiune vasodilatatoare predominant centrala, imbunatateşte şi metabolismul neuronal.Este folosit in tratamentul bolilor neurologice ale varstnicilor.