Anestezia = stare caracterizata prin pierderea sensibilitatii, la un bolnav inconştient.

 

Analgezia = suprimare a sensibilitatii dureroase la un bolnav conştient.

 

 

Clasificarea anesteziei:

 

- anestezie (infiltratie) locala: infiltrare directa cu solutie de anestezic local a terminatiilor nervoase periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, intramuscular, etc.);

 

- anestezie (analgezie) locoregionala: abolire totala a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului prin intreruperea temporara a conductibilitatii nervilor senzoriali; cuprinde urmatoarele tipuri particulare:

- bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare directa in jurul nervului ce inerveaza regiunea interesata:

- bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar),

- bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert),

- bloc al nervului sciatic,

- bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan lateral),

- bloc al nervilor intercostali,

- bloc spinal (rahianestezie),

- bloc epidural (peridural, extratecal);

- anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier): interventii chirurgicale asupra membrelor, dupa administrarea anestezicului local intr-o vena de la extremitatea membrului golit in prelabil de sange şi izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la radacina sa;

 

- anestezie generala: inhalatorie (IOT, masca laringiana),

intravenoasa.

 

Anestezia generala cuprinde:

 

- pierdere a conştientei,

- narcoza (hipnoza) = analgezie totala + somn profund,

- relaxare musculara, suprimare a reflexelor.

 

 

Premedicatia cuprinde:

 

- sedare medicamentoasa (in preziua şi noaptea dinaintea interventiei): barbiturice, tranchilizante, neuroleptice;

 

- preanestezie (administrare de substante i.m. sau i.v. cu putin timp inainte de anestezie): morfinice, antihistaminice (romergan), anticolinergice (atropina).

 

 

I. ANESTEZIA LOCO-REGIONALA

 

Principalele anestezice locale:

 

a) esteri:

- procaina (novocaina),

- tetracaina,

- clorprocaina;

 

b) amide:

- prilocaina,

- lidocaina (xilina, xilocaina),

- mepivacaina (carbocaina),

- bupivacaina (marcaina),

- etidocaina,

- ropivacaina.

 

 

Reguli ce trebuie respectate in anestezia locala:

 

- indicatie corecta a tehnicii anestezice („fiecarei interventii chirurgicale i se potriveşte o anumita anestezie”),

- nedepaşire a dozelor recomandate,

- folosirea celei mai slabe concentratii şi a celui mai mic volum de anestezic,

- aspiratie obligatorie inainte de injectare,

- monitorizare permanenta a bolnavului de catre o persoana competenta,

- injectare cu viteza lenta, sub contact verbal permanent cu bolnavul,

- respectare a baremurilor de dotare materiala şi medicamentoasa pentru tratamentul reactiilor adverse,

- asigurare a personalului competent,

- evitare a unei premedicatii puternice cu barbiturice.

 

 

Reactii sistemice posibile:

 

- nervoase: vertij, vedere neclara, tinitus, agitatie, greturi, varsaturi, cefalee, convulsii, coma;

- cardiovasculare: initial hipertensiune şi tahicardie, apoi hipotensiune, bradicardie, aritmii grave (bupivacaina), stop cardiac;

- respiratorii: respiratie neregulata, cu amplitudine mica, stop respirator;

- alergice → trebuie actionat urgent cu simpaticomimetice (adrenalina 1/10 - 1/20 in doze de 0,5 - 1 ml i.v.), antihistaminice (Romergan 1 fiola i.v., lent), cortizonice (HHC 200 mg i.v.), calciu, aminofilina.

Avantajele anesteziei locoregionale:

 

- anestezie tintita;

- pastrare a conştientei;

- perioada postanestezica scurta, cu scadere a complexitatii supravegherii postoperatorii;

- perioada scurta de recuperare postoperatorie;

- risc de tromboembolism scazut;

- pret de cost scazut (permite chirurgia „de o zi”).

 

Dezavantejele anesteziei locoregionale:

 

- limitare in timp a efectului anestezic;

- preferare de catre multi bolnavi a somnului anestezic;

- lipsa relaxarii musculare;

- risc de supradozaj;

- insuficienta analgezie (uneori), etc..

 

 

 

II. ANESTEZIA SPINALA

 

Clasificare:

 

- anestezie subarahnoidiana (rahianestezie);

- anestezie peridurala.

 

Anestezia subarahnoidiana = anestezia de conducere produsa prin actiunea unui anestezic local introdus in spatiul subarahnoidian.

 

Indicatii:

a) chirurgicale:

- interventii pe abdomenul superior (rar) → T₅-T₆;

- interventii pe abdomenul inferior → T₈-T₉;

- interventii pe mebrele inferioare → T₁₂;

- interventii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) → S₁;

b) diagnostice (diferentiere a durerii de tip central de cea de tip periferic);

c) terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala):

- durere generata de spasm şi ocluzie vasculara;

- dureri atroce din pancreatita acuta, IMA.

 

Contraindicatii (relative):

- boli cardiovasculare (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii, hTA);

- discrazii sangvine;

- artrite şi spondilite ale coloanei vertebrale, deformari ale coloanei;

- boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielita, etc.), etc..

 

Pozitia bolnavului:

 

- pozitie şezanda, la marginea mesei operatorii, cu capul flectat pe torace, umerii cazuti spre inainte;

- decubit lateral, cu flectare a genunchilor pe abdomen şi a capului pe torace (pozitie comoda a pacientului, cu o perna sub cap).

 

 

Repere: apofizele spinoase, creasta iliaca (linia Tuffier → corespunde spatiului intervertebral L₃-L₄).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Etape parcurse in efectuarea rahianesteziei:

 

- vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea indicatiei sau contraindicatiei);

- premedicatie;

- prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml);

- aşezare in pozitie corecta a pacientului;

- aseptizare locala;

- punctia durala;

- injectare lenta a anestezicului (1 ml/sec);

- culcare a pacientului (in general in decubit dorsal); se chestioneaza bolnavul cu privire la aparitia senzatiei de caldura insotite de parestezii, senzatie de picior greu, imposibilitatea ridicarii picioarelor; se instruieşte bolnavul sa nu ridice capul pana in postoperator (evitare a cefaleei postrahianestezie);

- supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA (perfuzie), sedare (2,5-5 mg diazepam);

- supraveghere in postoperator (hidratare corecta).

Tehnica propriu-zisa → strabatere cu acul a urmatoarelor planuri: piele, tesut subcutanat, ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida.

 

Aspecte important de cunoscut:

 

- cu indexul miinii stangi, se repereaza spatiul intervertebral dorit pentru punctionare

- se punctioneaza cu ac cu mandrin, pentru a evita incarcarea lumenului acului cu fragmente tisulare;

- directia acului: cu varful uşor spre cranial (paralel cu orientarea apofizelor spinale);

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- acul tinut intre degetele mainii stangi, ca sa nu se indoaie, este orientat şi impins cu degetele mainii drepte;

- distanta dintre tegument şi dura mater este in general de 4-5 cm;

- dintre formatiunile anatomice strabatute, ligamentul galben are duritatea cea mai mare;

- strabaterea durei mater (concomitent cu arahnoida) ofera o impresie caracteristica (foaie de pergament intepata);

- inteparea maduvei spinarii este perceputa de bolnav ca durere lancinanta in membrul inferior de partea intepata;

- extragerea mandrinului, cu exteriorizarea LCR → semneaza reuşita tehnicii.

 

 

Alternativa (in caz de imposibilitate de depaşire a spatiului interspinos pe cale mediana) → punctie subarahnoidiana pe cale laterala, cu patrundere in spatiul subarahnoidian printr-o gaura de conjugare; singura rezistenta intalnita este ligamentul galben.

 

Incidente şi accidente:

 

a) cu rasunet cardio-respirator:

- bloc spinal total → in 3 minute apar: hTA marcata, apnee, midriaza, asfixie;

- hipotensiune arteriala (maxima in primele 10 minute);

- stop respirator;

- insuficienta cardiaca acuta;

 

b) cu rasunet digestiv:

- greata şi voma (prin hTA cu anoxie, reflexe nociceptive, frica, etc.) → oxigenoterapie, droperidol (2,5-5 mg i.v.);

- sughit;

 

c) cu rasunet renal:

- oligurie, anurie (prin hTA, hipoxie renala);

- retentie de urina (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzatiei de mictiune, spasm al sfincterului vezical) → poate necesita sondare vezicala;

 

d) cu rasunet asupra sistemului nervos:

- cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) → folosire de ace subtiri (G₂₂), hidratare adecvata, administrare simptomatica de codeina (30 mg) şi acid acetilsalicilic (600 mg);

- durere la locul punctiei;

- meningism sau meningita;

- parestezii, paralizii;

- sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retentie de urina, incontinenta fecala, abolire a sensibilitatii perineale, pierdere a functiei sexuale), arahnoidite adezive cronice, leziuni directe medulare.

 

 

Anestezia peridurala = anestezie de conducere produsa prin actiunea unei solutii de anestezic local introdusa in spatiul peridural. Reperarea spatiului peridural se bazeaza pe existenta unei presiuni negative la acest nivel.

 

Avantaje: bloc simpatic mai intins cu 2 segmente fata de blocul senzitiv, bloc motor mai redus cu 2 segmente.