RAPEL ANATOMIC -; 25 cm -; 3 straturi

RAPEL FIZIOLOGIC -; func\ie transport

DEGLUTI|IE a) Timp bucal - ridicarea limbii, v`lului, laringelui

b) Timp faringian - inhibarea respira\iei l7m12me
- impiedicarea refluxului:
- nazal
- an trahee

c) Timpul esofagian
Peristaltica
- fibre circulare -; deasupra
- fibre longItudinale -; pt scurtare
Unde - primitive
- secundare
- ter\iare
SEI -; presiune de repaos
(20 -; 25 mm Hg)

DISFAGIA OROFARINGIANI

Dificultatea controlului bolului alimentar an gur` ii ini\ierii r`spunsului faringian.
ETIOLOGIE

a) Boli neuromusculare - AVC
- Parkinson
- scleroz` multipl`
- s. pseudobulbar
- dermatomiozit`
- scleroz` sistemic`
- miastenia gravis

b) Obstruc\ia mecanic`

- guie
- adenopatii cervicale
- cancere faringiene
- hiperostoza coloanei

c) Iatrogene
- radioterapia

- leziunile nervilor
SIMPTOME

Disfagie pentru: a) solide b) lichide

Regurgita\ie nasofaringian`

Tulbur`ri de vorbire

METODE DE DIAGNOSTIC

videoradiografie

endoscopie

manometrie
DIAGNOSTIC DIFEREN|IAL

ACHALAZIE

GORD

DIV. ZENKER
ACHALAZIA
1. Defini\ie

Tulburare de motilitate ce produce disfagie progresiv`, regurgita\ie ii sl`bire.
2. Etiologie
Primitiv`:
- genetic`
- proces autoimun
- boala Chagas

Secundar` - scleroz` sistemic`
3. Anatomia patologic`

Dispari\ia celulelor ganglionare

Modific`ri degenerative vag.

Anomalii an nucleul dorsal al vagului
4. Fiziopatologie absen\a neuroinhibitorilor VIP si NO

creiterea presiuni SEI peste 30 mm Hg

absen\a sau sc`derea contrac\iei esofagului

relaxare insuficient` a SEI

5. Simptome

Disfagie progresiv`
Regurgita\ie
Durere retrosternal`
Aspira\ie
Sl`bire
6. Diagnostic

manometrie

radiologie

endoscopie

7. Diagnostic diferen\ial
GORD complicat

spasme esofagiene

sclerodermie

cancere (de cardia)
8. Tratament

medical: nitri\i, blocan\i de calciu

endoscopie: dilata\ie, toxin` botulinic`, miotomie

chirurgical: miotomie extramucoas`
DUREREA TORACICI NONCARDIACI
- 30-50 % din durerile toracice sunt generate de esofag

- durerea retrosternal` -; achalazie

- element de diagnostic diferen\ial
DUREREA DE ORIGINE ESOFAGIANI
4. Entit`\i
Spasmul esofagian difuz

Defini\ie -; Tulburare motorie primar` caracterizat` prin - durere retrosternal`
- disfagie nonprogresiv`
Etiologie -; necunoscut`
Clinica - durere toracic`
- disfagie intermitent`
- odinofagie
Diagnostic
Endoscopie

Radiologie

Manometrie - 2/3 distale
- unde concomitente
- unde multifazice
- durata > 6 secunde
- amplitudine mare -; 180 mm Hg

ESOFAGUL “NUTCRACKER”
Defini\ie: Tulburare motorie primar` caracterizat` prin:
- durere toracic`
- disfagie
- tablou manometric specific
E cea mai frecvent` anomalie ce produce NCCP
Etiologie: necunoscut` (stress?)
DIAGNOSTIC

Unde peristaltice ample > 180mmHg

Contrac\ii prelungite

Hipertonia SEI

ANOMALII NESPECIFICE
Diagnostic
1. Caractere clinice - NCCP
- disfagie
2. Dg diferen\ial: - spasmul esofagian difuz
- achalazia
- angor
3. Func\ional: - contrac\ii multiple,repetitive
- durat` lung`
- contrac\ii de amplitudine mic`
- func\ie anormal` SEI
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Defini\ie:
Miicarea retrograd` a con\inutului gastric prin sfincterul esofagian inferior ? reflux

2. Reflux patologic

a) des, lung

b) diurn, nocturn

c) simptomatic/lezional

Concepte:
- esofagita peptic`

- esofagita de reflux

- GORD - simptome
- leziuni

3. Etiologie. Fiziopatologie

a) incompe\enta SEI b) relaxarea tranzitorie c) clearance esofagian deficitar d) anomalii de evacuare gastric`

A. Incompeten\a SEI
Structur`
Presiune de repaos
Hernia hiatal`
Factorii ce reduc presiunea:
- ?-agoniiti
- anticolinergice
- aminofilin`
- benzodiazepine
- opiacee
B. Relaxarea tranzitorie
C. Clearance esofagian gravitatea

peristaltica primar`

peristaltica secundar`

saliva\ia
D. Anomalii gastrice
Dilata\ia, obstruc\ia gastric`:
- stenoza piloric`
- vagotomia
- neuropatia diabetic`
- dilata\ia gastric`
- gastropareza
4. CLINICA

Tipic: a) pirozis - dependent de pozi\ie
- diurn/nocturn b) regurgita\ie c) disfagie d) sialoree

Atipic: a) r`guieal` b) tuse c) astm d) broniit` e) angin`
LIPSA DE CORELA|IE simptome -; examen func\ional -; endoscopie

Examenul endoscopic
Esofagita

1. Clasificarea Los Angeles 1996

2. Clasificarea Savary 1990
Conceptul Muse

Anatomie patologic` microscopic`
1. Hiperemie
2. Infiltrat mononuclear
3. Creiterea crestelor papilare
4. Eroziuni
5. Metaplazie -; Barrett: a) gastric` b) intestinal`
Tratament
I. Schimbarea modului de via\`:
1. Sl`bire
2. Orarul meselor
3. Calitatea alimentelor
4. Fumatul
5. Pozi\ia de somn
II. Farmacologie
1. Prokinetice : a) antidopaminergice
- central - metaclopramid
- periferic - domperidon b) colinergice
- central - betanechol
- periferic - cisaprid

c) antisecretorii:
- blocan\i receptori H2
- I.P.P. d) antirefluat:
- sucralfatul
- algina\ii
III. Endoscopie a) diagnostic -; cromoendoscopie b) injectare de polimeri c) abla\ie termoelectric` d) abla\ie fotonic` e) abla\ie fotodinamic`; ac. 5 amino- levulinic
IV. Chirurgie

a) gastropexia

b) fundoplicarea Nissen
DISPEPSIA FUNC|IONALI
Defini\ie: Dureri sau discomfort abdominal.
- durata > 1 lun`
- prezen\a > 25% timp
- f`r` dovezi de boala organic`
Clasificare
Ulcer-like -; durere epigastric` ritmat` de mese
Dismotility-like:
- grea\`, v`rs`turi, sa\ietate precoce
- discomfort accentuat de mese
- anorexie
Nespecific -; varii simptome

FIZIOPATOLOGIE

golire gastric` anormal` complian\` redus` sensibilitate gastric` alterat` infec\ia H.P. factori psihologici

TRATAMENTUL ESTE EMPIRIC
1. Ulcer-like dispepsia

Antiacide

Blocan\i H2 + 20% ameliorare

Citoprotectoare - sucralfat
2. Dismotility-like

cisaprid - colinergic
- serotoninergic 5-HT4
- antiserotoninic 5-HT3

3. Eradicarea H.P.
Diagnostic diferen\ial
< 45 ani “f`r` simptome de alarm`”

> 45 ani “simptome de alarm`” anemie sl`bire disfagie v`rs`turi
H.D.S

GASTROPAREZA
1. Defini\ie

Tulburare motorie ce are drept consecin\` ant@rzierea golirii gastrice care poate varia antre o ant@rziere minim` ii gastrostaz`.
2. Simptome
Sa\ietate
Durere sau arsur` epigastric`
Balonare
Grea\`, v`rs`turi
Sl`bire
3. Etiologie
Obstruc\ie -; stenoze benigne/maligne
Metabolic -; diabet, hipotiroidie, hiper K, hipo Ca
B. sistemice -; scleroz` sistemic`
B. SNC -; tumori, traumatisme
Infec\ii -; VCM, alte viroze
Droguri -; anticolinergice, opiacee, L-DOPA
Idiopatic`
4. Explor`ri
Radioscopie
Scintigrafie -; static`/ambulatorie
Absorb\ia paracetamolului
Echografie antral`
Test respirator cu 13 C ac. Octanic
Electrogastrogram`

5. Tratament

Antagoniiti CCK - loxiglumid 0,8g /zi
Agoniiti motilin` -; eritromicin`
Antagoniiti 5-HT3 -; clarisetron
Antidepresante triciclice ?
Pseudoobstruc\ia cronic` intestinal`
Sindrom clinic definit prin semne ii simptome de obstruc\ie intestinal`.
Forme clinice: a) acut` - ileus paralitic
- colic` biliar`
- colic` ureteral`
- infarct
- pancreatit` b) cronic`: - difuz`
- localizat`

3. TIPURI DE PSEUDOOBSTRUC|IE familial, sporadic acut, recurent, cronic regiune: a) intestin sub\ire ± alte b) colon ± alte idiopatic sau secundar fiziopatologic
- neuropatie
- musculopatie
4. Etiologie a) primitive: (ambele congenitale)
- neuropatie
- musculopatie
- responsabil` gena RET de pe cromozomul 10 sintetiz@nd endotelina b) secundare
Scleroz` sistemic`
Amiloidoz`
Distrofii
Neuropatii
Droguri
Antidepresive, clonidin`, laxative, L-DOPA
Infec\ii virale
Postischemie
Asocia\i MEN
Paraneoplazice anti-Hu
5. Anatomia patologic`

Anomalii ale neuronilor argirofili
Infiltrat limfoplasmocitar an plexuri
Incluzii intranucleare neuronale
Reducerea musculaturii netede
Sc`derea celulelor Cajal
6. Clinica a) Simptome esofagiene

- disfagia sau odinofagia

- pirozis ii simptome GORD

b) Simptome gastro-intestinale

dureri abdominale grea\`, v`rs`turi balonare distensie abdominal` malabsorb\ie/malnutri\ie diaree c) Simptome colonice constipa\ie

alternan\` diaree-constipa\ie

incontinen\`

7. Investiga\ia pacien\ilor cu pseudoobstruc\ie cronic` a. Rx: - absen\a obstacolului
- tablou de scleroz` sistemic` comun:
- segmente dilatate
- edem
- motilitate anormal` a valvelor conivente endocrinopatii, miopatii (T3, T4, cortizol, CK, lactat, piruvat)

b. Confirmarea dismotilit`\ii
- scintigrafie

c. Teste specializate
- manometria

- traseu miopatie -; amplitudine redus`
- traseu neuropatie -; amplitudine normal`, dar dezorganizat

d. Teste pentru evaluarea inerva\iei autonome

TEST PRINCIPIU SEGMENT

1.Transpira\iei - c`ldura stimuleaz` - central simpatic centrul termoreglator periferic simpatic colinergic

2.TA orto/clino - controlul TA - simpato posturale adrenergic adrenergic

3. Intervalul RR - bradicardie sinuzal` - vag cardiac

4. PP dup` hr`nire - centrul vagal ii - vag abdominal eferen\e

Diagnostic diferen\ial

Obstruc\ie mecanic`
Dispepsie nonulceroas`
S I I
Constipa\ia idiopatic`
Boli ginecologice

TRATAMENT
1. Restaurarea nutri\iei
- oral
- parenteral
+/- tratamentul suprainfec\iei ciprofloxacin` 1g doxacilin` 0,1 g metronidazol 1g

2. Stimularea Peristalticii

a) eritromicina 3mg/kc/*3/zi -; 5-7 zile
an acut sau metoclopramid 10 mg * 4/zi b) cisaprid 20 mg * 4/zi

3. Chirurgie
- rezec\ie
- by-pass
- pacing
- transplant
BOLI FUNC|IONALE COLONICE

S.I.I. 50-70% din pacien\ii g-i

Constipa\ie

Diaree

Incontinen\`

Sindromul de intestin iritabil
Defini\ie:

Discomfort abdominal asociat cu anomalii ale scaunului an absen\a unei boli organice.
Patogenez`
Anomalii motorii colonice
Anomalii motorii intestinale
Tulbur`ri de sensibilitate
Disfunc\ie SNC
Anomalii psihologice
Stress

Simptome
Durere abdominal` uiurat` de defeca\ie
Durere asociat` cu tulbur`ri de scaun
Balonare, distensie
Tulbur`ri de defeca\ie
- efort / urgen\` / incomplet`
Plenitudine rectal`
Grea\`
Sa\ietate
DIAGNOSTIC CRITERIILE ROMA II

1. 3 luni/ani (continuu sau nu) de simptome const@nd an durere sau disconfort uiurate de defeca\ie + tulbur`ri de scaun.

2. Dou` sau mai multe simptome survenind > 25% din timp:
- alterarea frecven\ei
- alterarea consisten\ei
- alterarea exoner`rii
- mucus
- balonare, distensie
TRATAMENT a. Antispastice:
Anticolinergice
Blocan\i de calciu
Musculotrope - mebeverin` 0,2*4 - trimetilbutin` 0,2*4

b. Antidepresante:
- amitriptilin`
- fluoxetin` c. Prokinetice:
- cisaprid
- domperidon d. Anxiolitice:
- diazepam
- medazepam
Constipa\ie
Defini\ie: < 3 scaune/s`pt`m@n`

Etiologie:
1. Idiopatic`
2. Secundar`:
A) Colonic`
B) Extracolonic`
Colonic`

Volvulus
Stenoze
Neurale (Hirschprung)
Tumori
Obstruc\ie anal`

Extracolonic`
1. Neurologice: a) A.V.C. b) b. Parkinson
2. Endocrine: a) hipotiroidia b) diabet
3. Pshihologice: a) depresie b) anorexie nervoas`
4. Droguri: a) anticolinergice b) opiacee c) fier d) laxative
Diskinezia biliar` (Oddian`)
CLINICI: femei
20-;50 ani durere hipocondrul drept grea\`, v`rs`turi ingestie eructa\ii
Clasificarea Milwaukee
GRUP I: + durere
+ teste citoliz` => Stenoz`
+ ERCP ant@rziat`
II + durere
+ altceva

III + durere
Diagnosticul