Def .

Este expresia digestiva cu localizare gastrica a unei afectiuni cronice ce evolueaza in pusee acute, periodice, produse prin actiunea clorhidropeptica a secretiei gastrice.

Epidemiologie

E mai putin frecvent decat ulcerul duodenal, este intalnit cu frecventa maxima dincolo de decada a V-a a vietii şi are o incidenta egala la ambele sexe.

• Unele ulcere gastrice (UG) se comporta ca şi ulcere duodenale (UD), in special cele care sunt situate mai jos.

• Sunt mai frecvente la barbati. Raportul femei-barbati este de 2:1 in UG şi 7:1 in UD

• Exista o predispozitie genetica familiala pt. UG la cei cu grupa sangvina AII, apare la cei saraci.

• UD prezinta o rata mai ridicata a aciditatii gastrice fata de normal, iar in UG are valori normale s-au crescute.

• UD raspunde bine la tratament medical, iar UG numai dupa operatie, recidivand mai frecvent, malignizare.

Anatomie patologica

Ulcerul tipic Cruveilhrer ¬se distinge de celelalte pierderi de substanta gastrice, eroziunea sau exulceratia simplex (Dieulafoy), prin substratul anatomic, morfologic şi chiar prin evolutia sa cronica.

¬reprezinta un defect al peretelui gastric profund, interesand toate straturile pana la musculatura, pe care o poate uneori depaşi perforand sau penetrand.

• Eroziunea gastrica se def. ca o pierdere de substanta de intindere variata de regula mica, superficiala, interesand mucoasa fara sa depaşeasca niciodata “muscularis mucosae”.

• Exulceratia simplex apare ca o ulceratie a mucoasei dar care cuprinde in profunzime şi musculara mucoasei, ajungand pana in submucoasa.

Dpdv evolutiv, distingem 2 forme de UG:

• Ulcer acut, de dimensiuni mici (cca 1 cm) inconjurat de o zona puternic edematoasa, hiperemica. Sunt ulcere care perforeaza cel mai fregvent.

• Ulcerul cronic,calos, cu diametrul de cca 2-5 cm are o evolutie cronica, iar edemul periulceros este inlocuit cu o zona de fibroza, care constituie in timp un bloc aderential-fibros ce sudeaza stomacul de organele vecine(ficat, pancreas, etc.) Þconfera chirurgului senzatia unui bloc pseudoumoral, marind riscul confuziei de diagnostic cu o leziune maligna.

Ca numar:

¬ 80% unice

¬20% multiple

 

 

Localizarea ulcerului:

¬mica curbura: cel mai fregvent

¬fata anterioara 5 %

¬fata posterioara 1%

¬reg. pilorica

¬marea curbura foarte rar

repartitia dupa principalele segmente:

¬ corp gastric 56%

¬ antru 44%

Dupa localizare şi nivele secretor, Johson a clasificat UG in 3 tipuri:

• Tipul I cuprinde ulcerele micii curburi cu antru şi pilor normale şi in care nivelul aciditatii gastrice este sub normal. Totalizeaza cca 57% din UG şi se intalnesc la gr. AI.

• Tipul II cuprinde ulcerele micii curburi, asociate cu jena in evacuarea transpilorica sau cu un ulcer duodenal evolutiv, in care nivel evolutiv=normal sau scazut.

• Tipul III care grupeaza ulcerele prepilorice al caror comportament simptomatic şi secretor este asemanator cu cel al UD.

Patogenie

1. Alterarea barierei celulare gastrice

• Modificari cantitative şi calitative ale mucusului gastric ca rezultat al tulburarilor de sinteza glico-proteica.

• Alterari directe (de contact) date de un agent nociv care creeaza posibilitatea retrodifuziunii ionilor de H in mucoasa, agravand leziunile initiale “de contact”.

• Tulburari de irigatie a peretelui gastric fie pe fond ateromatos fie prin tulburari functionale la nivel precapilar datorita unor substante vasomotoare.

2. Refluxul alcalin la nivelul stomacului-- favorizeaza retrodifuziunea ionilor de H Þleziuni chiar la valori ale secretiei gastrice normale.

3. Helicobacter pilori Þ gastrita Þ UG, dar importanta lui e mai mica decat in UD.

4. Teoria gastritei atrofice a lui DUPLESSIS, gastrita cronica ÞUG datorita refluxului, e asociata cu atrofia aparatului secretor(gastrita cr. medicamentoasa-aspirina, corticosteroizi-)

5. Factori ereditari gr. sangvina de tip secretor

6. Aciditate gastrica

Semne clinice

1. Durerea :

• Localizata: epigastru, retroxifoidian, retrosternal

• Forma : crampa, torsiune

• Aparitie : postprandial precoce(30min- 2ore)

• Iradiere : obişnuit nu

Durerea ulceroasa = “sdr. dispeptic-dureros de tip ulceros”

2. Varsatura este inconstanta

3. Pirozisul postprandial (inconstant)pot sa preceada durerea sau pot sa coexiste cu ea.

4. Hemoragia = complicatie acuta şi majora, evolutiva a ulcerului gastric. Poate fi microscopica , (testul Weber, Meyer, Adler, ), sau macroscopica

5. Examenul fizic nu ofera date esentiale.

Explorari paraclinice

1. Examen radiologic este esential in diagnosticul UG, nişa fiind semnul direct. Localizat cel mai ades pe mica curbura este vazut din profil “in afara conturului gastric”, ceea ce o diferenteaza de nişa maligna, (incastrata, dispusa in conturul gastric)

Morfologic nişa de profil poate sa apara sub mai multe forme:

1. Nişa mica triunghiulara sub forma unui spicul (fig.1)

2. Nişa de talie medie cu sau fara halou clar in jur;

3. Nişa pediculata,care apare ca un diverticul la nivelul mici curburi, legat de stomac printr-un pedicul subtire. Are intotdeauna semnificatia unui ulcer penetrant. (fig.2)

4. Nişa Hudek tipica cu cele 3 nivele (bariu, lichid şi aer, propriu numai UG); (fig.3)



5. Nişa gigantica al carui diametru depaşeşte 5 cm care este de obicei expresia unei penetratii vechi cu distructia peretelui gastric astfel incat fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, reg. colica.). e intalnita la oamenii in varsta pe fondul unor defecte de irigatie(pe fond ateromatos) Þdg. dif. Cu cancer. (fig. 4)

Nişa de fata apare ca o pata de retentie baritata, inconjurata de halou semitransparent, dat de edemeul periulceros (inelulu Hampton), justificand comparatia cu o cocarda= nişa in cocarda

Semne indirecte :

• Retractia micii curburi cu modif. unghi gastric prin apropierea pilorului de cardie, in forme vechi, caloase, localizate la nivelul unghiului gastric (fig.5)

• Incizura spastica a marii curburi in dreptul leziunii ca expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale musculaturii.

• Convergenta pliurilor mucoasei gastrice catre ulcer , = semn de benignitate.

Examenul radiologic = dg. dif Þ benign –nişa ieşita din conturul gastric cu pliuri

din vecinatate suple

Þmalign—nişa incastrata cu rigiditate parietala şi anarhia pliurilor mucoasei din vecinatate

2. Examenul secretiei gastrice interes mic dg. UG nu puternic secretant, totuşi pot face dg. dif benign-malign ( hipoanaciditatea histamino rezistenta = malign)

3. Endoscopia indispensabila :

• Examinare directa

• Prelevarea biopsiilor multiple

• Explorarea intreaga a stomac

 

Evolutie şi forme clinice

Evolutiv,

• UG acute , recent instalate , simptomatologie clasica, dureaza 1-4 saptamani apoi suferinta dispare urmata de acalmie totala. Nişa este mai uşor evidentiabila radiologic şi perforeaza cel mai frecvent.

• UG cronice vechi ulcere caloase, scleroase terebrante, Þ penetrante Þ modificarea caracterului durerii: mai intensa uneori transficsianta , cu iradiere in bara, continua fara sa cedeze la ingestie de alimente sau alcaline; radiologic permanentizarea nişei.

Dupa localizare

• UG inalte (subcardiale) simptomatologie marcata de un sindrom “pseudoesofagian” cu dureri retoxifoidiene şi regurgitatii precoce şi disfagie intermitenta pentru solide.

• UG prepilorice

è morfologic UG mici sau medii fara tendinta la vindecare, reactie inflamatorie antrala accentuata cu aspect de gastrita hipertrofica, adenomatoza brunneriana şi proliferare de tip schwanomatos in submucoasa = aspect pseudoneoplazic

è clinic durerea este mai tardiva, mai intensa şi respecta ritmicitatea clasica, varsatura apare mai frecvent, este tardiva (noaptea sau a doua zi dimineata). Denutritia consecinta a durerilor şi varsaturilor amplifica şi mai mult suspiciunea unei leziuni maligne.

è radiologic imagine pseudoneoplazica: pliuri anarhice, rigiditatea peretelui sau a amputatiei antrale = “imagine pseudolacunara” (fig. 6 şi 7 ). Obligatoriu endoscopia.

Complicatii

Evolutiv – acute : hemoragia şi perforatia

-cronice: penetratia, stenoza mediogastrica, malignizarea

• Stenoza mediogastrica secundara unui ulcer al micii curburi. Se realizeaza astfel 2 camere gastrice legate printr-un canal mai mult sau mai putin larg cu perete suplu şi pliuri mucoase paralele.Clinic varsatura precoce, durere sub forma de crampa epigastrica care dispare dupa varsatura. Radiologic stomac biloculat (fig. 8şi 9). Dg dif cu volvus gastric şi stenoa mediogastrica neoplazica.

• Malignizarea UG 8% sunt maligne deşi nu o parere unanima

Tratament

Teoretic instituirea unui tratament medicamentos in cazul UG necomplicat şi verificat endoscopic şi bioptic este logic şi lipsita de risc. Cea mai corecta atitudine terapeutica este:

1. Toti bolnavii cu UG sa fie spitalizati şi supuşi tuturor explorarilor capabile sa precizeze dg. (ex. Radiologic, chimisme , citologie, endoscopie şi biopsie);

2. In acest timp se incepe un tratament antiulceros (antisecretorii şi protectoare ale mucoasei gastrice -pansamente )

3. Daca rezultatele explorarilor converg catre o leziune dubioasa transformata sau chiar maligna se stabileşte imediat indicatia operatorie ;

4. Daca aceste rezultate atesta existenta unui ulcer benign se poate continua tratamentul 3-6 saptamani, dar sub urmarire radiologica şi endoscopica la fiecare 3 saptamani.

Atentie la malignitatea UG !

Aşadar UG trebuie operat (scoasa leziunea ti cercetata histologic) in timp ce UD trebuie tratat medical cu exceptia formelor complicate sau rezistente şa tratamentul in care gestul chirurgical este logic şi necesar.

Obiectivele operatiei:

1. Ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice

2. intreruperea lantului patogenetic pentru a prevenii recidiva

3. refacerea circuitului digestiv

Fig.11 Rezectie 2/3 cu gastrojejunoanastomoza Reichel-Polya

Fig.12 Rezectie 2/3 cu gastrojejunoanastomoza Hoffmeister-Finsterer

Fig.10 Rezectie 2/3 cu gastroduodenoanastomoza Pean