Consideratii generale: f7e8ej
- incidenta variabila in functie de aria geografica, profil socio-economic, obiceiuri alimentare
- global reprezinta a 3-a cauza de deces dupa cancerul pulmonar si gastric, la concurenta cu cancerul mamar
- in SUA este a doua cauza de deces dupa cancerul pulmonar
- este una din formele cele mai “curabile” de cancer cu conditia descoperirii intr-un stadiu precoce. Diagnosticul prin screening are o importanta majora.
Factori etiologici
Au fost luati in discutie o serie de factori alimentari cum ar fi o alimentatie bogata in glucide rafinate si saraca in celuloza, alimentatia bogata in grasimi animale si carne. Exista o serie de afectiuni cu risc demonstrat de aparitie a cancerului colo-rectal. Dintre acestea, pe primele locuri se afla polipozele adenomatoase ereditare ale colonului si rectului (polipoza adenomatoasa familiala, sindromul Gardner -; malignizarea apare la 100% din cazurile neoperate (Fig.14.), debutul cancerului se produce in jurul varstei de 35 de ani ), recto-colita ulcero- hemoragica (piscul de frecventa al cancerului este la 40 de ani, fata de 60 la pacientii fara RCUH, este de 4 ori mai frecvent multicentric, are adesea structura de carcinom anaplazic, cu agresivitate crescuta). Exista apoi sindroamele de cancer colo-rectal ereditar non-polipos -; sindroamele Lynch I si II la care exista cancere colo-rectale multiple, sincrone sau metacrone, la mai multe generatii ale unei familii, asociate uneori cu cancere ale aparatului urinar, genital sau cu alte localizari extradigestive. La acesti pacienti investigatiile endoscopice sau morfopatologice nu pun in evidenta prezenta polipilor adenomatosi. Este o boala genetica cu transmitere autosomal dominanta, antecedentele heredo-colaterale pozitive conferind descendentilor un risc de 4-5 ori mai mare de a face un cancer colo-rectal. In fine, pacientii care prezinta polipi adenomatosi sporadici (numar mic de polipi, fara antecedente familiale de polipoza) au de-asemeni un risc crescut de a dezvolta un cancer colo-rectal Fig.15.). Urmarirea cazurilor de polipoza sporadica si examinarea polipilor rezecati endoscopic au demonstrat secventialitatea modificarile metaplazie -; displazie -; carcinom in mucoasa acestor polipi.
Morfopatologie
Se considera ca tumora invadeaza 25% din circumferinta colonului sau rectului in 6 luni, deci o tumora inelara are ˜ 2 ani de evolutie, in discordanta evidenta cu evolutia clinica a pacientilor.
Macroscopic se descriu cele patru forme clasice -; vegetanta, ulcerativa, infiltrativa sau combinatiile dintre ele. Exista o serie de particularitati privind localizarea pe traiectul colonului, cu implicatii clinice si diagnostice.

Forma vegetanta - este mai frecvent localizata pe hemicolonul drept, odata cu cresterea in dimensiuni apare necroza si ulcerarea. Sunt in general bine diferentiate, cu un prognostic mai bun Fig.16.).
Forma ulcerativa - apare mai ales pe hemicolonul stang, aspectul este de ulcer malign cu margini elevate, indurate si baza necrotica. Are un caracter mai pregnant invaziv iar prognosticul este mai rau (Fig.17.).
Forma infiltrativa - peretele colo-rectal apare mult ingrosat iar mucoasa pare de aspect normal(Fig.18.). Este forma des intalnita la pacientii cu RCUH.
Forma coloida - tumora are un aspect conopidiform, gelatinos si are cel mai rau prognostic (Fig.19.).
Histologie si grading -; clasificarea uzuala le imparte in forme nediferentiate si forme diferentiate, acestea din urma pot fi slab, mediu sau bine diferentiate. Exista o serie de factori histologici cu implicatie prognostica importanta -; invazia limfatica sau vasculara, invazia perineurala, infiltratul inflamator intra si peritumoral, secretia de mucus, prezenta celulelor in “inel cu pecete”.
Modalitati de diseminare
- invazia intramurala - se face in mod tridimensional prin limfaticele submucoasei si intermusculare, sub mucoasa aparent normala. Implicatia majora se refera la stabilirea limitelor de rezectie in cazul cancerului rectal - pentru moment aceasta limita de siguranta este de 5 cm de la marginile macroscopice ale tumorii.
In continuare invazia atinge seroasa - apar depozitele tumorale peritoneale si apoi invazia organelor vecine.
- diseminarea limfatica - este forma cea mai obisnuita, se face de-a-lungul trunchiurilor vasculare pana la originea mezentericei inferioare pentru cancerul rectal si al hemicolonului stang, si pana la originea mezentericei superioare pentru cancere hemicolonului drept.
- diseminarea hematogena - pe acesta cale apar metastazele hepatice, pulmonare sau in alte teritorii (oase, rinichi, suprarenale, creier).
- diseminarea transperitoneala - conduce la carcinomatoza peritoneala si semnifica inoperabilitatea cazului.
- diseminarea perineurala - este un factor de prognostic nefavorabil
Dimensiunile tumorii nu se coreleaza cu gradul invaziei sau cu stadiul evolutiv al bolii.
Stadializare
Exista mai multe stadializari (Dukes, Astler-Coller, Turnbull, TNM), cea mai utilizata in prezent este stadializarea Dukes:
- stadiul A - tumora limitata la peretele intestinal
- stadiul B - tumora invadeaza structurile extraparietale
- stadiul C1 - invazia ganglionilor regionali sub punctul de ligatura vasculara
- stadiul C2 - invazia ganglionilor regionali la punctul de ligatura vasculara
- stadiul D - prezenta metastazelor hepatice sau viscerale, sau tumora inextirpabila
Tablou clinic
Manifestarile clinice au un caracter insidios o perioada lunga de timp si chiar accidente dramatice de tipul rectoragiei sunt atribuite atat de pacient cat si de medic unei cauze benigne, cel mai adesea boala hemoroidala. Se remarca o serie de particularitati ale tabloului clinic in functie de localizarea tumorii la nivelul cadrului colonic sau rectului. Tinand cont de distributia vasculo-limfatica se poate considera repartitia tumorii pe hemicolonul drept, pe hemicolonul stang, pe rect si jonctiunea recto-sigmoidiana.
Cancerul hemicolonului drept -; se manifesta clinic prin :
- discomfort abdominal, dureri vagi in hemiabdomenul drept, distensie gazoasa astenie, subfebrilitati, paloare, inapetenta, scadere ponderala. Uneori anemia hipocroma si subfebrilitatile constituie pentru saptamani sau luni singura manifestare clinica a bolii.
- uneori episoade diareice de gravitate medie sau minora
- obiectiv - tumora palpabila in fosa iliaca, flancul sau hipocondrul drept
Cancerul hemicolonului stang -; se manifesta clinic prin :
- predominenta modificarilor tranzitului intestinal
- episoade diareice alternand cu perioade de constipatie
- constipatie progresiva cu episoade de subocluzie intestinala
- obiectiv - eventual zona de impastare profunda, vag dureroasa localizata in hemiabdomenul stang
Cancerul recto-sigmoidian (cuprinde rectul si jonctiunea recto-sigmoidiana)
- simptomatologia este caracterizata in general de prezenta sindromului recto- sigmoidian:
- rectoragii
- tenesme
- eliminari anale de mucus
- dureri perineale
Examenul obiectiv - tuseul rectal este de departe cea mai importanta examinare intrucat 75% din tumorile rectale si 35% din tumorile colonului pot fi palpate cu degetul examinator.
Examenul abdomenului deceleaza eventuale modificari situate in zonele laterale -; fosa iliaca si flancul drept, fosa iliaca si flancul stang -; zone unde colonul este mai accesibil examinarii. Se pot decela formatiuni tumorale de forma rotunda sau ovoida, cu suprafata usor neregulata, de consistenta ferma, in general mobile, moderat dureroase la palpare. Aparteneta acestor formatiuni la cadrul colic nu poate fi interpretata decat in context clinic.
Explorari paraclinice
Cele trei metode principale de investigatie in cancerul colo-rectal sunt examenul endoscopic, examenul radiologic si examneul ecografic.
Recto-sigmoidoscopia - trebuie sa poata fi executata de orice medic, oricarui pacient. Examinarea nu necesita anestezie sau vreo alta pregatire (Fig.20.) . >50% din cancerele colo-rectale sunt accesibile metodei, care poate confirma diagnosticul prin biopsie si examen histopatologic(Fig.21.).
Irigografia - este metoda cea mai accesibila de diagnostic pentru cancerul colo-rectal. Singura tehnica acceptabila este cea cu dublu contrast (Fig.22. Fig.23.,
Fig.24.). Cecul si sigmoidul sunt zonele cu cele mai multe omisiuni diagnostice din cauza calibrului intestinal si a mobilitatii acestor segmente. Radiologul trebuie sa specifice obligatoriu in buletin calitatea examinarii (buna, nesatisfacatoare, necesita repetare).

Colonoscopia -; este metoda cu cea mai ridicata rata a diagnosticului. Indicatia principala o constituie bolnavii cu simptomatologie pozitiva si irigografie negativa sau dubioasa. Valoarea metodei se dovedeste mai ales pentru detectarea tumorilor sincrone, urmarirea cazurilor cu RCUH, polipoze, rezultatele postoperatorii. Examinarea poate fi dificila sau contraindicata in cazul asocierii unor afectiuni inflamatorii (diverticulite, stricturi), sindroame aderentiale.
Colonoscopia si irigografia sunt complementare nu exclusive. Examenul ecografic - utilizeaza in principal trei tehnici:
Endosonografia
- este indicata in cancerul rectal fara stenoza. La femei, chiar in caz de tumora rectala stenozanta se poate utiliza endosonografia transvaginala.
- evidentiaza cu acuratete extensia parietala a tumorii, invazia organelor vecine si adenopatia metastatica (Fig.25. Fig.26.)
- este esentiala pentru elaborarea stadializarii preterapeutice
Hidrosonografia
- este indicata in cancerele colo-rectale stenozante cu irigografie sau endoscopie neconcludente
- examinarea ecografica se face dupa ce s-a introdus apa in cadrul colic (Fig.27.)
- ar putea fi utilizata ca metoda de screening fiind neinvaziva si ieftina
Ecografia standard
- este obligatorie pentru detectarea metastazelor hepatice
- multe din cancerele colice se pot depista ecografic, in faza asimptomatica
- este esentiala pentru elaborarea stadializarii preterapeutice
CT, MRI
- ofera relatii suplimentare doar in cazul cancerului rectal, pentru depistarea invaziei locale sau adenopatiei pelviene
- sunt importante pentru urmarirea postterapeutica a pacientilor
- costul ridicat implica selectionarea judicioasa a pacientilor
Laborator - nu exista teste de laborator specifice pentru cancerul colo-rectal
- anemie hipocroma, mai accentuata in cancerele hemicolonului drept care sangereaza ocult de mult timp
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
- cresterea VSH si hiperleucocitoza mai accentuate in cancerele hemicolonului drept
Markerii tumorali - determinarea CEA (antigenul carcino-embrionar):
- are valoare diagnostica relativa, fiind pozitiv si in alte cancere sau afectiuni benigne
- titrurile ridicate pot semnala prezenta metastazelor hepatice
- valoarea normala nu infirma diagnosticul
- utilitate mai ales in monitorizarea postterapeutica
Complicatii
20% din pacientii cu cancer colo-rectal se prezinta cu complicatii acute - ocluzie sau perforatie. Acestia, la fiecare stadiu evolutiv, au un prognostic mult mai rau decat cei fara complicatii.

Ocluzia
˜ 15% se prezinta cu ocluzie colica din care jumatate au cancerul pe hemicolonul stang. Istoricul bolii este scurt, cu constipatie rapid progresiva, dureri abdominale colicative, distensie, oprirea tranzitului intestinal, varsaturi.
Varsaturile au caracter fecaloid numai in etapa tardiva a evolutiei, cand valvula ileo-cecala devine incontinenta. Obiectiv semnele depind de sediul ocluziei. In ocluzia hemicolonului drept - tabloul clinic este mai sever semanand cu ocluziile ileonului terminal :
- dureri colicative in zona periombilicala, distensie, zgomote hidro-aerice si ulterior varsaturi fecaloide
- deshidratarea, hipotensiunea si tahicardia apar precoce datorita cantitatilor mari de lichid si electroliti sechestrate in ileon si apoi pierdute prin varsaturi
Paraclinic
- radiografia abdominala simpla - arata distensia gazoasa marcata a intestinului subtire, cu nivele hidro-aerice si lipsa aerului in colon
- irigografia - arata sediul obstacolului, fiind foarte utila inaintea tratamentului chirurgical (Fig.28.)
Biologic - sunt prezente semnele dezechilibrului hidro-electrolitic:
- cresterea azotemiei si hematocritului
- scaderea sodiului si potasiului seric
- acidoza
In ocluzia hemicolonului stang:
- exista o distensie marcata numai in teritoriul colic proximal de obstacol
- distensia dureroasa a cecului este un semn precoce si foarte valoros aratand iminenta perforatiei diastatice
Obiectiv - distensie in flancuri, durere la palparea regiunii cecale, absenta zgomotelor hidro-aerice tipice de ocluzie
Radiologic
- radiografia simpla abdominala arata distensia marcata a colonului care se opreste brusc la nivelul obstacolului
- irigografia este esentiala pentru diagnosticul pozitiv si mai ales pentru diagnosticul diferential cu pseudo-obstructiile colice (in mixedem, colita ischemica)
Perforatia
Apare la ˜ 5% din pacienti, sediul perforatiei poate fi:
- la nivelul tumorii datorita necrozei acesteia
- la nivelul cecului, in cancerele ocluzive ale hemicolonului sting (localizate mai ales pe sigmoid si rect). Cauza este distensia marcata cu ischemie parietala, diastaza, necroza si perforatie.
Tabloul clinic este al peritonitei fecaloide hiperseptice:
- durere abdominala intensa, survenita brusc
- greturi, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal
- alterarea rapida a starii generale
Obiectiv -; aspect de gravitate maxima:
- contractura musculara, semnele de iritatie peritoneala prezente, tuseul fundului de sac Douglas foarte dureros

- aparitia rapida a semnelor socului toxico-septic cu insuficienta circulatorie si ulterior insuficienta multipla a organelor si sistemelor
In cazuri mai rare necroza tumorala a peretelui colonului se face lent, cu formarea unui abces pericolic iar semnele inflamatorii sunt localizate peritumoral
(Fig.29.).
Tratament
Pregatirea preoperatorie - urmareste reducerea septicitatii colonului si are la dispozitie mijloace mecanice - purgative uleioase si clisme evacuatorii, si chimice - antibiotice cu actiune locala (metronidazol, eritromicina timp de 4 -8 zile) sau antibiotice cu spectru larg si actiune sistemica cu 24 de ore inainte de operatie
(cefalosporine). Pregatirea metabolica generala va include corectarea anemiei, hipoproteinemiei, a deficitelor organice
Interventiile chirurgicale utilizate se vor ghida dupa principiile chirurgiei oncologice -; rezectii de teritoriu limfatic, in functie de topografia tumorii.
- hemicolectomia dreapta -; pentru tumorile localizate pe zona incepand de la cec si pana in treimea medie a colonului transvers. Se extirpa ultimii 10-15 cm din ileonul terminal, cecul, colonul ascendent, flexura colica dreapta si prima 1/3 din colonul transvers (Fig.30.). Tranzitul digestiv se restabileste prin anastomoza ileonului terminal cu colonul transvers.
- hemicolectomia stanga -; pentru tumorile localizate de pe treimea distala a colonului transvers pana la nivelul sigmoidului. Se extirpa 1/2 sau 2/3 distale ale colonului transvers, flexura colica stanga, colonul descendent si o portiune sau tot colonul sigmoid (Fig.31.). Tranzitul digestiv se reface prin anastomoza colonului transvers cu sigmoidul sau cu rectul.
- rezectia segmentara de colon transvers si rezectia segmentara de colon sigmoid - se utilizeaza de necesitate, la pacienti varstnici, cu risc operator crescut, in stadii avansate de evolutie, fara caracter curativ (Fig.32. Fig.33.)
Pentru cancerul rectal -; tactica operatorie se orienteaza in functie de distanta dintre marginea inferioara a tumorii si linia muco-cutanata ano-rectala.
- rezectia rectala anterioara - pentru tumorile localizate ampular superior sau la jonctiunea recto-sigmoidiana (peste 8-10 cm de la marginea anala). Tranzitul intestinal se reface prin anastomoza colo-rectala (Fig.34.).
- amputatia rectala abdomino-perineala - (include extirparea aparatului sfincterian, a muschilor ridicatori anali si a tesutului limfo-ganglionar din fosa schio-rectala (Fig.35.). Tranzitul intestinal se restabileste prin sigmoidostomie terminala iliaca stanga definitiva.
Utilizarea dispozitivelor de sutura mecanica (stapler) in chirurgia rectului neoplazic a permis in unele cazuri coborarea limitei de rezectie si aplicarea unor procedee terapeutice cu conservarea aparatului sfincterian la tumori localizate mai aproape de linia muco-cutanata. Este necesara o selectionare judicioasa a cazurilor, cu o stadializare pre-terapeutica realista (vor fi selectionate numai cazuri in stadii incipiente de evolutie, tumori pana la 3 cm diametru, care nu depasesc musculara rectala si nu prezinta adenopatie perilezionala, confirmate prin CT sau MRI endocavitar).

Tratamentul complicatiilor
Ocluzia colica - strategia depinde de timpul scurs de la debutul ocluziei, de potentialul biologic al pacientului si de antrenamentul echipei chirurgicale :
- rezectie cu anastomoza primara
- derivatie interna (ileo-transverso anastomoza, transverso-sigmoido anastomoza)
- derivatie externa - se face proximal de sediul obstacolului:
...pe sigmoid - pentru cancerul rectal
...pe colonul transvers - pentru cancerele hemicolonului stang
Perforatia - este indicata de regula operatia minima care poate salva viata pacientului. Avand in vedere ca perforatia duce la contaminarea peritoneului cu celule neoplazice, caracterul operatiei va fi oricum paliativ:
- rezectia Hartmann -; consta in extirparea segmentului care contine tumora, abandonarea bontului distal in abdomen dupa obturarea lui prin infundare si refacerea tranzitului prin colostomie terminala la nivelul bontului proximal. Metoda permite o eventuala re-anastomozare ulterioara a celor duoa bonturi intestinale.
- exteriorizarea segmentului tumoral
- derivatia externa proximal de sediul perforatiei
- lavajul si drenajul cavitatii peritoneale
Tratamentul metastazelor hepatice
Atunci cand explorarile imagistice evidentiaza prezenta metastazelor hepatice, exista uneori posibilitatea extirparii lor chirurgicale prin rezectii segmentare sau lobare hepatice -; o metastaza sub 5 cm diametru, mai multe metastaze mici, grupate, sau metastazele situate periferic si abordabile prin rezectii marginale (Fig.36. Fig.37.). Daca tratamentul chirurgical nu este indicat se mai pot utiliza o serie de procedee paliative -; criocoagularea, aplicarea curentilor de radio- frecventa. In general in aceste cazuri se completeaza tratamentul prin chimioterapie regionala sau sistemica.
Tratamentul adjuvant
Radioterapia
Se utilizeaza preoperator, in doze de 45-50 Gy, pentru tumorile rectale voluminoase in scopul conversiei stadiale, sau dupa rezectia tumorii, in scopul reducerii procentului de recidive locale.
Chimioterapia -; este indicata la toate cazurile cu adenopatie pozitiva sau cu metastaze hepatice extirpate (rol curativ) sau la cele cu metastaze viscerale sau tumori inextirpabile (rol paliativ). Protocoalele clasice se bazeaza pe utilizeazarea de
5-fluorouracilul in asociatie cu acidul folinic. In ultimii ani au aparut si alte citostatice (Irinotecanul, Oxaliplatinul) care asigura o rata de raspuns superioara fluorouracilului dar la un cost mult mai ridicat.
Imunoterapia - foloseste preparate cu efect imunomodulator - levamisolul, lectine, BCG. Acest tratament tinde sa refaca potentialul imun al organismului deprimat de cancer si agresiunea anestezico-chirurgicala intr-o prima etapa, si de terapia adjuvanta (chimio sau / si radioterapia) in perioada postoperatorie.