i8d12dz
A. INFECTIA URINARA IN OBSTETRICA

I. Delimitare

Cunostintele acumulate pina in prezent au dovedit ca infectia urinara se observa frecvent in cursul sarcinii, prezinta adeseori manifestari clinice atipice, de multe ori latente sau asimptomatica, persistenta si recidiveaza frecvent.
Definitie : notiunea de infectie urinara reprezita un termen general prin care se intelege prezenta si inmultirea germenilor in urina, localizarea infectiei putind interesa vezica urinara, tractul pielo-ureteral si rinichiul.
Deoarece diagnosticul de infectie urinara, in general, se bazeaza pe examenul bacteriologic cantitativ al urinii, definitia infectiei urinare este bacteriologica : evidentierea bacteriuriei semnificative ce depaseste 100.000 de germeni pe mililitru (peste 100 mii-1 milion), urina fiind proaspat recoltata.
Se insoteste in general de hiperleucociturie, dar, care nu este obligatorie.
Bacteriuria semnificativa poate fi :
- asimptomatica;
- simptomatica.
Bacteriuria asimptomatica : numarul de germeni patogeni peste 100.000/ si fara semne sau simptome de infectie urinara acuta.
Bacteriuria simptomatica : numarul de germeni patogeni peste 100.000/ml urina si manifestari clinice sugestive pentru o infectie urinara acuta.
Germenii intilniti in cadrul bacteriuriei asimptomatice sau a infectiilor urinare manifeste din cursul sarcinii sunt (dupa I.Dumitriu : Infectia in obstetrica)
- Escherichia coli (76%)
- Klebsiella-Enterobacter (16%)
- Proteus (5%)
- Pseudomonas si alti germeni negativi (1%)
- Stafilococ (1%)
- Streptococ (1%)
Dupa Polck F.B. Urinari tract infection :
- Escherichia coli (80%)
- Klebsiela (10%)
- Proteus (5%)
- Pseudomonas aeruginosa, stafilococ, streptococ (5%)
Dupa Zago Y.L'Infection urinarie au cours de la grossesse:
- Escherichia coli (65,2%)
- Enterococ (10,5%)
- Proteus (12,5%)
- Stafilococ (6,6%)
- Streptococ (2%)
- Klebsiella (1,9%)
- Providencia, Moraxela, Candida (2%)
In general, exista oarecare neconcordanta intre datele etiologice, in functie de autor.

II. Frecventa

Formele clinic manifeste ale infectiilor urinare prezinta in sarcina o frecventa de 2-5%, dupa Savage si colab. (Demografic and prognostic characteristic of bacteriuria in pregnansy), in timp ce Brumfitt (The significance of symptomatic and asymptomatic infections in pregnancy), Wirth si colab.(Kidney and pregnancy, vol 25), gasesc ca 10% din gravide prezinta bacteriurie semnificativa.

Incidenta bacteriuriei asimptomatice in cursul sarcinii sarcinii oscileaza intre 4 si 7% (Katz si Lindheimer, 1984), Brumfit (1982), constata o frecventa crescuta (10%) a bacteriuriei asimptomatice la gravidele cu diabet sau alte tulburari metabolice.
Dupa prof. dr. N.Crisan (Obstetrica 1995) bacteriuriile asimptomatice sunt intilnite la aproximativ 6% din totalul gravidelor.
Zago Y. (L'infection urinaire au cours de la grossesse),arata ca infectia urinara la gravide complica 10-15% din sarcini.
Afectiuni urinare infectioase acute sau/si recidivate se asociaza cu nasterea prematura pina la 25% din cazuri.

III.Consecinte si prognostic

Prognosticul infectiilor urinare in decursul sarcinii este in functie de intensitatea infectiei si de masura in care este afectat aparatul renal.
1.Prognoticul matern imediat, in conditiile unui tratament corect aplicat este bun.
In forma toxica (Sindromul Fruhinsholtz) cu insuficienta hepatorenala grava mortalitatea atinge 70-80% din cazuri.
Recidivele, vindecarea incompleta, grefeaza prognosticul indepartat, in conditiile evolutiei spre nefrita cronica interstitiala.
2.Prognosticul fetal este in ansamblul sau favorabil.Formele recidivate chiar a infectiilor latente pot determina : a) avorturi si nasteri premature b) intirzieri de crestere inrauterina si moartea fatului in utero c) ruptura prematura de membrane.
`

B. MODIFICARILE APARATULUI RENAL
LEGATE DE SARCINA

Odata cu nidatia oului incavitatea uterina incep modificarile morfofunctionale ale organismului matern.
Aparatul reno-urinar sufera, in mod fiziologic, o serie de modificari in cursul sarcinii,a caror cunoastere este necesara pentru o interpretare corecta a probelor functionale renale la gravida; se evita in acest fel un diagnostic eronat de suferinta renala acolo unde in realitate sunt numai modificari specifice sarcinii, dar fara semnificatii psatologice.
In acelasi timp, insa, aceste modificari pot constitui terenul pe care se pot grefa procese, patologice, veritabile, necesitind tratament specific, in lipsa caruia apar efecte nefevorabile.
Pe de alta parte, afectiunile renale prexistente, influenteaza cursul sarcinii si sunt la rindul lor influentate de aceasta.
Obstetricianul trebue sa cunoasca si sa evalueze exact riscul maternofetal pe care il implica o afectiune renala la gravide, precum si masurile terapeutice necesarte in asemenea cazuri.
Sarcina se asociaza cu modificari morfologice ale rinichilor si cailor urinare inferioare, precum si cu alterari ale functiilor renale si ale reglarii volemiei.

Modificari anatomice :
Cavitatile pielo-caliceale sint dilatate. Si uretele sint dilatate, iar miscarile lor peristaltice diminua. Modificarile apar in saptamina 10-a, pentru ca in trimestrul ultim de sarcina sa fie prezente la 90% din gravide. Dilatatia arborelui urinar este explicata, `prin doua mecanisme :
- compresia ureterelor de catre uterul gravid ;
- progesteronul, crescind excesiv, actioneaza asupra fibrelor musculare netede.
Dilatatia este mai frecventa in dreapta ( 60-100% pe partea dreapta, fata de 20-60% pe partea stinga ), ureterul fiind comprimat de catre uter la locul lui de incrucisare cu artera iliaca respectiva.
Compresia s-r datora in parte hipertrofiei plexurilor venoase periuretrale. Dilatatia antreneaza staza urinara, ce ar explica incidenta mai mare a bacteriuriilor asimptomatice si a infectiilor urinare in sarcina.
Polachiuria, asociata frecvent cu sarcina, si confundata adeseori cu cistita, se datoreaza hipervascularizatiei trigonului vezical, precum si scaderii capacitatii vezicalesecundare cresterii uterului.

Modificari hemodinamice renale :

Filtratia glomerulara si fluxul plasmatic renal cresc in sarcina cu 50-70% in raport cu valorile pregravidice.
Concentratiile serice ale creatininei si ureei scad la 0,58mg/100ml si 18-20mg/100ml in sarcina fata de 0,82mg/100% 25-30mg/100ml la negravide.
Prezenta in sarcina a unor valori ale creatininei si ureei, considerate ca acceptabile la femeea negravida, ridica suspiciunea unei functii renale deja compromisa. De aceea, evaluarea corecta a functiei renale in sarcina trebue sa se bazeze mai curind pe clearence-ul la creatinina decit pe concentratia sa serics.

Functia tubulara renala :
Excretia proteinelor
In sarcina, atinge 250-300 mg/24h, fata de 40-120 mg/24h in afara sarcinii.
Valori ce depasesc 300 mg/24h, semnifica la gravida prezenta unui sindrom nefrotic.
Excretia acidului uric
Are valori de 3-4 mg% in sarcina, fata de 4-6 mg% la femeia negravida.
Excretia glucozei
In mod normal glucoza filtrata este reabsorbita aproape in totalitate, in urina fiind detectate doar cantitati infime. In sarcina glucozuria este prezenta la niveluri ale glicemiei de doar 90-120 mg/100ml. Datorita diminuarii capacitatii de reabsorbtie tubulara maxima pentru glucoza.

Reglarea olumelor lichidiene si a metabolismului sodiului

Bilantul pozitiv al apei si sodiului insarcina normala este rezultatul actiunii unor factori multipli asupra functiei renale, rinichiul fiind coordonator al acestei noi stari de homeostazie.
Un fenomen caracteristic sarcinii este mentinerea diurezei normale in conditiile unei hipoosmolaritati lasmatice.Osmolaritatea plasmatica scade precoce in cursul sarcinii : in primele 8 saptamani, la un nivel de circa 10 miliosmoli/kg mai mic decit la femeia negravida. Aceasta se datoreste scaderii concomitente a sodiului plasmatic si a anionilor asociati, intimp ce cantitatea de sodiu totala creste prin expansiunea sectorului extracelular si interstitial matern si fetal.

C. ELEMENTE DE ETIOPATOGENIE

I. Mecanisme patogenice. Factori de conditionare.

Infectiile urinare se realizeaza, cel mai frecvent, pe cale ascendenta, din caile urinare inferioare ; mai rar, pe cale descendenta hematogena. In producerea si persistenta infectiilor oserie de factori predispozanti sau favorizanti, care la gravida sint reprezentati de :
1. Compresia exercitata de uterul gravid ;
Caile urinare comprimate se dilata, mai mult pe dreapta decit pe stinga.
2. Staza urinara prin c resterea spatiului mort;
3. Dilatarea topogena a ureterelor ;
4. Modificarile proteice si hematologice de sarcina;
5. Modificarea imunoreactivitatii;
6. Hipertonia si hipercontractilitatea detrusorului vezical.
Acestea sunt legate de secretia de estrogeni care antreneaza si o scadere a peristaltismului uretral. Rezulta un oarecaregrad deureterohidronefroza avind drept consecinta directa staza urinara.
7. Modificarile biochimice urinare (glicozurie, albuminurie, alcaloza) ;
8. Modificarile microcirculatorii si fiziologice vasculotisulara, uretero-vezicala ( Dumitru I. Infectia in obstetrica ).
Multiplicarea bacteriilor incepe in interstiu parenchimului renal si capilare, propagindu-se apoi la tubii renali ( Voiculescu M. Boli infectioase ).
Medulara renala are fata de corticala o susceptibilitate mai mare la infectia urinara datorita.
- contactului direct cu papila, continind urina pielica infectata pe cale ascendenta ;
- bogatiei mari de tesut interstitial fata de corticala ;
- irigatiei sanguine si mobilizarii (Domnisoru L. Semnificatia actuala a infectiei urinare la adulti).
Acestor factori anatomofiziologici care tin de organismul gravid, li se adaoga factori de virulenta bacteriana care au un rol esential.

II. Cai de propagare ale infectiei urinare a) Calea ascendenta (retrograda) b) Calea hematogena c) Calea limfatica

a) Calea limfatica
Constitue modalitatea cea mai frecventa de de producere a infectiei urinare. Factorii care sustin acest mecanism sunt :
- identitatea germenilor care infecteaza urina cu germenii ce colonizeaza intestinul, perineul, vestibulul vaginal, uretra (identitatea dintre Escherichia coli fecal din coprocultura, cu Escherichia coli din urocultura) ;
- evidentierea experimentala a faptului ca bacteriile vii, mobile,sunt capabile sa ascensioneze pe o coloana fluida, in miscare, cand debitul urinar scade sub 2,5 ml/min; - punerea in evidenta arefluxului vezico-ureteral si pielo-renal (pielo-venos, pielo-limfatic, pielo-canalicular) si corelarea lor cu frecventa infectiilor urinare inalte;
-scurtimea uretrei la femeie este un alt factor favorizant.
In afara ascensiunii intracanaliculare a germinilor exista posibilitatea propagarii din aproape in aproape a infectiei prin tesutul lax pericanalicular.

b) Calea hematogena

Este citata mai ales pentru Staphilococcus aureus,
Micobacterium Tuberculosis si infectiile fungice (infectia cu
Candida poate interveni insa si pe cale ascendenta).
De obicei, insamantarile renale cu germeni Gram (-) nu apar pe cale hematogena, dar nu este exclusa existenta unei bacteriemii avand ca sursa tractul urinar inferior, mai ales dupa manevre instrumentale.
Experimental s-a demonstrat ca obstructia urinara mareste susceptibilitatea rinichiului la infectia pe cale hematogena.
Trebuie de mentionat aici clasicul sindrom enterorenal:
-constipatie
-meteorizmul
-puseele enterocolitice.
Toate cele de mai sus faciliteaza colibacilului in torentul circulator.
Modificarile morfofunctionale, staza la nivelul arborelui urinar,faciliteaza proliferarea microbilor (colibacilului in speta) si declansarea procesului infectios.
c) Calea limfatica

Mai putin indentificabila in clinica, este totusi sustinuta de cateva dovezi experimentale :
- anatomic, au fost evidentiate legaturi limfatice intre intestin si rinichi, mai ales apendice, cec si rinichiul drept.
- aparitia chiluriei, in obstructiile limfatice, releva, de asemenea, existenta acestei cai si rolul ei in drenajul renal.
Calea limfatica poate interveni si ca factor adjuvant in infectia retrograda, prin propagarea germenilor pe cai limfatice periureterale.


III VIRULENTA BACTERIANA

Localizarea germinilor in rinichi depinde de nefropatogenitatea lor, care este in de specie (stafilococul cuagulazo (+) este unicul germin care lezeaza in mod direct rinichiul), de virulenta germinilui (in raport cu motilitatea si capacitatea sa de metabolizare a ureei) si de timpul de supravetuire in rinichi.
In acest sens comportamentul germinilor este variabil.
Escherichia coli se localizeaza in renichi fara bacteriemie, stafilococul si pneumococul produc septicemii cu localizari pluriviscerale (inclusiv renale), streptococul se localizeaza foarte rar in rinichi si numai in conditii de septicemie, iar enterlococul are un comportament variabil.

Pe baza cercetarilor efectuate se poate afirma ca factorii care tin de germrnii microbieni sunt:

- capacitatea de crestere in urina a germenilor ;
Germenii care au acelas mediu de viata cum sunt bacteriile anaerobe si germenii coliformi din interstitiu si urina, se deosebesc intre ei in ceea cepriveste capacitatea de a se multiplica in urina.
Anaerobii dispun de o capacitate mai mica de multiplicare decat Escherichia coli, ceea ce ar explica raritatea pielonefritelor cu anaerobi.
Si pentru Escherichia coli s-au descris grade diferite de virulenta in functie de abilitatea germinilor ed a se multiplica in urina, existand serotipuri mai virulente, care produc mai frecvent pielonefrita.

- rezistenta la fagocitoza este legata, se pare, de existenta capsulei microbiene, germenii incapsulati (Klebsiella, Escherichia coli), fiind mai virulenti.
Prezenta antigenului capsular K la Escherichia coli a fost corelata cu rezistenta la fagocitoza si cu patogenitatea pentru rinichi.

a) rezistenta la activitatea bactericida serului
Cercetarile au aratat ca serotipurile Escherichiei coli
(01, 06, 04, 075), care sunt prevalente la pacientii cu bacteriurie, au rezistenta crescuta la activitatea bactericida a serului, spre deosebire de Escherichia coli, care au rezistenta mai redusa la activitatea bactericida a serului si produc mai rar bacteriurie.

- serotipurile O
S-a constat ca putine serotipuri de Escherichia coli se intalnesc la bolnaviicu bacteriuriurie, majoritatea apartinand serotipului O. In cadrul acestor serotipuri, unele suse microbiene care apartin grupelor 04,06,050, sunt virulente
Aceasta capacitate a fost corelata cu bogatia de antigen lipopollizaharidic O a acestor suse de Escherichia coli.
S-a constatat ca si aspectul exterior neted sau rugos al tipurilor de Escherichie coli se coreleaza cu virulenta, cele netede fiind mai virulente.

- serotipurile K
Tipurile de Escherichie coli, care poseda antigen capsular K sunt mai virulente si mai patogene pentru rinichi, datorita rezistentei lor la fagocitoza si la activitatea bactericida a serului.

- bacteriocine
Germenii capabili sa produca anumite substante cu proprietati asemanatoare antibioticelor (bacteriocine), au capacitate crescuta de a produce infectii hematogene. Explicatia asocierii virulentei cu producerea de bacteriocine este inca neelucidata.

- toleranta imuna
S-a observat ca, in infectiile urinare la copil, exista o toleranta imuna fata de antigenul K al Escherichiei coli, virulenta unor asemenea tipuri de Escherichia coli explicandu-se prin capacitatea antigenului capsular de a produce toleranta imuna.

D. FORME CLINICE.
DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL

Exteriorizarea clinica difera in functie de localizarea infectiei, tipul germenului, rezistenta organismului gravid, etc.
Exista, deci, doua mari forme :

I. Bacteriuria asimptomatica
II. Infectia urinara : 1. Joasa
2. Inalta

I. Bacteriuria asimptomatica

Este rezultatul ascensionarii germenilor Gram (-) prezenti in flora normala de colonizare periuretrala si vulvovaginala. Migratia spontana a germenilor este favorizata de factori multipli :
- uretra scurta;
- malformatii - tract urinar (in 20% din cazuri);
- activitatea sexuala.
Pe de alta parte, modificarile morfofunctionale ale tractului urinar inferior si scaderea tolerantei imunologice in sarcina, explica frecventa crescuta a bacteriuriei asimptomatice la gravida.
Localizarea infectiei : in majoritatea cazurilor, la nivelul cailor excretoare urinare, inferioare, testul cel mai specific pentru determinarea prezentei si sediului infectiei, fiind fixarea anticorpilor pe microorganismele patogene (coeficientul de eroare fiind de 20% rezultate falspozitive).
Semnificatia clinica a bacteriuriei asimptomatice pentru obstetrician are importanta mai ales prin prisma posibilelor repercursiuni asupra evolutiei sarcinii si dispensarizarii gravidice.
In majoritatea cazurilor, bacteriuria asimptomatica este dignosticata precoce in sarcina, cu ocazia primei consultatii prenatale.
Un numar semnificativ de gravide (40%) cu bacteriurie asimptomatica, diagnosticate in primul trimestru de sarcina, vor prezenta ulterior manifestari clinice de infectie urinara acuta.
Gravidele la care, prima urocultura a fost negativa, vor dezvolta semne si simptome caracteristice unei infectii urinare acute, doar in proportie de 2%.
Bacteriuria asimptomatica fara alte complicatii renale asociate
(pielonefrita acuta) nu influenteaza evolutia normala a sarcinii. Pe de alta parte, la 30-40% din femeile gravide cu bateriurie asimptomatica, exista posibilitatea unei infectii concomitente a tractului urinar, aceste femei formand grupul cu riscul cel mai mare de dezvoltare a pielonefritei acute. Daca gravida, cu bacteriurie asimptomatica, prezinta un istoric sugestiv de infectie urinara, riscul de aparitie al pielonefritei este de 4 ori mai mare.
Evolutia bacteriuriei asimtomatice si efectul tratamentului
Tratarea bacteriuriilor asimptomatice previne mai mult de 3/4 dininfectiile urinare manifeste clinic ale gravidei. Un tratament de scurta durata (2 saptamani), este suficient.

RECIDIVA.
Reprezinta reaparitia bacteriuriei, datorita aceluiasi germen patogen si survine in general dupa 6 saptamani de la debutul infectiei initiale.

REINFECTIA.
Apare dupa 6 saptamani dela eradicarea infectiei primare si se datoreaza unui germene patogen diferit de cel implicat in infectia initiala.
In circa 25% din cazuri, se constata recidive, care necesita o a doua cura terapeutica.
Evolutia si prognosticul tardiv al bacteriuriei asimtomatice
S-a demonstrat ca bacteriuria asimtomatica din timpul sarcinii are tendinta de a persista si de a recidiva. Astfel, in 15-20% din cazuri,se constata in postpartum leziuni parenchimatoase renale, sugestive pentru tbc (pielonefrita cronica).
Dupa Brumfitt,incidenta bacteriuriei la 10-15 ani dupa episodul initial, este aproximativ egala atat la femeile tratate (29%),precum si la cele netratate (25%).
Se admite in prezent ca, dupa 10 ani de la o infectie initiala, asociata cu factori de risc sugestivi pentru dezvoltarea unei infectii urinare simptomatice, se constata pielonefrita cronica in aproximativ 30-40% din cazuri.
Urografia intravenoasa, efectuata dupa nastere, poate diagnostica eventualele leziuni renale, sau diverse malformatii ale tractului urinar.
In proportie de 20%, gravidele cu bacteriurie asimptomatice prezinta malformatii renale, acest procent fiind trecut la pacientele cu infectii acute in cursul sarcinii, sau infectii rezistente la tratament.
Urografia in postpartum se indica in urmatoarele situatii :
- istoric indepartat de infectie urinara;
- bacteriurie asimptomatica, dificil de eradicat in sarcina;
- infectii simptomatice acute in sarcina;
- persistenta sau recurenta bacteriuriei asimptomatice, sau infectia acuta in postpartum.
Posibilitatile evolutive ale bacteriuriei asimptomatice in sarcina si efectele tratamentului vor fi prezentate in schema urmatoare (dupa Davison si Lindheimer, 1985).

DESEN

II. Infectia urinara simptomatica

Se apreciaza ca 1-2% din gravide fac pielonefrite acute in timpul sarcinii, iar dintre gravidele cu bacteriurie semnificativa precoce (primul trimestru) circa 30-40% dezvolta ulterior manifestari clinice de pielonefrita acuta. Survine de obicei dupa luna IV-a de sarcina si mai frecvent in luna a V- a si a VI- a de sarcina.

Infectia urinara simptomatica este de doua tipuri:
1. joasa;
2. inalta.

a) PIELITA GRAVIDICA

Reprezinta forma cea mai frecventa de infectie urinara.
Ea este frecvent asociata fie cu afectarea parenchimului renal, fie cu o determinare uretero-vezicala, putand da, astfel, tablouri clinice foarte variate, etichetate ca pielonefrita, pielocistitas sau pielita.
Diferentierea anatomo clinice de infectie urinara se face pe baza investigatiilor de laborator si a urmaririi evolutiei in timp.

TABLOUL CLINIC :
- frisoane, febra ;
- tulburari mictionale : disurie, polachiurie, nicturie, tenesme vezicale ;
- dureri lombare cu Giordano pozitiv ;
- sensibilitatea punctelor costovertebrale si costo-musculare;
- +/- greturi, varsaturi in trimestrul II de sarcina ;
- +/- afectarea starii generale

Examenul sumar de urina arata , deseori, prezenta de albumina dozabila , piurie si uneori hematurie.
Testul Addis arata cresterea considerabila a elementelor figurate pe minut, iar urocultura si antibiograma evedintiaza germenii patogeni si sensibilitatea lor la antibiotice si chimioterapice.

Pe baza datelor clinice si a tabloului evolutiv, destingem trei tipuri de infectie pielitica:
- forma clasica comuna
- forma cu nefropatie
- forma toxica.

1. Forma cu nefropatie , prezinta asociat manifestarilor generale ale pielonefritei, edeme, hipertensiune moderata, proteinurie, ea se preteaza frecvent la confuzii cu disgravidie de ultim trimestru.


2. Forma toxica, cunoscuta si ca pielonefrita gravidotoxica,sau sindromul Fruhinshotz, este o forma de infectie urinara rar intalnita in practica curenta si apare mai ales in trimestrul III de sarcina.
Ea reprezinta o forma septicemica a infectiei urinare, in care, pe primul plan, stau manifestarile patologice generale, care se soldeaza de cele mai multe ori cu deces matern si fetal.
Cazurile in care survine moartea, apoi expulzia fatului, au prognostic mai favorabil.
Aceasta forma, cu toate progresele realizate in reechilibrarea si terapia intensiva determina o mortalitate materna in jur de
70-80% .
Daca diagnosticul pozitiv se pune distul de usor, pe baza coroborarii datelor clinice cu investigatiile de laborator, diagnosticul diferential pune probleme. Din acest motiv, orice epizod febril putin explicabil prin alte elemente, trebuie sa determine obligatoriu investigarea urinara completa si repetata, deoarece uneori evidentierea urinara a infectiei cu identificarea bacteriologica nu este posibila decat dupa 24-27 ore de la debutul clinic.
Atragem deasemenea atentia asupra posibilitatilor de suprainfectie cu ocazia cateterizmului vezical pentru recoltarea diferitelor probe urinare. Aceasta posibilitate este de 1-4% .

3.Pielita si pielonefrita acuta, imbraca aspectul, fie al unui sindrom infectios proteinuric, fie al uniu sindrom de infectie pielorenala obisnuita cu modificari clinice si de sidement urinar nespecifice.
Forma cu proteinurie pune probleme dificile de diagnostic diferential cu modificarile dizgravidice, mai ales cand tabloul de infectie urinara este mut, el fiind o descoperire a examenului bacteriologic urinar.
Prezentam alaturat modificarile testului Addis-Hamburger,cu o comparatie intre valorile normale si cele din infectiile pielorenale acute (dupa Hamburger) :

elemente normal infectie urinara
______________________________________ hematii <1000/min >10.000/min leucocite <1000/min >10.000/min

cilindri 1-3/min >10 / min


In cazurile de piurie, numarul leucocitelor depaseste 100.000/min.
Cercetare raportului intre numarul de leucocite (care este de ordinul zecilor de mii), reprezinta un criteriu important de diagnostic diferential in patologia renala.
Cilindruria, cu individualizarea tipului morfologic, corelata cu proteinuria si celularitatea sedimentului urinar, permite de asemenea orientarea diagnosticului.
Citologia sedimentului urinar in infectia pielorenala gravidica se caracterizeaza prin numar crescut de leucocite, care sunt frecvent alterate si transformate in piocite si asociate cu bacteriurie.
Sunt cazuri de infectie urinara, cand singura semnatura citologica este reprezentata de leucocituria izolata sau bacteriurie izolata.

Leucocituria izolata apare dupa un tratament infectios care a sterilizat procesul, dar care nu a determinat vindecarea completa, sau in cazul de infectii urinare bacilare sau prin asociere de germeni.
Prezenta bacteriuriei izolate la examene repetate traduce, de cele mai multe ori, un factor infectios pielorenal. Ea se intalneste deseori dupa tratamentul infectiilor urinare, cand de cele mai multe ori, primul semn favorabil este disparitia leucocituriei.
Proteinuria este frecvent intalnita in cadrul pielonefritei gravidice, punand probleme de diagnostic diferential, mai ales in disgravidia de trimestrul III .
Clarificarea diagnosticului se obtine prin aplicarea unor investigatii urinare si vasculare complexe si urmarirea evolutiei.

TABLOUL CLINIC :
- frsoane, febra ;
- dureri lombare (uneori cu caracter colicativ sau iradiere in coapsa ) ;
- tulburari mictionale destul de frecvente si uneori domina tabloul clinic ).

Citologia urinara arata cresterea leucocitelor si a cilindrilor.
Explorarea functiei renale, ofera cel mai adesea date in limite normale, afectarea lor punand problema unei insuficiente renale supraadaugate.
Modificarile morfopatologice determinate la nivelul aparatului urinar sunt diferite in functie de virulenta germenilor, asociatia microbiana, durata infectiei, etc.
Germenul patogen ajuns la nivelul rinichiului poate determina o infectie a parenchimului, sau poate trece si infecta caile excretorii, fara a-l afecta pe acesta.
Dupa localizarea infectiei, patologia pielorenala de etiologie bacteriana poate imbraca diferite forme anatomoclinice :
- pionefrita (cu etiologie mai ales stafilococica)
- pielita (cu etiologie mai ales colibacilara)
- pielonefrita (cu etiologie colibacilara)

Un element practic foarte important este reprezentat de observatia ca infectiile cailor excretorii duc, la reactii inflamatorii parenchimatoase, cu diverse aspecte morfologice si clinice si cu evolutie diferentiata functie de :
- particularitatile imuno-reactive ale organizmului;
- starea anterioara a aparatului urinar;
- durata infectiei ;
- tratamentul aplicat, etc.

Elemente de mare importanta in evaluarea evolutiei unei infectii urinare sunt reprezentate de patologia congenitala a parenchimului si cailor excretorii, precum si de afectarea tesutului perirenal, cazuri in care gravitatea infectiei si dificultatile terapiei sunt mult mai mari.

c) CISTITA

Cistita este o afectiune aparent banala, determinata de colonizarea bacteriana a vezicii urinare.
Cistitele microbiene sunt formele etiologice cele mai frecvent, determinate de germeni Gram (+).
Urmeaza ca frecventa cistitele de origine parazitara (tricomoniazice) si micotice.
Desi rare, exista si cistite virotice : herpes zoster, adenovirus.
Incidenta infectiilor iatrogene este din ce in ce mai importanta, avand in vedere numarul sporit de investigatii si operatii endoscopice.

Anatomie patologica

Infectia acuta se caracterizeaza prin hioerremie, edem al mucoasei, uneori ulceratii acoperite cu fibrina sau false membrane purulente. In formele cronice peretele este ingrosat, cu mucoasa hiperemiata, erodata, sau polipoida, cu metaplazii.

CISTITA ACUTA
Triada clasica a cistitei acute este :
- piurie ;
- polachiurie ;
- durere.
Ea se poate insoti de hematurie, disurie si usturimi.
Fara piurie, nu se poate sustine, insa, diagnosticul de cistita.
Este o infectie facultativ cu febra si frison.
Durerea poate fi localizata retro- si suprapubian, insotita de tenesme vezicale.
Examenul de urina arata leucociturie-piurie (sediment sau proba Addis Hamburger), celule epiteliale descuamate si intr-o mica masura hematii.
Urocultura identifica germenii.
Antibiograma identifica sensibilitatea germenilor.
Manevrele instrumentale si examenul endoscopic sunt contraindicate in formele acute.

Stabilirea sediului infectiei urinare

Modul nespecific de manifestare a infectiei urinare face deseori stabilirea sediului infectiei pe criterii exclusiv clinice.
Diferentierea unei infectii de tract urinar de o infectie a parenchimului renal este necesara pentru a putea stabili evolutia, prognosticul, si mai ales terapia adecvata.
Sindromul cistitic evoca de obicei, infectia tractului urinar jos, iar lombalgiile, febra inalta, modificarile de diureza si starea clinica generala alterata marcheaza infectia parenchimatoasa.
Desigur, separarea nu trebuie dogmatizata, intrucat cele doua forme ale infectiei pot coexista.
Pentru situatiile clinice incerte sau nesugestive se impun insa teste paraclinice care sa permita precizarea sediului bacteriuriei semnificative :

1.Metoda Fairley : presupune recoltarea prin cateterizare vezicala a unui esantion de 10 ml urina, care se insamanteaza pe mediul pentru urocultura. In continuare, vezica este golita si spalata cu 50 ml solutie ce contine 0,1% neomicina si 2 fiole de Elase
(solutie ce contine fibrinolizina si dezoxiribonucleaza). Soluti injectata este mentinuta 30-60 de minute in vezica, dupa care se spala bine vezica cu 2 litri ser fiziologic caldut. Se recolteza apoi pe cateter un nou esantion si se insamatiaza. a ) Prezenta bacteriuriei semnificative in primul esantion si absenta in cel de-al doilea arata sediul vezical al infectiei. b ) Uroculturi pozitive in ambele esantioane semnifica infectia parenchimului si a cailor urinare, deci originea inalta a bacteriuriei
(rinichi, bazinet)

2. Cateterizarea ureterala bilaterala : permite recoltarea unor probe de urina de la diferite niveluri, dar riscul traumatic si de inducere iatrogena a infectiei prin aceasta metoda, au facut ca metoda I sa fie preferata.

3. Titrul crescut al anticorpilor serici specifici antigenului microbian : semnifica infectia inalta parenchimatoasa.

4. Tipizarea serologica : permite diferentierea resutei, sugestiva pentru infectie parenchimatoasa de reinfectie, proprie de obicei cailor urinare joase.

5. Identificarea anticorpilor de suprafata fata de germenii infectanti : cu ajutorul unui ser antiIgG marcat, specifica localizarea parenchimatoasa a infectiei.

6. Culturi, efectuate din materialul prelevat prin punctie-biopsie renala.

7. Evidentierea celulelor cu citoplazma tremuratoare
(Steinheimer-Malbin),prin coloratie cu violet de gentiana si safranina, considerate in trecut specifice pentru pielonefrite.

8. Diferentierea sediului leucocituriei asociate bacteriuriei prin sediment urinar cantitativ fractionat.

9. Determinarea enzimei (LDH, Catalaza, fofataza alcalina, lizoim, betaglucuronidaza, LAP) : sunt elemente de diagnostic sigur al afectarii parenchimului.

10. Afectarea functiilor tubulare, si in special a capacitatii de concentrare a urinii, corelata cu bacteriuria semnificativa, constituie afectarea parenchimului renal..


Diagnostic

Asadar: se precizeaza mai intai daca este o infectie urinara, apoi etiologia acesteia, sediul si mecanizmul de producere.

Examene de laborator :

Examenul urinii : este cel mai important si consta din :
1. Examenul microscopic al sedimentului urinar
( citologic + frotiuri colorate ) ;
2. Examenul bacteriologic ;
3. Stabilirea Ph-ului.

Criteriile importante pentru stabilirea unei pielonefrite sunt, pe langa o bacteriurie de cel putin 100.000 de germeni/ml inj urina vezicala, prezenta de leucociturie importanta, albuminurie, cilindrurie.

1. Se examineaza urina proaspata, recoltata corect (fara sonda).
Metoda Addis-Hamburger stabileste numarul de leucocite. Peste 3000 leucocite/minut este semnificativa pentru diagnosticul de infectie urinara (pielonefrita).
Cilindrii leucocitari, au o mare valoare diagnostica. Ei pot fi pusi in evidenta prin metoda Lampeu. (coloratia oxidazelor sau a peroxidazelor ).
2. Examenul bacteriologic al urinei trebuie efectuat nu numai in sensul precizarii agentului etiologic (izolare, cultivare si stabilirea sensibilitatii la antibiotice ) dar si printr-o determinare cantitativa : urocultura cantitativa. O urina normala poate contine 1000-10.000 de germeni/ml. Suspiciunea creste pe masura apropierii de cifra 100.000. Peste 100.000 de germeni/ml constituie bacteriurie semnificative pentru infectia urinara (aceasta valoare este semnificativa pentru bacili Gram (-) si enterococi. Pentru stafilococi coagulazo-pozitivi 10.000/ml, iar pentru Candida 1.000 levuri/ml).
Urocultura este indispensabila pentru stabilirea etiologiei pielonefritelor si alegerea antibioticului in functie de antibiograma.
3. Stabilirea ph-ului urinar este importanta deoarece, pentru dezvoltarea unor germeni, ph-ul optim este acid (colibacili, uneori streptococi), iar pentru alti germeni este alcalin (proteus, piocianic).
De asemenea actiunea unor antibiotice este favorizata de ph alcalin
(streptomicina, kanamicina, penicilina), iar a altora de ph acid
(tetraciclina, cicloserina). Actiunea altora este variabila functie de ph (sulfamide, nitrofurani, cloramfenicol).

Examene uzuale : - leucograma ;
- VSH.

Probe functionale renale : - Proba concentratiei ;
- Proba cu rosu-fenol ;
- Determinari de rutina :
- uree,
- creatinina,
- electroliti.

E. TRATAMENT

Pe baza antibiogramei si a controlului clinic si de laborator, se poate conduce o medicatie antimicrobiana corecta, dar nu este suficienta intotdeauna pentru vindecarea infectiei urinare. La aceasta trebue adaugat un tratament general de sustinere si, atunci cand este posibil, suprimarea factorului care favorizeaza si intretin infectia.
Durata medie a tratamrntului este cuprinsa intre 10 zile si
3 saptamani.

PRINCIPII DE TRATAMENT

I. Repaus la pat;
II. Cura de diureza;
III. Tratament antiinfectios;
IV. Tratament adjuvant;
V. Corectarea chirurgicala.

I. REPAUS LA PAT

Repausul la pat are o durata de 7-10 zile in pielonefrita acuta, sau in pielonefrita cronica.

II. CURA DE DIUREZA

Cura de diureza trebuie sa asigure o diureza de minimum
2000 ml /24h .
Acesta poate fi la fel de eficienta ca cel mai scump antibiotic; determina vindecarea spontana a infectiilor urinare joase la 30% din femei (Voiculescu M. Boli Infectioase).

III. TRATAMENTUL ANTIINFECTIOS

Se face in functie de rezultatele atibiogramei. Sesibilitatea germenilor din infectiile urinare la antibiotice si chimioterapice este ilustratain tabelul nr. 1.

CURA DE ATAC

Cura de atac dureza 3-4 saptamani.
Se incepe cu un chimioterapic sau antibiotic cu spectrul larg, apoi se continua dupa antibiograma.
La gravide, medicatia antibiograma se foloseste astfel:

1. Medicamente fara restrictii :
- Penicilina
- Ampicilina
- Carbenicilina
- Cefalosporine
- Colistin

2. Medicamente cu unele restrictii :
- Cotrimoxazol (limitat la primul trimestru de sarcina datorita potentialului risc teratogen si in ultimul trimestru de sarcina datorita riscului de icter nuclear al nou-nascutului ) ;
- Acid nalidixic (contraindicat in primul trimestru de sarcina deoarece interfereaza cu sinteza ADN );
- Gentamicina si Tobramicina (ototoxice pentru fat).

3. Medicamente interzise :
- Steptomicina si Canamicina (ototoxice pentru fat);

- Tetraciclina (determina tulburari in dezvoltarea osoasa si dentara a fatului, hepatita materna);
- Cloramfenicol (se elimina greu la nou-nascuti si poate determina aplazie medulara si sindrom cenusiu).

CURA DE INTRETINERE

Se realizeaza cu medicatia antimicrobiana care s-a dovedit utila in faza acuta ; tratamentul se face 10 zile pe luna, doua cure in pielonefrita acuta si 6 cure in pielonefrita cronica (Voiculescu M.
Boli Infectioase).
Persistenta infectiei urinare mai mult de 14 zile sub tratament corect poate fi datorita urmatorilor factori:
- rezistenta bacteriana crescuta, sau doze mici de antibiotice;
- infectii urinare cu mai multi germeni;
- instalarea unui grad de insuficienta renala cu realizarea unei concentratii locale scazute a antibioticului.
In ultimii ani s-a aratat ca, pe langa rezistenta bacteriana primara sau naturala fata de anumite antibiotice, frecvent intalnita la speciile genului Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, se poate dezvolta si o rezistenta castigata, in care intervin mutationale sau de recombinare genetica in urma integrarii unor fragmente straine de ADN prin procese de conjugare, transformare si transudatie.
Rezistenta bacteriana este variabila si in ordine descrescanda, poate fi reprezentata astfel :
1. Streptomicina, Cloramfenicol, Tetraciclina;
2. Ampicilina, Sulfafurazol, Nitrofurantoin, Kanamicina,
Neomicina;
3. Acid nalidixic;
4.Cicloserina, Gentamicina (Gluhovski si colab.-Observatii privind unele aspecte medicale ale rezistentei ale coli bacililor izolati din infectia urinara ).
Literatura comunica in numiroase cazuri de pielonefrita gravidica o multirezistenta bacteriana. Rezultatul tratamentului antimicrobian este testat prin uroculturi repetate.
Sterilitatea urinei indica vindecarea in 80% din cazuri de pielonefrite acute si numai 30-40% din cazurile de pielonefrita cronica.

G R A F I C :

IV. TRATAMENT ADJUVANT

Alcalinizarea urinii cu bicarbonat sau citrat de sodiu potentiaza actiunea sulfamidilor, ampicilinei, gentamicina, kanamicina.
Antispastice - papaverina si reglatoare ale dinamicii ureterale - renogal, cystenal, rowatinex.

V. CORECTAREA CHIRURGICALA

Corectarea chirurgicala se face postpartum si se refera la nefropatiile obstructive in cazuri de recidive multiple.
Exista numeroase scheme de tratament in functie de sediu si varsta gestationala a gravidei.

EXEMPLU :
Trimestrul I : - Ampicilina;
- Cefalosporine;
- Carbenicilina;

Trimestrul II si III : - Acid nalidixic;
- Nitrofurantoin.

1. Cistita acuta :
- repaus la pat 1-2 zile;
- cura hidrica;
- lizadon 2 supozitoare pe zi;
- cotrimoxazol 4-6 tbl. intr-o singura doza, sau amoxicilina
3 tbl. intr-o singura doza, sau sulfizoxazol 4 tbl. atac, apoi 2 tbl. la 6 ore timp de 5 zile; se mai poate continua 5 zile la nevoie ( Hotea Fr. Tratamentul pielonefritei acute).

2. Pielonefrita acuta febrila :
- repaus la pat pe timpul febrei si inca doua zile dupa disparitia febrei.
- lizadon supozitoare, algocalmin, scobutil compus 2 fiole pe zi intravenos;
- cura hidrica ;
- sulfaforazol, de 4 ori cate doua tablete pe zi timp de 7 zile, sau nitrofurantoin de 4 ori cate o tableta pe zi in timpul mesei sau cu lapte ; cotrimoxazol de 4 ori cate o tableta pe zi timp de 10 zile ; gentamicina injectabila intramuscular 8 mg de 3 ori pe zi timp de 7 zile, in cazurile grave ; ampicilina 3 g/zi + kanamicina 1g/zi, in cazurile foarte grave ;
- metenamin, la sfarsitul curei de 3 ori cate 2 tbl./zi asociat cu acedifiant al urinei ( diurocard de 3 ori cate 4 drj./zi ), timp de 10 zile.

3. Pilonefrita acuta recidivanta
Se trateaza ca si pielonefrita acuta febrila.
Se pot admenestra ca antibiotice:
- cicloserina (exceptional),
- cotrimoxazol 1-2 tbl. seara, sau la 48 de ore,
- sulfametin 1 tbl. + nitrofurantoin 1 tbl. in fiecare sera timp de 2-3 luni.
In cazuri rebele se administreza imunomodulatoare de tip decaris -1tbl. la 2 zile, timp de 14-21 de zile, in total 10 tbl.
Gravidele cu infectie urinara vor fi dispensarizate: se va face control clinic si bacteriologic lunar timp de 3 luni si apoi o data la 3 luni, apoi la 6 luni timp de 2 ani.
Este absolut necesara efectuarea uroculturii la minimum
48 de ore dupa intreruperea tratamentului antibiotic.

Tratamentul bacteriuriei asimptomatice in sarcina

1. Daca urocultura este pozitiva va fi repetata pentru a confirma identificarea germenului si stabilirea sensibilitatii sale la antibiotice.

2. Se va controla valoarea ureei si creatininei serica.

3. Se va aplica Ampicilina :
- 80% din germeni sunt sensibili : amoxicilin 3g - doza unica;
- 20% din germeni sunt rezistenti : Nitrofurantoin 100 mg/zi, timp de 3 zile.

4. Control lunar pentru depistarea eventualelor recidive :

a) Daca NU survin (60% din cazuri ), nu sunt necesare investigatii sau tratament ulterior ;

b) Daca SURVIN recidive (40% din cazuri), se admenistreaza
Ampicilina (daca germenul este sensibil), sau Nitrofurantoin timp de 2 saptamani :

b1) daca NU survin recidive (50% din cazuri), nu sunt necesare investigatii, sau tratament ulterior;

b2) daca SURVIN recidive (50% din cazuri), se admenistreza Ampicilina sau Nitrofurantoin, timp de 6 saptamani sau pana la nastere, apoi urografie intravenoasa la 3-5 luni postpartum.

MEDICATIA ANTIMICROBIANA
SI DOZELE RECOMANDATE
IN INFECTIA URINARA
IN CURSUL SARCINII

Medicatia antiinfectioasa utilizata fara restrictii :

antibiotic, chimioterapic :

1. AMPICILINA 500mg-1g de 4 ori/zi, oral, sau intramuscular ;
2. AMOXICILINA 2-3g/zi oral ;
3. CARBENICILINA 500 mg, de 4 ori/zi (GEOPEN, oral)
20-30mg/zi (PYOFEN,im sau iv)
4. CEFALOSPORINE:
- CEFALOTINA 4g de 3 ori pe zi, intravenos;
- CEFALORIDINA 2g pe zi, intramuscular in doua prize;
- CEFALEXINA 500mg, de 4 ori pe zi, oral;
5.COLIMICINA 1-1,5mg/kg. corp, la 12 ore intramuscular;
6.NITROFURANTOIN 5-10 mg/kg. corp pe zi, in 4 prize, oral.

Medicatie utilizata cu unele restrictii :

antibiotic, chimioterapic

1. GENTAMICINA 1-1,5 mg/kg.corp, la 8 ore, intramuscular sau intravenos.
2. BISEPTOL 4 tbl./zi, cate 2 tbl. la 12 ore;
3. ACID NALIDIXIC 1 g de 4 ori pe zi, oral;

CONCLUZII
REFERITOARE LA TRATAMENTUL
ANTIBACTERIAN
AL INFECTIEI URINARE LA GRAVIDE

Bacteriuriile asimptomatice si infectiile urinare la gravide beneficiaza de o conduita relativ unitara din punct de vedere al terapiei. Se prefera in general terapia parenterala, in bolus, cu antibioticul indicat de antibiograma si permis in conditii de sarcina.
Controlul bacteriologic al urinii, dupa primele 24-48 ore de terapie, este obligatoriu. Dupa sterilizarea urinei (obtinuta in cure scurte de 10 zile), gravida este urmarita prin screening urinar bacteriologic, lunar, pina la nastere si in prima luna postpartum.
Insuccesul tratamentului tine, de obicei, de existenta unei infectii pielonefritice oculte, care poate sa necesite uneori prelungirea antibioticoterapiei, timp de 2-6 saptamani. Nu exista pana in prezent nici un fundament stiintific pentru stabilirea duratei terapiei antimicrobiene.
Pentru cazurile de cistita, tratamentul antibiotic si chimioterapic, este similar celui din bacteriuriile asimptomatice in cazul in care se incepe imediat dupa aparitia simptomatologiei clinice. Sterilizarea irinei dupa primele 2-3 zile de tratament, reprezinta si o indicatie (relativa) cu privire la localizarea joasa a infectiei, absenta invaziei renale, sau prezenta unor germeni rezistenti.
Durata tratamentului nu depaseste in general 7 zile, efectul putand fi amplificat cu o diureza zilnica in jur de 2000 ml.
In caz de pielonefrita acuta, pentru conduita terapeutica se are in vedere daca gravida a prezentat sau nu, in antecedente, pielonefrita acuta.
Gravidele cu antecedente pielonefritice, se afla in situatia de bacteriurie de reinfectie, sau persista, in timp ce gravidele fara antecedente pielonefritice au, de regula, o prima infectie favorizata de sarcina.
Tratamentul antimicrobian, al pielonefritei acute, reprezentand o prima infectie urinara se realizeaza fara asteptarea rezultatului uroculturii prin antibiotice, administrate timp de 10-14 zile, in primele 2-3 zile, de preferinta parenteral sau in perfuzii, cel mai bine in conditii de spital.
Tratamentul antimicrobian al pielonefritei acute la gravidele cu antecedente pielonefritece (in aceeasi sarcina sau anterior), utilizeaza adesea cure de durata intermediara sau prelungita, de
2-6 saptamani, continuata prin efectuarea lunara a uroculturilor si realizarea dupa 6-12 saptamani pospartum a urografiei intravenoase, pentru descoperirea unor eventuali factori favorizanti ai recurentei si ai unor indicatori de pielonefrita cronica. In unele cazuri, cura de antibiotice trebuie sa fie continuata prin profilaxia de lunga durata cu doze reduse, vesperale de nitrofurantoina, de exemplu.
Realizarea unei igiene genitale deosebit de rigoroasa poate sa contribuie la prevenirea colonizarii bacteriene a vaginului, care precede de regula diferite tipuri de recurente ale bacteriuriei in sarcina.
Avand, in general, acelas spectru microbian si caracter monoetiologic, bacteriuriile asimptomatice, ca si cistitele si pielonefritele gravidelor, raspund prin sterilizarea urinei in peste
70% din cazuri, indifirent de antibioticul folosit.

F. PROFILAXIA

Mortalitatea si morbiditatea perinatala intr-un mare numar de accidente gravidice (placenta praevia, hematom retroplacentar, etc.), sunt semnificativ agravate de prezenta unei infectii urinare materne, ceea ce justifica tratamentul preventiv.
Descoperirea si tratare simptomatica a infectiei urinare latente la gravide fac sa scada incidenta pielonefritei acute gravidice de la
4% la 1%.( Cattamo si colab. Rein, Hypertension et grossesse.
Risque des nephropathies aucours de la grossesse.)

Profilaxia poate fi primara si secundara.

1.Profilaxia primara :
OBIECTIVE:
-depistarea cat mai precoce a sarcinii ; celor 10 consultatii prenatale obligatorii, pe care gravida trebuie sa le faca in conditii normale, se va efectua urocultura cantitativa ca un examen obligatoriu.
- prevenirea infectiei urinare iatrogene: evitarea infectarii vizicii urinare prin cateterisme inutile sau intempestive. Cele absolut necesare se vor efectua cu toate precautiile, instiland intravezical solutie de Kanamicina sau Neomicina 100 mg, sau
Clorhexidin 0,02% . Instrumentul sanitar va fi supus unei asepsii si antisepsii severe.
- asigurarea unei bune diureze ;
- igiena intima a femeii, a vietii sexuale.

2. Profilaxia secundara :
- impiedicarea recidivelor sau reinfectiilor folosind mijloace medicamentoase, de chimioprofilaxie. Se administreaza doze mici din :
1. Nitrofurantoin 50-100mg/zi in fiecare seara, timp de mai multe luni ;
2. Cotrimoxazol 1 tbl./zi, regulat, vreme indelungata;
3. Sulfamide ;
4. Mandelat de metenamina (Mandelamin), 2g/zi, asociat cu Acid Ascorbic 2g/zi, pentru acidifierea urinii (Voiculescu M. Boli Infectioase).