u3r4rq

5.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ESOFAGIANA

Esofagul este un conduct tubulo-membranos care se intinde de la marginea cartilajului cricoid pana la cardie, situata la nivelul vertebrei a 11 toracice. Deschiderea esofagului se afla la o distanta de incisivii superiori de aproximativ 15 cm, iar cardia la aproximativ 41 cm .Lungimea esofagului este de aproximativ 26 cm.
Mucoasa esofagiana este de tip pavimentos stratificat necheratinizata si este elastica. Ea este invelita intr-o tunica musculara, dispusa in mai multe straturi, cea interna circulara, iar cea externa longitudinal, intre aceste straturi existand si fibre dispuse spiralat.
Esofagul prezinta 3 sfinctere (stramtori) fiziologice:
1. Una superioara la deschiderea esofagului, numita si gura esofagului si care este formata de muschiul cricofaringean;
2. Una mijlocie, numita si bronhoaortica, intrucat se afla la nivelul unde se incruciseaza bifurcatia traheei cu arcul aortic. Se afla la adult la aproximativ 27 cm de incisivii superiori;
3. Una inferioara la nivelul diafragmului, unde se afla cardia si care se numeste stramtoarea diafragmatica.
Se distinge o portiune cervicala si una toracica. Raporturile esofagului sunt foarte importante, mai ales datorita traiectului mediastinal al acestuia: o in portiunea cervicala: - lobii tiroidieni;
- nervii recurenti, trahee; o in portiunea toracica: - bronsiile, hilul pulmonar, pleura mediastinala;
- aorta, cord;
- peritoneu.
Vascularizatia este segmentara, la fel si drenajul limfatic.
Inervatia este mixta, fibre nervoase provenind de la glosofaringian, vag si de la sistemul nervos simpatic.
Functia esofagului este de a conduce bolul alimentar pana in stomac, ceea ce se executa printr-o unda peristaltica, care o continua pe cea a constrictorilor faringieni. Viteza tranzitului esofagian descreste de sus in jos, fiind mai redusa la nivelul stramtorilor. Solidele parcurg esofagul in 24 secunde, pe cand lichidele au nevoie de mai putin de o secunda pentru a ajunge in stomac.
In cazul prezbiesofagului apar modificari de coordinare a diferitelor faze de motilitate, existand si faze atone, motiv pentru care tranzitul esofagian la batrani este incetinit.

5.2 CORPII STRAINI ESOFAGIENI

Accident relativ frecvent, ce se poate intalni la orice varsta, mai des la copii sub 3 ani. Patrunderea pe cai naturale este deseori facilitata de existenta unor circumstante favorizante, precum:
- lipsa de supraveghere a copiilor;
- la adulti tahifagia, starea de ebrietate, dentitia deficitara, portul protezelor dentare totale;
- modificari de lumen esofagian: diskinezii, stenoze, tumori etc.
Cei mai des intalniti corpi straini esofagieni sunt: bolul alimentar, oase. monede, jucarii de plastic etc.
Localizarea cea mai frecventa este la nivelul stramtorilor esofagiene fiziologice.
Anatomie patologica
O data cu blocarea corpului strain in esofag, la locul fixarii acestuia se instaleaza un spasm care duce la inclavarea corpului. Ulterior apare edemul, ulceratia care in evolutia ei daca nu este tratata duce la producerea unei perforatii si in mod secundar aparitia unei mediastinite.
Simptomatologia este caracterizata prin prezenta sindromului esofagian ce se manifesta prin disfagie, regurgitare si sialoree.
Disfagia se instaleaza imediat in cazul corpilor straini mari, care obstrueaza esofagul complet. Cand volumul corpului este mic, acesta permite trecerea alimentelor pe langa el.
Regurgitarea apare cu atat mai repede dupa deglutitie, cu cat corpul strain inclavat este mai sus situat. Corpii straini neobstruanti nu produc regurgitatie.
Sialoreea se instaleaza numai atunci cand corpul strain este localizat in jumatatea superioara a esofagului.
Aparitia durerii retrosternale nu este in general un semn alarmant, putand fi provocata de spasme esofagiene, dar aparitia durerii interscapulare, insotita de febra, denota perforatia esofagului. Acul de cusut are obiceiul de a migra in timpul respiratiei in directia varfului, producand grave accidente infectioase si hemoragice.
Diagnosticul se pune pe baza istoricului bolii, a descrierii circumstantelor de aspiratie, examenul radiologic pe gol si cu substanta de contrast si pe baza examenului endoscopic care poate si rezolva cazul cu ocazia diagnosticului.
Tratamentul consta in extractia corpului strain pe cai naturale, prin esofagoscopie, iar cand nu este posibila extractia prin aceasta metoda se recomanda interventia chirurgicala, esofagotomia cervicala pentru corpii straini sus situati sau toracotomia pentru corpii straini distali.
Complicatiile sunt tratate in sectiile de terapie intensiva de catre medicul ATI, in colaborare cu medicul ORL-ist.
Rolul medicului de familie sau generalist este:
- a indruma pacientul la serviciul de urgenta ORL cel mai apropiat, pentru a se efectua extractia corpului strain;
- aparitia complicatiilor mediastinale sau infectioase in cazul corpilor straini nedeclarati, impune: administrarea unui antibitic cu spectru larg si indrumarea de urgenta a pacientului intr-un serviciu ORL.

5.3 ESOFAGITA COROZIVA

Este o afectiune distructiva a peretelui esofagian, determinata de ingestia de substante caustice.
Etiologia. In peste 90 % din cazuri, este vorba de soda caustica ( hidroxidul de sodiu), folosita in gospodarie pentru prepararea sapunului.
Se mai intalnesc si alte substante, fie baza: hidroxidul de potasiu, amoniacul, formolul, fie acizi: sulfuric, azotic, acetic, clorhidric, etc.
Acizii sunt mai rar ingerati, aceasta datorita mirosului si gustului puternic dezagreabil.
Dintre saruri, sublimatul poate determina leziuni corozive la nivelul esofagului.
Patogenia. Ingestia poate fi accidentala, mai ales la copii, sau la persoanele in stare de ebrietate, datorita pastrarii neglijente a toxicului, dar aceasta poate sa fie si voluntara in scop suicid, tentativa intalnita mai frecvent la sexul feminin.
Anatomie patologica
Leziunile la nivelul esofagului sunt determinate de cantitatea ingerata, precum si de concentratia substantei active. Leziunile se intalnesc pe tot traiectul digestiv, parcurs de substanta toxica, adica: cavitate bucala, faringe, stomac, dar sunt maxime la nivelul esofagului, datorita contactului prelungit. Stricturile fiziologice (gura esofagului, stramtoarea bronhoaortica si diafragmatica) reprezinta sediul de electie al arsurilor.
Bazele determina leziuni profunde datorita lichefierii proteinelor, pe cand acizii coaguleaza proteinele, determinand leziuni de suprafata. Leziunile la nivelul faringelui si esofagului sunt de grade diferite. diferentindu-se si aici, ca si la tegument 4 stadii:

1. Stadiul I, caracterizat prin eritem si edem;
2. Stadiul II, caracterizat prin eritem, edem si flictene;
3. Stadiul III, caracterizat prin prezenta ulceratiilor;
4. Stadiul IV, caracterizat prin prezenta ulceratilor si a necrozei.
In evolutia stenozelor esofagiene, deosebim mai multe faze:
1.) Prima faza este cea de soc si de aparitie a simptomatologiei. Este faza cand asistam la aparitia congestiei, a edemului, a necrozei, urmate de eliminarea tesuturilor, leziuni ce pot sa cuprinda pe langa mucoasa si celelalte straturi constitutive ale peretelui esofagian. Dupa o evolutie de 1-2 saptamani asistam la instalarea fazei urmatoare.
2.) Faza 2-a este caracterizata de aparitia fenomenelor de vindecare, cand la locul leziunilor se formeaza un tesut conjunctiv lipsit de fibre elastice, format in exclusivitate din fibre de colagen. Acest tesut devine in 3-4 saptamani cicatricial, mucoasa refacandu-si integritatea.
3.) Faza 3-a este faza de falsa vindecare, este faza in care tesutul cicatricial de reparatie incepe incetul cu incetul sa-si micsoreze volumul si asistam in felul acesta la aparitia celei de a 4 faze;
4.) Faza 4-a, cand bolnavul prezinta stenoza esofagiana. Evolutia acestei a 4-a faze este variabila, uneori putand duce la stenoza completa a esofagului. De obicei deasupra stenozei se produce o esofagita suprastricturala, datorita stagnarii alimentelor.
Simptomatologia .
In faza acuta, bolnavul prezinta: durere violenta, uneori socanta, localizata in cavitatea bucala, faringe, retrosternala, epigastrica, sialoree. Pot exista si semne de soc, precum: hipotensiunea, tahicardia, ce pot duce la moarte. Bolnavul nu poate inghiti din cauza durerii, iar setea este intensa, uneori se mai adauga si varsaturile, cand se pot elimina mulaje de mucoasa. In orele urmatoare ingestiei, poate sa apara orice complicatie, precum: perforatia gastrica, mediastinita acuta supurata, hemoragii grave, fistule esotraheale, esobronsice, sau esopleurale.
In faza subacuta sau perioada de latenta, bolnavul se simte din ce in ce mai bine, durerea cedeaza progresiv, iar la doua saptamani de la accident, bolnavul isi poate relua alimentatia, incat la aproximativ 3 saptamani se poate alimenta normal. Aceasta este o faza inselatoare, ce corespunde din punct de vedere patologic fazei a treia, de constituire a stenozei.
In faza cronica ce corespunde fazei a 4-a, asistam la instalarea stricturii esofagiene, cu toata simptomatologia corespunzatoare sindromului esofagian: disfagie, regurgitatii, sialoree.
Disfagia este progresiva, apare la aproximativ 4 saptamani, iar dificultatile de inghitire se manifesta la inceput pentru solide, pentru ca treptat sa apara si pentru lichide.
Regurgitatiile sunt cu atat mai precoce dupa deglutitie, cu cat stenoza este mai sus situata. Bolnavul se casectizeaza, apoi se deshidrateaza, iar in lipsa unui tratament putem asista la decesul acestuia.
Diagnosticul se stabileste pe baza anamezei, examenului radiologic si a examenului endoscopic. Toate examinarile complemetare urmaresc efectuarea unui bilant cat mai realist asupra leziunilor, adica:
- sediul, calibrul( diametrul), si numarul stenozelor.
Diagnosticul diferential se efectueaza cu stenozele datorate: tumorilor, spasmelor, compresiuni extrinseci, sindromul Kelly-Paterson, etc.
Tratamentul cuprinde doua faze: a) faza acuta, care este de competenta medicului din sectiile de terapie intensiva, cand se urmareste:
? combaterea socului;
? neutralizarea causticului, cu efect numai in primele 3 ore de la ingestie. Pentru combaterea bazelor se da bolnavului apa cu otet, zeama de lamaie, iar contra substantelor acide: magnezia usta, apa albuminoasa ( 8 albusuri la 1 l apa), suspensie de creta, lapte ( 1 l lapte neutralizeaza 15 g de acid clorhidric).
? antibioterapie;
? alimentatie parenterala;
? corticoterapie, daca este necesara; b) In faza cronica in functie de gradul stenozei pacientului se poate practica un tratament conservator, ce consta in dilatatia stenozei esofagiene cu bujii speciale din material plastic. Tehnica tratamentului dilatator este bujirajul discontinuu ( ex. 3 sedinte de dilatatii pe saptamana), pana se ajunge la un calibru esofagian cvasinormal, ce ii permite bolnavului o alimentatie completa ( bujia 30). Bolnavul trebuie sa ramana insa in supravegherea medicului ORL-ist.
Daca tratamentul dilatator este imposibil de efectuat, sau stenoza este atat de stransa, incat nu permite efectuarea dilatatilor, se practica interventia chirurgicala de plastie a esofagului, care se poate efectua din marea curbura a stomacului, sau din colon, neoesofagul putand fi situat pre- sau retrosternal. Din cauza numeroaselor complicatii, esofagoplastia ramane ca ultima solutie.
Rolul medicului de familie sau a medicului generalist este:
- a trata starea de soc a pacientului si de a-l indruma de urgenta intr-un serviciu calificat de Terapie intensiva, unde el va beneficia si de asistenta calificata ORL( medic specialist ORL);
- de a supraveghea evolutia pacientilor care beneficiaza de tratamentul dilatator esofagian;
- de a efectua educatie sanitara privind periculozitatea ingestiei corpilor strain si a substantelor caustice, indiferent de varsta, accidentele din copilarie avand rasunet tot restul vietii.

5.4 AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE ESOFAGULUI

Pe langa aceasta patologie traumatica, la nivelul esofagului asistam si la prezenta a numeroase afectiuni inflamatorii, cum ar fi esofagitele acute nespecifice, care acompaneaza diverticulii, achalazia, prezbiesofagul, sau esofagitele de retentiesi suferinte esofagiene ce sunt de competenta gastroentereologului.

5.5 TUMORILE ESOFAGULUI

Tumorile benigne pot fi intraluminale, intramurale sau periesofagiene. Cele mai frecvent intilnite tumori sunt: leiomiomul, rabdomiomul, fibromul, hemangioamele, lipoamele, neuroamele, papiloamele. De cele mai multe ori nu produc nici o simptomatologie atata timp cat sunt mici, dupa care odata cu cresterea in marime ele produc disfagie, stenoza, durere, presiune retrosternala, uneori hemoragie.
Diagnosticul se face cu ajutorul radiografiei cu substanta de contrast. esofagoscopiei si a biopsiei.
Tratamentul consta in ablatia tumorii, fie pe cale endoscopica, fie pe cale transcervicala, transtoracica sau transabdominala, calea de abord fiind dictata de marimea si localizarea tumorii.
Tumorile maligne ale esofagului constituie aproximativ 40% din totalul tumorilor tractului digestiv. Cel mai frecvent intalnit este carcinomul esofagian nediferentiat.
Aceasta tumora se poate dezvolta fie in mod primar fara nici o afectiune premonitoare, fie in urma unor afectiuni care pot degenera malign, precum: iritatia cronica a esofagului, diverticulii eofagieni, sindromul Barrett sau esofagul scurt, esofagita cronica de reflux, hernia hiatala, achalazia, sindromul Plummer - Vinson.
Uneori poate proveni de la organele invecinate precum: tiroida, laringele, traheea, bronsiile, stomacul.
Simptomatologia se instaleaza in mod treptat, afectiunea fiind de cele mai multe ori cateva luni muta clinic ( 4-5 luni). Ea se caracterizeaza prin disfagie, initial pentru solide, senzatie de plenitudine retrosternala, scadere in greutate. iritatie vagala (sughit), tuse, raguseala, paralizie recurentiala, mai tarziu scaderea in greutate se accentueaza, pofta de mancare devine absenta, iar bolnavul incepe sa aiba dureri din ce in ce mai mari.
Diagnosticul se bazeaza pe examenul radiologic cu substanta de contrast, esofagoscopie si examen bioptic.
Tratamentul consta in excizia in bloc a 1/3 sau 1/2 inferioare a esofagului. Uneori nu este posibil, numai efectuarea unui tratament paleativ, precum un bypass cu o endoproteza sau gastrostomie. Radioterapia sau chemoterapia sunt tratamente de asemenea paleative. Rata de supravietuire peste 5 ani este in general foarte scazuta, fiind de 10% dupa tratamentul chirurgical si 0-5% dupa radioterapie.
Rolul medicului de familie este:
- a suspiciona posibilitatea acestei afectiuni acolo unde simptomatologia nu se amelioreaza dupa 3 saptamani de tratament medicamentos, concomitent constatandu-se si o scadere in greutate si de-al trimite pe pacient la medicul specialist ORL;
- a asigura supravegherea pacientilor depasiti din punct de vedere terapeutic si la aparitia complicatiilor respiratorii sau alimentare, sa-i indrume intr-un serviciu ORL, pentru elucidare si stabilirea conduitei medicale in continuare.