l6u10um
= leziuni ale extremitatii cefalice produse in urma actiunii unui agent vulnerant.
• leziuni ale partilor moi epicraniene
• leziuni ale craniului (fracturi osoase)
• leziuni meningeale
• leziuni encefalice (cerebrale)
• leziuni vasculare

MECANISMELE DE PRODUCERE A TCC
-mecanisme directe (impact)
*acceleratie (agent in miscare loveste craniul)
*deceleratie (capul in miscare se loveste de un corp fix)
*compresiune intre 2 planuri dure (strivire)
-mecanisme indirecte (fara impact)
*accelerarea sau decelerarea brusca
(cadere de la inaltime, suflu de explozie)
*contralovitura endocraniului asupra encefalului
ANAMNEZA (de la pacient sau de la anturaj) precizeaza:
• circumstantele traumatismului
*accident de circulatie
*caderi
*agresiune (contuzie, arma alba, impuscare)
• mecanismul lezional (contuzie, decelerare, altele)
• modul de instalare a comei (imediat, interval liber)
• antecedente, tratamente pe care le urmeaza
BILANTUL LEZIONAL (stabilit in urma examenului clinic) evoca gravitatea leziunii:
*ranit constient fara deficit neurologic
*ranit constient cu deficit focal
*ranit comatos

SCALA GLASGOW A COMEI (GLASGOW COMA SCALE) se obtine prin insumarea punctelor acordate pentru urmatoarele criterii deschiderea ochilor
*spontana = 4
*la comanda verbala = 3
*la durere = 2
*absenta = 1 raspunsul verbal
*coerent = 5
*confuz = 4
*cuvinte fara sens = 3
*silabe = 2
*nu raspunde verbal = 1 raspunsul motor
*la comanda verbala = 6
*localizeaza stimulul dureros = 5
*raspuns motor prin flexie in directia stimulului = 4
*raspuns prin flexie nedirectionat (decorticare) = 3
*raspuns prin extensie (decerebrare) = 2
*absenta raspunsului motor = 1

METODE PARACLINICE DE INVESTIGATIE

METODE PARACLINICE DE INVESTIGATIE
RADIOGRAFIA CRANIANA SIMPLA -cel putin 2 incidente: fata si profil
Indicatii:
• pierderea cunostintei
• otoragie, rinoragie, epistaxis
• echimoze periorbitare, retroauriculare
• plagi craniocerebrale
• plagi prin intepare sau impuscare
Evidentiaza:
• fracturile neurocraniului deplasarea fragmentelor osoase

PUNCTIA LOMBARA
Evidentiaza prezenta sangelui in LCR (-contuzie cerebrala)

Contraindicata:
• edem cerebral important
• semne evidente de hematom intracranian
METODE PARACLINICE DE INVESTIGATIE
ARTERIOGRAFIA CAROTIDIANA
= injectare intraarteriala a unei substante de contrast (Odiston, Omnipaque) prin cateterism sau (de necesitate) percutan urmata de radioscopie (radiografie)
Indicatii:
• evolutia clinica in 2 timpi
• traumatizat cu deficit motor
• midriaza unilaterala
• TCC urmat de coma

Evidentiaza:
• deplasarea arterelor cerebrale
• zona avasculara laterocerebrala (hematom extradural sau subdural)
• fistule carotidocavernoase

ELECTROENCEFALOGRAFIA
=inregistrarea activitatii electrice cerebrale
Evidentiaza:
• modificari electrice difuze, iritative, nespecifice
• disparitia activitatii electrice cerebrale (in coma avansata)
PNEUMOENCEFALOGRAFIA
=examinare radiologica (in 2 incidente) care se efectueaza dupa injectarea a 15 ml aer in spatiul subarahnoidian (lombar sau suboccipital)
Indicatii:
• persistenta indelungata a sem-nelor subiective postraumatice
• convulsii postraumatice
• suspiciune vaga de hematom intracranian

Contraindicatii:
• semne evidente de hematom intracranian (modificari ale fundului de ochi, hiperten-siune intracraniana)
• LCR intens hemoragic
Evidentiaza:
• asimetria ventriculara
• deplasarea sistemului ventricular

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
=cea mai importanta metoda de investigatie la traumatizatul cranian

Indicatii:
• contuzie cerebrala medie sau grava
• traumatizat comatos
• suspiciunea de hematom intracranian
Evidentiaza:
• edemul cerebral
• hemoragia subarahnoidiana
• dilacerarea cerebrala
• hematoame intracraniene
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
=cea mai moderna metoda de investigatie la traumatizatul cranian
MONITORIZAREA PRESIUNII INTRACRANIENE cu un traductor introdus intracranian printr-un orificiu de trepanatie
Permite:
• urmarirea evolutiei edemului cerebral
• depistarea constituirii unui hematom intracranian

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCALPULUI
PLAGILE SCALPULUI

tratament: sutura in primele 6-10 ore (indiferent de leziunile durale sau cerebrale existente)
*raderea parului in jur
*anestezie locala
*curatirea plagii cu solutii antiseptice
*regularizarea marginilor plagii
*sutura intr-un singur strat
*profilaxia antitetanica si antibioticoterapia

PLAGILE SCALPULUI tratamentul in plagile cu avulsie:
-acoperirea leziunii cu comprese sterile imbibate cu ser fiziologic; -trimitere la un serviciu specializat (neurochirurgie, chirurgie plastica) pentru grefare

HEMATOMUL EPICRANIAN
• formatiune proeminenta cu centrul mai depresibil
• se resoarbe spontan in 10-14 zile; comprese reci si antialgice
• rareori poate fi necesara evacuarea prin punctie sau incizie

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NEUROCRANIULUI
Anatomopatologic se disting:
• fracturile calotei craniene
• fracturile bazei craniului
• disjunctia cranio-faciala
FRACTURILE CALOTEI CRANIENE se clasifica in:
1.fracturi incomplete (o singura tablie osoasa) complete (ambele compacte osoase)
2.fracturi liniare (un singur traiect de fractura) cominutive (mai multe traiecte de fractura care se intersecteaza - eschile osoase) fracturile cominutive pot fi:
*simple
*cu deplasare (intruzive sau protruzive)

FRACTURILE BAZEI CRANIULUI sunt de cele mai multe ori iradiate de la calota clinic: -asimptomatice
-scurgeri de LCR

-hematoame
-semne neurologice de lezare a nervilor cranieni fracturile etajului anterior al bazei craniului
*rinoliquoree
*rinoragie, echimoze periorbitare
*leziuni ale nervilor facial, auditiv, abducens fracturile etajului mijlociu a bazei craniului
*otoliquoree
*otoragie, hematoame retroauriculare
*leziuni ale nervilor auditiv, facial, abducens fracturile etajului posterior a bazei craniului
*oroliquoree
*ororagie, echimoza faringiana sau occipitala
*leziuni ale nervilor vag, glosofaringian, hipoglos si spinal
Diagnosticul fracturilor bazei craniului
*clinic: fistula LCR = semn de certitudine
*radiologic: RGF craniana (minim 2 incidente) tomografia computerizata riscul fracturilor bazei craniului: infectia meningocerebrala
Tratamentul:
*daca nu exista leziuni meningocerebrale fractura in sine nu necesita un tratament special (- antialgice, repaus)
*tratamentul fracturilor bazei craniului cu fistula LCR vizeaza
inchiderea fistulei LCR, prevenirea infectiei si consolidarea fracturii
-punctii lombare evacuatorii (10-15 ml) repetate
-profilaxie antitetanica si antibioticoprofilaxie
-daca in cca 10 zile fistula persista - explorare neurochirurgicala cu sutura durei mater

DISJUNCTIA CRANIO-FACIALA
= o fractura la nivelul jonctiunii dintre neurocraniu si viscerocraniu
± fractura bazei craniului (fistula LCR)
± fractura maxilarului superior sau a piramidei nazale
± obstructie respiratorie (hemoragie in cavitatea bucala)
Diagnosticul: tulburari de ocluzie dentara la RGF craniana

Tratament:
*in serviciile de chirurgie generala - permeabilitatea CRS
*in serviciile specializate (neurochirurgie, chirurgie maxilofaciala)
- tratamentul leziunilor meningocerebrale si tratamentul fracturii (osteosinteza)

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE DUREI MATER leziunile durei convexitatii craniene
-leziunile durei bazei craniului
-leziunile sinusurilor durei mater
-leziunile durei convexitatii craniene si ale durei bazei craniului insotesc fracturile craniului sau plagile craniocerebrale; se rezolva prin sutura sau plastie odata cu leziunile osoase
-leziunile sinusurilor durei mater - gravitate deosebita (hemoragie)
*extrema urgenta
*primul ajutor:
# sutura plagii scalpului
# pansament compresiv
# abord venos si reechilibrare volemica
# transport de urgenta la un serviciu de neurochirurgie
*in serviciul de neurochirurgie:
# sutura, ligatura sau plastia sinusala

LEZIUNILE TRAUMATICE ENCEFALICE se clasifica in: leziuni primare leziuni secundare
*comotia, *hematoamele intracraniene
*contuzia *meningita seroasa
*dilacerarea cerebrala)
COMOTIA CEREBRALA
• leziune functionala caracterizata prin pierderea de scurta durata a starii de cunostinta urmata de amnezie lacunara
• consecinta tulburarilor functionale (depolarizari neuronale) de la nivelul sistemului reticulat activator ascendent
• amnezia lacunara = pierderea pentru o scurta perioada de timp a memoriei; pacientul nu-si aminteste evenimentele petrecute dupa actiunea factorului traumatic (amnezie anterograda) sau inainte de aceasta (amnezie retrograda)

LEZIUNILE TRAUMATICE ENCEFALICE PRIMARE
CONTUZIA CEREBRALA
• leziune organica avand ca substrat microhemoragiile produse in substanta cerebrala
• clinic: tulburari ale starii de constienta (diferite grade) tulburari vegetative semne neurologice (dependente de zona cerebrala afectata)

Contuzia cerebrala minora
• pierdere de cunostinta de cateva minute, apoi
• cefalee, ameteli, amnezie retrograda
• la punctia lombara: LCR sanguinolent
• echilibrat hidroelectrolitic
• HTA tranzitorie

LEZIUNILE TRAUMATICE ENCEFALICE PRIMARE CONTUZIA CEREBRALA

Contuzia cerebrala medie
• pierdere de cunostinta de pana la 10-12 ore, apoi
• confuzie, agitatie psihomotorie, dezorientare
• la punctia lombara: LCR sanguinolent
• echilibrat hidroelectrolitic
• HTA tranzitorie
Contuzia cerebrala grava
• coma
• in formele grave apar tulburari hidroelectrolitice si hipoten- siune arteriala
• la punctia lombara: LCR sanguinolent

DILACERAREA CEREBRALA

= distrugerea structurii substantei cerebrale (zdrobire)
• poate fi:
*directa (sub actiunea agentului vulnerant)
(ex.plagile cranio-cerebrale)) indirecta (contralovitura planului osos)
(ex. decelerare brusca)
• gravitatea si tabloul clinic determinate de localizarea si intinderea leziunii

Leziunile cerebrale primare organice (contuzia si dilacerarea) se insotesc de aparitia edemului cerebral.
Edemul cerebral - cresterea presiunii intracraniene - tulburarea irigatiei cerebrale - tulburari metabolice neuronale

LEZIUNILE TRAUMATICE ENCEFALICE PRIMARE

Tratamentul leziunilor cerebrale primare vizeaza reducerea edemului cerebral, ameliorarea perfuziei cerebrale,
imbunatatirea metabolismului neuronal

Masuri terapeutice:
• pozitia antiTrendelenburg
• solutii hipertone (glucoza 33%, sulfat de magneziu)
• diuretice (manitol, furosemid)
• doze mari de barbiturice si glucocoticoizi (scad metabolismul neuronal)
• vasodilatatoare cerebrale (redergin, papaverina)
• neurotrofice (vitamina B1, B6, Encefabol)

LEZIUNILE ENCEFALICE SECUNDARE

Semnele clinice care sugereaza o leziune secundara
• deteriorarea starii de constienta (pana la coma)
• deficit motor, afazie, bradicardie
• midriaza unilaterala
• staza papilara (la examinarea fundului de ochi)
HEMATOAMELE INTRACRANIENE
= revarsate sanguine intracraniene
• dupa evolutie se clasifica in:
*hematoame supraacute (se constituie in cateva minute)
*hematoame acute (interval liber de cateva ore pana la 48 de ore)
*hematoame subacute (interval liber de pana la 2 sapta mani)
*hematoame cronice (interval liber de pana la 12 sapta mani)
• dupa localizare pot fi:
*hematom extradural (epidural) - intre duramater si endocraniu
*hematom subdural - intre duramater si arahnoida
*hematom intracerebral - in masa cerebrala

HEMATOAMELE INTRACRANIENE
Diagnosticul:
*evolutia in 2 timpi
*semne neurologice de agravare
*aspectul CT
*arteriografie carotidiana
*pneumoencefalografie
Tratamentul hematoamelor intracraniene
*hematoame extradurale si subdurale - tratament chirurgical (evacuare)
*hematoame intracerebrale
# conservator - hematoamele mici
# chirurgical - hematoamele mari

TRAUMATISMELE-CRANIO-CEREBRALE
LEZIUNI VASCULARE CONSECUTIVE TCC tromboza carotidiana posttraumatica - trombectomie tromboza sinusurilor durei mater -combatera edemului cerebral fistula carotido-cavernoasa - chirurgie vasculara
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT A TCC
Tratamentul chirurgical poate fi: de extrema urgenta
• hematomul extradural
• hematomul subdural acut
• leziunile sinusurilor durei mater urgent
• hematoamele extra si subdurale subacute sau cronice
• hematom intracerebral acut

in urgenta amanata
• plagile craniocerebrale
• fracturile intruzive rezervat
• politraumatizati, cu leziuni grave extracraniene contraindicat
• leziuni ireversibile la nivelul trunchiului cerebral

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT A TCC
-orice traumatizat cranian poate fi un politraumatizat
*ex. clinic atent - eventuale leziuni asociate
*TCC nu este generator de soc
*starea de soc hipovolemic - leziuni toracice si abdominale
*din punct de vedere terapeutic primeaza leziunile socogene abdominale si toracice
-orice traumatizat cranian poate evolua in 2 timpi
*pot fi considerate minore numai traumatismele fara pierderea cunostintei
-leziunile cerebrale chirurgicale se opereaza numai in servicii specializate
-asistenta la locul accidentului si la dispensar
*examinarea functiilor vitale
*degajarea cailor respiratorii
*inventarierea leziunilor craniocerebrale
*excluderea leziunilor coloanei cervicale
# guler de imobilizare cervicala
*pansamentul plagilor scalpului
*abord venos periferic si reechilibrare volemica
*profilaxia antitetanica
*asiguarea transportului
# in timp adecvat
# cu mijloc adecvat
# la serviciul adecvat