Anginele rerprezinta inflamatiile faringelui. Anginele se clasifica in
acute si cronice, iar fiecare poate fi banala sau specifica. Anginele reprezinta
un capitol extrem de important din patologia ORL, deoarece marea majoritate
a acestor infectii sunt diagnosticate si tratate de medicul de familie.
Anginele acute. e6n17ng
Anginele acute nespecifice.
Angina acuta eritematosa reprezinta o inflamatie a epiteliului mucoasei faringelui.
Infectia este produsa de virusuri respiratorii, iar factori favorizanti sunt
poluarea, aerul rece, aglomeratia din colectivitati. Se intalneste
la toate varstele fiind contagioasa.
Simptomele de ordin general pot lipsi, sau pot fi importante cu debut brusc
al febrei, insotita de frison, uneori convulsii febrile la copil, stare
generala alterata, cefalee. Pacientul acuza senzatie de usturime in faringe,
discreta odinofagie cu iradiere in urechi, disfagie si rareori sialoree.
Examenul local evidentiaza limba saburala, foetor, congestie difuza, intensa
si edem atat la nivelul tonsilelor palatine cat si pe peretele faringian
posterior, dar in aceasta forma clinica nu apare exudatul la nivelul suprafetei
tonsilelor. Uneori se palpeaza adenopatie satelita dureroasa. Dupa 2-3 zile
de evolutie se remarca microvezicule cu continut transparent raspandite
pe valul moale insotite de arborizatii vasculare, semne ale virozei in
remisiune.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomelor si semnelor mentionate si nu
necesita confirmare prin examen de laborator. Diagnosticul diferential se face
cu celelalte forme de angine si cu traumatismele termice si chimice ale faringelui.
Evolutia poate fi spre vindecare spontana in decurs de o saptamana
sau poate fi marcata de aparitia complicatiilor: laringo-traheo-bronsite, otite,
rinosinuzite, suprainfectia bacteriana (transformarea in angina eritemato-pultacee).
Tratamentul cuprinde masuri de ordin general -; repaus relativ, comprese
in jurul gatului, alimentatie lichida sau semisolida, evitarea iritantilor
(condimente, fumat, alcool), analgezice precum aspirina sau paracetamol. Tratamentul
local consta in gargarisme cu solutii dezinfectante (Tantum Verde, Citrolin,
Ticiverol, Hexoral), pulverizatii cu spray-uri (Locabiotal sau Bioparox, Hexoral,
Codecam), bomboane cu antiseptice (oropivalone, fenosept, eurosept, faringosept,
ribex gola). In caz de infectii respiratorii recidivante se pot indica
produse care ridica imunitatea organismului administrate pe cale generala (Bronchovaxom,
Rybomunil) sau locala (IRS 19).
Angina acuta eritemato-pultacee (angina lacunaris sau angina foliculara) este
o infectie bacteriana a tesutului limfatic al tonsilei palatine. Bacterii saprofite
se gasesc in mod constant la nivelul cavitatii bucale si al faringelui.
Aceste organisme saprofite pot deveni patogene in anumite conditii favorizante.
Infectia virala poate pregati terenul pentru o infectie bacteriana secundara.
Agentul etiologic incriminat este streptococul ß-hemolitic de grup A,
dar mult mai rar sunt implicati stafilococi, streptococi viridans, pneumococi,
Haemophilus influenzae (mai ales la copii). Incidenta maxima a anginei lacunaris
se inregistreaza intre lunile noiembrie-mai.
Simptomatologia este asemanatoare celei eritematoase, dar este mult mai exprimata:
febra este constanta, odinofagia cu otlagie reflexa si disfagia sunt foarte
pronuntate, sialoreea este de regula prezenta. Spre deosebire de forma clinica
precedenta la examenul local, la suprafata tonsilelor palatine congestionate
si intens edematiate se evidentiaza depozite galbui la nivelul orificiilor criptelor,
care pot conflua sub forma un exudat neaderent. In angina pneumococica
se formeaza o membrana, dar aceste membrane se dezlipesc cu usurinta si nu depasesc
suprafata tonsilei palatine. Adenopatia jugulo-digastrica este constant prezenta,
dureroasa spontan si la palpare.
Examenele de laborator obligatorii in angina acuta eritemato-pultacee
includ secretia faringiana cu examen bacteriologic pentru depistarea agentului
patogen si excluderea difteriei, examenul de urina pentru depistarea precoce
a glomerulonefritei si tabloul sanguin pentru excluderea leucemiei sau a mononucleozei.
In angina foliculara se constata leucocitoza sanguina cu neutrofilie,
VSH accelerat.
Evolutia este de 7-10 zile. Pe langa complicatiile comune tuturor anginelor,
angina acuta streptococica se poate complica cu glomerulonefrita acuta post-streptococica
si reumatismul articular acut. Din aceste motive examenul de urina si titrul
ASLO vor fi repetat determinate in perioada de convalescenta a pacientilor
cu angina eritemato-pultacee.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza tabloului clinic caracteristic si pe baza
examenului bacteriologic. Diagnosticul diferential se face pe baze clinice si
de laborator amintite mai sus si include pe langa toate formele de angina,
in special angina din mononucleoza infectioasa, din difterie si angina
din leucemie.
Tratamentul, pe langa masurile de ordin general si cele simptomatice identice
cu cele din angina eritematoasa, cuprinde in mod obligatoriu administrarea
de antibiotice anti streptococice. Repausul la pat este obligatoriu, se recomanda
internarea pacientului intr-un serviciu de specialitate (Boli Infectioase),
lichide abundente pentru evitarea deshidratarii. Tratamentul antibiotic este
initiat inaintea rezultatului antibiogramei si este indicat pentru profilaxia
complicatiilor locale (flegmoane, abcese) cat si a celor generale (glomerulonefrita,
reumatism articular acut). Penicilina este antibioticul de electie in
tratamentul anginei acute eritemato-pultacee, administrata pe cale parenterala
(Penicilina G sub forma de injectie i.m., in doza de 50.000U/kg/zila copii
si in jur de 1.200.000 -; 2.400.000 UI la tineri si adulti, fractionat
la 8-12 ore) sau pe cale orala -; Penicilina V. S-a demonstrat cum tratamentul
timpuriu cu penicilina reduce febra, odinofagia si negativeaza culturile bacteriene
in decurs de 24 de ore, reduce contagiozitatea si permite reducerea timpului
de absenta de la scoala sau de la lucru. Durata tratamentului este de 10 zile,
iar apoi se recomanda administrarea i.m. a unui flacon de 1.2 mil UI de penicilina
retard (Moldamin). La persoane alergice la penicilina se recomanda tratamentul
cu macrolide -; eritromicina (in doze de 30 mg/kg/zi la copii si
1.6-2.4 g/zi la adult) sau cu azitromicina sau claritromicina.
Exista totusi situatii cand tratamentul corect condus cu penicilina nu
produce ameliorarea tabloului clinic al unei angine acute eritemato-pultacee.
In aceste cazuri trebuie facut diagnosticul diferential cu alte tipuri
de angine:
• Pacientul prezinta mononucleoza infectioasa (vezi angine specifice)
• Desi streptococul este agentul etiologic al anginei, penicilina este
ineficienta datorita infectiei concomitente cu agenti producatori de ß-lactamaza
(anaerobi si stafilococi). In aceste situatii tratamentul cu clindamicina
sau amoxicilina-clavulanat (Augmentin) este in masura sa vindece pacientul.
• Mycoplasma pneumoniae si chlamidia determina aproximativ 30% din anginele
pultacee ale adultului, iar acesti germeni sunt rezistenti la penicilina dar
sensibili la macrolide.
• Angina gonococica, existenta la 2% din adultii din SUA, este tratata
cu ceftriaxona sau ciprofloxacina.
Angina ulcero-necrotica (Angina Plaut-Vincent) se presupune ca reprezinta o
infectie produsa de asociatia spirochete-bacili fuziformi, sau este forma frusta
de mononucleoza infectioasa. Simptomatologia este caracterizata uneori de odinofagie
unilaterala cu iradiere in urechi sau in alte cazuri de senzatia
de corp strain la nivel faringian. De obicei febra lipseste. In contrast
cu simptomele, adesea nesemnificative, datele examenului local sunt impresionante:
ulceratie profunda, cu margini anfractuoase, lipsite de duritate la palpare,
acoperita de un exudat de culoare alba, localizata la nivelul unei singure tonsile
palatine, cu predilectie pentru polul superior. Pacientul prezinta halena caracteristica
si se descopera adenopatie jugulodigastrica ipsilaterala. Diagnosticul pozitiv
se stabileste pe baza tabloului clinic tipic de infectie tonsilara unilaterala
insotita de adenopatie unilaterala. Diagnosticul diferential se face cu
sancrul sifilitic (ulceratie cu margini netede si dure, examenul bacteriologic
pune in evidenta Spirocheta pallidum), neoplasmul tonsilei, angina din
mononucleoza infectioasa, anginele din afectiuni hematologice (leucemia acuta,
agranulocitoza). Prognosticul este favorabil sub tratamentul cu penicilina timp
de 7 zile.
Adenoidita acuta reprezinta inflamatia tonsilei faringiene si este o inflamatie
intalnita frecvent la grupa de varsta pediatrica. Etiologia
este microbiana reprezentata de flora locala (streptococi, pneumococi, Haemophilus
influenzae) care isi exacerbeza virulenta in urma unei viroze respiratorii.
La sugar tabloul clinic cuprinde febra pana la 40ºC, insotita
uneori de convulsii, polipnee, refuzul alimentatiei (datorate obstructiei nazale),
tulburari digestive datorita piofagiei. Examenul obiectiv depisteaza secretii
muco-purulente in fosele nazale, iar la bucofaringoscopie se evidentiaza
aceste secretii care se scurg pe peretele posterior faringian. Complicatiile,
mai frecvente la aceasta categorie de bolnavi sunt otite medii acute, laringita
acuta striduloasa si adenoflegmonul retrofaringian. La copilul cu varsta
peste un an simptomatologia cuprinde un sindrom febril brusc aparut asociat
sindromului de obstructie nazala. Examenul local descopera secretiile muco-purulente
care se scurg pe peretele posterior al faringelui. Daca se poate efectua, rinoscopia
posterioara evidentiaza tumefierea si congestia tonsilei faringiene, acoperita
de depozite pultacee. Fiind o inflamatie acuta, tuseul rinofaringelui este contraindicat.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe sindromul febril asociat sindromului de obstructie
nazala dezvoltate brusc la un copil si pe secretiile muco-purulente de pe peretele
posterior orofaringian. Diagnosticul diferential se face cu rinitele acute (tumefactia
si congestia mucoasei nazale), anginele acute. Tratamentul cuprinde pe langa
masurile de ordin general (regim alimentar bogat in lichide, repaus relativ
la domiciliu) si prescrierea de antitermice (paracetamol), vitamine, antibiotice
cu spectru larg (amoxicilina sau asociatia amoxicilina-clavulanat in prezenta
tulpinilor secretoare de ß-lactamaza), dezinfectante nazale (colargol,
protargol si vibrocil picaturi sau gel nazal), vasoconstrictoare nazale (efedrina
0.5-1%, oximetazolina si xilometazolina). Aceste vasoconstrictoare sunt contraindicate
la copiii sub 3 ani datorita vasoconstrictiei cerebrale pe care o pot determina
la acesti pacienti.
Anginele acute specifice.
Angina difterica. Difteria, afectiune contagioasa in curs de eradicare
este produsa de Corynebacterium Diphtheriae. Tabloul clinic in perioada
de stare include febra moderata (38 pana la 39ºC), astenie marcata,
fatigabilitate, inapetenta, paloare cu ochi incercanati, tahicardie importanta,
iar pacientul acuza disfagie, odinofagie. Caracteristica este starea mai mult
toxica decat inflamatorie. Pacientul are o halena caracteristica asemanatoare
acetonei. Examenul local releva tonsile palatine moderat congestionate si tumefiate
acoperite de un exudat galben sau alb-cenusiu care devine confluent pentru a
forme asa numitele „false membrane”. Se numesc „false”
deoarece sunt foarte aderente de suprafata tonsilei, se desprind cu dificultate
si lasa in urma o suprafata sangeranda. Falsele membrane sunt
constituite din mucoasa faringelui necrozata sub actiunea toxinei difterice.
Aceste membrane se extind dincolo de limitele tonsilei palatine si cuprind pilierii,
valul palatin, peretii laterali faringieni. Se constata adenopatie laterocervicala
masiva, sensibila la palpare, care deformeaza aspectul regiunii cervicale („gat
proconsular”). Desi in majoritatea cazurilor afectiunea este localizata
la nivelul faringelui, in 8% din cazuri se constata expansiunea membranelor
spre laringe, rinofaringe sau chiar urechea medie. Examinari paraclinice includ
frotiul din secretia faringiana (coloratia Gram identifica germenul in
decurs de o ora), izolarea in cultura a bacteriei responsabile (confirmarea
se obtine in 2 zile). Complicatiile includ asfixia prin extensia spre
laringe a membranelor, miocardita are poate produce insuficienta cardiaca si
colaps circulator, glomerulonefrita hemoragica, polinevrita cu paralizia valului
palatin (valoare diagnostica retroactiva). Diagnosticul pozitiv se face pe baza
anginei cu false membrane aderente si care se extind dincolo de limitele tonsilelor
palatine si pe confirmarea bacteriologica. In caz de suspiciune clinica
si inainte de confirmarea bacteriologica, pacientul este obligatoriu trimis
intr-un serviciu de specialitate (Boli Infectioase) pentru a fi internat,
izolat si tratat cu ser antidifteric si antibiotice.
Angina din scarlatina. Scarlatina este produsa de streptococul ß-hemolitic
de tip A. Pacientul acuza odinofagie, disfagie, iar local se remarca congestia
si tumefactia tonsilelor palatine, congestia valului palatin si existenta unei
linii precise de demarcatie intre zona congestionata si restul valului
palatin de aspect normal. Diagnosticul se face pa baza tabloului descris al
anginei, existenta ciclului lingual (initial apare „limba de portelan”,
ulterior prin depapilare se recunoaste „limba zmeurie” si in
convalescenta aspectul este de „limba lacuita”), a exantemului caracteristic.
Pacientul este obligatoriu trimis spre un serviciu de Boli Infectioase pentru
a fi izolat si tratat cu penicilina.
Alte angine din boli eruptive: angina eritematoasa intra in tabloul clinic
al rubeolei (alaturi de exantem si poliadenopatie cervicala, inclusiv nodurile
limfatice cervicale), varicelei (apar si vezicule la nivel faringian), rujeolei
(insoteste catarul oculo-nazal). In rujeola diagnosticul pozitiv
se poate face pe baza enantemului care precede cu 24 de ore exantemul specific:
semnul lui Köplik reprezentat de pete albe pe fond congestiv localizate
pe mucoasa jugala in dreptul celul de al doilea molar superior.
Angina din mononucleoza infectioasa. Afectiunea este cauzata de infectia cu
virusul Epstein-Barr, afecteaza copiii si adolescentii (numita „boala
logodnicilor” sau „boala indragostitilor”) si se raspandeste
prin picaturile de saliva. Simptomatologia este dominata de febra (38 sau 39ºC),
stare generala alterata, astenie si inapetenta, odinofagie marcata, disfagie.
Clinic se remarca adenopatia laterocervicala, nedureroasa, nodurile limfatice
sunt atat palpabile cat si vizibile. Adenopatia ulterior se generalizeaza
si este insotita de hepato-splenomegalie. Bucofaringoscopia descopera
angina care poate lipsi sau sa ia forma anginei eritematoase, necaracteristice;
totusi in 40% din cazuri tonsilele palatine sunt mult marite in
volum si acoperite de un depozit purulent confluent. Administrarea accidentala
de ampicilina determina aparitia unui exantem maculopapulos cu aspect rujeoliform.
Tabloul sanguin descopera leucocitoza produsa de numeroase celule mononucleare
si limfocite atipice. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza tabloului clinic,
al tabloului sanguin si al reactiei serologice Paul-Bunnell. Tratamentul este
simptomatic si include antitermice si antiseptice orale; antibioticele pot fi
admnistrate pentru profilaxia suprainfectiei bacteriene.
Herpangina este produsa de virusul Coxsackie tip A, iar perioada de incubatie
este de 4-6 zile. Angina apare la copiii sub 15 ani iar simptomatologia este
marcata de febra ridicata, cefalee, dureri la nivel cervical. Bucofaringoscopia
descopera tonsile discret congestionate si tumefiate; veziculele mici de culoare
alba apar initial pe pilierii anteriori, se extind pe suprafata tonsilei luand
aspectul unui sirag de perle. Aceste vezicule se sparg si lasa in urma
ulceratii superficiale de dimensiuni reduse. Tratamentul consta in antiseptice
locale.
Angina si stomatita herpetica este produsa de infectia cu virusul herpes simplex.
Infectia este extrem de contagioasa, se presupune ca 90% din populatie este
purtatoare a virusuluui, dar manifestarea clinica apare numai la 1%. Factori
favorizanti sunt expunerea solara indelungata sau afectiuni febrile sistemice.
Herpesul extins intra in tabloul clinic al pacientilor cu SIDA. Simptomatologia
debuteaza cu senzatie de usturime la nivel bucal, febra, odinofagie, stare generala
alterata. Examenul local descopera vezicule cu continut clar pe fond congestiv
localizate atat pe buze la jonctiunea muco-cutanata cat si la nivelul
orofaringelui. Veziculele se transforma in ulceratii superficiale ovale
sau circulare. Pacientul prezinta sialoree, halena si adenopatie regionala dureroasa.
Diagnosticul diferential se face cu herpes zoster si aftele cronice recurente.
Tratamentul include pe langa dezinfectante bucale si antivirale (acyclovir)
administrate pe cale generala sau locala.
Alte angine cu vezicule: herpes zoster, veziculele sunt unilaterale, extrem
de dureroase si insotesc eruptia cutanata de-a lungul ramurilor II sau
III din trigemen. Afte bucale cronice recidivante apar sub forma unei vezicule
unice de 1-5 mm, dureroasa, situata pe mucoasa bucala, limba sau palat. Nu se
constata febra, halena si sialoree. Afte bucale apar si in sindromul Behçet
(definit prin artrita, iridociclita, afte bucale si genitale, flebita).
Bule la nivelul orofaringelui se intalnesc in afectiuni dermatologice
precum pemfigus si eritemul multiform.
Edemul Quincke este o manifestare alergica si determina la nivel faringian un
edem alb, pufos, cu lipsa eritemului; poate evolua spre asfixie si din acest
motiv tratamentul de urgenta implica administrarea de adrenalina 1/1000 subcutanat,
hemisuccinat de hidrocortizon intravenos, intubatie orotraheala sau traheostomie
daca dispneea se agraveaza. Edemul angio-neurotic familiar este determinat de
insuficienta sinteza a inhibitorului de C1-esteraza iar tabloul clinic este
identic cu cel expus anterior.
Angine din afectiuni hematologice.
Angina din leucemia acuta este ulcero-necrotica bilaterala, insotita de
adenopatie laterocervicala si generalizata, hepatosplenomegalie, gingivita ulcero-necrotica,
epistaxis. Diagnosticul se stabileste pe baza tabloului sanguin si al punctiei
medulare. Bolnavul va fi trimis pentru investigatii si tratament intr-o
clinica de hematologie. Angina va fi tratata cu antibiotice si antiseptice faringiene.
Angina din agranulocitoza apare de obicei la subiecti varstnici, iar local
se constata ulceratii si necroze bilaterale la nivelul tonsilelor palatine care
se extind spre valul palatin. Lipsesc puroiul, hemoragiile, adenopatiile si
hepatosplenomegalia. Daca examenul clinic ridica suspiciunea unei astfel de
suferinte, pacientul este trimis intr-o clinica de hematologie.
Manifestari ORL ale sindromului de imuno-deficienta dobandita.
Sindromul de Imunodeficienta Dobandita (SIDA) este produs de infectia
cu retrovirusul HIV (Human Immunodeficiency Virus). Aproximativ 35% pana
la 45% din infectiile cu virusul HIV produc manifestari otolaringologice, dintre
care amintim:
• Primoinfectia manifestata printr-un tablou clinic nespecific care poate
sugera o gripa sau o mononucleoza infectioasa usoara: angina acuta eritematoasa
insotita de poliadenopatii, artralgii moderate, eruptii cutanate trecatoare;
• Adenopatie cervicala multipla insotita de adenopatie generalizata
persistenta;
• Candidoza bucofaringiana care uneori afecteaza si esofagul;
• Infectii herpetice fie cu herpes simplex sau herpes zoster;
• Leucoplazie paroasa pe mucoasa linguala;
• Infectii oportuniste precum sinuzite, angine, gingivite, esofagite,
traheite;
• Neoplasme precum sarcomul Kaposi (tumora violacee de mici dimensiuni
localizata pe mucoasa bucala, valul palatin, pereti faringieni) si limfoame.
• Paralizie faciala periferica;
• Surditate brusc instalata sau hipoacuzie neurosenzoriala.
Aceste manifestari sunt insotite de semne generale precum febra persistenta,
anorexie, cefalee, transpiratii nocturne, dureri musculare si articulare, diaree
persistenta peste o luna si scadere ponderala cu peste 10% din greutatea anterioara.
Avand in vedere lista de manifestari expuse anterior, infectia cu
virusul HIV trebuie suspectata atunci cand o infectie „clasica”
prezinta o localizare sau un tablou clinic neobisnuite, daca evolutia este atipica
sau daca pacientul face parte dintr-un grup populational cu risc crescut (homosexuali,
prostituate, toxicomani). Diagnosticul este confirmat prin detectarea anticorpilor
specifici anti-HIV cu ajutorul mai multor tehnici: testul ELISA (test de depistare)
si testul Western blot (test de confirmare).
Complicatiile anginelor acute.
Abcesul peritonsilar sau flegmonul peritonsilar reprezinta o supuratie a tesutului
lax existent intre capsula tonsilei palatine si peretele orofaringelui.
Patogeneza. Inflamatia se extinde dinspre parenchimul tonsilei spre tesuturile
inconjuratoare, se formeza initial o inflamtie difuza care evolueaza spre
abces in decurs de cateva zile. Muschiul constrictor faringian formeaza
o bariera naturala care limiteza extinderea procesului septic.
Simptomatologie. In cursul evolutiei unei angine acute, dupa un interval
liber de cateva zile se instaleaza disfagie semnificativa, odinofagie
unilaterala cu iradiere spre ureche, cu evolutie progresiva. Vorbirea este dificila,
neinteligibila (asa numita „voce amigdaliana”) datorita edemului
valului palatin. Pacientul nu indeparteaza maxilarele datorita trismusului,
apare febra ridicata (39ºC pana la 40ºC), starea generala se
deterioreaza rapid. Durerea devine atroce incat pacientul refuza
alimentatia, capul este aplecat spre partea bolnava, miscarile rapide sunt evitate.
Se remarca sialoree, bolnavul nu inghite saliva, halena fetida, adenopatie
jugulo-digastrica dureroasa la palpare. Bucofaringoscopia se executa cu dificultate
datorita trismusului. Examenul local descopera edem important si congestie la
nivelul pilierului anterior, tonsila palatina bombeaza in directie mediala.
Edemul luetei este semn de colectare al abcesului. Examenele de laborator desopera
VSH accelerat si tabloul sanguin cu leucocitoza caracteristica unei inflamatii
acute. Ecografia stabileste cu precizie existenta si localizarea abcesului.
Evolutia este spre deschidere spontana sau spre complicatii: estinderea edemului
spre laringe cu asfixie, ruptura abcesului in spatiul parafaringian. Diagnosticul
poztiv se pune pe baza tabloului clinic descris si este confirmat prin punctionarea
abcesului. Diagnosticul diferential se face cu tumori infectate ale tonsilei
palatine, cu abces periapical al ultimului molar, cu anevrism al carotidei interne
(apar pulsatii). Lipsa semnelor de infectie acuta locala si a febrei sugereaza
ca diagnosticul de abces peritonsilar este gresit.
Tratamentul consta in drenajul de urgenta al abcesului: dupa anestezie
topica cu xilina 10%, se inflitreaza regiunea cu xilina 1%. De multe ori puroiul
se scurge in timpul infiltratiei. Locul inciziei este situat in
punctul de maxima protruzie, de regula intre lueta si al doilea molar
superior. Se punctioneaza peretele lojei tonsilare cu un ac gros si lung, se
aspira iar aparitia in seringa a puroiului confirma diagnosticul. Nu se
aspira tot continutul abcesului. Colectia se dreneaza cu ajutorul unei pense
cu brate lungi si manerul situat inferior care pe locul punctiei se introduce
inchisa pe o distanta de 1 cm pana in cavitatea abcesului.
Odata patrunsa in cavitate, pensa se deschide in plan vertical,
paralel cu ramura ascendenta a mandibulei, nu se deplaseaza in directie
externa pentru a evita leziunea pachetului vascular aflat in vecinatate.
In acest moment puroiul este expulzat, pensa se retrage deschisa, se aspira
puroiul sau bolnavul scuipa intr-o tavita renala. Manopera de drenaj se
repeta zilnic pana nu se mai dreneaza puroi din abces. In unele
centre medicale se practica drenajul si evacuarea abcesului sub control ecografic.
Tratamentul este completat cu masuri de ordin general, antitermice si antibiotice
(vezi tratamentul anginei eritemato-pultacee). Dupa o luna de la vindecare se
recomanda tonsilectomia pentru prevenirea recidivei abcesului.
Flegmoanele laterocervicale apar sub doua forme clinice.
Adenoflegmonul laterocervical este o alta complicatie a unei angine eritemato-pultacee
si reprezinta dezvoltarea unui abces la nivelul nodurilor limfatice din lantul
jugulo-carotidian, colectia fiind situata intre pachetul vasculo-nervos
cervical si muschiul sternocleidomastoidian. Simptomatologia este caracterizata
de febra, stare generala alterata, durere la nivel latero-cervical care impiedica
miscarile gatului, apare torticolis (capul aplecat spre partea bolnava
prin contractura reflexa a sternocleidomastoidianului). Examenul local descopera
o tumefactie dureroasa laterocervicala si lipsa fluctuentei (grosimea muschiului
amintit impiedica perceperea fluctuentei). Complicatiile sunt importante:
tromboza venei jugulare interne, eroziunea si ruptura arterei carotide (evolutie
letala), descinderea pana la nivelul mediastinului (mediastinita cu prognostic
foarte rezervat). Diagnosticul pozitiv este confirmat prin punctia pozitiva
la nivelul colectiei. Diagnosticul diferential se face cu celuloflegmonul laterocervical,
cu adenopatii neoplazice, chiste cervicale. Pacientul este trimis de urgenta
intr-un serviciu de specialitate pentru drenajul chirurgical pe cale externa.
Antibioticele pe cale parenterala completeaza tratamentul.
Celuloflegmonul laterocervical este supuratia tesutului celular din loja vasculara
cervicala, colectia fiind situata intre pachetul vasculo-nervos si peretele
faringelui. Patogeneza este reprezentata de patrunderea germenilor din faringe
printr-o plaga a mucoasei in spatiul parafaringian. Pe langa semne
de ordin general precum febra, stare genrala alterata, apar semne de suferinta
a faringelui: odinofagie, disfagie. Bucofaringoscopia descopera bombarea peretelui
lateral faringian, se remarca adenopatia satelita dureroasa laterocervicala.
Evolutia se face spre evacuare spontana sau spre complicatii: edem laringian
si cele expuse anterior. Diagnosticul diferential se face cu adenoflegmonul
laterocervical si tumorile faringelui. Tratamentul este chirurgical, drenajul
colectiei pe cale faringiana. Tratamentul antibiotic cu larga acoperire (germeni
gram pozitivi, gram negtivi si anaerobi) se face pe cale parenterala: amoxicilina-sulbactam,
amoxicilina-clavulanat sau clindamicina plus gentamicina sau ceftazidima.
Septicemia produsa de angine este rar intalnita. Bacteriile patrund
in torentul sanguin din tonsila sau de la nivelul unui focar septic mentionat
anterior. Clinic pe langa semnele anginei apar manifestarile clinice ale
septicemiei (frison, febra septica, puls filiform, mucoase deshidratate si uscate,
hepato-splenomegalie). Evolutia este marcata de tromboza septica a venei jugulare
interne, metstaze septice spre plaman, ficat, encefal, tegument. Tratamentul
se face intr-un serviciu spitalicesc prin antibiotice pe cale parenterala
administrate confrom rezultatelor antibiogramei.
Adenoflegmonul retrofaringian se dezvolta la sugari si la copiii sub 3 ani.
Aceasta suferinta este o complicatie a unei adenoidite acute si reprezinta supuratia
unui grup de noduri limfatice situate in spatiul retrofaringain superior,
noduri care dreneaza limfa rinofaringelui si care se atrofiaza dupa varsta
de 3 ani. Tabloul clinic include stare generala alterata, disfagie si obstructie
nazala, uneori dispnee. Obiectiv se remarca bombarea uni- sau bilaterala a peretelui
posterior al faringelui, iar mucoasa este intens congestionata. Se poate constata
si adenopatie laterocervicala. Evolutia este spre evacuare spontana, iar puroiul
care se scurge in faringe poate fi aspirat in caile respiratorii
inferioare determinand bronho-pneumonie severa. Odata stabilit diagnosticul,
pacientul este trimis de urgenta intr-un serviciu ORL unde se practica
incizia si drenajul cu copilul in decubit dorsal cu capul atarnand
la marginea mesei.
Celuloflegmonul retrofaringian se intalneste la adulti, are origine
traumatica iar simptomatologia este similara. Diagnosticul diferential se face
cu abcesul rece de origine tuberculoasa (absenta semnelro celsiene). Tratamentul
este chirurgical.
