Supravietuirea globala la 5 ani este ˜ 20%. Supravietuirea la 5 ani a cazurilor cu rezectie potential curativa este ˜ 50%. i6u20um
Epidemiologie
Singurii factori de mediu cu rol patogenetic confirmat epidemiologic sunt reprezentati de actiunea nitrozaminelor alimentare la pacientii cu gastrita atrofica si infectia cu Helicobacter pylori
Afectiuni dovedite a fi stari precanceroase:
- anemia pernicioasa -; afectiunea apare de regula consecutiv unei gastrite cronice atrofice
- polipii gastrici -; este vorba de polipii adenomatosi (glandulari)
- bontul gastric -; se refera la situatiile in care, dupa o rezectie gastrica partiala efectuata cel mai adesea pentru boala ulceroasa, tranzitul digestiv se reface prin anastomoza gastro-jejunala. Acest tip de anastomoza creeaza conditii pentru refluxul biliar entero-gastric urmat de gastrita atrofica
- ulcerul gastric -; ramane o problema controversata. Exista dovezi morfopatologice care atesta prezenta focarelor carcinomatoase la periferia unui ulcer gastric.
- gastrita cronica atrofica + metaplazie intestinala
- boala Menetrier
Modificari genetice - cele mai frecvente sunt la nivelul genei “p 53”
(oncogena supresoare) - mutatie in 66%-50% si deletie in 76%-60% in formele nediferentiate respectiv bine diferentiate ale cancerului gastric.

Clasificarea morfo-clinica a cancerului gastric
Cancerul gastric “IN SITU” - leziunea este limitata la epiteliu, fara a depasi membrana bazala
Cancerul gastric “PRECOCE” (early gastric carcinoma) - leziunea este limitata la mucoasa si submucoasa, indiferent de dimensiuni si prezenta sau absenta metastazelor
Cancerul gastric “INVAZIV” - leziunea depaseste submucoasa

Clasificarea morfopatologica LAUREN - este utilizata in majoritatea tarilor occidentale si are o semnificatie prognostica importanta:
1. Tipul intestinal - are structura glandulara asemanatoare cancerului de colon, prezinta un infiltrat inflamator difuz si metaplazia intestinala a mucoasei gastrice. Gradul de diferentiere poate fi variat, de la forme bine diferentiate la cele putin diferentiate -; gravitatea prognosticului creste paralel cu scaderea gradului de diferentiere histologica.
2. Tipul difuz - format din celule mici, uniforme, nediferentiate, care infiltreaza extensiv mucoasa gastrica. Infiltratul inflamator este redus sau absent. Este intalnit mai frecvent la femei, si la tineri. Diseminarea limfatica si metastazele peritoneale sunt mai frecvente decat la forma precedenta.
Clasificarea morfopatologica BORMAN - imbina descrierea macroscopica cu grading-ul histologic care creste de la 1 la 4 (Fig.1, Fig.2, Fig.3, Fig.4)

Cancerul gastric precoce (early gastric carcinoma)
Clasificarea cancerului gastric precoce (Societatea Japoneza de Endoscopie) Tipul I - PROTRUZIV (forme vegetante, polipoide, papilomatoase, nodulare) Tipul II - SUPERFICIAL , cu subtipurile - elevat, - plat, - deprimat
Tipul III - EXCAVAT
Fiecare din aceste tipuri poate fi, microscopic: - inalt diferentiate, - mediu sau putin diferentiate, - nediferentiate (muco-secretante)
Caracteristici generale
- este mai frecvent intre 50-60 de ani
- localizarea mai frecventa este pe mica curbura, antro-piloric sau corporeal
- unele pot fi voluminoase
- leziunile multicentrice se intalnesc in 10% din cazuri
Diagnostic clinic - este o problema dificila deoarece cancerul gastric precoce este adesea asimptomatic. Atunci cand exista, simptomatologia clinica este nespecifica, de abdomen superior, fiind etichetata ca pseudo-ulceroasa, pseudo- gastritica. Starea generala ramane nemodificata pana in stadii avansate ale bolii.
Examenul obiectiv nu deceleaza deobicei nici un fel de modificare patologica. Explorari paraclinice
- examenul radiologic baritat cu dublu contrast
- endosonografia gastrica
- endoscopia cu biopsie
- citologia sucului gastric
Tratament
- este exclusiv chirurgical
- interventia chirurgicala va respecta principiile radicalitatii oncologice
Supravietuirea la 5 ani - cu N 0 = 94% iar cu cu N 1 = 74%

Carcinomul gastric invaziv
Morfopatologie
Localizare (Borman - statistica pe 5000 de cazuri)
- 50% in regiunea antro-pilorica
- 13% pe mica curbura gastrica
- 10% in zona cardiala
- 6% infiltrativ, difuz (“linita plastica”, schirus gastric”)
- 21% pe marea curbura, zona fundica, perete anterior si posterior
Aspect macroscopic:

- 36% vegetant
- 35% ulcerativ
- 26% infiltrativ
- 7% polipoid
- 6% superficial
Fiecare din aceste tipuri poate fi din punct de vedere histopatologic bine diferentiat, putin diferentiat sau nediferentiat. Fiecare poate avea de-asemeni caracter mucoscretant.
Modalitati de diseminare:
- infiltratia esofagului sau duodenului
- metastaze in ganglionii regionali
- invazia vasculara (intraparietala sau extraparietala)
- invazia perineurala
- diseminarea peritoneala
- metastazele hepatice si pulmonare
- metastaze in alte organe
Tablou clinic
- evolutia pana la diagnostic este in medie de 7 luni.
- 2/3 din cazuri prezinta un sindrom dispeptic dureros nesistematizat epigastric -; pacientii sunt adesea etichetati la un examen superficial ca avand “gastrita” si tratati in consecinta. La acesti pacienti, in mod frecvent simptomatologia clinica cedeaza la eructatii, la antiacide, la restrictia alimentara.
- 10-20% din pacienti au simptomatologie ulceroasa -; acesti pacienti reprezinta un grup de risc semnificativ, mai ales daca au in antecedente un examen radiologic sugestiv pentru boala ulceroasa. Ei sunt tratati mult timp cu antisecretorii si antiacide si dupa perioade variate de timp sunt indrumati la o explorare endoscopica.
- 20% din pacienti prezinta hemoragie digestiva superioara (simptom) -; aceasta se manifesta prin semnele anemiei cronice feriprive : paloare, astenie, vertij la schimbarea brusca a pozitiei sau trecerii de la clinostatism la ortostatism, uneori tulburari de vedere. Si acesti pacienti risca sa piarda un timp pretios efectuand tratamente antianemice inainte de a fi indrumati la un examen endoscopic.
- 10% din pacienti prezinta numai sindromul de impregnatie maligna - inapetenta, paloare, astenie, adinamie, scadere ponderala, scaderea capacitatii de munca.
- < 10% din pacienti prezinta o complicatie acuta - disfagie, stenoza pilorica cu insuficienta evacuatorie gastrica, hemoragie digestiva superioara grava, perforatie tumorala cu peritonita.
Modificari obiective - examenul obiectiv este sarac in elemente diagnostice pana in stadiile avansate ale bolii :
- paloare
- emaciere
- usoara impastare epigastrica profunda, imprecis delimitata, putin sau moderat dureroasa la palpare
In stadiul metastatic se pot gasi in plus:
- tumora palpabila in epigastru
- adenopatie supraclaviculara stanga (Virchow)

- adenopatie periombilicala
- tumori ovariene (Krukenberg)
- tumora in fundul de sac Douglas la tuseul rectal (Bloomer) Explorari de laborator:
- 60% prezinta cresterea VSH

- 60% prezinta reactia pentru sange pozitiva in scaun sau sucul gastric (Gregersen)
- 40% prezinta anemie microcitara, hipocroma sau chiar pernicioasa
- 25% prezinta hipoproteinemie si alterarea testelor hepatice
- 45% din pacienti au grupul sanghin A (II)
- 65% au hipo sau aclorhidrie la stimularea cu histamina
Markeri tumorali: Sulfo-glicoproteina fetala (FSA) este pozitiva la 95% din cei cu carcinom gastric dar si la 15% din pacientii cu afectiuni benigne.
Explorari paraclinice
1. Examenul radiologic - examenul baritat cu dublu contrast si intensificator de imagine - performanta diagnostica = 90%. Explorarea este invaziva si pretentioasa sub aspectul timpului consumat si a necesitatii unui explorator experimentat. Imaginile caracteristice -; “nisa maligna”, imaginea lacunara sau infiltrarea difuza a peretelui cu rigiditate sunt aspecte radiologice care traduc un stadiu avansat al bolii (Fig.5, Fig.6, Fig.7, Fig.8, Fig.9).
2. Examenul endoscopic - performanta diagnostica = 96%
3. Endo-biopsia + citologia exfoliativa - performanta diagnostica = 98%
4. Examenul ecografic - a fost introdus recent in diagnosticul si stadializarea preoperatorie a cancerului gastric. Intrucat ecografia abdominala standard nu poate evidentia decat leziuni peste 1 - 2 cm diametru (metastaze hepatice, metastaze ganglionare voluminoase, tumori gastrice de mari dimensiuni) acestei metode i s-au adus ameliorari semnificative prin cuplarea cu examenul endoscopic - endosonografia gastrica (metoda extrem de pretentioasa sub aspectul costului dotarii tehnologice) care poate depista leziuni de mici dimensiuni ale peretelui gastric (Fig.10), si hidrosonografia gastrica - metoda simpla, ieftina, cu rezultate promitatoare. Pacientul ingereaza o cantitate de lichid (apa de la robinet) care destinde stomacul si creeaza o interfata sonica, si se efectueaza o examinare ecografica abdominala obisnuita. Metoda poate detecta leziuni ale peretelui gastric de 1-2 cm diametru si mai ales adenopatiile perigastrice (Fig.11, Fig.12).

Limfomul gastric
Caracteristici generale
- repezinta 5% din toate cancerele gastrice
- 50% din pacientii cu limfoame sistemice prezinta si o afectare gastrica
- 50% din limfoamele digestive primare sunt localizate gastric
- peste 80% sunt limfoame non-Hodgkiniene, B-celulare apartinand MALT
Se localizeaza pe stomac indiferent de regiune, fiind multicentric in 25% din cazuri. Tumora are de-obicei aspect vegetant, endo sau exofitic, cu ulceratii superficiale. Diseminarea se face in ganglionii loco-regionali, invazia organelor vecine fiind rara si tardiva.
Tablou clinic

Evolutia pana la stabilirea diagnosticului este in medie 30 de luni, semnificativ mai lunga decat in cazul adenocarcinomului gastric. 80% din pacienti prezinta durere epigastrica, uneori de tip ulceros. Sindromul de impregnatie maligna este constant, dar nu duce la casexie. 30-50% din pacienti prezinta tumora epigastrica palpabila dar aceasta nu semnifica neaparat inoperabilitatea cazului.
30% din pacienti prezinta hemoragie digestiva superioara, uneori severa
(hematemeza si melena). La jumatate din aceste cazuri debutul clinic se poate face prin HDS.
Investigatii paraclinice:
1. Examenul radiologic - aspectele nu sunt totdeauna caracteristice, tumorile au aspect vegetant, sau hipertrofia marcata a pliurilor mucoasei gastrice, dar fara rigiditatea peretelui gastric.
2. Examenul endoscopic - aspectele nu sunt caracteristice, leziunile apar sub forma unor ulceratii multiple sau cu aspectul unui carcinom ulceriform.
3. Examenul ecografic si CT: sunt esentiale pentru evidentierea adenopatiilor si stadializarea afectiunii
Stadializare (Ann Arbor) std.I - localizat exclusiv gastric std.II - cu adenopatie metastatica de aceeasi parte a diafragmului std.III - cu adenopatie metastatica de ambele parti ale diafragmului std.IV - limfomatoza sistemica
Tratament
Depinde de corectitudinea diagnosticului preoperator. Pentru stadiul I tratamentul va fi chirurgical -; se practica gastrectomia totala care in aceste cazuri poate avea un caracter curativ. Pentru celelate stadii, daca diagnosticul este stabilit preoperator tratamentul va consta in chimio si radioterapie. Daca diagnosticul este stabilit intraoperator se va face o rezectie gastrica citoreductiva iar postoperator se va face chimioterapie (Fig.13).
Protocoalele de chimioterapie includ: ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisonul.
Radioterapia se administreaza mai rar ca metoda unica, la cazurile local avansate, ca metoda de tratament paliativ. Mai frecvent se utilizeaza ca tratament adjuvant, intra si mai ales postoperator

Sarcomul gastric
Caracteristici generale
- reprezinta 1-3% din cancerele gastrice
- ating dimensiuni impresionante, uneori peste 25 cm diametru
- se pot dezvolta exo sau endofitic, pot avea o capsula aparenta
- mucoasa este moale, ulcerata sau necrozata
- diseminarea este aproape exclusiv hematogena ducand la metastaze in plamani, oase, ficat
Tablou clinic : debutul clinic se face obisnuit prin HDS (hematemeza, melena) uneori de gravitate mare, care impune interventia chirurgicala de urgenta.

O parte din pacienti pot prezenta sindrom dispeptic pseudo-ulceros sau sindrom de impregnatie maligna cu febra si anemie. La 40% din pacienti este prezenta tumora palpabila in epigastru.
Explorari paraclinice
Examenul radiologic si endoscopia digestiva superioara evidentiaza in mod obisnuit o tumora voluminoasa, vegetanta, ulcerata.
Examenul ecografic,CT, scintigrafia osoasa sunt examinari esentiale pentru depistarea metastazelor.
Tratamentul - este exclusiv chirurgical. Uneori si rezectia non-curativa a tumorii prelungeste semnificativ supravietuirea.

Tratamentul cancerului gastric
Tratamentul chirurgical -; contine doi timpi obligatorii pentru a conferi interventiei chirurgicale un caracter de radicalitate oncologica. Acesti timpi se vor ghida dupa stadializarea (TNM) a carcinomului gastric (Fig.14).
Stadializare T N M (rezumativ-simplificata) Stadiul I = T1-N1; T2-N0
Stadiul II = T1-N2; T2-N1; T3-N0
Stadiul III = T2-N2; T3-N1; T4-N0
Stadiul IV = T4-N2-M0; sau orice T-orice N-M1
- rezectie gastrica subtotala sau totala
- limfadenectomie regionala - semnifica extirparea micului si marelui epiploon si a grupelor ganglionare perigastrice. In mod corect acest timp se executa dupa ghidajul histopatologic extemporaneu (Fig.15).
Rezectiile viscerale - spleno-pancreatectomie, hepatectomie stanga, rezectia colonului transvers -; se refera la organele invadate de procesul neoplazic gastric si de-obicei confera interventiei chirurgicale un caracter paliativ.
Chimioterapia -; utilizeaza o serie de protocoale cu combinatii ale unor citostatice cum sunt 5-Fu, mitomicina C, cloroetil-nitrosureea, doxorubicina. Se considera ca in general cancerul gastric este putin sensibil la chimioterapie. Totusi unele combinatii cum sunt 5-Fu + mitomicina C sau 5-Fu + mitomicina C + doxorubicina au o rata de raspuns in jur de 50% dar cu efecte secundare serioase care le pot limita utilizarea.
Terapia combinata a cancerului gastric va include in marea majoritate a cazurilor :
I. Rezectia gastrica subtotala sau totala II. Chimioterapia pre si postoperatorie III. Radioterapia intra si postoperatorie
In afara tratamentului potential curativ, a carui eficienta va fi dovedita numai prin controalele postoperatorii periodice pe o perioada de minimum 5 ani, la cazurile avansate se pot executa o serie de interventii chirurgicale cu caracter paliativ sau care se adreseaza complicatiilor tumorii gastrice :
- rezectiile gastrice paliative (sau “de curatire”) au rolul de a preveni aparitia unor complicatii datorate tumorii, mai ales hemoragia digestiva si perforatia. Aceste interventii, chiar daca nu prelungesc semnificativ supravietuirea, cresc in mod evident calitatea vietii pacientului si cresc sansele de eficacitate ale terapiei adjuvante.
- gastro-enteroanastomoza, reprezinta o metoda de derivatie paliativa utilizata in cancerele stenozante ale jumatatii distale a stomacului, si care creeaza o comunicare intre portiunea proximala a stomacului si prima ansa jejunala permitand o alimentatie relativ normala a pacientului cu sindrom de insuficienta evacuatorie gastrica.
- ligatura pediculilor vasculari peritumorali, in special a arterei coronare gastrice in cancerele hemoragice sau care invadeaua micul sau marele epiploon. In ultimii ani aceasta metoda a fost inlocuita in pare parte prin tehnicile de hemostaza endoscopica (fotocoagulare cu laser, aplicare de clipuri hemostatice).
Prognosticul cancerului gastric invaziv ramane rezervat datorita stadiilor avansate de evolutie si a eficientei relativ reduse a metodelor de tratament adjuvant.