q8c2cd
Hipertensiunea portala (blocajul hepatic) - Hemoragia digestiva superioara
• Ascita (blocaj, scadere sinteza) - Peritonita bacteriana spontana Encefalopatia
hepatica (insuficienta functionala, sunt) - Sindromul hepatorenal - Sindromul
hepatopulmonar - Coagulopatii - Complicatii endocrine
Hipertensiunea portala Flux hepatic : 1500m1/min
- 20% din debit cardiac
1 /3 artera hepatica (pres mare, 02 mult)
2 /3 vena porta (pres mica, nutriente)
- Amestec in sinusoide hepatice
Ve nule hepatice, vene suprahepatice, cava inf
Spatii Dis se, vase limfatice
- Efectul de tampon al fluxului arterial hepatic mediat de adenozina
Presiunea in vena porta
• 5-10 mm Hg
• Gradientul venos hepatic = presiune vena hepatica - presiune vene suprahepatice
= 5 mm Hg
• HTP - Creste flux portal - Creste rezistenta la flux
Ciroza alcoolica
• Blocaj la nivelul sinusoidelor - Volum marit hepatocit
Ac umulare grasimi, proteine -Acumulare colagen in spatii Disse - Edem
(hep acuta)
• Postsinusoide - Fibrza perivenulara
Ciroza nealcoolica
• Blocaj presinusoide - Modificari inflamatorii spatii porte
Componenta contractila, reversibila
• Celule stelate -miofibro blasti: contractii la stimularea de catre endostelina
Gradent venos crescut peste 10-12 mmHg
• Deschidere colaterale - Canalicule embrionare - Redirectionare in
vene existente - Poate apare si furt arterial:
- a •1 X sinusoide 1
- v
• Teoria vasodilatatie perifeice in teritoriul splahnic - 1 presarcina - t DC
• Stimul - reflex hepatore nal .1 retentie apa, Na • vol sanguin -• r DC
• Mediatori umorali
• autocrini
Mediatori vasoactivi in HTP
Glucagon • Norepineftina
Prostacicline • Serotonina
NO • Endotelina
TNF alfa • AT II
Acizi biliari • vasopresina Adenozina
Substanta P VIP
Endoxine
Factor natriuretic atrial
Ciroza
Sinteza crescuta de endotelina (TGF alfa,TNF) determina contractia cel stelate
creste rezistenta intrahepatica
NO sinteza hepatica crescuta (citochine, endosxine) duce la vasodilatatie periferica
Aparitia varicelor
Jnctiununile scuamo-columnare ale tubului digestiv:
Esogastric : varice esofagiene
Anorectal : hemoroizi
HDS
Ruptura varicelor
Mai putin erodarea peretilor
Gradient peste 12 mm Hg
AINS
Alcool
Infectii bact
Scorul Child Pugh
CHILD-PUGH CLASSIFICATION
A=1 B=2 C=3
Ascites none
Encephalopathy none moderate/ diuretics
1- 2 severe/ refractory
3-4
Bilirubin < 2 2-3 > 3
Albumin > 35 28 - 35 < 28
Prothrombintime < 1,70 1,70-2,20 > 2,20
HDS
• La 50% din cirotici
• 30% mortalitate initiala
• 505 mortalitate la 2 ani
• 1/3 din cirotici mor ptin HDS
HTP diagnostic imagistic: eco+doppler
• Hepatomegalie, aspect,
• Spelnomegalie
• Diametru porta
• Trombi portali, cavernom portal
• Colaterale, peretii colecist
• Viteza flux portal
• Directia flux portal
HDS varice
• Preventie aparitie
• Preventie prima sangerare
• Controlul hemostazei
• Preventia secundara
Preventie prima aparitie
• Tratarea cauze ciroza
Preventie primara
• Farmacologic
- Beta blocante
- Nitrati retard
• endoscopic
Controlul hemoragiei
• Cai venoase
• encefalopatia?
• Intubatie?
• Transfuzii
- Trombociti
- Plasma proaspata -! Supraancarcare - antibioprofilaxie
Farmacologic
• Vasopresina
- ! Vasoconstrictii sistemice: IM + nitroglicerina
• Terlipresina (triglicil lisin vasopresina) - Mai putine ef sec
- Bolus, perfuzii continue
• Somatostatin, octreotid (vasoconstrictie splanhnica selectiva)
Tamponament cu sonda
• 24 ore
Endoscopic
• Scleroterapie
• Ligaturi
• altele
Sunturi chirurgicale
Preventie secundara
• Farmacologic
• Endoscopic
• TIPS
• Sunturi chirurgicale
• Transplant hepatic
Pathogenesis ascites - Underfilling
Porlal hyperlension
Myperdynamlccirculation -- -_,
Arterial underfilling
Activation vasoconstructors and renin-anglotensin
Renal water-and salt retention
Ascites
Diagnostic diferential
• Carcinomatoza peitoneala
• Ascita cardiaca
• Ascita pancreatica
• TBC
• Nefropatii
• mixedem diagnostic
• Clinic la peste 1,5 litri
• Eco de la 100 ml
Paracenteza
• Locul!
• Ex bacteriologic
• Citologic
• Concentratie proteine
• LDH
• Amilaze
• glucoza citologia
• PMN sub 250/ mm3
• Leucocite 500-1000
• Limfocite in TBC
• Celule maligne
• Proteine totale sub 2,5 g/dl exudat, transudat
• Albumine serice-albumine ascita peste 1,1g/dl
• Gradient inalt de albuia in ciroza, ascita cardiaca
• Glucoza scazuta in infectii
• LDH din leucocitele din lichidul de ascita - Nu trece din s'nge (molecula
mare) - In infectii creste din PMN
• Amilaze crescute - Pancreatite - Perforatii superioare
• Ciroza cu ascita: supravietunire 50% la 2 ani
Peritonita bacteriana spontana
• Infectie primara a unei ascite preexistente fara prezenta altor infectii
intraabdominale
• Dib tub digestic, tract urinar, plaman
• Ascita cu proteine putine mai susceptibila (opsonizare scazuta)
Simptome
• Alterarea scor Child
• Aparitia encefalopatiei
• Febra
• Dureri abdominale
Micro-organisms in SBP
• Positive culture SBP 67%
• Gram-negative bacilli 50%
- Escherichia coli 37%
- Klebsiella sp 6%
- Others 7%
• Gram-positive cocci 17%
- Streptococcus pneumoniae 10%
- Other sptreptococci 6%
- Staphylococcus aureus 1%
• Negative culture SBP 33%
PBS: antibioterapie
• Empirica
-cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) -cefuroxim (Zinacef) -ceftriaxon (Rocephin)
-amoxicillin+clavulanic acid
(Augmentin)
SBP: antibiotic profylaxis
• After SBP
-norfloxacin 400 mg/day
• GI-bleeding (varices)
-norfloxacin or ciproxin
• Preceding therapeutic endoscopy
-Child Pugh C, low albumin
Preventia
• Norfloxacin:
• Supravietuire medie 9 luni
Prognostic infaust
• Supravietuire dupa PBS -in spital 10-30% -3 luni 20-40%
- Imbunatatire supravietuire albumina !
Tratament ascita
Trat ciroza (abstinenia, imunosupresoare, depletie sanguna, eliminare Cu) Cauze
precipitante
- Restrictie Na
- Restrictie lichide sub 1500/zi - Repaus la pat
- ! Sonde urinare
• Diuretice:
• Spironolactona 100-400 mg/zi
• Furosemid:40-160 mg/zi
• Paracenteza + solutii macromoleculare, albumina
• TIPS
• Sunturi chirugicale
• Sunturi peritoneo-venoase
• Reinjectare lichid ascita in sange
• Transplant hepatic
Encefalopatia hepatica, encefalopatia portosistemica
Scadere reversibila a functiei neurologice cauzata de suferinta hepatica
Modificari incipiente, subclinice
• Modificari memorie,
• Personalitate,
• Concentrare,
• Timpi de reactie
• ! Condusul auto
Stadiul I
• Atentie scazuta,
• Iritabilitate,
• Depresie,
• Modificari personalitate
• Tremor, incoordonare, apraxie
• EEG normal, usoara scadere frecventei dominante
Stadiul II
• Somnolenta
• Scadere memorie,
• Scadere putere de calcul,
• Modificari comportamentale, tulb somn
• Asterixis, vorbire dificila,
• Ataxie
• EEG: ritmuri lente, unde trifazice in lobii frontali
Sadiul 111
• Confuzie,
• dezorientare,
• somnolenta,
• amnezie
• Hiporeflexie
• Nistagmus
• Rigiditate musculara
Stadiul IV
• Coma
• Midriaza,
• Postura decerebrare,
• Absebta de raspuns la stimuli
Manifestari encefalopatie hepatica nesecifice
• Hipoxie
• Acidoza
• Intoxicatii
• Afectiuni metabolice fiziopatologie
• Cresterea concentratiei sanguine de amoniac 80%
• NH3 produs in tubul digestiv din proteine ingerate si uree secretata
• Eliberat de muschi si rinichi
• Metabolizat hepatic la prima trecere
• Hipopotasemia si alcaloza accentueaza efectele NH3
Efecte centrale NH3
• Scaderea rezervelor de glicogen in astrocite
• Afecteaza comunicarea cel glialaneuronala
• Interfereaza cu transmiterea sinaptica
• Efectele NH3 dupa metabolizare de glutamin sintetaza
GABA (acidul gama amino butiric)
• Principalul sistem inhibitor al SNC
• Adiacent de receptorii pentru barbiturice si benzodiazepine
• NH3 creste sinteza de GABA in SNC
• In encefalopatia hepatica cresc numarul de liganzi de benzodiazepine
(produsi de flora bacteriana intestinala).
• Antagonist benzodiazepina (flumazenil) amelioreaza encefalopatia
Diagnostic
• Encefalopatia latenta
• Teste neuropsiiatrice
• Testul numerelor
• Evaluara capacitatii de a conduce autoturismul (peste 60% inapti!)
Indexul encefalopatiei Conn
• Statusul mental
• Testul numerelor
• EEG
• Asterixis
• NH3 arterial
Diagnostic imagistic
• CT
• RMN
• H spectroscopie a creerului
Factori declansatori uremie, azotemie
HDS Deshidratare Alcaloza metablica hipoK
Constipatie
Aport excesiv alimentar de proteine Infectii
Sedative, benzodiazepine Barbiturice
Hipoxie hipoglicemie Anemie, hipotiroidism
Tratament
1. Identificarea si corectarea factorilor precipitanti
Echilibrul hidrolelectrolitic HDS
Sedative...
Hipoxie, anemie, hipoglicemie, hipoK...
2 scaderea amoniemiei
• Lavaj nesogastric, lactuloza, clisme pentru a scadea NH3 din colon
• Scaderea aportului proteic
• Laxatie cu lactuloza
Ac idifica bolusul fecal (reiine NH3, laxatie)
• Antibiotice nonabsorbabile pentru a scadea flora producatoare de amoniac
- Neomicina, ampicilina, rifaximin flumazenil
3 sustinere vitala
• Oxigenoterapie, intubatie
• Reechilibrare hidroelectrolitica
• Reechilibrare metabolica
Sindromul hepatopulmonar
• Alterarea functiei respiratorii la cirotici.
• Prezenta ascitei
• Sunturile intrapulmonare
Efectul mecanic al ascitei
• Ridicarea diafragmului,
• scaderea mobilitatii lui
Sindromul hepatopulmonar
• Vasodilatatie cu formarea de sunturi
• Afectarea schimbului de gaze respiratorii
• Vasoconstrictie secundara hipoxiei
• Dezechilibre perfuzie-ventilatie
• Rar hipertensiune pulmonara
• Statusul hiperchinetic
• Rezistenta vasculara pulmonara este scazuta
• Apar sunturi • hipooxigenare
• Accentuate de ortostatism (ortodeoxia)
- Sub efectul gravitaiiei debitul sanguin in lobii inferiori va creste
la nivelul sunturilor diagnostic
• Accentuarea dispnee, fatigabilitate
• Gazele sanguine la repaus si la efort criterii
• Prezenta afectiunii hepatice cronice
• Absenta unei afectiuni cardio-pulmonare
• Tulburari pulmonare ale schimburilor de gaze cu cresterea gradientului de oxigen alveola-arteriola
• Evidentierea sunturi intrapulmonare tratament
• Corecterea ascitei
• Oxigenoterapie
• Transplant hepatic
Sindromul hepatorenal
• Insuficienta renala functionala aparuta la pacientii cu ciroza
• Vasoconstrictie arteriole corticale renale
• Oligurie, anurie
Diagnostic
• Urina hiperosmolara
• Raport crescut creatinina urinara/sanguina (peste 30)
• Scaderea eliminarii de Na chiar si dupa diuretice (sub 10 mEq/I)
Fiziopatologie
• Vasodilatatia periferica
- Activarea SRAA, vasopresina
- Renal eliberarea de prostaciline, fact natriuretic atrial
• Teoria overflow (retinerea Na...
• Teoria underfilling (aparitia ascitei...
• Aparitia vasoconstrictiei renale
• Resorbtie crescuta de Na in tubul proximal
• Vasopresina ---- eliminare deficitara apa
• Endotelinele sunt crescute in ser
(vasoconstrictie renala)
Criterii majore
• Afectiune hepatica cronica sau acuta severa
• Creatinina peste 1,5 mg/dl
• Fara medicamente nfrotoxice, infectii, pierderi fluide recente
• Fara ameliorare la oprirea diureticelor si expansiune volemica cu 1,5 I ser
• Proteinurie sub 500 mg/dl fara afectare renala
Criterii minore
• Diureza sub 500 ml /zi
• Sodiu urinar su 10 mEq/I
• Osmolaritate urinara> sanguina
• Na seric < 130mEq/I
• Hematii urinare sub 50 / camp
Tratament
• Restrictie Na
• Repaus la pat
• Diuretice: spironolactona 400mg/ zi, furosemid 160 mg/zi
• Perfuzii cu dopamina
• Albumina
• TIPS
• Transplant hepatic
