BOALA CROHN m2o7ok
Este o afectiune inflamatorie cronica a tubului digestiv caracterizata prin prezenta granuloamelor necazeificante. Datorita faptului ca ileonul terminal este cel mai frecvent interesat, afectiunea se mai numeste “ileita terminala”.
- poate interesa orice segment digestiv, de la esofag la anus
- procesul patologic este discontinuu, zonele afectate alternand cu zone aparent sanatoase
- procesul patologic intereseaza toate straturile peretelui intestinal extinzandu-se la mezenter si la ganglionii regionali.

Morfopatologie
§ macroscopic
- intestinul afectat are peretele mult ingrosat, rigid, iar lumenul este stenozat
- portiunea de intestin suprastenotica pare normala dar este dilatata (Fig.1.)
- mezenterul este mult ingrosat, lipomatos, edematiat
- ganglionii mezenterici sunt mariti de volum, duri, adesea confluenti
- pe sectiune, toate straturile peretelui intestinal sunt ingrosate, mai ales submucoasa
- mucoasa are arhitectura complet inlocuita de zone proliferativ-nodulare alternand cu ulcere liniare profunde ceea ce-i confera aspectul de “pietre de pavaj” (Fig.2.)
§ microscopic
- intreg peretele intestinal prezinta un masiv infiltrat limfo-plasmocitar

- exista celule gigante multinucleate in jurul carora se formeaza granuloamele, care, spre deosebire de tuberculoza, nu au tendinta la cazeificare.
- prezenta granuloamelor nu este obligatorie pentru diagnostic
- elementul definitoriu este procesul inflamator cu caracter transmural

Tablou clinic
Incidenta este maxima la tineri, in jurul varstei de 20 de ani, ceva mai frecventa la barbati. Epidemiologic se noteaza incidente semnificativ crescute in tarile foarte industrializate, la comunitatile semite, la japonezi. Au fost presupuse o serie de mecanisme etio-patogenice - infectioasa, autoimuna dar nici una nu a putut fi confirmata. Cele mai multe asemanari le are cu recto-colita ulcero-hemoragica - de aceea a fost inclusa in grupa “bolilor inflamatorii intestinale” nespecifice.
Triada simptomatica comuna este: diaree, durere si febra
- diareea - este moderata, 4 - 6 scaune moi la zi, uneori usor sanghinolente, nicio data apoase
- durerea - este localizata in fosa iliaca dreapta, moderata, persistenta, uneori iradiaza periombilical
- febra - este intermitenta, moderata, uneori, pentru o perioada de timp este singurul simptom
Obiectiv - in fosa iliaca dreapta se palpeaza o formatiune tumorala impre cis delimitata, cu suprafata neregulata, elastica sau ferma, partial mobila, putin dureroasa la palpare.
Cu aceste acuze, de multe ori pacientul este operat pentru “apendicita acuta”, avand sansa de a se stabili intraoperator diagnosticul corect.

Modalitati evolutive:
- in ˜10% din cazuri simptomatologia poate sa dureze cateva zile sau saptamani si apoi se remite spontan pentru a nu mai reapare niciodata
- simptomatologia se remite spontan dar apoi recidiveaza dupa o perioada de timp variata, existand inca 2 - 3 episoade
- simptomatologia evolueaza intermitent, cu perioade de acalmie din ce in ce mai scurte, ajungandu-se la anemie, denutritie, episoade subocluzive sau ocluzie intestinala, fistule digestive interne sau externe
- in ˜20% din cazuri evolutia este acuta, cu febra mare si dureri intense in fosa iliaca dreapta - deobicei acesti pacienti sunt operati pentru “apendicita acuta”

Explorari paraclinice
Laborator - nu exista nici un test de laborator specific bolii Crohn
- cresterea VSH si leucocitozei
- anemia, uneori megaloblastica
- reactia pentru sange pozitiva in scaun
- proteinurie, bacteriurie, alterarea testelor functionale renale
- alterarea probelor hepatice - cresterea fosfatazei alcaline si scaderea eliminarii
BSP

Examenul ecografic
Trebuie executat de rutina pentru aprecierea formatiunii tumorale palpate in abdomen. Evidentiaza ingrosarea marcata a peretelui intestinal, aderenta anselor intestinale, prezenta traiectelor fistuloase si a abceselor (Fig.3.) .
Examenul radiologic
Poate evidentia zonele de stenoza alternand cu zone aparent normale, traiecte fistuloase. Prin tehnica de “enteroclisma” (introducerea suspensiei baritate pe o sonda jejunala) se vizualizeaza mai usor portiunea terminala a ileonului
(Fig.4.).
Diagnosticul diferential se face cu:
- apendicita acuta
- enteritele non-granulomatoase
- limfomul enteral
- tuberculoza intestinala
- micozele intestinale

Complicatii
1- ocluzia intestinala - apare la 25-30% din cazuri, fie sub forma episoadelor subocluzive, fie sub forma tabloului clinic complet
2- formarea fistulelor - este un aspect cardinal al bolii Crohn. Uneori reprezinta prima manifestare a bolii. Se produc prin aderenta anselor intestinale intre ele, sau intre acestea si alte viscere cavitare. Astfel se formeaza :
- fistule entero-enterale cu aparitia de “cercuri vicioase” si denutritie severa
- fistule entero-vezicale - produc infectii urinare grave, rezistente la tratament si cauzatoare de insuficienta renala ireversibila.
Pneumaturia si acuzele urinare pot constitui prima manifestare a bolii
- fistule entero-retroperitoneale - conduc la formarea de abcese retroperitoneale, abcese perianorectale care fistulizeaza la exterior
3 - perforatia in peritoneul liber - este rara si produce peritonita difuza
4 - manifestari sistemice : artrita, eritemul nodos dar mai ales spondilita anchilozanta - pot apare cu ani de zile inaintea manifestarilor digestive
5 - afectarea nutritionala - este frecventa, plurifactoriala si se manifesta cu anemie, hipoproteinemie, edeme, steatoree, tulburari ale metabolismului fosfo-calcic, deficite hidro-electrolitice grave

Tratament chirurgical
Este rezervat deobicei complicatiilor sau formelor refractare la tratamentul medicamentos.
In caz de ocluzie intestinala: - se poate practica o derivatie interna, entero- enterala sau entero-colica cu ocolirea obstacolului. Se prefera rezectia zonei de stenoza intrucat derivatia poate duce la aparitia unui “cerc vicios”. Oricum, dupa rezectie recidiva stenozei apare in peste 75% din cazuri.
In caz de fistula: - tratamentul este extrem de dificil, se prefera rezectiile intestinale si denajul larg al colectiilor. Recidivele apar uneori precoce postoperator

Daca s-a intervenit chirurgical pentru “apendicita acuta” trebuie apreciata cu foarte mare atentie interesarea cecului in procesul patologic - daca aceasta este prezenta, fistula cecala postapendicectomie este regula.