m6d24do
Este cea mai frecventa leziune maligna a cailor biliare extrahepatice. Este de 3-4 ori mai frecvent la femei, in decada 7 si 8 de varsta. Litiaza veziculara este considerata un factor favorizant, ea fiind prezenta la 75% din cazuri. La acesti

13 pacienti, metaplazia intestinala a mucoasei colecistului a fost prezenta la 70% din cazurile cu displazie si la 60% din cazurile cu cancer al colecistului. In felul acesta a fost argumentata teoria secventialitatii metaplazie => displazie => carcinom la pacientii cu litiaza veziculara.
Morfopatologie
Cancerul colecistului poate prezenta oricare din formele macroscopice obisnuite - polipoid, vegetant, infiltrativ, nodular. 85% sunt adenocarcinoame, cu doua varietati histologice distincte :
- adenocarcinomul papilar - se prezinta ca o tumora superficiala, protruziva in lumen. Are o evolutie mai lenta si prognosticul mai bun (Fig.10.).
- adenocarcinomul tubular - are forma unei tumori plate, infiltrative. Histologic are un pronuntat caracter invaziv, metastazeaza precoce iar prognosticul este foarte rau
(Fig.11.).
Prezinta urmatoarele cai de diseminare :
- invazia locala a ficatului, pediculului hepatic si organelor vecine (duoden, colon)
- invazia limfatica - in ganglionul cistic, ganglionii pediculului hepatic, ganglionii grupurilor subhepatice
- invazia vasculara - prin intermediul venelor scurte in segmentul IV hepatic
- invazia intraductala, de-a-lungul canalului cistic
Tabloul clinic
Este necaracteristic, iar in primele etape de evolutie a bolii nu poate fi deosebit de simptomatologia litiazei biliare. Din acest motiv diagnosticul preoperator se face extrem de rar, de cele mai multe ori fiind o descoperire intraoperatorie sau la examenului histopatologic al colecistului extirpat pentru litiaza veziculara.
Simptomele clinice intalnite la pacientii cu cancer al colecistului sunt in ordinea frecventei :
- durere 80%
- greturi si varsaturi 50%
- scadere ponderala 40%
- icter 40%
- balonari 30%
- anorexie 25%
- prurit 15%
Simptomatologia clinica a cancerului colecistului poate imbraca aspectul unuia din urmatoarele sindroame :
1. Colecistita acuta -; pacient varstnic cu debutul recent al unei afectiuni biliare acute : colici biliare, febra, frisoane, greturi, varsaturi, bloc inflamator subhepatic. Adesea pacientul se stia purtator de calculi veziculari.
2. Colecistita cronica -; pacient cu tabloul clinic al unei afectiuni biliare cronice : sindrom dispeptic biliar, colici biliare rare, confirmare radiologica sau ecografica de litiaza veziculara.
3. Neoplasm de cai biliare -; pacient varstnic cu sindrom de impregnatie maligna : inapetenta, astenie, adinamei, scadere ponderala progresiva, la care se adauga in ultimul timp semne de suferinta biliara : dureri in hipocondrul drept, uneori cu caractere de colica biliara, icter, prurit. 4. Neoplasm digestiv imprecis localizat -; sindrom de impregnatie maligna asociat semnelor de suferinta ale unui organ digestiv susceptibil de a fi invadat : dureri abdominale in etajul superior, nesistematizate sau cu o vaga sistematizare alimentara, greturi, varsaturi, tulburari ale tranzitului digestiv (stomac, duoden, colon).
5. Suferinta digestiva imprecis localizata -; pacient cu dureri epigastrice si hemoragie digestiva superioara oculta sugerand o suferinta gastrica; - pacient cu dureri epigastrice iradiate posterior, steatoree, scadere ponderala, sugerand o suferinta pacreatica.
La examenul obiectiv, modificari sugestive pentru cancerul colecistului
- tumora palpabila in hipocondrul drept, hepatomegalie tumorala - se intalnesc la mai putin de jumatate din cazuri. Modificarile obiective sunt puse de obicei pe seama unei suferinte biliare benigne. In acest fel se explica faptul ca, inainte de epoca ecografiei si a CT diagnosticul preoperator se stabilea in sub 10% din cazuri.
Investigatiile de laborator - nu sunt specifice, iar modificarile sunt de regula puse pe seama unei afectiuni biliare benigne, mai ales daca ecografia sau radiologia confirma litiaza veziculara :
- 50% din cazuri prezinta anemie moderata sau severa
- 50% din cazuri prezinta o crestere a bilirubinei sau numai a fosfatazei alcaline
- 50% din cazuri prezinta hiperleucocitoza
Examinari paraclinice
- examenul radiologic - sub forma colecistografiei orale sau intravenoase arata un colecist exclus in 80% din cazuri. Aceasta examinare este tot mai rar indicata in patologia biliara ea fiind aproape complet inlocuita de ecografie.
- ecografia - este investigatia cea mai importanta in patologia neoplazica a colecistului ea avand atat un rol de screening la cazurile cu litiaza biliara, cat si de decelare a unor modificari incipiente ale cancerului : existenta unei imagini tisulare in interiorul colecistului sau ingrosarea marcata, neregulata a peretelui vezicular.
Aceste elemente pot fi falsificate de prezenta calculilor sau a procesului inflamator consecutiv litiazei, astfel incat numeroase cazuri sunt etichetate ca si colecistita acuta litiazica.
- tomografia computerizata (CT) - ar putea fi considerata examinarea de electie pentru cancerul colecistului, dar este rar indicata din cauza lipsei de specificitate a tabloului clinic, si din cauza costului examinarii.
Avantajele constau in posibilitatea stadializarii, metoda fiind capabila sa descrie cu acuratete invazia hepatica, metastazele ganglionare loco-regionale sau metastazele hepatice.
Stadializare - cea mai utilizata este stadializarea Nevin care utilizeaza criteriul invaziei tumorale, in 5 stadii :
- stadiul I : invazia mucoasei
- stadiul II : invazia mucoasei si muscularei
- stadiul III : invazia tuturor straturilor peretelui vezicular
- stadiul IV : invazia tuturor straturilor peretelui vezicular + metastaza ganglionului cistic
- stadiul V : invazia ficatului si /sau metastaze la distanta

Tratament chirurgical
Din punct de vedere al tratamentului chirurgical pacientii cu cancer al colecistului pot fi impartiti in 3 grupuri :
- 33% vor beneficia de o rezectie curativa
- 33% vor suferi o rezectie paliativa
- 33% - se poate executa doar o laparotomie exploratorie pentru precizarea diagnosticului morfopatologic si stadializare
Pentru stadiile I si II este suficienta colecistectomia simpla
Pentru stadiul III interventia curativa prevede colecistectomia + rezectia patului hepatic al colecistului + limfadenectomie subhepatica si periduodeno- pancreatica
Pentru stadiile IV si V exista in literatura de specialitate doua atitudini :
- nu exista posibilitate de tratament chirurgical radical
- radicalitatea oncologica se poate obtine prin interventii chirurgicale cu caracter regional, care presupun rezectii hepatice la care se asociaza rezectii duodeno- pancreatice, rezectii vasculare (vena porta, artera hepatica), limfadenectomii periaorto-cave.
Chiar in cazul acestor interventii chirurgicale extinse si cu un risc operator apreciabil, supravietuirea la 5 ani nu depaseste 15%
Tratamentul paliativ
- colecistectomia simpla - are ca scop suprimarea sursei de infectie sau hemoragie
- decompresiunea arborelui biliar la cazurile la care tumora a invadat CBP - se pot practica derivatii bilio-digestive proximal de locul invaziei tumorale sau se pot introduce proteze transtumorale care vor asigura, pentru o perioada de timp, drenajul biliar si remisiunea icterului.
Tratamentul adjuvant
- radioterapia - metodele uzuale folosesc iradierea intraoperatorie, dupa colecistectomie, cu doze de 20-30 Gy, sau iradierea intra si postoperatorie dupa administrarea de 5-Fu ca radiosensibilizator. Aceste protocoale au ameliorat supravietuirea la 20-30% din pacienti.
- chimioterapia - nici unul din protocoalele de mono sau polichimioterapie nu au dus la ameliorarea semnificativa a supravietuirii.
Prognosticul - este rezervat. Supravietuirea fara tratament chirurgical este sub 6 luni.