d3q10qp
Complicatiile DZ pot fi: acute sau cronice.
Complicatiile acute ale DZ:
A. Coma din cetoacidoza diabetica.
B. Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza.
A. Cetoacidoza diabetica este o acidoza metabolica cu deficit anionic crescut, determinata de o supraproductie de H+, respectiv o supraproductie de corpi cetonici ( acid cetoacetic si acid ? hidroxi butiric ). Cetoacidoza este produsa pe fondul unui deficit sever de insulina fiind o complicatie a DZ tip I netratat sau incorect tratat.
Factorii favorizanti pentru instalarea cetoacidozei sunt:
• Intreruperea tratamentului insulinic;
• Cresterea concentratiei plasmatice a unor hormoni care maresc rezistenta tisulara la actiunea insulinei. Ex.: tratamentul cu corticosteroizi, actiuni agresogene in urma carora se descarca hormoni hiperglicemianti, medicamente ce cresc rezistenta la insulina, sarcina.
Mecanismele care actioneaza in favoarea instalarii cetoacidozei metabolice datorita deficitului de insulina:
• Activarea lipolizei cu descarcarea in circulatie de AG care la nivelul ficatului nu intra in formarea de TAG ci vor fi orientati catre degradarea oxidativa. Degradarea oxidativa a AG la nivel hepatic este facilitata si prin cresterea activitatii acil-carnitin transferazei ( datorita deficitului de insulina ) ? formarea unei cantitati mari de CH3-COSCoA care in lipsa insulinei va fi utilizat spre sinteza de corpi cetonici (proces insulino-independent ); aceasta cale este folosita deoarece datorita deficitului de insulina ciclul Krebs, sinteza de AG si colesterol sunt inhibate.
• Cresterea productiei de corpi cetonici este foarte mare a.i. capacitatea tesuturilor de a-i prelua din circulatie este depasita ? creste cetonemia si cetonuria.
Initial, acidoza este compensata prin interventia mecanismelor compensatorii:
1) Tamponarea excesului de H+ de catre bazele tampon extracelulare si celulare;

2) Aparitia hiperventilatiei, caracterizata prin miscari respiratorii frcvente si ample (respiratie Küsmaul ); prin respiratie se elimina si acetona (compus volatil ) de aceea respiratia va avea un miros de mere putrede.
3) Interventia rinichiului care sporeste secretia si excretia de H+, amoniogeneza si creste recuperarea de NaHCO3. Acidul cetoacetic si ? hidroxi butiric se pot elimina ca atare prin filtrare dar mai ales, datorita constantei de disociere foarte mare, se combina in tubi cu Na+ si K+ si se elimina sub forma de saruri lae acestor acizi.
Daca producerea de corpi cetonici depaseste capacitatea mecanismelor compensatorii atunci pH-ul scade ? o acidoza decompensata; daca pH-ul atinge valori de 7,2-7,15 atunci apar o serie de fenomene negative:
• Scaderea tonusului vascular, cu tendinta la hTA;
• Scaderea contractilitatii miocardului cu tendinta la scaderea debitului cardiac ? scaderea perfuziei tisulare si suferinte hipoxice;
• Inhibarea unor sisteme enzimatice care afecteaza biochimia celulara pana la moarte celulara;
• Inhibarea pompelor membranare de Na+/K+ ? dezechilibru al repartitiei Na+ si K+ a.i. pot perturba electrogeneza cardiaca si cerebrala. La suferinta cerebrala contribuie si dereglarile hidroelectrolitice care apar, si anume: cresterea foarte mare a glicemiei (peste 500mg% pana la 1500-1600mg%) determina o glucozurie importanta, deci pierderi hidrice mari. Pierderea predominanta de apa fata de Na+ determina initial o deshidratare extracelulara hipertona ? un transfer de H2O spre spatiul extracelular cu tendinta spre deshidratare globala; un timp aceasta tendinta este compensata prin mecanismul setei. Pe masura accentuarii suferintei cerebrale, starea de constienta se pierde a.i. se instaleaza starea de coma diabetica; in acest moment deshidratarea se accentueaza brusc deoarece bolnavul nu mai resimte senzatia de sete si astfel suferinta celulara se agraveaza; totodata depasirea capacitatii osmolilor idiogeni din neuroni duce la deshidratarea neuronilor.
Tulburarile electrolitice de Na+ si K+ participa la instalarea si intretinerea comei prin tulburarea electrogenezei de la nivel neuronal; ex.: a. in ceea ce priveste Na+ initial exista o hipernatriemie datorata pierderii predominant de H2O; ulterior pe masura ce acidoza se agraveaza natriemia scade si se poate ajunge la hiponatriemie. Mecanismele prin care scade natriemia sunt:
• Pierderea mare de Na+ pe cale urinara, Na+ fiind fixat pe de acidul cetoacetic si acidul ? hidroxi butiric.
• Intrarea de Na in sectorul intracelular care antreneaza si o intrare de apa. b. in ceea ce priveste K+ : inca de la inceput exista pierderi mari de K+ pe seama hiperaldosteronismului secundar datorat activarii sistemului renina -; angiotensina -; aldosteron datorita deshidratarii. Desi exista pierderi mari de K+, nivelul sau plasmatic creste in primele faze deoarece:
• transferul de apa din sectorul intracelular catre sectorul extracelular datorita hiperosmolaritatii extracelulare se insoteste si de un transport de K+;
• mai tarziu apare tamponarea aciditatii de catre proteinatul de K+ extracelular care mobilizeaza cantitati mari de K+ ce vor iesi in mediul extracelular datorita gradientului; in acelasi timp, acidoza inhiba pomopele de K+ ? recuperarea de K+ este deficitara.
Cresterea K este un fenomen negativ, deoarece produce grave tulburari de ritm cardiac care scad debitul cardiac si reduc astfel perfuzia cerebrala.
In stadii avansate ale comei potasemia se reduce si se poate ajunge la hipopotasemie prin prin pierderile urinare de K+ pe seama hiperaldosteronismului si eliminarii corpilor cetonici predominant sub forma sarurilor de K+ ale acestora, in conditiile in care capitalul de K+ intracelular este redus foarte mult si nu mai poate compensa nivelul plasmatic al K+ .
In concluzie, suferinta cerebrala de la baza comei acidozice are la baza:
• acidoza;
• deshidratarea cerebrala;
• hipoperfuzia ? hipoxia;
• tulburarea electrofiziologica;
In lipsa unui tratament se produce o paralizie a centrilor nervosi si moarte.
B. Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza, reprezinta o complicatie acuta a DZ tip II cu deficit important de insulina dar nu la fel de sever ca in DZ tip I; acest tip de coma se caracterizeaza prin :
• Hiperosmolaritate extracelulara;
• Hiperglicemie foarte mare;
• Importante tulburari hidroelectrolitice;
• Absenta starii de acidoza;
Aceste caracteristici se explica prin faptul ca deficitul de insulina este destul de mare sa produca hiperglicemie-deshidratare-hiperosmolaritate dar nu este suficient de mare sa produca cresterea cetogenezei.
Factorii precipitanti pentru instalarea comei sunt:
1. Factori care cresc glicemia-deshidratarea-hiperosmolaritatea: a. Factori care cresc glicemia prin scaderea secretiei de insulina sau/si prin cresterea rezistentei tisulare la actiunea insulinei; ex.: intreruperea tratamentului cu antidiabeticele orale; folosirea diureticelor tiazidice; b. Factori care cresc gluconeogeneza hepatica: tratamentul cu hormoni corticosteroizi; c. Factori care cresc glicemia prin scaderea captarii de glucoza in tesuturi: anestezia generala, hipoxia, hipotermia; d. Factori care cresc glicemia prin cresterea aportului de glucoza: nerespectarea aportului glucidic, administrarea de glucoza la bolnavii care nu se stiu diabetici;
2. Factori care agraveaza deshidratarea: boli febrile, afectiuni gastrointestinale, folosirea abuziva a unor diuretice, boli neurologice cu afectarea mecanismului setei ? scadere volemica care nu mai poate fi compensata uneori si care va conduce la scaderea de debit cardiac?scaderea perfuziei cerebrale?hipoxie cerebrala cu suferinta celulara.
Hiperosmolaritatea este mixta si se mentine la valori maxime fara tendinte de scadere deoarece natriemia se mentine ridicata ? un transfer hidric din celule catre sectorul extracelular cu agravarea suferintei celulare si deci agravarea suferintei neuronale. Odata cu disparitia mecanismului setei (care dispare odata cu constienta) toate perturbarile hidrice se agraveaza.
La suferinta cerebrala contribuie si tulburarile potasemiei care initial este crescuta desi exista pierderi urinare datorita iesirii K+ din celule odata cu transportul hidric. Ulterior se poate ajunge la hipopotasemie prin continuarea pierderilor de K+ si reducerea capitalului de K+ intracelular. Hipo- sau hiperpotasemia este nociva pentru tesutul cerebral direct, prin tulburarile de electrogneza, si indirect, prin tulburarile de ritm.
Complicatiile cronice ale DZ sunt legate de angiopatia diabetica care cuprinde toate alterarile peretilor vasculari consecutive gravelor tulburari metabolice datorate deficitului absolut sau relativ de insulina. Angiopatia diabetica se poate impartii in: macroangiopatie (suferinta vaselor mari) si microangiopatie (suferinta arteriolelor ti capilarelor).
Macroangiopatia. Mecanisme:
1) Perturbarea severa a metabolismului lipidic cu hiperlipemie foarte mare conduce la o accelerare a procesului de ateroscleroza. Hiperlipemia se intalneste si in hiperinsulinismul din primele faze ale DZ tip II.
Ateroscleroza duce la ingrosarea peretilor arteriali cu diminuarea lumenului si cresterea rigiditatii acestor pereti ?cresterea rezistentei vasculare periferice. Placile de aterom formate vor determina leziuni endoteliale care determina o hipercoagulabilitate ? formarea de trombusuri pe leziunile de ateroscleroza, trombusuri care vor diminua si mai mult lumenul vascular sau chiar il vor obtura complet.
2) Glicozilarea proteinelor din structura peretilor arteriali este o reactie neenzimatica intre glucoza si gruparile -NH2 ale aminoacizilor din componenta proteinelor. Glicozilarea colagenului este crescuta a.i. acesta isi modifica unele proprietati devenind foarte rigid ? creste rigiditatea vascualara si rezistenta vasculara periferica.
3) Folosirea de catre celulele vaselor mari a unor cai de metabolizare a glucozei insulino-independente. Metabolizarea glucozei pe calea glicolizei si ciclului Krebs este deficitara a.i. vor predomina caile insulino-independente: calea poliolilor si calea acidului glucuronic.
Prin calea poliolilor se formeaza foarte mult sorbitol si fructoza care se acumuleaza in celulele vaselor mari si fiind substante osmotic active determina atragerea de apa in celule care se tumefiaza foarte mult ajungandu-se la o degenerescenta a acestora care creste si mai mult rigiditatea vasului. Aceasta cale este folosita la nivelul celulelor vaselor mari, cristalinului, la nivelul unor neuroni si in celulele tecii de mielina si tecii Schwann. Astfel se explica cataracta si neuropatia diabetica.
Calea acidului glucuronic sta la baza formarii mucopolizaharidelor ? creste cantitatea de mucopolizaharide formate care ingroasa peretele, scade lumenul si creste rigiditatea vasculara.
Manifestarile macroangiopatiei deriva din fenomenele ischemice si din hipertensiunea arteriala consecutiva cresterii rezistentei vasculare:
• Cardiopatie ischemica ce poate merge pana la IMA;
• HTA;
• Accidente vasculare cerebrale care pot fi fie de natura ischemica, fie de natura hemoragica.
• Sindromul de ischemie periferica datorat fenomenelor ischemice indeosebi ale arterelor membrelor inferioare, care poate merge pana la ocluzia completa ? necroza, gangrena, amputatie.
Microangiopatia.Mecanisme:
1) Folosirea de catre celulele din peretii vaselor mici a unor cai de metabolizare a glucozei insulino-independente ex.: calea acidului glucuronic cu formarea excesiva de mucopolizaharide si ingrosarea peretilor iar la nivelul capilarelor afectand si proprietatile de membrana semipermeabila.
2) Glicozilarea colagenului din peretii vaselor mici care creste rigiditatea si rezistenta vasculara.
3) Glicozilarea hemoglobinei si tendinta la hipoxie. Hemoglobina glicozilata are afinitatea pentru O2 crescuta; la aceasta se adauga scaderea glicolozei intraeritrocitare cu scaderea formarii de 2,3 DPG a.i. creste si mai mult afinitatea hemoglobinei pentru O ? tendinta de hipoxie care amplifica producerea de acid lactic; in conditii de acidoza se produce o scadere a tonusului vascular si o crestere a permeabilitatii care favorizeaza extravazarea de apa catre interstitiu ? cresterea vascozitatii ? agravarea tendintei la hipoxie ?producerea de leziuni endoteliale hipoxice ? agregare plachetara cu formare de microtrombusuri etc.
Consecintele microangiopatiei :
• Retinopatie diabetica pana la orbire completa.
• Glomeruloscleroza diabetica prin afectarea capilarelor glomerulare renale. La reducerea lumenului capilarelor glomerulare contribuie si HTA care determina progresiv depunerea in capilarele glomerulare a unui material amorf -; hialin. In cazuri avansate se poate ajunge pana la IR.
• Neuropatia diabetica datorata afectarii vaselor mici poate fi:
• Somatica:
• Scaderea sensibilitatii proprioceptive;
• Scaderea fortei musculare;
• Diminuarea reflexelor osteotendinoase;
• Impotenta functionala ( mai rar );
• Viscerala:
• Tahicardie constanta;
• Alterare a reflexelor baroceptoare care explica tendinta la hipotensiunea ortostatica;
• Scaderea tonusului muscular digestiv pana la atonie gastrica si/sau intestinala ? greta varsaturi, distensie abdominala; pot apare si exacerbari ale motilitatii cu sindroame diareice.
• Atonia vezicii urinare;
• Impotenta;
• Scaderea drastica a secretiei sudorale care explica uscaciunea extrema a tegumentelor si aparitia unor fisuri ale pielii care se suprainfecteaza frecvent.