Etio-patogeneza trombozelor n8n21nq
Mecanismele de protectie anti-trombotica sunt constituite prin sumarea proprietatilor antitrombotice ale endoteliului vascular, mecanismelor de neutralizare ale reactiilor de coagulare si asigurarea curgerii laminare a sangelui.

Endoteliul vascular isi valideaza proprietatile antitrombotice prin sinteza unor factori care inhiba agregarea plachetara si relaxeaza musculatura neteda a vaselor producand vasodilatatie - prostaciclina (Prostaglandina I2) si oxidul nitric, prin sinteza unor factori anticoagulanti - heparanul (activeaza antitrombina circulanta) care limiteaza producerea trombinei, prin existenta unor receptori care fixeaza si inactiveaza trombina circulanta -; trombomodulina si prin sinteza factorului activator al plasminogenului.
Pierderea integritatii endoteliului vascular poate fi cauzata prin mecanisme : A - direct
- contuziile sau plagile vasculare
- leziunile chirurgicale ale vaselor - pensare, endarterectomie, sutura
- tratamente endovasculare - angioplastii, ateromectomii
- conditii termice extreme - arsuri, degeraturi
B - indirect
- prin complexe imune
- prin derivati de nicotina
- prin nivel ridicat de colesterol seric
- prin enzimele eliberate de trombocite si leucocite in starile inflamatorii
Activarea reactiilor de coagulare se realizeaza prin:
1 - disfunctia endoteliala
- pierderea capacitatii antitrombotice
- amorsarea activitatii procoagulante - sub actiunea endotoxinelor bacteriene, trombinei, interleukinei-1 si TNF
2 - formarea metabolitilor reactivi ai oxigenului (ionul superoxid si peroxidul de hidrogen)
- cauzeaza vasoconstrictie
- eliberarea factorilor de agregare leucocitara si plachetara
- cresterea permeabilitatii capilare si edem
Aceste fenomene apar in special in starile de re-perfuzie postischemica.
3 - cresterea reactivitatii plachetare - adezivitate, agregare, activitate procoagulanta
Aderenta trombocitelor la reteaua de fibrina in curs de polimerizare repezinta factorul esential in formarea si cresterea trombului.
4 - eliminarea granulelor plachetare - acestea contin o multitudine de factori procoagulanti si de accentuare a adezivitatii plachetare, reactia devenind autocatalitica (tromboxanul A2 , ADP, fibronectina, fosfolipaza C)
Curgerea turbulenta a sangelui se poate realiza prin :
- cresterea numarului de trombocite la periferia coloanei sanghine
- cresterea perioadei de contact intre trombocite si endoteliu
- scaderea ratei de clearance a factorilor pro-coagulanti la interfata endoteliu- coloana sanghina (Fig.1.)
Implicatii terapeutice
Intrucat tromboza inseamna coagulare sanghina, in mod logic tratamentul va fi efectuat cu anticoagulante. In mod profilactic se pot utiliza heparina micromoleculara si warfarina datorita urmatoarelor proprietati :
- actiune mai mult antitrombotica si mai putin anticoagulanta

- sunt eficiente in tratamentul trombozei active deoarece inhiba cresterea, propagarea si embolizarea trombului constituit
- pot fi folosite cu succes in profilaxia trombozelor postoperatorii
- se asociaza obligatoriu combaterea stazei sanghine prin mobilizare precoce si compresie elastica, administrarea Dextranului care produce expansiune volemica pentru cresterea fluxului venos, scade rata de polimerizare a fibrinei si inhiba activitatea plachetara.
Dintre medicamentele cu actiune pur antiplachetara cel mai utilizat este aspirina. Aceste medicamente nu sunt eficiente in profilaxia trombozelor postoperatorii si nu sunt eficiente in tratamentul trombozei constituite.
Tratamentul cu Aspirina sau Ticlopidina poate fi utilizat in scopul profilaxiei trombozelor in urmatoarele situatii :
- existentei de placi ateromatoase care cauzeaza discontinuitati ale endoteliului vascular si favorizeaza curgerea turbulenta a sangelui
- in profilaxia infarctului miocardic la pacientii cu angina instabila
- profilaxia AVC la pacientii cu episoade ischemice tranzitorii
- dupa endarterectomia carotidiana
- tromboza grefei dupa by-pass aorto-coronarian
- tromboza grefei dupa by-pass femuro-popliteu
Tratamentul fibrinolitic cu Streptokinaza sau Urokinaza actioneaza prin accelerarea conversiei plasminogen plasmina. Aceste preparate se pot administra sistemic sau regional, in perfuzie selectiva. Actiunea este evidenta in infarctul miocardic si sechelele lui dar au eficienta redusa in trombozele venoase, tromboza grefelor arteriale, trombozele arteriale periferice. In plus se citeaza o incidenta importanta a accidentelor hemoragice.
Originea emboliilor arteriale acute
- 80 - 90% au originea in cord
- 10 - 20% au originea in alte zone vasculare: anevrisme ale aortei, arterei subclaviculare, arterei poplitee,
- traumatisme vasculare
- tumori maligne
- zone cu tromboze venoase (Fig.2.)
Tromboza cavitatilor cardiace se produce prin:
1. Fibrilatia atriala in cadrul unor afectiuni ca endocardita reumatica sau cardiopatia ischemica
2. Infarctul miocardic acut
3. Cardio-miopatii
4. Insuficienta cardiaca congestiva
5. Protezare valvulara
6. Cauze rare : endocardita bacteriana subacuta sau tumorile cardiace (mixomul atrial)
Incidenta fibrilatiei atriale si-a modificat pe parcursul timpului contextul patogenetic de aparitie. In trecut se cita mai frecvent la tineri cu endocardita reumatica, astazi fiind mai frecventa la pacientii varstnici cu coronaropatie aterosclerotica in proportie egala la barbati si femei. Indiferent de conditiile de aparitie fibrilatia atriala constituie un risc major de embolie arteriala acuta.

Distributia embolilor in circulatia arteriala nu se face proportional cu fluxul arterial intr-un anumit teritoriu. Factorii care determina distributia embolilor in arborele arterial sunt:
- marimea si densitatea embolului
- diametrul arterial
- unghiul dintre trunchiul arterial principal si ramurile lui
- forma bifurcatiei arteriale (Fig.3.)
Ocluzia arteriala periferica brusca printr-un embol se manifesta clinic prin semnele ischemiei acute periferice sau sindromul celor 5 “P” :
? Pain (durere)
? Pallor (paloare)
? Pulselessness (absenta pulsului)
? Paresthesia (parestezii, tulburari de sensibilitate)
? Paralysis (impotenta functionala)
Simptomele si semnele respecta o distributie caracteristica ce permite localizarea embolului doar cu ajutorul examenului clinic (Fig.4.).

Tablou clinic
Durerea
- este atat de brusca si de intensa incat pacientul nu-si aminteste momentul debutului
- este descrisa ca o durere profunda, atroce, bine localizata si continua
- ea nu dispare decat odata cu reluarea circulatiei in teritoriul afectat sau cu necroza ischemica ireversibila a nervilor senzitivi
Paresteziile - anestezia
- apar precoce dupa debutul durerii
- sunt consecinta sensibilitatii la ischemie a nervilor senzitivi
- deoarece filetele nervoase mici sunt mai sensibile la ischemie, sensibilitatea tactila dispare prima
- sensibilitatea dureroasa, termica si la presiune se pastreaza pana tarziu dupa ocluzia arteriala acuta
- distributia paresteziilor si anesteziei nu respecta teritoriul unui anumit nerv ci iau aspectul “in manusa” sau “in ciorap”
Paloarea
- apare precoce dupa debutul ischemiei
- cauzata initial de reducerea fluxului arterial prin ocluzia arteriala, este accentuata de vasoconstrictia reflexa ca raspuns la ischemia tisulara
Scaderea fortei musculare
- apare precoce dupa debutul ischemiei
- paralizia musculaturii este un semn tardiv
- extremitatea afectata este invariabil rece
- scaderea temeraturii este cu atat mai evidenta cu cat ne indepartam de sediul obstacolului
Toate aceste semne progreseaza pe masura cresterii duratei ischemiei apoi apar semnele ischemiei ireversibile a extremitatii:
- hipoestezia sau anestezia completa

- aspectul marmorat al tegumentelor
- musculatura devine ferma la palpare si prezinta contractii involuntare
Examenul obiectiv se completeaza cu datele examenului complet cardio- vascular care vor evidentia:
- prezenta aritmiei atriale acute, cel mai adesea fibrilatia
- absenta antecedentelor de arteriopatie periferica (claudicatie, durere de repaus)
- absenta modificarilor patologice la extremitatea contralaterala
Manifestarile clinice sunt influentate de o serie de factori:
?- nivelul si durata ocluziei arteriale
?- functionalitatea circulatiei colaterale
?-preexistenta unei arteriopatii ocluzive
?- terenul biologic al pacientului
?- prezenta emboliilor sincrone
?- consecintele metabolice ale ischemiei tisulare

Cazuri particulare
- 7 - 27% din pacientii cu embolie arteriala acuta nu prezinta nici un simptom sau semn clinic de ocluzie arteriala
- la unii pacienti evolutia este atat de insidioasa incat ei se prezinta la consult dupa zile sau saptamani de la debutul ocluziei arteriale
Diagnosticul poate fi ingreunat de prezenta afectiunilor asociate, cele mai frecvente fiind insuficienta cardiaca congestiva cu edeme periferice, infarctul miocardic acut, afectiunile pulmonare cronice obstructive, pneumonia. 20% din pacienti prezinta embolii multiple, sincrone. Tabloul clinic al ocluziei arteriale intr- un sector poate masca tabloul clinic al unei ocluzii arteriale concomitente in alt sector. Este mai ales cazul pacientilor care prezinta ocluzia arteriala acuta la un membru inferior si in acelasi timp prezinta embolii cerebrale sau in alte teritorii viscerale.
Consecintele metabolice ale ischemiei tisulare includ acidoza metabolica sistemica, insuficienta renala acuta, alterarea starii de constienta.

Diagnostic diferential
Ischemia acuta a unei extremitati trebuie sa ia in consideratie in diagnosticul diferential:
- embolia arteriala acuta
- tromboza arteriala acuta
- disectia acuta a aortei
- tromboza venoasa acuta
- spasmul arterial
Acest diagnostic diferential este cu deosebire important la doua categorii de pacienti care se prezinta cu tabloul de ischemie periferica acuta:
- batranii cu ateroscleroza generalizata, fara aritmie cardiaca sau infarct
- tinerii fara semne de afectiune cardiaca
Cea mai importanta este deosebirea dintre embolia arteriala acuta si tromboza arteriala acuta. Semnele orientative sunt:

Embolie Tromboza

aritmie prezenta aritmie absenta debut brusc debut brusc claudicatie sau durere de repaus absenta claudicatie sau durere de repaus absenta puls contralateral prezent puls contralateral absent semne de ischemie cronica absente semne de ischemie cronica prezente

Tabloul clinic al trombozei arteriale acute se poate suprapune peste manifestarile clinice ale unei arteriopatii periferice cronice obstructive :
?antecedente de claudicatie intermitenta sau durere de repaus
?operatii de reconstructie vasculara
?semne de ateroscleroza generalizata
?semne locale de ischemie periferica cronica:
- absenta pulsului
- scaderea pilozitatii
- subtierea tegumentelor
- ingrosarea unghiilor
- prezenta ulceratiilor cronice
In ciuda acestor diferente, diagnosticul corect necesita de multe ori examenul angiografic - arteriografia selectiva (Fig.5.)

Tratament
Intrucat majoritatea pacientilor nu tolereaza ischemia mai mult de 4 -; 6 ore tratamentul trebuie instituit cat mai urgent posibil:
Prima masura va fi administrarea imediata de heparina care previne propagarea proximala si distala a trombului, mentine permeabila circulatia colaterala si reduce efectele ischemiei tisulare.
Gestul esential este tromb-embolectomia arteriala (Fig.6.).
Pacientii netransportabili sau cu contraindicatii majore pentru tratamentul chirurgical vor ramane pe tratament cu heparina.
Daca ischemia dureaza de peste 4 ore, tromb-embolectomia trebuie urmata de fasciotomii longitudinale pentru a combate sindromul de compartiment muscular:
- edem
- accentuarea ischemiei prin cresterea presiunii in compartimentul muscular inextensibil
- necroza
- sindrom de re-perfuzie cu actiunea nociva a potasiului, radicalilor liberi de oxigen si a excesului de valente acide
Mortalitate operatorie este in jur de 34% iar amputatiile dupa embolectomie ajung la 15%, datorate complicatiilor cardiace, complicatiilor pulmonare - pneumonii, embolii pulmonare, insuficienta renala acuta, emboliile recurente, multiple.