m8l11lo
Varicele hidrostatice ale membrelor

Definitie:
- varice: modificari permanente ale venelor superficiale ale membrului inferior caracterizate prin dilatatia, alungirea si/sau saculatia acestora

Anatomie
- Vv. profunde
-; Femurala, femurala profunda, poplitee, surala, tibiale ant si post, fibulare
-; vv. Sinusoide
- V.v. superficiale
-; v. safena mare si mica
- Interconexiuni
-; Intre vv. safene ext si interna
-; Intre vv. profunde si superficiale: v. perforante
-; V. Giacomini v safena mica cu v. profunda femoris sau v. safena magna

Hemodinamica venoasa
- presiunea la polul venos al capilarelor
- pompa musculo-venoasa

- gravitatia

Etiologia varicelor primitive ale membrelor pelvine
- Primitive
-; Absenta congenitala a valvulelor (ff. rara)
-; Slabirea peretelui venos 10-20%
• Agregare familiala-

Teorii etiopatogenice varice primitive
- Incompetenta valvulara
- Modificarea peretelui venos

Etiologia varicelor secundare ale membrelor pelvine
- Obstructia fluxului venos
• Sarcina
• Neoplasme pelvine: uter, rect, ovar, cervix
• Fibroame, chiste ovariane voluminoase
• Ascita
• Fibroza retroperitoneala
• Limfadenopatie retroperitoneala
• Tromboza de vena iliaca
- Distrugeri valvulare
-; Tromboza venoasa profunda
- Cresterea fluxului venos
-; Fistula arterio-venoasa
• Postraumatica
• Congenitala

•
Simptomatologie
- Senzatie de greutate
- Crampe
- Parestezii
- Durere
-; Se accentueaza in cursul zilei si se amelioreaza in clinostatism
-; * accentuata de mers: insuficienta venoasa profunda

Diagnostic diferential :durerea

- Osteoartrita
-; coxofemurala
-; a genunchiului
- Sindrom de ischemie cronica a membrelor
- Iritatie de nerv lombar

Anamneza:
- APP de TFP :
-; edeme ale membrelor pelvine
-; operatii,
-; sarcini,
-; traumatisme
-; boli cu imobilizare prelungita

Examenul general
- Abdomen
* varice la nivelul pubelui sau hipogastrului !!
- TV =/- TR
-; neoplasme pelvine
- Examenul scrotului :
-; neoplasm testicular->adenopatie cu obstructia VCI

Examen local: Inspectie
- Localizare
- Extensie
- Marime

Marimea venelor:
• * nu e proportionala cu simtomatologia

depinde de:
- Factori hormonali
• > la menstruatie
- Strat adipos
- Textura pielii
- Examenul local- manevre clinice
Explorarea sistemului venos superficial:
Proba Brodie-Trendelenburg:
Principiu: verificarea competentei valvulei ostiale a venei safene mari
Tehnica: bolnavul in clinostatism; se ridica membrul inferior la verticala cu golirea varicelor; se comprima crosa venei safene interne si se trece bolnavul in ortostatism.
Interpretare: in cazul varicelor prin insuficienta ostiala acestea raman goale.

La suprimarea compresiunii se constata umplerea retrograda de sus in jos. In cazul in care exista un alt mecanism de incompetenta varicele se reumplu in ciuda compresiunii crosei venei safene mari.
Explorarea sistemului venos profund:
Proba Perthes:
Principiu: se verifica permeabilitatea axului venos profund prin obliterarea sistemului venos superficial.
Tehnica: bolnavul in clinostatism cu varicele golite; dupa golirea varicelor prin verticalizarea membrului pelvin, se aplica banda elastica de la genunchi si pana in triunghiul Scarpa. Pacientul este pus sa mearga.
Interpretare: daca pacientul acuza dureri, axul profund este ocluzionat, iar varicele sunt secundare, posttrombotice.
Explorarea concomitenta a ambelor sisteme venoase:
Proba celor trei garouri:
Principiu: se oblitereaza principalele sedii de reflux venos la nivelul crosei vene safene mari, la nivelul canalului adductorilor si la nivelul treimii superioare a gambei
Tehnica: bolnavul in decubit dorsal; dupa golirea sistemului venos superficial, se aplica trei garouri-sub genunchi, deasupra genunchiului si in 1/3 superioara a coapsei, sub confluenta safeno-femurala. Se ridica bolnavul in ortostatism si se indeparteaza garourile succesiv dinspre distal spre proximal.
Interpretare:
- Daca varicele se umplu in mai putin de 30 secunde cu toate garourile aplicate exista reflux prin venele comunicante
- Umplerea retrograda a safenei externe in mai putin de 30 secunde dupa ridicarea garoului de sub genunchi denota insuficienta valvulara ostiala a safenei externe
- Cand varicele se umplu in mai putin de 30 secunde de la ridicarea garoului de deasupra genunchiului, rezulta ca venele comunicante din 1/3 distala a coapsei sunt insuficiente
- Daca varicele se umplu rapid, retrograd, dupa suprimarea garoului de la radacina coapsei, inseamna ca valvula ostiala a safenei interne este insuficienta.
- Impulsiune la tuse
- Percutie: unda se propaga in sensul fluxului
- Auscultatie: fistule arterio-venoase

Varice hidrostatice: explorari paraclinice
Examenul doppler color

Indicatiile examenului doppler color
- Recidiva
- Tromboflebita superficiala* si profunda
-; * Permeabilitatea venelor profunde
- Leziuni trofice :
-; Dermatita ocra
-; Lipodermatoscleroza
-; Ulcer venos
Tratamentul varicelor hidrostatice fara hipertensiune venoasa
- Conservator
-; Cosmetic
-; Ciorapi elastici + pozitia procliva a membrului afectat
- Scleroterapie
-; Tetradecilsulfat de sodiu 3%
• Accidente-incidente
-; Injectie intraarteriala: gangrena distala
-; Soc anafilactic

- Tratament chirurgical

Tratament chirurgical al varicelor hidrostatice: Indicatii
- simptome suparatoare
- complicatiile stazei venoase
- varicozitati mari: pericol de hemoragie
- probleme cosmetice

Tratament chirurgical: Obiective
- Ameliorare cosmetica
- Combaterea simptomelor
- Refacerea hemodinamicii venoase normale
- Ameliorarea complicatiilor stazei venoase

Tratament chirurgical: Principii
- Excizia
-; venelor superficiale si a perforantelor incompetente
-; venelor cu potential de transformare varicoasa
- Pastrarea
-; Venelor safene competente

Tratament chirurgical: situatii clinice

- Ax profund patent, competent, perforante competente: stripping

- Ax profund patent, competent , perforante incompetente: stripping + ligatura perforantelor

- Ax profund patent dar incompetent : reconstructie venoasa nu stripping

- Obstructia axului profund: CI stripping, varicele sunt cale de circulatie colaterala

Urmari postoperatorii

- Internare de o zi
- Reluarea activitatii uzuale +sofat:1 saptamina
- Reluarea lucrului 1-3 saptamini
- Recidive 20-30% la 10 ani
- Complicatii majore : <1%
-; TFP, TEP, leziuni arteriale sau venoase
- Complicatii minore : 17%
-; nevralgii de nerv sural sau safen

Esecuri terapeutice
- Confuzia teritoriilor safene
- nerezolvarea tributarelor importante,
- -” - perforantelor incompetente
- Insuficienta venoasa profunda.

Complicatiile bolii varicoase
- Ale varicelor
-; Hemoragia
-; Tromboflebita superficiala
- Ale hipertensiunii venoase
-; Edem
-; Lipodermatoscleroza
-; Dermatita ocra
• Eczema
• Pigmentatie
-; Ulcer venos

\Hemoragia
- Cauza:
-; dilatarea venei si subtierea tegumentului supraiacent
- Localizare:
-; picior, glezna, gamba
- Tratament
-; Prim ajutor:
• Digitopresiune
• Membru in pozitie procliva -> pansament compresiv
-; Chirurgical
• Necesar:tendinta la recidiva -> cura definitiva

Tromboflebita superficiala
Tromboflebita superficiala: E-p
-; Varicoasa
-; Iatrogena “de cateter”
-; Neoplasm ocult: bronsic, pancreatic, gastric
-; Limfom, leucemie
-; Policitemia vera
-; Trombangeita obliteranta
-; Poliarterita, LES
-; Stari de hipercoagulabilitate
-; Tromboza septica adiacenta unui focar

Tromboflebita superficiala
- S.Cl.
-; Cordon dureros in axul membrului
-; Periflebita rosie-bruna
-; Febra
-; Rar trombembolism pulmonar

Tromboflebita superficiala varicoasa: tratament
- Conservator:

-;
-;
-;
-; antiinflamatorii, anticoagulante
- Chirurgical:

-; cura varicelor si excizia traiectului trombozat

-; trombectomie

Insuficienta venoasa cronica

Modificari F-P in insuficienta venoasa profunda
Simptome de hipertensiune venoasa
- Prurit
- Durere, greutate, discomfort
- Claudicatie venoasa

Semne de hipertensiune venoasa
- Edemul
- Induratia
- Pigmentarea hemosiderina
- Ulceratia
- Exema

Tratament chirurgical: insuficienta venoasa cronica

- Ligatura perforantelor (Linton)
-; 84% rezultate pozitive
- By-pass
-; safeno-popliteal
-; cross-over femuro-femural
- Valvuloplastie
- Transpozitie de valve
- Valva externa

Dermatita ocra ( de staza):

Semne clinice
- Culoare: eritem maroniu-violaceu
- Localizare: 1/3 distala a gambei, fata mediala
- Leziuni asociate: edem, escoriatii, ulcer

Dermatita ocra ( de staza): diagnostic diferential
- Dermatita de contact
- Dermatita atopica
- Neurodermatita

Dermatita ocra ( de staza) Iratament
- Conservator
-; Pozitia procliva a piciorului,
-; Mobilizare activa
-; Ciorapi elastici
-; Evita factorii de staza venoasa
-; Topic betametazona/triamcinolona, antipruriginoase: camfor, mentol

Ulcer venos (posttrombotic)
- localizare: 1/3 distala. Fata mediala
- forma: variabila
- margini: denivelate
- fundul:
-; tesut de granulatie + fibroza, sfaceluri
- secretie:
-; sero-purulenta/ sero-hematica
- adenopatie satelita: de obicei absenta

Ulcer venos (posttrombotic) elemente de diagnostic
- varice +/- ulcere recidivate de multi ani
- comunicante incompetente
- insuficienta venoasa profunda
- dermatita ocra

Ulcer venos (ulcer varicos) elemente de diagnostic
-; mic
-; superficial
-; dureros
-; in apropierea/continuitatea varicozitatilor
-; intr-o zona cu leziuni trofice
-; apare dupa trauma

Ulcer Marjolin
- carcinom scuamocelular pe fondul unui ulcer cronic
- margini ridicate/ ingrosate
- adenopatie satelita

Ulcer venos: Tratament
- Conservator:
-; Debridare locala
-; Antibiotice: neomicina topica
-; Aplicare de preparate pe baza de zinc
-; Ridicarea piciorului, mobilizare activa
-; Ciorapi elastici
-; Evitarea factorilor de staza venoasa
- Chirurgical:
-; Stripping
-; Grefa de piele

Tromboflebita profunda: factori de risc
- operatii, boli
- contraceptive orale, sarcina
- AHC/APP: TPF

- stari de hipercoagulabilitate:
-; factor V Leiden
-; hiperhomocystinemia
-; anticorpi anticardiolipinici
-; deficit proteina S, C
- malignitatile
- obezitatea morbida
- Fumatul
- ICC
- policitemia
- trombocitoza

Tromboflebita profunda: E-P:

- staza venoasa
- leziunea intimei
- hipercoagulare

Tromboflebita profunda postoperatorie E-P
- Staza + leziunea intimala
-; pozitia pe masa de operatie
-; vasodilatatia anestezica
- hipercoagulabilitatea
-; clearance scazut al factorilor activatori ai coagularii datorita stazei

Tromboflebita profunda incidenta in absenta profilaxiei:
- 30% din pacientii >40 ani operati
- chirurgia abdominala 15-30%
- artroplastia coxofemurala: 40-50%

16% in prezenta profilaxiei

Tromboflebita profunda Scl:
- edem
- durere
- cianoza
- febra

Edem unilateral membru pelvin diagnostic diferential:
- obstructie venoasa
-; tromboza venoasa profunda
-; compresiune “-”
- obstructie limfatica
-; elefantiazis
-; filarioza
- hematom subfascial
-; +/- infectat

Tromboflebita profunda dileme:

- 50% din pacientii cu semne clinice: paraclinic nu se confirma tromboza profunda
- 50% din pacientii cu tromboza profunda evidentiata paraclinic sunt asimptomatici
- profilaxia TVP nu elimina riscul de TFP/TEP

Tromboflebita profunda examen clinic
- inspectie
-; edem alb/ cianotic
• glezna, gamba, coapsa
-; dilatatia vv. superficiale: obstructia axului profund
-; phlegmatia alba/coerulea dolens

Tromboflebita profunda

Examen clinic
- palpare
-; Semnul Homans
-; Semnul Pratt
• durere la compresia maselor musculare
-; senzatia de gamba plina
- Indicatii:
-; tromboza la nivelul axului femural
- * valoare discutabila:
-; tromboze pelvine
-; tromboza la nivelul gambei

Tromboflebita profunda: algoritm diagnostic
Tromboflebita profunda: principii de tratament
- Prevenirea extensiei trombului, a distructiei venoase si a TEP
- Tromboliza si refacerea functiei venoase

Tromboflebita profunda: mijloace de tratament
- Metode posturale
- Ciorapi elastici
- Anticoagulare
- Tromboliza
- Filtre VCI

Tromboza venoasa profunda: tratament

- Heparina
-; bolus 5000 U -> 1000 u/h
PTT la 4 h mentinul 1.2-2 X N
-; Riscuri:
• Singerari
• Trombocitopenie indusa de heparina
- Dicumarinice
-; TQ 1,2 X N-> 3-4X in recidive

Tromboza venoasa profunda: tratament
- Heparine cu greutate moleculara mica
-; < riscului
• Singerari
• Trombocitopenie indusa de heparina
• Nu afecteaza TPP
• Se pot administra si ambulator

Phlegmatia coerulea dolens principii de tratament
- Picior in pozitie procliva
- Tromboliza de urgenta
- Fasciotomie

S. Klippel-Trenaunay
-; Fistule a-v. Congenitale, angioame capilare difuze cutanate, varice la nivelul membrelor inferioare

Trombebolismul pulmonar- semne clinice
- - dispnee
- - durere toracica
- - tuse, hemoptizie
- - soc: transpiratii reci, hipotensiune arteriala
- insuficienta cardiaca dreapta:

T.E.P. examen local
- focare de condensare :infarct pulmonar
- revarsat pleural serosangvinolent

T.E.P. diagnostic paraclinic
EKG

- dextrorotatia cordului
- BRD
- S1-Q3

T.E.P. diagnostic paraclinic Radiografia toracica :
- - condensare
- - revarsat pleural
- - oligohemie focala
-; (hipertransparenta pulmonara locala prin vasoconstrictie = semnul Westermark)
- - ascensiunea unui hemidiafragm:
-; atelectazii bazale
- - dilatarea arterei pulmonare / VD

T.E.P. angiografie pulmonara
- defect de umplere la nivelul ramrilor AP t

Modificari ale raportului ventilatie -perfuzie
T.E.P. tratament
-; combaterea durerii
-; combaterea anxietatii
-; combaterea hipoxiei
-; medicatia tonicardiaca- in prezenta semnelor de insuficienta cardiaca dreapta

T.E.P. tratament
-; tratament anticoagulant
• heparina 5000 UI la 4 ore timp de 3-4 zile,
• apoi trombosto in functie de indicele de protrombina.
-; tratament fibrinolitic
-; tratament chirurgical :
• trombectomie
• flebectomie
• ligaturi venoase
• filtre VCI