Reprezinta un proces inflamator bacterian al seroasei peritoneale parietale si viscerale.

Clasificare g2c9cr
De utilitate clinica este clasificarea in : A. Peritonite generalizate sau difuze
- primitive

- secundare
B. Peritonite localizate sau abcese intraperitoneale

Peritonitele primitive
Sunt semnificativ mai rare (˜1%)decat cele secundare si se produc prin contaminarea aparent “spontana” a cavitatii peritoneale in absenta unei surse evidente de infectie abdominala.
Cazurile mai frecvente erau intalnite in trecut la copii cu sindrom nefrotic sau la cei splenectomizati pentru diverse motive, iar germenii mai frecvent implicati erau streptococii si pneumococii. In prezent cazurile mai frecvente se intalnesc la adultii cu ciroza hepatica si sindrom ascitic iar germenii mai frecvent implicati sunt E.coli si Klebsiella.
Peritonitele secundare
Sunt cauzate de leziunea sau afectiunea unui organ intraabdominal mai frecvent fiind vorba de organele cavitare (tubul digestiv, trompele uterine) si mai rar de cele parenchimatoase.
Etiopatogenetic, formele cele mai frecvente pot fi incadrate in trei categorii:
1. Peritonitele purulente difuze
2. Peritonitele granulomatoase
3. Peritonitele chimice

Peritonitele purulente difuze

Etiologie
Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de :
1. Perforatia unui organ cavitar
- boala ulceroasa gastro-duodenala
- apendicita acuta
- colecistita acuta
- diverticuloza colica perforata
- carcinoame digestive
- salpingita purulenta
2. Traumatismele abdominale penetrante (plagile abdominale)
3. Leziuni iatrogene ale tubului digestiv
- perforatii in cursul endoscopiei
- necroze parietale si perforatii dupa polipectomii endoscopice

Tablou clinic
In marea majoritate a cazurilor afectiunea debuteaza brusc printr-o durere de intensitate foarte mare, initial localizata in dreptul viscerului afectat, apoi cu tendinta la generalizare. Durerea provoaca pacientului o stare de panica si-l obliga la gasirea unei pozitii antalgice:
...de cele mai multe ori gasim pacientul culcat pe o parte, cu genunchii flectati, evitand sa-si schimbe pozitia, respirand frecvent si superficial.
De regula pacientul este febril, 39-40 grade C, cu intoleranta digestiva - greturi, varsaturi, anorexie. De cele mai multe ori tranzitul digestiv este absent.

Examenul obiectiv al pacientului are rolul cardinal al stabilirii diagnosticului de peritonita purulenta difuza. Acest examen trebuie efectuat cu rabdare, blandete, pricepere si repetat de cate ori este necesar, pentru a furniza o concluzie sigura.
Semne generale - sunt cele ale unei afectiuni acute de gravitate mare:
- facies suferind, tegumente palide cu cianoza extremitatilor care uneori au un aspect marmorat
- senzatie de sete, uscaciunea mucoaselor si hipotonia globilor oculari, tradand starea de deshidratare
- hipotensiune arteriala, tahiardie, oligurie cu urina hiperconcentrata

Semne locale la examenul abdomenului:
- peretele abdominal nu participa la miscarile respiratorii
- la palpare, durere abdominala difuza, mai exprimata in zona viscerului perforat in primele ore de evolutie. In momentul examinarii apararea musculara este deobicei generalizata. Decompresiunea brusca a peretelui abdominal este extrem de dureroasa (semnul Blomberg)
- percutia abdomenului produce timpanism si este dureroasa
- la auscultatie zgomotele intestinale sunt greu perceptibile sau lipsesc
- la tuseul rectal sau vaginal - fundul de sac Douglas bombeaza si este dureros

Investigatii paraclinice
Dupa examenul clinic si elaborarea diagnosticului de peritonita purulenta difuza, acest diagnostic poate fi confirmat prin:
I. Examenul ecografic - efectuat cel mai bine la patul pacientului internat in Sectia de Terapie Intensiva (pacientul poate fi transportat la laboratorul ecografic in cazul in care nu exista un ecograf portabil). Examenul ecografic poate oferi :
- elemente certe : prezenta aerului sau lichidului liber in cavitatea peritoneala
- elemente orientative : prezenta semnelor ecografice de suferinta digestiva - pot fi evidentiate ulcere gastro-duodenale, apendicite acute, cancere digestive, suferinte in sfera genitala
Examenul ecografic negativ nu infirma diagnosticul de peritonita purulenta difuza - el va fi repetat la nevoie sau se utilizeaza alte posibilitati de investigatie.
2. Examenul radiologic - se utilizeaza de regula radiografia abdominala simpla. Ea poate evidentia prezenta aerului in peritoneu, sub cupolele diafragmatice - element cert de perforatie digestiva (Fig.8.). Radioscopia mai poate decela distensia gazoasa a intestinului si absenta peristaltismului - ileus dinamic. Examinari de laborator:
- leucocitoza prezinta o crestere progresiva, cu fiecare ora de evolutie a bolii. Cresterea se face mai ales pe seama polimorfonuclearelor si traduce evolutia procesului supurativ peritoneal. Exceptii: starile clinice care evolueaza cu deficite imunologice evidente - tuberculoza, diverse cancere, mai ales cele tratate cu citostatice, infectia cu virusul HIV.
- teste biologice care reflecta suferinta sistemica: cresterea azotemiei, a creatininei serice, modificari electrolitice (hiposodemie, hiperpotasemie), modificari acido- bazice (acidoza)

Probele biologice se recolteaza imediat dupa internarea pacientului si vor fi controlate la intervale scurte de timp pentru a se putea urmari obiectiv starea pacientului si pentru orientarea si monitorizarea tratamentului.

Tratament
Fara tratament, evolutia peritonitelor acute purulente difuze se face progresiv si rapid spre decesul pacientului, datorita pierderilor lichidiene si endotoxemiei, apoi socului toxico-septic si insuficientei organice pluriviscerale.
Conditii obligatorii pentru un tratament rational:
1. Monitorizarea parametrilor hemodinamici - puls, tensiune arteriala, presiune venoasa centrala sau, mai bine, inserarea unui cateter Swan-Ganz si determinarea presiunilor din capilarele pulmonare, diureza orara.
2. Monitorizarea parametrilor respiratori - frecventa, amplitudine, PaO2, PaCO2
3. Monitorizarea parametrilor renali - azotemie, creatinina serica si urinara, ionograma, echilibrul acido-bazic
Resuscitarea cuprinde:
1. Reechilibrarea hidro-elecrolitica - se vor utiliza solutii cristaloide izotone cu electroliti, necesarul calculandu-se in functie de valorile ionogramei.

2. Reechilibrarea acido-bazica - in functie de valorile constantelor biologice obtinute cu microechipamentul Astrup
3. Oxigenoterapia - intotdeauna exista o stare de hipoxemie ceea ce face utila administrarea oxigenului
4. Aspiratia gastrica continua - asigura decompresiunea segmentelor superioare ale tubului digestiv , permite masurarea pierderilor
Antibioterapia
Trebuie sa acopere spectrul aerob si anaerob - uzual se asociaza un aminoglicozid (gentamicina, tobramycina, amikacina) cu metronidazolul. Aceasta asociere nefrotoxica este astazi inlocuita de monoterapia cu cefalosporine de generatia 3-a, sau cu ß-lactamine (Carbapenem)
Tratamentul stress-ului oxidativ - actiunea nefasta a radicalilor liberi ai oxigenului asupra mecanismelor de aparare ale organismului contribuie semnificativ la ireversibilitatea socului toxico-septic din peritonitele purulente difuze. Produsii rezultati prin lipo-peroxidare - aldehidele reactive, se sumeaza efectelor lipopolizaharidelor eliberate din memebranele bacteriene - acestea declanseaza cascada citokinelor - interleukinele, factorul de necroza tumorala, interferonii - care sunt raspunzatori de manifestarile hemodinamice ale socului toxico-septic si apoi de insuficienta organica pluriviscerala.
Au fost testate, experimental si clinic, o serie de produse care ar putea intrerupe lantul patogen al stress-ului oxidativ. Este vorba de anticorpi monoclonali impotriva lipopolizaharidelor membranelor bacteriene, antagonisti ai receptorilor interleukinelor, antagonisti ai oxidului nitric.

Tratamentul chirurgical
Va avea un caracter de urgenta, chiar in absenta diagnosticului etiologic al peritonitei. Interventia chirurgicala va fi precedata de resuscitare si antibioterapie care insa nu trebuie sa o temporizeze mai mult de 4 - 6 ore. Postoperator resuscitarea si antibioterapia vor continua in cadrul terapiei intensive corespunzatoare gravitatii cazului.
Interventia chirurgicala trebuie sa realizeze doua obiective majore:
1. Desfiintarea solutiei de continuitate intre factorul septic si cavitatea peritoneala - de cele mai multe ori aceasta inseamna sutura sau excluderea perforatiei digestive.
Daca starea pacientului o permite se rezolva concomitent si etiologia - rezectie gastrica, apendicectomie, rezectia ansei necrozate, salpingectomie, etc.
2. Lavajul si drenajul larg al cavitatii peritoneale. Pentru lavaj se va folosi serul fiziologic cald, in cantitati suficiente (uneori 8-10 l) iar tuburile de dren vor fi plasate in zonele declive (pentru pacientul in clinostatism) - regiunile subfrenice, fosa iliaca dreapta si fundul de sac Douglas.

PERITONITELE LOCALIZATE - ABCESELE INTRA-ABDOMINALE

Reprezinta colectii lichdiene infectate, dezvoltate in cavitatea peritoneala si avand drept cele mai comune cauze:
I. Perforatiile gastro-intestinale
II. Complicatiile postoperatorii - fistulele anastomotice
III. Plagile abdominale penetrante
IV. Supuratiile genitale
Patogenetic, abcesele intra-abdominale se pot forma astfel:
- adiacent unui viscer inflamat - apendicita, diverticulita, salpingita
- prin contaminare externa - abcesele postoperatorii, posttraumatice
- 1/3 din cazuri reprezinta sechele ale peritonitelor difuze drenate incomplet
Flora bacteriana este cea obisnuita in peritonite, dar predomina germenii anaerobi - E.Coli si Bacteroides
Localizarea abceselor este dictata de configuratia cavitatii peritoneale care este compartimentata de mezocolonul transvers si mezenter (Fig.9.)

Tablou clinic
Semnele clinice obisnuite ale unei infectii peritoneale - durerea, febra si tahicardia sunt atenuate sau pot lipsi.
Un pacient cu un abces peritoneal profund, posterior, poate prezenta ca si singura manifestare clinica un sindrom febril prelungit si hiperleucocitoza.
Simptomatologia clinica depinde esential de localizarea abcesului, de etiologie si de reactivitatea biologica a pacientului. Astfel, un pacient operat recent pentru peritonita purulenta difuza poate prezenta:
- ileus postoperator persistent, subfebrilitati sau febra vesperala, recuperare fizica greoaie, leucocitoza ascendenta ? abces submezocolic
- durere la baza unui hemitorace, dispnee, sughit rebel, atelectazii bazale, pleurezie bazala ? abces subfrenic
- dureri in hemiabdomenul inferior, diaree, tenesme vezicale, disurie + febra si hiperleucocitoza ? abces pelvin

Examenul obiectiv al pacientului poate decela zone dureroase la nivelul peretelui abdominal sau numai o senzatie de “impastare” profunda, imprecis delimitata, cu suprafata usor neregulata, imobila, dureroasa la presiune.

In cazul acuzelor localizate in hemiabdomenul inferior, la tuseul rectal sau vaginal fundul de sac Douglas poate fi destins si dureros la atingere.
Cazurile neglijate se pot complica in evolutie cu :
-insuficiente organice multiple, care de regula evolueaza secvential -; insuficienta respiratorie, renala, hepatica.
- hemoragii digestive superioare de stress
- sindrom de coagulare intravasculara diseminata

Explorari paraclinice
Suspiciunea de abces intra-abdominal se stabileste pe baza evolutiei clinice si a unui set de investigatii de laborator a caror valoare rezida in modificarea lor dinamica - leucocitoza cu tendinta la crestere progresiva, testele hepatice si renale cu tendinta la alterare progresiva, tendinta la hipoproteinemie cu hipoalbuminemie. Monitorizarea atenta a hemoculturilor evidentiaza de regula pozitivitatea lor.

Urmatoarea examinare este de regula ecografia abdominala. Aceasta depisteaza si localizeaza corect abcesul in peste 80% din cazuri si permite verificarea, prin punctie aspirativa eco-ghidata a continutului si elaborarea strategiei terapeutice ulterioare. Leziunea apare ecografic ca o imagine transonica cu perete propriu de grosimi variate si cu un continut inomogen, in functie de structura acestuia. Avantajul incontestabil al ecografiei consta in lipsa de invazivitate, costul redus si posibilitatea examinarii dinamice la patul pacientului, in Sectia de Terapie Intensiva.
Dezavantajele metodei constau in dificultatea interpretarii in prezenta unor cicatrici abdominale, sindroame aderentiale postoperatorii, experienta redusa a examinatorului.
Examenul radiologic standard - si-a pierdut mult din importanta din cauza elementelor modeste de diagnostic pe care le poate furniza comparativ cu alte examinari mult mai performante. La un pacient cu sindrom febril prelungit poate exclude o suferinta respiratorie si poate depista reactii de vecinatate din partea aparatului respirator - atelectazii, pleurezii, hipomotilitate diafragmatica.
Tomografia computerizata - este metoda cea mai utila furnizand elemente diagnostice in peste 95% din cazuri. Are avantajul ca nu este influentata de interventii chirurgicale anterioare, procese aderentiale, cicatriciale, etc. Metoda poate aborda zone inaccesibile ecografiei.
Scintigrafia - utilizeaza leucocite marcate cu galliu sau indiu. Are o specificitate remarcabila, dar este costisitoare, laborioasa si accesibila deocamdata unui numar mic de laboratoare.
Rezonanta magnetica nucleara -; este o metoda cu utilizare tot mai frecventa, cu performante diagnostice remarcabile, neinvaziva. Deceleaza leziuni de mici dimensiuni, in zone greu accesibile ale cavitatii peritoneale, nu este influentata de modificarile morfopatologice asociate sau antecedente ale pacientului.

Tratament
Va consta din drenajul imediat si complet al abcesului.

Drenajul percutan - este o metoda moderna,din ce in ce mai des utilizata datorita avantajelor considerabile :
- poate fi utilizata in ˜ 75% din cazuri, sub ghidaj ecografic sau CT
- poate fi utilizata in localizarile mai superficiale sau cele fara interpozitii viscerale
- dupa evacuarea abcesului si prelevarea continutului pentru testare bacteriologica, se poate lasa in interior un tub de dren pe care se pot face irigatii cu antibiotice
- metoda este mai greu practicabila in localizarile profunde sau multiple
Drenajul deschis - constituie de fapt o re-interventie chirurgicala, care va utiliza pe cat posibil o cale de acces extra-peritoneala :
- pentru abcesele subfrenice se prefera caile de abord laterale sau posterioare
- pentru abcesele submezocolice laterale este posibila de-asemeni calea de acces laterala extraperitoneala
- pentru abcesele pelvine se prefera calea de acces trans-rectala sau trans-vaginala
- pentru abcesele cu localizare centrala, sau localizari multiple, se va utiliza calea transperitoneala.
Indiferent de calea de acces, cavitatea abcesului se debrideaza digital si se dreneaza decliv. Daca in 72 de ore nu se produce o ameliorare evidenta clinic, ecografic si biologic - drenaj ineficient sau exista o alta localizare -; se impune reinterventia chirurgicala.