y4o2or
-este o boala clonala a celulei stem->hiperproductie de trombocite care nu sunt normale
-este alterata agregarea si adezivitatea plachetara
-manifestari:
- hemoragice->la Tr > 15 milioane;in orice teritoriu
- tromboembolice->la numar mai mic de Tr;ex.tromboza arterei splenice->asplenism
-caz clinic->crize de eritromelalgie + epistaxis
-examen obiectiv:
- paloare
- purpura petesiala
- echimoze
- gingivoragii
- splenomegalie moderata
-paraclinic:
- Ht = 35%;Le = 10.000
- Tr = 2.25 milioane;reticulocite = 7%
- FAL = 50 µ;cariotip = 46 XY 21 q
- MC = 3%;PMC = 4%;MMC = 3%
- St = 3%;Sg = 70%
- Ly= 10%;Ba = 5%;Mo = 5%
- MO->hiperplazie megacariocitara
- vit.B12 ?
- colonii megacariocitare endogene si eritroide
- fibroza nu este foarte accentuata;megacariocitul nu este foarte displazic
- hiperplazie granulocitara
-criterii de diagnostic:
- Tr > 1 milion
- hiperplazie megacariocitara
- absenta Ph1 sau BCR-ABL
- absenta ? masei eritrocitare
- absenta sdr.mielodisplazic->5q-,anemia refractara cu sideroblasti inelari (ARSI)
- absenta unei afectiuni cu ? Tr secundara->infectii acute/cronice;boli inflamatorii;colagenoze;boli limfoproliferative;limfom Hodgkin;carcinoame;recul dupa trombocitopenie;tratament cu alcaloizi;deficit de Fe
- absenta mielofibrozei semnificative
- splenomegalie moderata
- colonii endogene megacariocitare
- dovezi de hematopoieza clonala
- agregare plachetara anormala (epinefrina,ADP)
-tratament:
1. risc scazut->400.000-1 milion Tr;nu exista in APP boli cardiovasculare,tromboze,boli organice,eritromelalgie
-clinic->crize de ischemie tranzitorie cutanata,cerebrala;tromboflebite superficiale
-aspirina 50-100 mg/zi
2. risc intermediar->1-1.5 milioane Tr;nu exista in APP hemoragie,trombembolie
-clinic->crize vasoocluzive,microcirculatorii;angina pectorala
-anagrelid + IFN->tineri
-citostatice (hidroxiuree)->varstnici
-aspirina 100 mg/zi->crize vasoocluzive,microcirculatorii
3. risc crescut-> peste 1.5 milioane Tr
-exista APP de tromboze,ATS,HTA,hemoragii,splemomegalie,mielofibroza,leucocitoza
-peste 65 ani->hidroxiuree 1-3 g/zi
-tineri->anagrelid + IFN 2-3 mg/m²/zi;Tr foarte ?->alkeram
Metaplazia mieloida cu mielofibroza (MMM)
= boala clonala a celulelor stem hematopoetice
-patogenie:
- proliferare granulocitara si megacariocitara
- fibroza medulara->reactiva,citokine elaborate de megacariocitul displazic (tumori fibrohemato-poetice)->TGF-ß;PDGF-ß;IL-1
- factori de ? aditionali->EGF,Calmodulin,inhibitori de colagenaza eliberati de trombociti
- mielodisplazie
- hematopoieza extramedulara
-diagnostic diferential:
- LGC la debutul MMM->in frotiul periferic Ebl,Mgc,He in picatura;ex.citogenetic->cr.Ph
- PV in evolutie->metaplazie mieloida mielofibrotica (dupa ani de zile de PV)
- LA megacarioblastica (LAM7,mielofibroza acuta)->celule imature,hematii in SP
- leucemia cu celule paroase (mielofibroza limfoida)->celule ce infiltreaza maduva
-BOM->celule limfoide mari,citoplasma clara,nucleu mic excentric
-SP->limfocite cu prelungiri citoplasmatice
- intoxicatii
- carcinoame cu metastaze
- boli autoimune
- limfoame maligne
- TBC miliara hepatosplenica
- citostatice
-caz clinic->astenie,dureri osoase,balonari
-examen obiectiv->paloare,purpura,ficat la 8 cm,splina la 20 cm,adenopatie axilara stanga
-paraclinic:
- Ht =35%;Le = 3.000-40.000 (variabil)
- Tr = 25.000 (initial ?);reticulocite = 7.5%
- hematii in lacrima->dacriocite
- anemie datorita fibrozei medulare,proliferarii ineficiente (displaziei),sechestrarii in splina +/- anemie hemolitica autoimuna
- FAL = 30-200
- cariotip->11q-;20q-;-7;+8;nu exista cr.Ph
- devierea la stanga a formulei leucocitare:
- PMC = 3%;MC = 2%;MMC = 1%
- Ba = 2%;Eo = 2%;Ly = 6%
- Ebl = 25%;Mgc = 15%
- numar ? de celule stem circulante mai ales dupa stress-uri aplazice (postcitostatice,in grefele de celule stem)
- punctie medulara alba,nu exista sange deloc->fibroza medulara
- BOM->megacariociti displazici
-prognostic->infaust
-tratament:
1. boala cu trasaturi proliferative (splenomegalie,leucocitoza,trombocitoza)->hidroxiuree +/- iradiere de splina
2. anemie->androgeni in doza mare minim 6 luni
-prednison 1 mg/kgc in anemia hemolitica autoimuna
3. splenomegalie +/- pancitopenie +/- HT partiala in cazuri bine selectate->splenectomie
-contraindicatii->trombocitoza + fibroza medulara intense->iradiere splenica
-incercari->IFN (rezultate contradictorii);anticitokine (pentoxifilin)
Leucemii acute
= proliferari de celule nediferentiate blastice ce infiltreaza MO->insuficienta de tesuturi si organe
-cel mai frecvent etiologia este necunoscuta
-factori etiologici:
- fizici->radiatii ionizante (mutagene) + radiatii electromagnetice
- chimici->benzen,cloramfenicol,agenti alchilanti,insecticide
- virusuri->HTLV-Asia endemic->ATLL
- genetici
- incidenta familiala ?
- boli congenitale
- imunodeficiente congenitale->fragilitatea cr.Bloom;sdr.teleangiectazie-ataxie
- anemia Fanconi
- anomalii cromozomiale congenitale->trisomia 21 (sdr.Down)
- boli hematologice predispozante
- boli mieloproliferative cronice (mai putin LGC,MMM)
- hemoglobinuria paroxistica nocturna
- hemopatii maligne tratate cu agenti alchilanti si/sau iradiere
- sdr.mielodisplazic
-simptome & semne:
- directe
- leucocitoza
- leucostaza
- organomegalie
- leucemia SNC
- leucemie la nivelul tubului digestiv,miocard,pericard
- indirecte
- insuficienta medulara
- eliberare de substante procoagulante si profibrinolitice
- hiperuricemie
- hiperfosfatemie,hipersulfatemie,hipocalcemie,hipomagnezemie
- artrita cu apatita sau pirofosfat
- lizozimurie ?->IRA
-copii->LAL
-adulti->LA nonlimfoblastica (LANL,LAM)->M0...M7
-LA mixte (bifenotipice->limfoblasti + mieloblasti)->aceeasi celula are determinanti pt.limfoblasti si mieloblasti
-LAL B sau T->L1 (LAL microlimfoblastica->early B sau early T)
-L2 (LAL macrolimfoblastica->pre B sau T intermediar)
-L3 (LAL cu celule Burkitt-like->B matur sau T matur)
-examen obiectiv:
- paloare
- sdr.hemoragipar
- hepato/splenomegalie
- hemoragii gingivale + hipertrofie gingivala
- adenopatii
- tablou de CID
-examen hematologic:
- Le variabile (?,? sau normale)
- Tr ?,?;hematii ?
- MO->infiltrat
- SP->blasti
- blastoza medulara
- ? LDH
- hiperuricemie,hipocalcemie,hiperfosfatemie
- ? lizozim;? colesterol
-anomalii citogenetice:
- t (9,22) ->LAL cu prognostic nefavorabil
- t (8,14)->Burkitt tip L3
- t (15,17)->LAM tip M3
- t (8,21)->LAM tip M2
- t (4,11)->LAL tip L1 sau bifenotipice

-clasificare:
1. LAL
- tip L1 (microlimfoblastica)->esp.la copii;prognostic bun
- tip L2 (macrolimfoblastica)->esp.la adulti;prognostic mai putin bun
- tip L3 (cu celule Burkitt- like)->prognostic rezervat
2. LAM
- M0->citologic neidentificabila ci doar imunologic
- M1->mieloblastica fara diferentiere
- M2->mieloblastica cu diferentiere
- M3->promielocitara
- M4->mielomonoblastica
- M5->monoblastica
- M6->eritroleucemia acuta
- M7->megacarioblastica
-diagnosticul tipului de LA:

citologie morfologie granulatii corpii Auer

neclar diagnostic clar->M2...M6

citochimie

mieloperoxidaza esteraza specifica esteraze nespecifice

studii imunologice ale markerilor T,B

LALT LAL-nonT

-diagnostic diferential:
- anemia aplastica
- displazii->SMD (frecvent la varstnici)
- mononucleoza infectioasa (diagnostic microscopic)
- LGC in puseu blastic
- neuroblastom,rabdomiosarcom,sarcom Ewing
- carcinom bronhopulmonar cu celule mici
-factori de prognostic:
- varsta < 1 an sau > 10 ani
- leucocitoza > 40.000/mmc
- organomegalii
- leucemia SNC
- anomalii citogenetice->t (9,22) (evolutie severa;la remisie->transplant medular);t (4,11); t (8,14);+8;7-;5q - L3 si M7
- LA secundare
- adenopatii
-LA sunt curabile conventional sau prin transplant de celule stem
-prognostic->80% din adulti au remisiune completa;1/4 se vindeca
-recidiva->foarte precoce->tratament ineficient
->tardiva->se reia tratamentul initial
-definitia remisiunii complete:
- nu exista organomegalii
- in SP->granulocite > 1500 + Tr > 100.000/mmc
- in MO < 5% blasti
- LCR normal
- cariotip normal
-tratament:
1. masuri cu caracter general
- izolare
- profilaxia infectiilor fungice
- tratament substitutiv
- tratamentul CID
- profilaxia si tratamentul hiperuricemiei
- profilaxia meningitei blastice
2. tratamentul LAL
- inducerea remisiunii->prednison
- profilaxia leucemiei SNC->metotrexat,Ara-C intrarahidian,radioterapie pe ax cerebrospinal
- consolidare
- A->Drb,Vcr,L-Asp,prednison->doze ?
- B->etoposid,Ara-C
- 4 cure AB + Mtx
- intretinere->6-MP + Mtx timp de 30 luni
- reinducere
- LAL la copii->transplant alogenic sau autolog
- LAL la a 3-a remisiune->transplant medular
3. tratamentul LAM
- inducerea remisiunii->DAT (Drb,Ara-C,6-TG)
- consolidare->4 cure Ara-C
- daca nu exista remisiuni->tratamet paliativ