c3l14lf



Luxatia traumatica de sold

Anatomie, biomecanica
• articulatie cu trei grade de libertate
• stabilizare articulara:
- labru articular
- aparat capsuloligamentar
- musculatur a
• lig.iliofemural Bertin
• vascularizatia capului femural

Etiopatogenie
• traumatism de mare energie - accidente rutiere (mecanismul "tabloului de bord"), caderi de la inaltime
• mecanism indirect -; impact transmis axial, cu soldul surprins in adductie

Anatomie patologica
• leziuni capsuloligamentare
• leziuni osoase (cap femural, acetabul, femur)
• ischemia capului femural

Clasificare
• in functie de integritatea lig.iliofemural
- atipice
- tipice
ß anterioare-inalte (pubiene)
ß anterioare joase (obturatorii)
ß posterioare inalte (iliace)
ß posterioare joase (ischiadice)
• clasificarea Thompson-Epstein -; in functie de leziunile asociate
- tipul I: luxatie pura

- tipul II: luxatie posterioara asociata cu fractura de perete posterior
- tipul III: luxatie posterioara asociata cu fractura cominutiva de perete posterior
- tipul IV: luxatie asociata cu fractura transacetabulara
- luxatie asociata cu fractura de cap femural
• dupa vechime:
- recente
- vechi (peste 30 de zile)
- recidivante

Simptomatologie
• durere si impotenta functionala
• atitudine vicioasa a soldului, caracteristica in luxatiile tipice
- rotatie externa in luxatiile anterioare
- rotatie interna in luxatiile posterioare
- flexie in luxatiile joase
- extensie in luxatiile inalte
• scurtare aparenta
• soldul in resort

Imagistica
• radiografii AP, eventual si oblice
• tomografie computerizata -; aprecierea fracturilor osteocondrale si a integritatii acetabulului

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: aspect clinic, imagistica ; diagnosticul fracturilor osteocondrale poate fi dificil
• diagnostic diferential: alte leziuni traumatice ale soldului

Evolutie, prognostic, complicatii
• complicatii locale imediate:
- fracturi osteocartilaginoase
- leziuni vasculonervoase
- leziuni asociate
ß pe acela si lant cinematic (patela, femur distal, col femural)
ß la distanta (politraumatizati)
• complicatii locale tardive:
- necroza aseptica
- calcifieri heterotope
- coxartroza posttraumatica
- instabilitate cronica cu luxatii recidivante

Tratament
• reducere de urgenta sub anestezie generala/ regionala
- tehnica Böhler - in decubit dorsal

 

- tehnica Ewald - in decubit dorsal pe masa, cu gamba pe umar
- tehnica Stimson - in decubit ventral, pe masa
• imobilizare prin extensie continua la planul patului 2-3 saptamani
• tratament chirurgical:
- in luxatiile ireductibile -; reducere sangeranda
- daca reducerea este concentrica dar instabila
ß fixarea articulatiei cu brosa
Kirschner, sau
ß osteosinteza de acetabul, sau plastie de acetabul cu grefon corticospongios
- daca reducerea nu este concentrica
ß excizia fragmentelor osteocartilaginoase libere (daca fragmentele sunt mici), sau
ß osteosinteza capului femural sau acetabulului (daca fragmentele sunt mari)
- in luxatiile vechi -; reducere sangeranda urmata de artrodeza sau artroplastie

Fracturile colului femural

Anatomie, biomecanica
• dispozitia capsulei articulare
• unghiul cervicodiafizar de 130º
• sistemul trabecular
- travee de compresiune primare/ secundare
- travee de tractiune primare/ secundare
• zona Ward
• irigatie din ligamentul capului femural
(nesemnificativ) si capsula, din care pediculul posterosuperior asigur a 80% din aportul sanguin

Etiopatogenie
• fracturi pe os patologic:
- osteoporoza
- iradiere
- tumori primare sau secundare
• de regula intre 55-65 de ani, femei

 

• fracturi de stress

Anatomie patologica
• in functie de mediul biologic din focarul de fractura:
- fracturi intracapsulare
- fracturi extracapsulare
• cominutia posterioara - instabilitate

Clasificare
• clasificarea Delbet: anatomica, in functie de nivelul traseului de fractura:
- subcapitale
- mediocervicale
- bazicervicale (sunt fracturi extracapsulare, cu prognostic mai bun)
• clasificarea Böhler:
- prin abductie (stabile)
- prin adductie (instabile)
• clasificarea Pauwels: dupa unghiul dintre traiectul de fractura si orizontala:
- sub 30º
- intre 30-50º
- peste 50º
• clasificarea Garden:
- tip I: incomplete, angrenate in abductie
- tip II: complete fara deplasare
- tip III complete cu deplasare par tiala
ß vascularizatia pastrata prin conservarea unui repliu capsulosinovial posterior
ß unghiul dintre travee de 90º
- tip IV: fractura completa, cu deplasare si dezangrenare, travee paralele

Simptomatologie
• durere, impotenta functionala
• pozitie vicioasa in fracturile cu deplasare: scurtare, rotatie externa, adductie

Imagistica
• radiografie din incidenta AP si lateral
• tomografie computerizata, scintigrafie
(pentru fracturile pe os patologic si fracturile de stress)

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: examen clinic si imagistic a
• diagnostic diferential: alte leziuni traumatice ale soldului

 

Evolutie, prognostic, complicatii
• prognostic bun in fracturile Garden I si II, rezervat in Garden III, prost in Garden IV
• complicatii generale:
- complicatii metabolice
- pulmonare
- cardiovasculare
- digestive
- renale
- boala tromboembolica
- escare de decubit
• complicatii tardive:
- pseudartroza
- necroza aseptica de cap femural
- coxartroza posttraumatica

Tratament
• in urgenta -; imobilizarea soldului, cu corectia rotatiei externe (tractiune, cizma antirotatie, orteze)
• posibilitati de tratament:
- tratament functional Lucas-Championniere
- tratament ortopedic -; repaus prelungit la pat
- osteosinteza
ß brose filetate Knowles
ß suruburi de compresiune
ß DHS -; risc de necroza aseptica (!)
- artroplastie cu endoproteza
ß endoproteze partiale necimentate (Moore) sau cimentate (Thompson)
ß endoproteze bipolare necimentate sau cimentate
ß endoproteze totale necimentate sau cimentate
ß tripla profilaxie (antibiotic, antitrombotic, Indometacin)
• indicatia de tratament
- factori implicati in decizia terapeutica :
ß starea pacientului
ß calitatea osului
ß tipul de fractur a
- in fracturile Garden I si II:
ß osteosinteza
ß tratament ortopedic (daca tolereaza imobilizarea)
- in fracturile Garden III si IV
ß artroplastie cu endoproteza
ß la tineri - osteosinteza asociata cu grefare osoasa
- la pacientii inoperabili sau care nu se mobilizeaza
ß tratament functional Lucas-Championniere
ß tratament ortopedic

 

• complicatiile osteosintezei:
- deteriorarea montajului
- pseudartroza
- migrare
- necroza aseptica
• complicatiile artroplastiei

- cotiloidita
- luxatia protezei
- infectia profunda
- boala tromboembolica
- calcifieri heterotope cu reducerea mobilit atii soldului

Tratamentul complicatiilor:
• deteriorarea montajului de osteosinteza
- reluarea osteosintezei cu grefa osoasa
- artroplastie
• pseudartroza
- la tineri
ß reconstructie cu grefon vascularizat si/sau osteotomie de valgizare Pauwels
ß artroplastie cu endoproteza necimentata
ß artrodeza -; indicata la indivizi tineri, care presteaza munca fizica grea
- la varstnici -; artroplastie cu endoproteza
• necroza aseptica
- osteotomie Sugioka la tineri
- artroplastie la varstnici
• cotiloidita -; revizie cu endoproteza totala
• infectia profunda -; extragerea implantului, revizie temporizata
• luxatia soldului protezat
- reducere si imobilizare
- instabilitatea cronica - revizia artroplastiei

Fracturile pertrohanteriene si subtrohanteriene

Definitie
• fracturile pertrohanteriene -; pana la nivelul micului trohanter
• fracturile subtrohanteriene -; intre micul trohanter si istmul femurului (circa 5 cm sub micul trohanter)

Anatomie, biomecanica
• unghiul cervicodiafizar
• solicitare prin forfecare, cu reducerea unghiului cervicodiafizar
• insertii musculare
- pe micul trohanter (iliopsoasul)

 

- pe marele trohanter (abductorii)
• masivul trohanterian - os spongios, bine vascularizat

Etiopatogenie
• traumatism de mica energie -; mecanism direct
- cadere de la acelasi nivel cu impact la nivelul soldului
- de obicei varstnici de ambe sexe (peste 65 de ani), cu stare generala precara
• traumatism de mare energie -; mecanism indirect
- accidente rutiere (mecanismul "tabloului de bord"), caderi de la inaltime
- de regula adulti
• fracturi pe os patologic
• fracturi parcelare (prin contractia violenta a abductorilor)

Anatomie patologica
• fracturi parcelare de mare sau mic trohanter
• fracturi cominutive ale masivului trohanterian
• fracturi per- si subtrohanteriene

Clasificare
• fracturile pertrohanteriene - clasificarea
Evans-;Jensen
- tipul I -; fractura cu doua parti, fara deplasare sau cu deplasare in varus -; sunt fracturi stabile
- tipul II -; fractura cu trei parti
(separarea trohanterului mare sau a trohanterului mic) -; sunt fracturi instabile
- tipul III -; fractura cu patru parti (atat trohanterul mare cat si trohanterul mic sunt separate) -; sunt fracturi extrem de instabile
• fracturile subtrohanteriene -; se clasifica separat

Simptomatologie
• durere, impotenta functionala
• adductie, rotatie externa, scurtare variabila
(2-8 cm)

Imagistica
• radiografie AP de sold
• tomografie computerizata

• scintigrafie (pentru fracturile pe os patologic)

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: aspect clinic si imagistica
• diagnostic diferential: fractura de col femural, fractura diafizei femurului

Evolutie, prognostic, complicatii
• consolidare vicioasa in varus
• pseudartroza (numai in fracturile subtrohanteriene)
• complicatii generale legate de decubit

Tratament
Obiective:
• refacerea unghiului cervico-diafizar
• mobilizarea precoce

Criterii de alegere a tratamentului
• varietatea de fractura (stabilitatea, integritatea marelui trohanter)
• calitatea osului (varsta pacientului)

Metode de tratament
• conservativ:
- repaus la pat
- tratament functional
- extensie transosoasa mers cu sprijin progresiv (mortalitate 30% la varstnici!)
• chirurgical:
- dispozitive cu unghi fix
ß DHS
ß tija gamma
ß lama-placa/ cui-placa
- osteosinteza elastica
- tije Grosse-Kempf sau Russel-Taylor

Indicatii de tratament:
• fracturile parcelare -; repaus la pat sau osteosinteza cu suruburi
• fracturile de tip I (clasificarea Evans-Jensen)
- dispozitivele cu unghi fix (DHS, tija gamma, lama-placa)
- la varstnici si la pacientii cu os patologic se va prefera tija gamma
- la varstnici poate fi folosit a si osteosinteza elastica cu tije Ender
- la persoanele cu os de calitate si fracturi stabile poate fi folosita , in lipsa dispozitivelor cu unghi fix, placa simpla
• fracturile de tip II (clasificarea Evans-Jensen)
- numai dispozitivele cu unghi fix, in primul rand DHS si tija gamma
- la varstnici si la pacientii cu os patologic se va prefera tija gamma
- lama-placa nu asigura o osteosinteza suficient de stabila, intarziind mobilizarea

 

• fracturile de tip III (clasificarea Evans-Jensen)

- numai dispozitivele cu unghi fix si compresie - DHS si tija gamma
- DHS utilizat va trebui sa aiba o coada lunga, pentru a asigura o fixare ferma in osul diafizar. Tija gamma va trebui zavorata distal
- la varstnici si la pacientii cu os patologic se va prefera tija gamma
• fracturile subtrohanteriene
- tija Grosse-Kempf, tija gamma lunga blocata distal
- sistem DHS
• fracturile pe os patologic
- asocierea osteosintezei cu grefa osoasa masiva sau maruntit a, sau plombarea defectului cu ciment acrilic
- proteza modulara
• pacientii inoperabili:
- tratament functional
- extensie transosoasa (daca tolereaza imobilizarea)


Fracturile femurului diafizar

Anatomie, biomecanica
• curbura femurului
• istmul canalului medular

Etiopatogenie
• traumatisme de mare energie:
- mecanism indirect (accentuarea curburii)
- mecanism direct (agresiuni)
• fracturi pe os patologic

Anatomie patologica
• incomplete/ complete
• deplasare tipica:
- abductie si flexie proximal (abductorii, iliopsoasul)
- adductie si rotatie externa distal (adductorii)
• mecanismul tabloului de bord; leziuni asociate:
- rotula
- epifiza distala
- trohanter
- bazin

Clasificare
Clasificarea AO:
• tip A - simple (dupa reducere exista un contact total intre fragmentul proximal si distal; pot fi spiroide, oblice sau transversale)

 

• tip B - in ic (exista un contact partial intre fragmentul proximal si cel distal si unul sau mai multe fragmente intermediare)
• tip C - complexe (fara contact intre fragmentul proximal si distal; pot fi segmentare sau cu cominutie segmentara)

Simptomatologie
• scurtare
• pozitie vicioasa
• crepitatii osoase
• mobilitate anormala
• netransmiterea miscarii

Imagistica
• radiografii AP si LL
• la politraumatizati vor fi examinate si alte regiuni (leziuni asociate!)

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: date clinico radiologice; se vor cauta leziunile asociate
• diagnostic diferential: fractura pe os patologic, alte fracturi ale femurului

Evolutie, prognostic, complicatii
• consolidare in 3-4 luni
• complicatii imediate:
- soc hemoragic sau traumatic
- deschidere
- ischemie acuta sau subacuta (in fracturile 1/3 distale)
- leziuni nervoase
• complicatii tardive:
- pseudartroza
- consolidare vicioasa
- osteit a
- redori articulare
• complicatii generale:
- osteoporoza regionala
- pulmonare
- tromboza venoasa profunda
- escare de decubit

Tratament
Masuri de prim-ajutor:

 

• imobilizare provizorie (atele Cramer, legare de membrul sanatos, pantalon pneumatic)
• abord venos periferic
• pansament steril
• antibiotice iv

Metode de tratament ortopedic:
• extensie continua aparat gipsat (la copii)
• extensie continua transcondiliana sau transretrotuberozitara 2-3 luni

Tratament chirurgical
• osteosinteza centromedulara:
- cu tije Kuntscher
- cu tije Ender
- cu tije blocate proximal si/sau distal; conceptul de "compresie" si "dinamizare"
• osteosinteza cu placa si suruburi
• osteosinteza cu fixator extern

Indicatii de tratament
• fracturile de tip A (clasificarea AO)
- tije centromedulare (Kuntscher, Ender, etc.)
• fracturile de tip B (clasificarea AO)
- tije centromedulare, simple sau blocate dinamic
• fracturile de tip C (clasificarea AO)
- tije centromedulare, blocate static (Grosse-Kempf)
• fracturile deschise:
- toaleta chimica si chirurgicala
- profilaxie antibiotica si antitetanica
- fracturile deschise tip I, II, IIIa - tije centromedulare Kuntscher, Ender, etc.
- fracturile deschise tip IIIb si IIIc -; fixator extern

Tratamentul complicatiilor
• tratamentul pseudartrozelor:
- decorticare osteoperiostic a
- grefa osoasa
- osteosinteza cu tije/ placa cu compresiune
• tratamentul consolidarilor vicioase
- osteotomie
- grefa osoasa
- osteosinteza cu tije/ placa cu compresiune

Fracturile femurului distal

Anatomie si biomecanica
• condili, epicondili
• mm.gemeni
• articulatii
- femuropatelara
- femurotibiala
• aparat extensor
• pachetul vascular popliteu
• axe (fa ta de verticala):
- mecanica (cap femural, 3°)
- anatomica (diafiza, 9°)

Etiopatogenie
• mecanism direct (deschidere?)
• mecanism indirect: valgus/ varus exagerat sau cresterea curburii
• cauze:
- osteoporoza
- accidente rutiere

Anatomie patologica
• articulare/ extraarticulare
• deplasare tipica a fracturilor supra condiliene: flexia fragmentului distal
• leziuni secundare ale:
- pachetului vasculonervos popliteu
- m.cvadriceps
- fundului de sac subcvadricipital

Clasificare
Clasificarea anatomopatologica:
• extra-articulare
- simple
- cu fragment intermediar
- cominutive
• articulare
- unicondiliene
- supra- si intercondiliene
- diafizo-metafizo-epifizare

Clasificarea AO:
• tipul A -; extraarticulare:

 

- A1 simple
- A2 cu ic (si fragment intermediar)
- A3 cominutive
• tipul B -; unicondiliene:
- B1 sagitale ale condilului lateral
- B2 sagitale ale condilului medial
- B3 frontale
• tipul C -; bicondiliene:
- C1 supra- si intercondiliene simple (in T sau in Y)
- C2 cu cominutie supracondiliana
- C3 cu cominutie intercondiliana

Simptomatologie
• mobilitate anormala
• pozitie vicioasa
• crepitatii osoase
• examen vascular si neurologic!

Explorare imagistica
• radiografie AP si LL
• tomografie computerizata, RMN, artroscopie:
- pentru leziunule osteocondrale
- ale partilor moi articulare
- pentru planningul preoperator

Diagnostic pozitiv si diferential
• diagnostic pozitiv: clinic si radiologic; trebuie identificate toate leziunile
• diagnostic diferential:
- alte fracturi ale femurului si fracturile rotulei
- contuziile, entorsele si luxatiile genunchiului

Evolutie, prognostic, complicatii
• complicatii imediate:
- deschidere
- lezarea pachetului vasculo-nervos popliteu
• complicatii tardive
- redoare articulara
- consolidare vicioasa
- calus vicios
- osteita
- pseudartroza
- gonartroza posttraumatic a
• complicatii generale
- imediate: soc, tulburari metabolice

- tardive: legate de decubit

Tratament
Metode de tratament ortopedic:
• aparat gipsat
• tractiune transosoasa pe atela Braun-Böhler cu genunchiul in flexie (!); sau tractiune transosoasa bifocala

Metode de tratament chirurgical -; (reducere sangeranda si) osteosinteza cu:
• suruburi
• placa sau lama placa condiliana
• surub dinamic condilian (DCS)
• tija gamma retrograda

Indicatii de tratament
• fracturile fara deplasare
- aparat gipsat
- osteosinteza
• fracturile de tip A (clasificarea AO)
- dispozitive cu unghi fix (lama-placa, DCS, tija gamma retrograda)
- in fracturile de tip A1 si A2 (fracturile simple sau in ic) mai pot fi utilizate:
ß osteosinteza cu tije elastice (tije Rush sau Ender)
ß osteosinteza cu placa simpla aplicata la modul compresiv (preferabil) sau neutralizant
• in fracturile de tip B (clasificarea AO)
- in fracturile de tip B1 si B2 (unicondiliene sagitale)
ß la persoane tinere cu os de calitate - suruburile de compresie
ß la persoanele varstnice sau care au un os de calitate mediocra - dispozitivele cu unghi fix (lama-placa, DCS, tija gamma retrograda) sau placa "in Y" condiliana
ß utilizarea unui surub de compresie izolat impune completarea imobilizarii cu aparat gipsat
- in fracturile de tip B3 se vor folosi suruburi de compresie introduse sagital
• fracturile de tip C (clasificarea AO)
- interventii "de salvare" - combina osteosinteza cu suruburi de spongie in planuri diferite cu un dispozitiv cu unghi fix (lama-placa sau DCS) sau o placa "in Y" condiliana
• fracturile deschise
- fracturile deschise tip I si II Gustilo-Anderson se face prin aceleasi procedee ca si
in fracturile inchise
ß toaleta mecanica, chimica si chirurgicala riguroasa
ß fixarea femurului distal cu cat mai putin material de osteosinteza
- fracturile deschise tip III Gustilo-Anderson - osteosinteza cu fixator extern
• fracturile pe os patologic
- aceleasi metode de osteosinteza

 

- completarea defectului osos prin aplicarea unei grefe osoase masive sau morselate sau prin plombare cu ciment acrilic

Tratamentul complicatiilor
• tratamentul consolidarilor vicioase: osteotomie, grefa, osteosinteza
• gonartroza posttraumatic a decompensata: artroplastie totala de genunchi