f8c16cy
Reprezinta procese supurative periano-rectale, abcesul fiind considerat faza acuta
-; colectie localizata, iar fistula -; faza cronica de comunicare patologica
intre canalul anal si tegumentul perianal.
Sunt mai frecvente la barbati, indiferent de varsta, majoritatea pacientilor
prezentand o patologie asociata -; hipertensiune arteriala, diabet
zaharat, boli inflamatorii cronice ale intestinului.
Procesul patologic debuteaza la nivelul glandelor anale care pot penetra pana
in spatiul intersfincterian, obstructia acestora cauzand criptita
-; germenii mai frecvent implicati sunt E.coli, Bacteroides si Enterococcus.
Abcesele si fistulele perianae trebuiesc diferentiate de o serie de afectiuni
cu manifestari foarte asemanatoare -; boala Crohn, cancerul rectal, tuberculoza,
actinomicoza, limfogranulomatoza benigna, leucemia sau limfomul in care
nu exista criptita initiala. Alte afectiuni supurative de vecinatate pot fi de-asemeni
confundate cu abcesele si fistulele perianale -; boala pilonidala, abcesul
bartholinian, diverticulita.
Clasificare
Abcesele anorectale se clasifica anatomic in functie de pozitia fata de
muschii pubo-rectal si ridicatori anali in :
- abcese intermusculare joase
- abcese intermusculare inalte
Abcesele intermusculare joase pot fi la randul lor impartite in
:
- perianale
- submucoase
- intersfincteriene
- ischiorectale
Abcesele intermusculare inalte pot fi impartite in :
- pelvirectale
- retrorectale
- retrovezicale (Fig.7.)
Fistulele anorectale se clasifica in functie de anatomia planseului pelvin
-; fig -. Ele pot fi impartite in patru grupuri :
- fistula intersfincteriana -; este forma cea mai obisnuita, in care
traiectul fistulos se ramifica in tesutul areolar dintre sfincterele intern
si extern
- fistula transsfincteriana pleaca din zona intersfincteriana, traverseaza sfincterul
extern si ajunge in fosa ischio-rectala
- fistula suprasfincteriana are un traiect ascendent in spatiul intersfincterian,
deasupra muschiului pubo-rectal si ajunge in fosa ischio-rectala
- fistula extrasfincteriana merge de la tegumentul perianal, prin grasimea ischiorectala
si muschiul ridicator, pana la rect (Fig.8.)
Tablou clinic
Abcesele anorectale se manifesta ca un proces inflamator tipic, cu durere si tumefactie
-; uneori aceasta din urma poate lipsi. Durerea se accentueaza la miscare
sau pozitia sezand iar pacientul renunta voluntar la defecatie din cauza
discomfortului pe care-l produce. Pacientii prezinta febra si alterarea starii
generale pana la un moment dat cand abcesul fistulizeaza spontan,
fie in rect fie la tegumentul perianal moment cand exista uneori si
o usoara sangerare.
La inspectia perineului se deceleaza semnele cardinale ale infectiei -; tumefactie,
roseata, temperatura locala crescuta si durere. Uneori se observa orificiul de
drenaj al abcesului. Alteori este remarcata numai o tumefactie profunda, dureroasa.
Tuseul rectal este de cele mai multe ori dificil de efectuat din cauza durerii
-; in asemnea situatii este necesara anestezia.
Fistula anorectala are ca principal simptom drenajul purulent care treneaza de cele mai multe ori dupa un episod acut de abces evacuat spontan sau terapeutic.
Durerea sau senzatia de discomfort apar numai la defecatie dar nu sunt nici odata asa intense ca in cazul abcesului sau fisurii anale. Tegumentul perianal
este pruriginos si prezinta mici excoriatii. Uneori exista mici sangerari.
Semnul obiectiv este o mica papula care are in centru un orificiu prin care
la presiune sau spontan se evacueaza puroi. Stabilirea traiectului fistulei se
poate face cel mai bine in sala de operatie cu ajutorul anuscopului si a
unei sonde metalice. Orificiul intern este situat la nivelul liniei dintate, cel
extern poate fi oriunde la nivelul perineului. Existenta a mai multe orificii
externe trebuie sa atraga atentia asupra posibilitatii existentei bolii Crohn
sau a unei hidrosadenite supurative.
Tuseul rectal si endoscopia sunt obligatorii pentru confirmarea diagnosticului
si mai ales pentru excluderea unui cancer sau a bolii Crohn. Poata fi utila fistulografia
-; injectarea unei substante de contrast prin orificiul tegumentar al fistulei
si efectuarea a doua radiografii (fata si profil) pentru a stabili cat mai
exact topografia traiectului fistulos.
O atentie deosebita trebuie acordata proceselor supurative anorectale la pacientii
cu afectiuni maligne hematologice si neutropenie consecutiva, la care manifestarile
locale pot fi putin exprimate -; o mica tumefactie sau induratie perineala
-; netratate acestea evolueaza spre septicemie cu mortalitate foarte ridicata.
Tratament
Din cauza riscului septic abcesul anorectal reprezinta o urgenta chirurgicala
si el poate fi rezolvat simplu, in regim ambulator, cu anestezie locala,
executandu-se incizia si drenajul abcesului. In rare cazuri este posibila
fistulotomia -; in general este bine sa se evite interventiile ample
in conditii de sepsa locala.
Pacientul trebuie avertizat asupra posibilitatii evolutiei fistulei anorectale
dupa drenajul abcesului, fiind necesara o interventie ulterioara pentru rezolvarea
acesteia. Antibioterapia perioperatorie este necesara la pacientii diabetici,
cu cardiopatii decompensate, cu afectiuni maligne hematologice, la cei cu celulite
perineale extinse. Postoperator se va urmari procesul de vindecare al plagii fortand
granularea din profunzime si impiedecand formarea puntilor tegumentare
care obstrueaza orificiul de drenaj si duc la recidiva abcesului.
Tratamentul fistulei anorectale este chirurgical si depinde de topografia traiectului
fistulos -; principiul este de a se desfiinta orificiul intern al fistulei,
deschiderea intregului traiect si conservarea pe cat posibil a sfincterului
extern.
Cand acest lucru este greu de realizat se poate proceda la o sfincterotomie
lenta -; trecerea unor fire de sutura sau benzi elastice prin orificiul
fistulos si exteriorizate anal -; acestea se vor lega progresiv (ligaturi
ischemiante) timp de 4-6 saptamani pentru a pastra cat mai mult
din continenta sfincteriana.
Evolutia plagii va fi urmarita ca si in cazul abceselor anorectale. Baile
de sezut calde, antiseptice, analgezia locala si asigurarea unui tranzit digestiv
fara efort sunt conditii necesare pentru o vindecare functionala.
O atentie deosebita trebuie acordata supuratiilor anorectale consecutive bolii
Crohn. Aici este obligatoriu ca la tratamentul bolii de fond (mesalazina, imunosupresoare)
sa fie asociat metronidazolul. Tratamentul chirurgical va fi cat mai economicos
-; drenajul abceselor, debridarea judicioasa a traiectelor fistuloase,
conservarea pe cat posibil a integritatii complexului sfincterian. In
cazurile cu evolutie severa poate fi necesara colostomia derivativa pana
la vindecarea leziunilor anorectale.