CAZ: A. I., 73 DE ANI

Motivele internarii: l6x14xk
• Dispnee inspiratorie severa la efort si repaus, tuse matinala cu expectoratie mucoasa, dureri toracice diseminate, senzatie de mictiune in timpul tusei
• Dureri in hipocondrul drept, constipatie
• Dureri in flancul stang
• Dureri si senzatie de rece la gambe si picioare bilateral
• Cefalee temporala bilaterala

Antecedente heredo-colaterale:
• Tata: cardiopatie neprecizata
• Mama: hernie ombilicala
• O sora: cancer pancreatic
• 2 surori: HTA, AVC
• O sora si un frate: DZ tip II

Antecedente personale patologice:
• Copilarie: varicela, rujeola
• 19 ani: amigdalita
• 35 de ani: hepatita virala A
• 47 de ani: apendicectomie, saturnism, BPOC
• 53 de ani: cardiopatie ischemica, hepatita cronica de etiologie neprecizata (toxica/virala?)
• 63 de ani: fracturi costale multiple cu sechele pleurale

Conditii de viata si de munca:
• trefilator in industria sarmei pana in urma cu 10 ani cand s-a pensionat pe motiv de boala: praf, frig, plumb, toxice
• acasa: conditii corespunzatoare

Toxice:
• fumat: 55 pachete-ani
• alcool: 500 ml de alcool tare la 2-3 zile
• medicamente: Miofilin 3 caps./zi, Ampicilina 3 caps./zi

Istoricul bolii:
Boala actuala a debutat insidios in urma cu 26 de ani cu dispnee inspiratorie la efort si tuse matinala cu expectoratie mucoasa, uneori muco-purulenta. Boala s-a cronicizat, evoluand progresiv si cu numeroase acutizari. A urmat tratament cu Miofilin si Ampicilina la care a raspuns destul de bine pana in urma cu 1-2 ani. Asociat, prezinta dureri toracice diseminate si senzatie de mictiune in timpul tusei.
Pacientul se plange si de dureri in hipocondrul drept si in flancul stang si constipatie cronica.
De 20 de ani, bolnavul acuza dureri si senzatie de rece la nivelul gambelor si picioarelor bilateral.
Manifestari generale:
• apetit diminuat
• scaun -; constipatie
• urina, mictiuni, diureza -; normale
• temperatura -; 36,5 °C
• somn -; perturbat
• modificari de greutate -; nu prezinta

EXAMENUL OBIECTIV
Starea generala: buna
Talia: 1,68 m
Greutatea: 59 kg
Starea de nutritie: IMC = 21
Faciesul: etanolic - cianoza periorala, paloare tegumentara, eritem nazal, hipertrofie nazala
Tegumentele: palide
Mucoasele: cianotice
Fanerele: degete hipocratice; unghii galben-maronii
Tesutul conjunctivo-adipos: slab reprezentat
Sistemul ganglionar superficial: nepalpabil
Sistemul muscular: normoton, normokinetic, hipotrof
Sistemul osteo-articular: integru, mobil, degete hipocratice
Aparatul respirator: torace emfizematos, hipersonoritate pulmonara, murmur vezicular cu expir prelungit, suflu tubar fiziologic, fara zgomote supraadaugate
Aparatul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, bine batute, FC = 73/min, fara zgomote supraadaugate
Aparatul digestiv: abdomen suplu, elastic, mobil; la palparea superficiala si profunda prezinta sensibilitate moderata in hipocondrul stang si in flancul stang
Ficatul, caile biliare, splina: ficat la rebord; splina nepalpabila
Aparatul uro-genital: loji renale libere; Giordano (+) in stanga
Sistemul nervos, organele de simt, sistemul endocrin: ROT, RCA prezente

EXPLORARI PARACLINICE

Tensiunea arteriala: la internare -; 150/80 mmHg, la externare -; 110/80 mmHg.
Explorari de laborator: VSH = 14-30, Hb = 14,5 g%, Le = 7200/µl, Tr = 215.000/ µl, Tablou sanguin: PMN = 65%, Ly = 29%, Mo = 3%, Eo = 3%; Glicemia = 106 mg%, Colesterol = 240 mg%, Trigliceride = 93 mg%, Creatinina = 0,9 mg%, Bilirubina = 0,62 mg%, ?-GT = 15 u/l, ASAT = 14 u/l, ALAT = 17 u/l, Acid uric = 5,9 mg%, Fe = 109 mg%, Ca = 9,4 mg%, Mg = 2,3 mg%, Na = 145 mmol/l, K = 4,12 mmol/l; Examen de urina: LEU+ 10 WBC/µl.
EKG: ritm sinusal normal, AV = 73/min, Ax QRS la 75°, fara modificari patologice.
Rx toracica: Sechele TBC apicala bilateral, bazal pleural bilateral mai evident in stanga. Scleroemfizem pulmonar. Cord cu arcuri sterse. Aorta intens opaca.
Ecografie abdominala: Ficat cu multiple formatiuni hiperecogene de 6-7 mm diametru in segmentele VI-VIII (calcifieri?), in rest omogen. Colecist transonic nelocuit. Calea biliara principala si vena porta -; fara modificari patologice. Pancreas, splina, rinichi -; fara modificari patologice. Vezica urinara in semirepletie. Prostata marita de volum = 70 cm3, omogena.
Ecografie cardiaca: AD -; 31, AS -; 40, VAo -; Ø, VD -; 28 ,SiV -; 7 ,VS -; 54/43, VM -; Ø, Biplan: septe intacte, cavitati normale, contractilitate normala.
Examen oftalmologic: TAR = 35g, FO -; modificari de angioscleroza, scleroza coroidiana, cataracta incipienta.
Probe functionale ventilatorii: SaO2 = 92%. Disfunctie ventilatorie obstructiva severa cu obstructie predominanta pe caile aeriene periferice. Rezervele ventilatorii sunt reduse cu 75%. Insuficienta respiratorie cronica manifesta. Test bronhomotor cu Ventolin 2 pf. Pozitiv. Diagnostic clinic: Bronhopneumopatie obstructiva cronica stadiul III. Diagnostic functional: Sindrom obstructiv sever partial reversibil la ß2-agonisti.

DIAGNOSTIC

• Bronhopneumopatie obstructiva cronica de tip mixt moderat severa cu dispnee continua
• Cord pulmonar cronic
• Hipertensiune arteriala gradul II clasa C
• Hipercolesterolemie cu risc
• Ateromatoza aortei

TRATAMENT IN SPITAL

22-23 IX: HHC 1-0-1, Miofilin 0-1-0, Bromhexin 1-1-1, Aspirina 0-1-0, Tritace 1-0-1, Nefrix 1-0-0
24-26 IX: HHC 1-0-0, Miofilin 0-1-0, Bromhexin 1-1-1, Aspirina 0-1-0, Tritace 1-0-1, Nefrix ½-0-0

EVOLUTIA IN SPITAL

• Ameliorarea dispneei
• Scaderea tensiunii arteriale de la 150/80 mmHg la 110/80 mmHg
• Cresterea apetitului

RECOMANDARI LA EXTERNARE

• Regim hiposodat, fara grasimi animale
• Renuntarea la fumat si alcool
• Evitarea infectiilor intercurente, vaccinare antigripala
• Tratament cu: 1) Seretide 50/500 1-0-1 puffuri/zi
Ventolin spray 1-2 puffuri la nevoie -; in criza
2) Tritace 5 mg 1-0-0
Nefrix ½-0-0
Aspenter 75 mg 0-1-0
Lescol 80 mg 0-0-1
• Control periodic.