Starile de hiperglicemie sunt: q1n21nx
1. temporare :
• fiziologice postprandial );
• patologice: pe parcursul unor tratamente medicamentoase cu preparate pe baza de hormoni hiperglicemianti cortizon. hormoni tiroidieni ) sau care au reactii adverse hiperglicemie diuretice fenitiazinice); in cazul unor agresiuni de diferite naturi: infectii severe, traumatisme, interventii chirurgicale ample; in aceste cazuri are loc o reactie neuroendocrina cu caracter de aparare, in cadrul careia se descarca in circulatie hormoni de stres cu efecte hiperglicemiante = hiperglicemie postagresiva.
2. permanenete -; au consecinte grave pe termen lung = diabet zaharat.Acesta are la baza un deficit de insulina. Clasificarea etiopatogenica a diabetului zaharat DZ):
I. clase clinice:
1. DZ clinic manifest -; se insoteste de semne si simptome clinice, iar paraclinic de o hiperglicemie bazala a jeun).Poate debuta ca DZ prin scaderea tolerantei la glucoza.
A. DZ tip I = DZ insulino dependent = DZ juvenil; se caracterizeaza prin:
• deficit foarte mare de insulina; tratamentul se face prin administrarea de insulina exogena.
• Debuteaza in copilarie si adolescenta;
• se mai numeste si DZ slab deoarece in lipsa unui tratament adecvat deficitul de insulina duce la topirea treptata a tesutului adipos.
• etiopatogenia: factori ereditarigenetici); mecanisme autoimune.
B. DZ tip II = DZ insulino-independent:
• tratamentul se face cu sulfamide antidiabetice;
• se mai numeste DZ de maturitate sau DZ gras deoarece se asociaza frecvent cu obezitate.
• etiopatogenia: factori genetici mai putin bine precizati; nu presupune mecanisme autoimune;
C. DZ secundar asociat cu diferite sindroame )
• se produce in urma unor diferite endocrinopatii caracterizate prin axces de hormoni hiperglicemianti hipertiroidism, hipercorticism) datorita carora secretia pancreatica este stimulata iar in timp se produce o scadere prin epuizare;
• mai poate apare pe parcursul unor tratamente indelungate cu preparate pe baza de hormoni hiperglicemianti ; asocieri hormonale, folosire abuziva a diureticelor.
• nu are determinism genetic.
2. DZ prin scaderea tolerantei la glucoza, este o forma mai blanda decat DZ clinic manifest deoarece in conditiile bazale rezervele insulinice sunt de ajuns dar in conditii de solicitare pancreatica rezervele insulinice sunt insuficiente astfel incat in conditii de agresiune glicemia creste foarte mult.
• se evidentiaza prin testele de tolerana la glucoza.
3. DZ gestational -; apare la unele femei in timpu; sarcinii si poate imbraca forma de DZ clinic manifest sau prin scaderea tolerantei la glucoza.
II. Clasele cu risc statistic crescut cuprind acea categorie de indivizi care au glicemie bazala normala, probele de toleranta la glucoza sunt normale dar care vor face DZ din clasele clinice1 sau 2).Cauze:
• Au DZ in antecedentele heredo-colaterale;
• Au anumite endocrinopatii;
• urmeaza tratamente cu medicamente diabetogene;
• sunt indivizi obezi.
DZ tip I insulinodependent )
- deficitul de insulina foarte sever coduce la complicatii extreme: cetoacidoza metabolica, coma si chiar moarte.
- Clinic, DZ se insoteste de poliurie, polifagie si polidipsie.
D.p.d.v etiologic, ne confruntam cu:
1. factori genetici; anumite configuratii genetice ale sistemului de gene HLA favorizeaza aparitia DZ aceste gene se gasesc pe bratul scurt al cromozomului 6 si sunt implicatein controlul raspunsului imun si in sinteza MHC I si II ).
MHC I se gaseste pe suprafata tuturor celulelor nucleate din organism si cu ajutorul lor celulele sunt recunoscute ca self
MHC II se gaseste pe suprafata APC.
Sistemul HLA este impartit in 4 regiuni : A, B ,C si D cu subregiunile P, Q si R), fiecare regiune avand mai multe locusuri. Anumite configuratii genetice sunt predipuse la DZ. Ex. : cofiguratiile care prezinta urmaroarele locusuri ocupate: B8, B15, DR3, DR4, A1. Cei care au aceste configuratii prezinta anomalii de sinteza a MHC I de pe suprafata celulelor ß pancreatice astfel incat vor dezvolta anicorpi anti celule ß ceea ce va duce la o infiltrare limfocitara puternica a celulelor ß cu distrugerea imuna a acestora.
2. factorii de mediu favorizanti sunt reprezentati de infectiile virale cu virusurile urlian, hepatitic, al mononucleozei infectioase, rubeolic. In urma acestor infectii se produc alterari ale celulelor ß pancreatice astfel incat acestea nu mai pot fi recunoscute ca self si consecutiv, dezvolta o reactie autoimuna. Aceste infectii se adauga de obicei la persoanele cu o configuratie HLA favorizanta.
DZ tip II; caracteristici:
- mecanismul de producere nu este imunologic;
- nu se complica decat foarte rar cu cetoacidoza metabolica;
- se asociaza cu obezitatea. In obezitate, datorita unor factori genetici inca neprecizati, patrunderea glucozei din sange in celulele adipoase, este ingreunata ceea ce are ca efect hiperglicemie cu hiperinsulinism. Cu timpul, hiperinsulinismul determina prin down regulation reducerea numarului de receptori tisulari pentru insulina si deci aceasta nu isi va mai putea exercita efectul la nivel tisular astfel incat se produce o insulino-rezistenta a tesuturilor ce are drept efect cresterea si mai mult a glicemiei care stimuleaza si mai mult secretia de insulina, astfel incat la un moment dat se epuizeaza secretia de insulina pancreatica si se ajunge la hipoinsulinism si hiperglicemie specifice DZ.
DZ gestational
- de obicei dispare dupa dupa nastere;
- in perioada sarcinii are loc o hiperplazie a celulelor pancreatice, insotite de o hipersecretie de insulina. Hiperplazia se datoreaza nivelului crescut de estrogeni si progesteron; in acelasi timp creste si rezistenta tisulara la insulina, datorita unor hormoni antagonici cu insulina hormonul lactogen placentar si glucagonul ).
Mecanismul de actiune al insulinei la nivel tisular
Insulina actioneaza cu precadere la nivelul ficatlui, tesutului adipos, si a tesutului muscular deoarece la nivelul acestora se gaseste cea mai mare densitate de receptori insulinici se mai numesc si tesuturi insulino-dependente ).
Dupa fixarea insulinei pe receptori complexul I-R este internalizat si in citoplasma ajunge langa lizozomi, fuzioneza cu acestia si in prezenta unei enzime, insulina este degradata iar receptorul este reutilizat. Cat timp complexul I-R rezista in citoplasma se axercita efectele insulinice:
• activarea tuturor sintetazelor insulina = hormon anabolizant ), cu stimularea sintezei de glicogen, lipidesi proteine. Actiunea insulinei are drept mesager secund GMPC.
• activarea locala a unor proteaze membranare care pot desprinde din structurile proteice anumite peptide care la randul lor intrate in celula pot functiona ca mesageri secunzi actionand o serie de proteinkinaze implicate in reglarea altor sisteme enzimatice pot actva pompa Na+/K+ ).
• mobilizeaza Ca2+ de pe diferite structuri membranare avand drept efect cresterea Ca2+ intracitoplasmatic ? inactivarea adenilat ciclazei cu scaderea AMPC ? inhibarea fosfolipazelor ce fac glicogenoliza ) si a lipazei deci a lipolizei ).
Insulina si metabolismul glucidic
Actiunile insulinei pe metabolismul glucidic sunt:
1. stimuleaza intrarea glucozei in celula sub forma de glucozo-6-fosfat deoarece stimuleaza hexokinazele sau glucokinazele la nivel hepatic ).
2. stimuleaza consumul intracelular de glucoza prin activarea glicolizei anaerobe si a ciclului Krebs activeaza fosfo-fructokinaza si piruvatkinaza ) ? se activeaza si suntul pentozo-fosfatilor care furnizeaza cantitati adecvate de pentoza riboza), utila pentru sinteza acizilor nucleici, si cantitati adecvate de NADPH indispensabil pentru sinteza de AG si colesterol.
Insulina mai activeaza si piruvat-DH, malat-DH si citrat sintetaza.
3. stimuleaza la nivelul tesutului hepatic si muscular glicogenogeneza;
4. inhiba glicogenoliza prin inhibarea fosforilazelor;
5. la nivel hepatic inhiba gluconeogeneza din alte substraturi prin inhibarea piruvat carboxilazei, piruvat carboxikinazei, fructozo-1,6-bifosfatazei si glucozo-6-fosfatazei.
Prin toate aceste mecanisme se explica efectul hipoglicemiant al insulinei.
In cazul DZ toate aceste mecanisme sunt alterate.
Cand glicemia depaseste 180 mg% capacitatea maxima de reabsorbtie tubulara este depasita ? glicozurie; prin efect osmotic glucoza eliminata antreneaza si apa ? poliuria diabetica in urma careia se pierde mai multa apa decat Na+ astfel incat ? deshidratare hipertona globala care datorita componentei celulare determina polidipsie. Polifagia este declansata de hipoglicemia din neuronii din centrul foamei unde patrunderea de glucoza este influentata de insulina.
Insulina si metabolismul proteic
Insulina stimuleaza sintezele proteice prin:
1. stimularea sintezei de acizi nucleici prin activarea AND si ARN polimerazei;
2. activarea factorilor de transcriptie care maresc copierea informatiei de pe AND pe ARNm.
3. faciliteaza realizarea legaturilor peptidice.
4. Prin activarea ciclului Krebs, creste productia de ATP necesara sintezei proteice. in cazul DZ tip I sintezele proteice diminua mult si va predomina catabolismul proteic astfel incat se explica cresterea metabolismului ureei si creatininei, topirea treptata a maselor musculare, vindecarea extrem de grea a unor eventuale leziuni, focare inflamatorii si scaderea rezistentei imune.
Insulina si metabolismul lipidic
Efectele insulinei pe metabolismul lipidic sunt:
1. stimuleaza sinteza de AG prin activarea acetil-CoA carboxilazei si prin activarea suntului pentozo fosfatilor cu productia de NADPH.
2. stimuleaza formarea de TAG prin activarea triglicerid sintetazei;
3. stimuleaza, mai ales in ficat, sinteza de colesterol prin activarea hidroxi-metil-glutaril CoA si prin cresterea sintezei de NADPH;
4. inhiba la nivel hepatic degradarea AG orientandu-i spre sinteza de TAG, prin inactivarea acid carnitin transferazei;
5. inhiba lipoliza prin inhibarea lipazei;
6. la nivel hepatic stimuleaza formarea de lipoproteine = complexe cu un miez lipidic hidrofob acoperite de un invelis proteic, hidrofil, format din apoproteine; lipoproteinele odata formate sunt transportate in circulatie.
Stimularea sintezei de proteine si materiale lipidice duce la cresterea sintezei de lipoproteine ce sunt eliberate in circulatie; totusi, nivelul circulant al lipoproteinelor nu creste datorita stimularii metabolizarii acestora in periferie; aceasta se face prin activarea lipoprotein lipazei de la nivelul endoteliilor care degradeaza lipoproteinele si metabolizeaza TAG ce vor patrunde tesutul adipos sub forma de AG si glicerol.
7. stimuleaza sinteza de receptori pentru LDL;
In DZ se produce o scadere a sintezelor de AG, TAG si colesterol; in paralel, deficitul de insulina duce la activarea lipolizei astfel incat creste cantotatea de AG circulanti care la nivel hepatic vor fi orientati spre degradare oxidativa ? cantitate crescuta de CH3-COSCOA care poate urma patru cai:
• intrarea in ciclul Krebs sau/si initierea acestuia -; nu functioneaza in DZ;
• utilizarea pentru sinteza de AG - nu functioneaza in DZ;
• sinteza de colesterol - nu functioneaza in DZ;
• formarea corpilor cetonici proces insulino-independent ) ? creste productia de:
• acid acetoacetic
• acid hidroxi butiric ? acidoza metabolica.
• acetona
- totodata datorita lipemiei mari pot apare complicatii ateromatoase.