Hernia = afectiune a peretelui abdominal caracterizata prin v9y23yl
-o solutie de continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezistenta mecanica scazuta
-exteriorizarea spontana …
… partiala sau totala …
… temporara sau permanenta …
… a unuia sau mai multor viscere abdominale ...
… invelite in structuri parietale restante
(peritoneu si tegument)
Hernia ‚ Eventratie
Eventratia = exteriorizarea unui viscer abdominal
… invelit in structuri parietale restante …
… printr-un defect parietal aparut in urma actiunii unui factor extern
-incizie chirurgicala
-traumatism

Hernia, Eventratia ‚ Evisceratie
Evisceratia = exteriorizarea viscerelor abdominale …
… neinvelite de structuri parietale
… printr-o solutie de continuitate a peretelui abdominal
-posttraumatica
-postoperatorie

HERNIILE ABDOMINALE
-se clasifica dupa:
-topografie
-modul de producere
-continutul herniei (organele herniate)
-evolutie

Clasificarea topografica a herniilor

Clasificarea herniilor dupa modul de producere

Clasificarea herniilor dupa organele herniate

-hernii ale …
… intestinului subtire
… ale epiploonului
… ale colonului etc.

-pot hernia toate organele abdominale, cu exceptia pancreasului

Clasificarea herniilor dupa evolutie
-hernii simple (necomplicate, reductibile)
-continutul herniei poate fi repus in abdomen
-hernii ireductibile
-continutul herniei nu poate fi impins in abdomen, dar nu exista o suferinta a organelor herniate
-hernii “cu pierderea dreptului la domiciliu”
-continutul herniei poate fi repus (cu dificultate) in abdomen, dar hernia se reface imediat dupa incetarea presiunii externe
-hernii complicate (strangulate)
-ireductibila, cu suferinta vasculara a organului herniat

Anatomia patologica
Elementele constitutive ale herniei sunt:
-traiectul herniar
-punctul sau zona anatomica cu rezistenta scazuta la care se produce solutia de continuitate a peretelui parietal
-poate fi:
-un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic)
Ex.: hernia ombilicala
-un canal cuprins intre un orificiu profund si un orificiu superficial Ex.: hernia inghinala oblica externa
-sacul herniar
-diverticulul peritoneal care inveleste organele exteriorizate
-colul (coletul) sacului herniar
-zona cea mai ingusta, inextensibila -; la nivelul inelului herniar
-corpul sacului herniar
-forme variate (sferica, piriforma, cu diverticului)

Anatomia patologica
-continutul herniar
-este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdomen
Elementele constitutive ale unei hernii

Etiopatogenia herniilor
-cauza determinanta: efortul fizic
-cauze predispozante
-deficiente ale peretelui abdominal
» congenitale
» determinate de denutritie
» determinate de obezitate
-cresterea presiunii intraabdominale - determinata de:
» tusea cronica (fumatori, bronsita cronica)
» constipatia cronica
» adenom de prostata (- mictiuni dificile, cu efort)
» modificari ale volumului organelor abdominale
» modificari ale continutului organelor abdominale
(tumori, ascita)

Simptomatologia herniilor
-semne functionale locale
-durerea - hernia necomplicata = in general nedureroasa
-la debut poate fi dureroasa - desirarea peretelui abdominal
-herniile epigastrice sau spiegeliene (mici) pot fi dureroase
-senzatie de tractiune, de jena locala

-semne obiective locale
-examinarea initial in orotostatism, apoi in clinostatism
-la inspectie:
-prezenta “tumorii herniare”
-expansiunea la tuse

Simptomatologia herniilor
-semne obiective locale
-la palpare:
-consistenta continutului herniar:
» elastica renitenta - intestin
» moale, pastoasa - epiploon
-reductibilitatea (posibilitatea repunerii continutului herniar in abdomen)
-zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis
» arata cotinutul intestinal al herniei
-explorarea defectului (traiectului) parietal
-la percutie - putem aprecia continutul herniei
-sonoritate - intestin
-matitate - epiploon

-semnele generale - numai in herniile complicate (strangulate)

Semnele caracteristice ale herniilor sunt
-reductibilitatea
-impulsiunea la tuse

Complicatiile herniilor
Strangularea - complicatia principala a herniilor
-constrictia brutala permanenta a unui viscer abdominal in interiorul sacului herniar
Strangularea - Incarcerare

Orice hernie abdominala = pasibila de strangulare
Tendinta mai mare la strangulare:
-herniile mici
-herniile femurale

Comprimarea continutului herniar - consecinte:
-intreruperea circulatiei sanguine (venoase, apoi si arteriale)
- suferinta ischemica a organului strangulat
-intreruperea tranzitului intestinal (ocluzia intestinala)

Leziunile organului strangulat evolueaza in 3 stadii:
-stadiul de congestie - jena circulatiei capilare si venoase
» edemul peretilor intestinale
» hipersecretie in lumen
» transudat in sacul herniar
-stadiul de ischemie - intreruperea circulatiei arteriale, tromboza sistemului venos
» ansa destinsa, negricioasa, cu peretele ingrosat
» sufuziuni subseroase, false membrane
» in sac: lichid hemoragic infectat
» leziunile ansei strangulate (maxime la nivelul inelului herniar) se extind la ansele intraabdominale
-stadiul de gangrena si perforatie
» ansa de culoare brun-inchis - "frunza vesteda"
» perete foarte subtire, cu perforatii si sfaceluri
» in sac: lichid purulent-fecaloid

Leziunile viscerale in strangularea herniara:
- intestinul intraabdominal supraiacent strangularii
» destins, plin cu lichid, cu mici ulceratii ale mucoasei
- intestinul intraabdominal subiacent obstructiei:
» turtit, fara continut
-mezoul ansei strangulate - evolutie asemanatoare
» staza venoasa, tromboza, ischemie, gangrena
-epiploonul strangulat - leziuni identice cu cele ale mezenterului

Evolutia herniei strangulate in absenta tratamentului:
- deces prin ocluzia intestinala si peritonita generalizata

Tipuri particulare de strangulare herniara
Strangularea cu pensare laterala a ansei (Richter)
» in herniile cu orificiu mic (hernia femurala)

Strangularea in "W" (Maydl)
» strangularea completa (a anselor din sac si a ansei intraabdominale)
» strangularea ansei intermediare (intraabdominala)
» strangularea numai a anselor din sac (exceptional)

Tabloul clinic al strangularii herniare
- ocluzie intestinala
-durere abdominala
» mai intensa la nivelul zonei herniare
-varsaturi
» alimentare - bilioase - fecaloide
-oprirea tranzitului intestinal
-alterarea starii generale, hipotensiune, tahicardie, soc ocluziv

-dupa perforatie - peritonita
-aparare musculara

- examenul local:
-formatiunea herniara
» nereductibila

» dureroasa
» in tensiune
» fara impulsiune la tuse

Tratamentul herniilor strangulate

-reducerea manuala (taxis) - riscanta, deoarece se poate solda cu
-reducerea "in bloc" cu continuarea strangularii intraabdominal
-ruperea sacului sau a viscerelor strangulate
-dezinsertia mezenterului ansei strangulate
-hemoragia intrasaculara

-tratamentul chirurgical de urgenta
-evidentierea sacului herniei
-sectionarea inelului herniar strangulant (kelotomia)
-tratamentul viscerelor strangulate
» leziuni reversibile - repunerea in abdomen
» leziuni ireversibile sau "la limita" - rezectie
-inchiderea defectului parietal

Complicatii rare ale herniilor

-complicatii infectioase
-peritonita herniara
-epiploita herniara
-apendicita herniara
-tuberculoza herniara

-traumatismele herniare - leziuni ale viscerelor herniate

-tumorile herniare
-primare (benigne sau maligne)
-secundare (carcinomatoza peritoneala)
Tratamentul herniilor

Tratamentul nesangerand (ortopedic) = paliativ
-utilizarea unor bandaje (centuri)
- se opun exteriorizarii continutului herniar
- rezervat numai …
… pacientilor varstnici, tarati
(cu risc operator ridicat)
… si herniei ombilicale mici a nou nascutului
(care se poate vindeca spontan)

Tratamentul sangerand (chirurgical)
-scopuri:
-reintegrarea continutului herniar in abdomen
-rezectia sacului herniar
-refacerea solida a peretelui abdominal (prevenirea recidivei)
-are cateva etape:
-izolarea si deschiderea sacului herniar
-tratarea continutului
» repunerea in cavitatea abdominala
» rezectia partiala de epiploon sau intestin (strangulat)
-ligatura sacului la nivelul coletului si rezectia sa
-refacerea peretelui abdominal - in functie de varietatea topografica a herniei
-in herniile voluminoase, fara drept la domiciliu - cateva probleme
-readaptarea cavitatii abdominale de a reprimi organele herniate
» reintroduceri repetate, cu durate progresiv crescute
» pneumoperitoneu
-utilizarea unei metode adecvate de a inchide inelul herniar
Herniile inghinale
-se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului inghinal
-cele mai frecvente hernii (90%)
-predomina la sexul masculin

Canalul inghinal
= traiect oblic intre straturile musculo-aponevrotice parietale
-strabatut de funiculul spermatic la barbat ligamentul rotund al uterului la femeie
-4 pereti
-peretele anterior - aponevroza muschiului oblic extern abdominal
-peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femurala Ploupart)
-peretele superior - marginile inferioare ale muschilor oblic intern si transvers ai abdomenului - tendonul conjunct
-peretele posterior - fascia transversalis, tesutul properitoneal, peritoneul parietal
Clasificarea herniilor inghinale

-dupa mecanismul de aparitie
-hernii inghinale congenitale
» persistenta canalului peritoneo-vaginal
-hernii inghinale dobandite
» “de forta” - la tineri
» “de slabiciune” - la varstnici, denutriti

-dupa localizarea defectului parietal si traiectul herniei
-hernii inghinale oblice externe
» prin foseta inghinala laterala (externa)
-hernii inghinale directe
» prin foseta inghinala mijlocie
-hernii inghinale oblice interne
» prin foseta inghinala mediala (interna)
Clasificarea herniilor inghinale

-dupa raportul sacului herniar cu canalul inghinal
-punctul herniar
» fundul sacului - la nivelul orificiului intern al C.I.
-hernia interstitiala
» fundul sacului herniar - intre cele 2 orificii ale C.I.
-bubonocelul
» sacul herniar - la nivelul orificiului inghinal extern
-hernia inghino-funiculara
» fundul sacului - intre orificiul extern al C.I. si baza scrotului
-hernia inghino-scrotala
» fundul sacului herniar se afla in bursa scrotala
Diagnosticul herniei inghinale

1.Diagnosticul pozitiv
-tumora inghinala reductibila, cu impulsiune la tuse, situata deasupra liniei Malgaigne
Diagnosticul herniei inghinale

2.Diagnosticul diferential
-pentru hernia inghino-interstitiala
-hernia femurala (linia Malgaigne)
-adenopatia inghinala
-abcesul rece
-lipomul inghinal
-chistul dermoid
-chistul de cordon spermatic (chistul Nück)
-testiculul ectopic
-pentru hernia inghino-scrotala
-hidrocelul
-varicocelul
-tumorile testiculare
-orhiepididimita si abcesul scrotal
Diagnosticul herniei inghinale
3.Diagnosticul varietatii herniei
-valoare orientativa
-explorarea digitala a C.I.
Tratamentul herniilor inghinale refacerea regiunii inghinale

Herniile femurale
-la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare
-prin inelul femural, delimitat intre
-ligamentul inghinal (anterior)
-ligamentul pectineal (Cooper)
-vena femurala (lateral)
Herniile femurale
Etiopatogenia
- similara cu a celorlalte tipuri de hernie
- favorizata de statiunea bipeda

Caracteristici
-sunt totdeauna dobandite
-mai frecvente la femei

-dezvoltarea mai accentuata in sens transversal a bazinului
- inelul femural larg
-hernii femurale dupa cura chirurgicala a herniei inghinale
-arcada inghinala = tractionata - largirea inelului femural

Semnele clinice, evolutia, complicatiile
- similare ale celorlalte hernii, dar strangularea = mai frecventa
Herniile femurale

Diagnosticul diferential se face cu:
-hernia inghinala (linia Malgaigne)
-dilatatia varicoasa a crosei venei safene interne
-anevrismul arterei femurale

Tratamentul herniilor femurale = chirurgical
-cat mai precoce (- evolutia frecventa spre strangulare)
-stramtoarea inelului femural
-sutura arcadei femurale si a tendonului conjunct

Herniile liniei albe
-prin orificiile vasculo-nervoase ale liniei albe
-clasificare
-hernii epigastrice
-hernii juxtaombilicale
- 2 cm fata de ombilic
-hernii subombilicale
- 3 cm sub ombilic
-se asociaza in 1/3 din cazuri cu alte afectiuni
- gastro-duodenale
- biliare
Herniile spiegeliene
(ale liniei albe laterale)

-la nivelul liniei (zonei) lui Spiegel
-intersectie aponevrotica a celor
3 muschi lati ai abdomenului
-se continua cu teaca dreptului abdominal
-foarte rare, mici, dureroase
Eventratiile peretelui abdominal
(herniile incizionale)
= iesirea unuia sau mai multor viscere abdominale sub tegument
-invelite intr-un sac peritoneal
-printr-un defect muculo aponevrotic aparut in urma cicatrizarii defectuoase a unei plagi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdominal
Etiologia eventratiilor
Factori locali si de tehnica chirurgicala supuratia plagii - cea mai importanta si mai frecventa cauza a eventratiei
-drenajul prin plaga
-mentine departate marginile musculoaponevrotice si procesul supurativ local
-tipul inciziei
-laparotomiile verticale predispun mai frecvent la eventratii
»contractia musculaturii abdominale tinde sa indeparteze marginile plagii
-sutura in tensiune
Etiologia eventratiilor
Factori generali obezitatea
-incidenta crescuta a proceselor supurative parietale postoperatorii
-presiunea intraabdominala crescuta
-prin infiltratia grasoasa a mezourilor si epiplooanelor efortul fizic precoce postoperator
-varsta - incidenta eventratiilor creste proportional cu varsta
-debilitatea generala (stari catabolice, hipoproteinemie, anemie)
-perturba procesul de cicatrizare
-complicatiile bronhopulmonare postoperatorii
-cresc incidenta eventratiilor datorita eforturilor de tuse
-alti factori
-tratamentul cu steroizi, anticoagulante
- interfera cu procesul de cicatrizare

Eventratiile peretelui abdominal
Anatomie patologica
-orificiul de eventratie
- dimensiuni variabile, cu margini fibroase, inextensibile, de care adera sacul peritoneal
-sacul de eventratie
- uni sau multicompartimentat
-continutul
- viscere abdominale, aderente intre ele si/sau de pereii sacului.
-tegumentul supraiacent
- destins si subtire
-uneori prezentand tulburari trofice

Aspectul clinic, evolutia si complicatiile eventratiilor sunt asemanatoare cu cele intalnite la hernii

Eventratiile parastomale
= o forma particulara de eventratii
-constructia stomei presupune crearea unui defect al peretelui musculo-aponevrotic abdominal
Tratamentul eventratiilor
-are aceleasi obiective si aceleasi etape ca si in cazul herniilor
-refacerea peretelui abdominal - solida
-prevenirea recidivelor
Sutura in rever

Protezarea peretelui (plasa)

Evisceratiile
= iesirea unor viscere abdominale in afara cavitatii peritoneale printr-o bresa parietala

Etiopatogenia evisceratiilor
-factorii determinanti sunt
-presiunea intraabdominala ridicata
-calitatea deficitara a cicatrizarii
-factori favorizanti care duc la o cicatrizare deficitara
-varsta inaintata
-hipoproteinemia, hipovitaminoze
-anemia, neoplaziile
-obezitatea, diabetul
-factori favorizanti care cresc presiunea intraabdominala
-bronsita cronica
-afectiuni prostatice, ileus dinamic postoperator.
-factori locali
-infectia plagii
-defecte de tehnica chirurgicala
-afrontare incorecta, sutura ischemianta
-material de sutura inadecvat
-drenajul prin plaga (- infectie)

Diagnosticul evisceratiei

-evisceratia completa
- simpla inspectie = suficienta
-evisceratia subtegumentara
- deformarea plagii, durere
-palparea viscerelor subcutanate si a defectului parietal

Evolutia evisceratiei deshidratare rapida + durere - soc grav
-Tratamentul evisceratiei cuprinde:

-tratamentul chirurgical, de urgenta
-sub anestezie se face
-spalarea viscerelor exteriorizate cu ser fiziologic
-reintroducerea viscerelor in abdomen
-sutura peretelui abdominal
-monoplan
-fire groase, nerezorbabile
-trecute la distanta
-masuri energice de desocare
-reechilibrare volemica
-corectarea deficitelor electrolitice si acido-bazice
-tratament antibiotic
-aspiratie naso-gastrica
-nutritie parenterala

Mortalitatea = ridicata