3.1 -; ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE SI FIZIOLOGIE CLINICA

3.1.1 -; Din punct de vedere embriologic, laringele isi are originea in mugurele buco-faringian, din care se dezvolta etajul supraglotic si din mugurele embrionar traheo -;bronsic, din care se dezvolta etajul glotic si subglotic. o3f19fg
3.1.2 -; Laringele este organul esential al fonatiei; este situat in regiunea cervicala mijlocie -; anterior, corespunzator ultimelor patru vertebre cervicale.
Este asemanator cu un trunchi de con cu baza mare cranial si este separat de trahee printr-un plan orizontal inferior care trece prin marginea inferioara a cartilagiului cricoid. Din punct de vedere topografic, laringele prezinta trei etaje:
• Etajul supraglotic, situat deasupra unui plan orizontal care trece prin corzile vocale. Acest etaj cuprinde epiglota, plicile ariteno-;epiglotice, aritenoizii, spatiul interaritenoidian. Toate aceste elemente formeaza coroana laringiana.
• Etajul glotic este delimitat de planul orizontal superior, care trece prin corzile vocale, si un plan orizontal inferior, care trece prin benzile ventriculare. Corzile vocale sunt unite prin comisura anterioara mascata adesea de baza epiglotei, comisura posterioara corespunzator aritenoizilor si spatiului interaritenoidian. Spatiul glotic prezinta un aspect diferit in fonatie si in respiratie, adica prezinta conformatie triunghiulara -; in inspiratie fortata, si aspectul de fanta in fonatie. Spatiul situat intre coarda vocala si banda ventriculara homolaterala este numit “ventriculul Morgagni”
• Etajul subglotic este situat sub nivelul unui plan orizontal care trece prin corzile vocale; prezinta un calibru mai mic decit etajele anterioare. La copii prescolari (6-7 ani) acest etaj are un tesut celular lax bogat, situat submucos, si cu o mare tendinta la edematiere, in cadrul virozelor respiratorii, sau la alergie.
Elementele anatomice ale laringelui sunt reprezentate de cartilage cu tendinta la osificare incepand de la varsta adolescentei, muschi intrinseci si extrinseci, membrane si ligamente si mucoasa de tip respirator.
STRUCTURA LARINGELUI
Cartilajele:
1. Cricoidul -; asemanator cu un inel cu perete mai inalt posterior unde prezinta doua suprafete articulare eliptice pentru articularea cu cartilagul tiroid. Este apreciat ca un inel traheal modificat pentru faringe, avand un lumen esential pentru respiratie.
2. Tiroidul -; are aspectul de carte deschisa posterior si este format din doua lame cervicale unite anterior. Unghiul tiroid intern permite insertia epiglotei, a corzilor vocale, a benzilor ventriculare, a muschilor tiro-aritenoidieni. Marginea inferioara permite insertia membranei crico-tiroidiene.
3. Epiglota este un cartilagiu fibros inserat in unghiul intern al tiroidului si are aspectul de frunza rotunjita.
4. Cartilagele aritenoide -;cu aspect de piramida triunghiulara articulata cu cricoidul la nivelul pecetei, prezinta doua apofize: musculara si vocala. Membranele si ligamentele laringelui au rolul de a lega cartilajele amintite si de a asigura o anumita flexibilitate. Mai importante sunt membrana hioidiana si membrana cricotiroidiana.
Musculatura:
- Musculatura extrinseca -; are rolul de a fixa laringele de organele invecinate si de a determina miscarile de urcare si coborare.
- Musculatura intrinseca -; asigura functia sfincteriana de aparare, functia respiratorie, functia fonatorie, functia de fixare toracica in efort si in tuse. Dintre acesti muschi amintim:- muschii tiro-aritenoidieni, care formeaza scheletul corzilor vocale, inserati in unghiul intern tiroidian si aritenoizi;muschiul crico aritenoidian posterior, este un muschi respirator deschizator al glotei, abductor al corzilor vocale; muschiul interaritenoidian si cricoaritenoidian lateral au rol de aductie a corzilor vocale in procesul de fonatie.
- Mucoasa laringelui -; este de tip respirator cilindric ciliat cu numeroase celule mucoase caliciforme. Acest epiteliu este inlocuit de un epiteliu pavimentos stratificat la nivelul corzilor vocale, benzilor vocale, interaritenoidian si epiglotic.
VASCULARIZATIA
1. ARTERIALA -; este asigurata prin trei ramuri:
1.1 artera faringiana superioara, ramura din tiroidiana superioara;
1.2 artera faringiana inferioara, ramura din tiroidiana superioara;
1.3 artera faringiana posterioara, ramura din tiroidiana inferioara;
2. VENOASA -; in numar de trei:
2.1 vena laringiana superioara dreneaza etajul supraglotic si se varsa in tiroidiana superioara, sau in jugulara interna.
2.2 vena laringiana mijlocie dreneaza spre tiroidiana superioara.
2.3 vena laringiana posterioara dreneaza spre tiroidiana inferioara.
3.LIMFATICA -; foarte bogata supraglotic se anastomozeaza cu limfaticele linguale, dreneaza spre ganglionii jugulari superiori si mijlocii. Reteaua limfatica subglotica dreneaza spre ganglionii prelaringieni, ganglionii jugulari inferiori, ganglioni pretraheali. Limfaticele corzilor vocale sunt slab reprezentate si in consecinta un cancer la acest nivel determina tardiv metastaze ganglionare.
INERVATIA LARINGELUI -; este foarte complexa; asigurata prin filete nervoase motorii, senzitive, vasculare si senzoriale.
- Nervul laringeu superior este senzitiv si accesor motor detasat din ganglionul plexiform atasat de nervul vag. Prin ramurile lui superioare si inferioare se distribuie in zona supraglotica si glotica, muschiul crico-aritenoidian.
- Nervul laringeu inferior sau recurent este o ramura din nervul vag, detasat in zona superioara toracica, este nerv motor esential pentru muschii laringieni intrinseci.
- Nervul simpatic cervical -; formeaza plexuri periarteriale.

3.1.3.ELEMENTE DE FIZIOLOGIE

1. FUNCTIA RESPIRATORIE este vitala si se realizeaza prin indepartarea (abductie) si apropierea corzilor vocale (aductie) regland automat debitul de aer inspirat sau expirat. Orificiul glotic este deschis partial in conditii de repaus si are forma unui triunghi isoscel situat cu baza interaritenoidian. Gradul de deschidere al orificiului glotic sete dependent de cantitatea de bioxid de carbon din sange, care influenteaza centrii respiratorii bulbari. Glota se largeste mult in inspiratie si se ingusteaza in expiratie.
2. FUNCTIA DE PROTECTIE sau sfincteriana, impiedica patrunderea alimentelor in laringe in timpul deglutitiei, printr-o contractie a vestibulului laringian. Aceasta functie se realizeaza prin contractia muschilor tiro-aritenoidieni si ari-aritenoidieni care inchid sfincterul vestibular de jos in sus (incepand de la nivelul corzilor vocale). In acelasi timp contractia muschilor faringieni deriveaza alimentele spre sinusurile piriforme si esofag. In situatia in care un corp strain patrunde in laringe se produce o inchidere brusca a glotei, se declanseaza un reflex de tuse si expulzarea lui.
3. FUNCTIA DE TUSE SI EXPECTORATIE se realizeaza printr-o inspiratie profunda, inchiderea glotei, compresia aerului traheo-bronsic, apoi deschiderea brusca a glotei si expulzarea sub presiune a aerului care antreneaza secretiile patologice.
4. FUNCTIA DE FIXARE TORACICA in efort se realizeaza printr-o inspiratie profunda urmata de inchiderea glotei, cresterea presiunii intratoracice, contractia muschilor abdominali sau anumitor grupe musculare active in efortul de nastere, defecatie, ridicarea unor greutati.
5. FUNCTIA LARINGELUI in circulatia sangvina este legata de inchiderea si deschiderea glotei si influenta asupra presiunii intratoracice, care determina fenomenul de pompa aspiratoare -;respingatoare.
6. FUNCTIA FONATORIE a laringelui este aparuta ontogenetic tardiv, este importanta pentru integrarea sociala, s-a perfectat paralel cu evolutia sistemului nervos. Mecanismele fonatiei sunt inca insuficient clarificate si discutate in cadrul unor teorii. Se apreciaza ca laringele participa in fonatie prin urmatoarele mecanisme:
- prin realizarea unei presiuni a coloanei de aer in zona subglotica, prin contractia muschilor expiratorii toracici ai abdomenului;
- prin fragmentarea ritmica a coloanei de aer expulzat si miscarile concomitente ale corzilor vocale sub impulsuri neurologice;
- modificarea timbrului vocal (dependent de structura aparatului vocal) -; prin participarea altor cavitati cum ar fi: faringele, cavitatea bucala sau cavitatea toracica;
Vocea mai presupune caracteristici importante ca:
- Intensitatea-;dependenta de presiunea coloanei de aer subglotic si amplitudinea vibratilor corzilor vocale;
- Inaltimea-;depinde de largimea, grosimea, conformatia corzilor vocale precum si frecventa vibratiilor corzilor vocale. Ea este adesea influentata de sex, varsta, anumite afectiuni laringiene; cuprinde in general doua octave si mai rar trei.

SINDROAMELE LARIGELUI

I. SINDROMUL SENZITIV -; include urmatoarele tipuri de manifestari clinice:
• Hiperestezia mucoasei faringiene aparute in cadrul afectiunilor acute faringo-laringiene, sau dupa aspiratia de gaze sau vapori toxici; de asemenea la persoane cu nevroze abuziv fobice sau cancerofobice.
• Anestezia laringelui are repercursiuni asupra potentialului de aparare local; favorizeaza patrunderea corpilor straini in caile respiratorii inferioare. Apar secundar unele boli reumatologice.Poate sa apara secundar unor boli neurologice sau in leziunile atrofice ale mucoasei.
• Paresteziile pot fi secundare inflamatiilor acute sau cronice de la nivel faringo-laringian, aparute adesea pe un fond nevrotic. Se manifesta sub forma senzatilor de constrictie sau arsuri locale, senzatia de corp strain.
• Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in functie de gradul leziunilor.Ea poate sa apara in inflamatiile acute posttraumatice, dupa arsuri, in cadrul tumorilor maligne sau in leziunile de tip neurologic.Ea se accentueaza in cursul deglutitiei si prin palparea laringelui poate iradia spre regiunea otica (otalgie reflexa).
SINDROMUL FONATOR -; este caracterizat de o modificare patologica a sunetului fundamental emis de corzile vocale, cu aparitia disfoniei sau a raguselii. Disfonia poate avea un caracter permanent sau intermitent, conditionata de afectiuni acute sau cronice laringiene de pareze sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic dupa arsuri locale, corpi straini, tumori benigne sau maligne, malformatii. Disfonia poate prezenta cateva caracteristici reprezentate de fonastenie (oboseala la vorbit),rezastenie (oboseala la cintat). Mai rar se poate intilni afonia (pierderea completa a tonalitatii vocale), care poate fi functionala (in cadrul crizei isterice), sau obiectiva(in cadrul paraliziei recurentiale bilaterale in abductie).Vocea bitonala este caracteristica paraliziilor recurentiala unilaterale. Disfonia poate avea un caracter tranzitoriu la varsta pubertatii si se numeste mutatia vocii sau vocea eunucoida.

II. TUSEA -; poate fi seaca sau uscata in laringitele acute (debutul), in laringitele cronice hipertrofice, in laringitele cronice atrofice. Tusea poate fi umeda, productiva in laringo-traheo-bronhico acute sau cronice.Tusea poate fi latratoare in laringitele edematoare subglotice, virotice sau difterice, tuse chintoase in tusea convulsiva.

III. DISPNEEA LARINGIANA este definita ca o reducere a debitului inspirator sau expirator, este conditionata de diferite leziuni laringiene cu caracter stenozant. Dispneea laringiana mai este cunoscuta sub denumirea de insuficienta respiratorie de tip obstructiv superior.

Cauzele:

- Inflamatii acute virotice si microbiene care intereseaza zona laringiana, insotite de edem subglotic (la copil), supraglotic (la adult).
- Laringite cronice specifice cu caracter deformant si stenozant (TBC, SCLEROM, LUES).
- Reducerea calibrului laringian posttraumatic imediat sau tardiv (prin stenoze).
- Arsurile laringelui fizice sau chimice insotite de edem si stenoze.
- Edemele QUINQUE, alergice sau postendoscopice.
- Tumorile benigne (polipi, papiloame)sau maligne (cancere) , corpii straini laringieni.
- Malformatile congenitale -; stenoze, chiste, glota palmata.
- Paraliziile recurentiale in aductie (sindromul GERHARDT).
Semnele clinice se pot instala acut sau cronic:
A. SEMNELE MAJORE (prezente la toate cazurile):
- BRADIPNEE inspiratorie;
- COBORAREA laringelui in inspiratie;
- TIRAJ suprasternal si supraclavicular;
B. SEMNELE MINORE
- tirajul intercostal, subcostal, substernal;
- disfonie si tuse iritativa;
- cornajul sau stridorul reprezentat de zgomotul produs in inspiratie prin trecerea aerului prin zona stenozata;
- staza venoasa cervico-faciala;
- pozitia capului in extensie;
- silentium auscultator la bazele pulmonare;
- puls paradoxal KUSSMAULL (inversarea aritmiei respiratorii);
EVOLUTIA DISPNEEI -; se face in doua faze:
1. FAZA COMPENSATA -; fiind prezenta sindroamelor amintite mai sus, bolnavul este agitat, tegumentele si mucoasele normal colorate .
2. FAZA DECOMPENSATA -; cu bolnavul tahipneic, tegumente rozate si apoi cianotice,somnolenta, respiratie superficiala, tahicardie, cresterea presiunii partile a bioxidului de carbon, apar coma si decesul.

Tratamentul de urgenta are urmatoarele obiective:
- indepartarea cauzelor destructive si oxigenoterapie;
- intubatia laringo-traheala, care asigura oxigenarea in masura satisfacatoare de la cateva ore pana la 48 ore, dupa care este nevoie de traheostomie.
- medicatie usor sedativa care nu deprima centrul respirator;
- TRAHEOSTOMIA de extrema urgenta sau coniotomia se poate practica si in lipsa medicului specialist de profil chirurgical, si consta in efectuarea unei incizii orizontale a membranei crico -;tiroidiene cu o miscare unica de bisturiu si aplicarea canulei traheale.Pentru medicii incepatori se poate admite efectuarea unei perforatii a membranei crico-tiroidiene cu un trocar gros, asigurand astfel respiratia pana la cel mai apropiat spital unde se poate efectua traheostomia.
- TRAHEOSTOMIA CLASICA are ca scop realizarea unei derivatii respiratorii prin deschiderea chirurgicala a peretelui anterior traheal (inelele 2-4) si introducerea unei canule traheale.

INDICATIILE TRAHEOSTOMIEI

- Dispneea acuta produsa de diverse leziuni cum ar fi laringitele acute edematoase adunatoase subglotice, sau supraglotice, laringite acute difterice .
- Edeme laringiene determinate de arsuri chimice sau fizice, edemul alergic.
- Traumatismele laringiene inchise sau deschise urmate de edem, hematoame, fracturi, luxatii, paralizii recurentiale in aductie.
- Corpii straini laringieni inclavati si uneori cei traheo -; bronhici (endoscopie prin orificiul de traheostomie).
- Traumatismele endolaringiene iatrogene, urmate de edeme si insuficienta respiratorie.
- Dispneea cronica progresiva realizata de tumorile laringiene maligne, tumorile benigne de dimensiuni mari, laringite cronice specifice cu evolutii stenozante (TBC, SCLEROM,SIFILIS, OZENA,stenoze posttraumatice sau postiradiere .
- Diminuarea spatiului mort respirator in afectiunile grave produse de plagi toracice, tetanos, pneumonii grave, intoxicatii medicamentoase, stari comatoase, dupa traumatisme grave cranio-encefalice, polioencefalite.

TEHNICA OPERATORIE -;vizeaza deschiderea traheei, plasarea canulei traheale, asigurarea respiratiei canulare.Traheostomia se efectueaza dupa o prealabila preanestezie (cind avem tipul necesar), apoi se aplica bolnavului in decubit dorsal, cu un rulou plasat sub umeri pentru a fixa capul si coloana vertebrala in hiperextensie. In cazuri exceptionale, a unei dispnee foarte accentuate, se poate face traheostomia in pozitie sezanda. Reperele anatomice sunt reprezentate de furculita sternala, de cartilagul tiroid si lateral de marginea interna a muschilor steno-cleido mastoidieni. Se realizeaza anestezie locala cu xilina 2% (20-30 ml.), apoi se face incizia cutanata de aproximativ 5-6 cm.(verticala sau orizontala). Dupa efectuarea inciziei cutanate se evidentiaza muschiul platisma, tesutul celular subcutanat,fascia cervicala superficiala, muschii subhioidieni cu fascia cervicala mijlocie. Se realizeaza apoi decolarea si indepartarea fasciculelor verticale ale muschilor sterno -;hioidieni si sterno-tiroidieni, se evidentiaza istmul tiroidian se face ligatura si rezectia lui si descoperirea cricoidului si a primelor inele traheale.Uneori, in functie de grosimea istmului tiroidian, se poate face numai decolarea lui si evidentierea inelelor traheale 2-4. In continuare se injecteaza intratraheal 2-3 cm de xilina 2%, pentru reducerea reflexului de tuse la deschiderea traheei. La deschiderea traheei cu bisturiul se face indepartarea inelelor traheale si aspiratia secretiilor, se introduce canula traheala (calibrul corespunzator varstei).
Aceasta canula este fixata la regiunea cervicala cu o mesa, iar mandrenul canulei traheale trebuie extras si curatat de mai multe ori pe zi, pentru a evita depunerea secretiilor vascoase, purulente sau formarea de dopuri traheale. In scopul fluidificarii si eliminarii secretiilor traheale, se pot efectua instilatii canulare cu solutii diluate mucolitice (mucosolvin, fluimucan, bisolvon).

ACCIDENTELE TRAHEOSTOMIEI

- Lipsa de experienta a medicului operator, care poate produce hemoragii grave intraoperatorii prin lezarea vaselor jugulo- carotidiene si mai frecvent a vaselor tiroidiene.
- Embolia gazoasa este posibila prin lezarea marilor vase, insotita de aspiratia gazoasa.
- Emfizemul subcutanat cervico toracic sau chiar pneumotorace datorita unor deficiente operatorii sau sutura prea stransa cutanata.
- Riscul infectiilor plagii sau aparitia traheo-bronsitei fibrinoase post operator.
- La copilul mic pot sa apara greutati de canulare, tulburari de deglutitie si mai rar fistule traheo esofagiene.

MALFORMATIILE LARINGELUI

A. CONGENITALE

1. Malformatiile epiglotei pot fi reprezentate de epiglota bifida sau divizata in doua parti egale, epiglota in omega sau in potcoava sau poate fi absenta.Aceste malformatii pot favoriza stridorul laringian congenital.
2. Deformarea coroanei laringiene cu tendinta la stenozarea vestibulului laringian.
3. Lipsa de coalescenta a lamelor cartilagiului tiroid, insotita adesea de malpozitia corzilor vocale .
4. Glota palmata -; reprezentata de existenta unei diafragm -; dispus intre corzile vocale in zona comisurii anterioare sau jumatatii anterioare a glotei.
5. Ageneziile laringo-traheo-bronhice (letale).
6. Diastema laringo-traheo-esofagiene produsa pritr-un defect de dezvoltare a septului aerodigestiv, care favorizeaza bronhopneumonia de aspiratie, adesea letala.
7. Hipertrofia unilaterala aritenoidiana.
8. Existenta unor corzi vocale supranumerare.
9. Laringoptoza caracterizata printr-o coborare excesiva a laringelui si contactul cricoidului cu manubriul sternal.
10. Laringo - malacia, numita si laringe flasc congenital, cauzata de insuficienta scheletizare a laringelui si evolueaza cu un stridor mai accentuat in decubit dorsal si in inspiratie.
11. Chistele valeculare si chistele din plicile ariteno-epiglotice, hemangioamele.
12. Sindromul tipatului de pisica (CRI DU CHAT) determinat de o anomalie cromozomiala B5 a bratului scurt, caracterizat clinic prin plansul slab al sugarului, asemanator cu mieunatul pisicii. Laringele este malformat, cu defect de aductie a corzilor vocale in fonatie.

B. MALFORMATIILE DOBANDITE

1. STENOZELE laringiene pot avea cauze:
- postraumatice (fracturi, luxatii, plagi);
- traumatisme introgene, endoscopice si chirurgicale ;

- post -; de acizi, baze;
- post -; vapori toxici, gaze toxice;
Pe plan chimic ele se manifesta prin insuficienta respiratorie progresiva si accentuata de efort si disfonie de diferite grade, cu caracter permanent.
2. LARINGOCELUL -; este definit ca o hernie a mucoasei laringiene de la nivelul ventriculului MORGANI, cu o dezvoltare progresiva sub influenta presiunii aeriene endolaringiene. Laringocelul poate fi intern, adica dezvoltat in plica aviteno-epiglotica, poate fi extern, cind patrunde prin membrana tiro-hioidiana si apare laterocervical.Laringocelul mai poate fi mixt. Locul prezinta un continut hidrosau mucos si se poate superinfecta si fistuliza. Tratamentul este chirurgical la toate cazurile.

3.4 TRAUMATISMELE LARINGELUI

A. TRAUMATISME EXTERNE - DESCHISE (plagile laringelui);
- INCHISE (contuzii, comotii, luxatii, fracturi)

B. TRAUMATISME INTERNE - postintubationale;
- chirurgicale -; iatrogene;
I. TRAUMATISMELE DESCHISE sau plagile laringelui se pot produce accidental (locul de munca, sport, accidente de circulatie) sau prin agresiune. Plagile cervico-laringiene pot fi plagi taiate, plagi intepate, plagi contuze, plagi impuscate.Aceste plagi pot fi cand nu este lezata mucoasa laringiana, si plagi perfora laringiene, cind se asociaza fracturi cartilaginoase, leziuni grave, subcutanat. Simptomatologia este desmnata de intense, stare de soc , hemoragie, dispnee profunda, tuse cu expectoratie
TRATAMENTUL vizeaza asigurarea respiratiei prin intubatie laringo -; traheala sau traheostomie, hemostaza, combaterea socului si, oxigena, antibioterapie, tratamentul chirurgical al plagii, spitalizarea.

II. TRAUMATISMELE INCHISE ale laringelui se produc prin doua mecanisme:
- pin actiunea directa a traumatic -; lovitura cu palma sau pumnul, lovitura cervicale de volanul masinii sau ghidonul de bicicleta, accidente sportive;
- prin acctiune indirecta -; caderea cu capul determina lezarea laringelui prin compresiunea realizata intremandibula, coloana vertebrala si stern.
Traumatismele laringiene inchise pot prezenta mai multe forme:
- comotia laringelui fara leziuni importante, dar cu manifestari, cardiace, respiratorii;
- contuzia laringelui -; de hematoame, edeme luxatii cervico avitenoidiene;
- fractiunile laringelui pot fi urmate de o reducere prin;
Traumatismele inchise ale faringelui pot prezenta un tablou si cuprind:
- poate fi mortala;
- dis;
- tuse seaca sau cu expectoratie;
- dispnee laringiana;
Ex. obiectiv - durerea la palparea si laringelui;
- c osoase si m osoase;
- examenul laringoscopic evidentiaza sau hematoame, a corzilor vocale, edeme corzilor vocale;
Tratamentul -; spitalizarea bolnavului.
- antibioterapie, sedative, antialgic, calmarea tusei, repaus vocal;
- supravegherea atenta permite eventuala traheo;
- laringelui cu si stenozante se opereaza in scopul recalibrarii laringiene, de canula Rethi timp de 6-8 saptamani permite unui calibru laringian.

B. TRAUMATISMELE INTERNE laringo traheale se pot manifesta prin edem accentuat, datorita unei intubatii prelungite sau unui.Granulomul postintubational este asemanator cu un polip angiomatos, dezvoltat in coarda vocala in 1/3 poste.Tratamentul se face cu, granulomul se extirpa chirurgical sau cu laser.
LOVITURA DE BICI A LARINGELUI (“ Coup de Foudre “)
Este definita ca o afonie brusca instalata in cursul unui efort vocal sau dupa un efort brutal de tuse si este cauzata fie de o ruptura a muschiului vocal sau de un hematom submucos (in 1/3 medie a corzilor vocale).Acest accident apare mai adesea la vocali pe un fond de laringita acuta sau subacuta, la persoanele cu o vocala deficitara, in perioda menstruala, pe un fond de vasculara.
Diagnosticul se stabileste prin examen laringoscopic care evidentiaza sau un hematom submucos pe o coarda vocala si mai nou o ruptura musculara a corzilor vocale.
Tratamentul -; repaus vocal absolut;
- sedative ale tusei;
- aerosoli cu bisolvon;
- tratament;

ARSURILE LARINGELUI se pot produce prin
- agenti fizici: vapori fierbinti, gaze toxice;
- agenti chimici: solutii acide (acid sulfuric, acid acetic);
- solutii alcaline (hidroxid de Na);
L -; durere, spasm laringian;
- dispnee progresiva, disforme tuse ;
Laringoscopia evidentiaza edem al laringiene, difuza, ulceratii sau ale falsei.In faza de convalescenta exista unor stenoze laringiene, disforme permanenta.
Tratamentul
-; repaus vocal, sedative;
- antialgice, calmante ale tusei;
- aerosoli cu;
- supraveghere in vederea eventualului

LEZIUNI LARINGIENE POST
Pot fi produse prin greseli de tehnica terapeutica:
- iradierea accelerata cu cobalt sau adica 7000-8000 rad. Administrate in 5 saptamani in loc de 8 saptamani;
- iradierea concentrata preoperatorie 2000 rad. /48 ore;
Leziunile pot fi:
- PRECOCE -; radio acuta edematoasa sau
- radioepidermite;
- SECUNDARE -; radio subacuta si;
- TARDIVE -; sceroze musculare;
- endo si edem;
- stenoze postiradiere;

3.5. CORPII STRAINI LARINGIENI

Prezinta o mare varietate de forme si structuri, grav mai frecvent in laringele copilului de varsta mica,, prin introducerea in cavitatea bucala a care apoi sunt apirate accidental.Dupa aceasta varsta corpii straini laringieni provin din (oase de pesti, oase de pasare, seminte, diverse), mai rar ace sau cuie. Acesti corpi straini se pot fixa la nivelul coroanei laringiene, in vestibulul laringian, la nivelul spatiului glotic sau subglotic.
Simptomatologia -; este determinata de zona de localizare a corpului strain si de marimea lui. Tabloul clinic este dominat de dispnee brusca, uneori asfixie mecanica, spasm glotic, tuse (30min. -; 1 ora), disfazie si disfomie de intensitate variabila.
Diagnosticul se stabileste pe baza, a examenului clinic obiectiv, a examenului endoscopic.
Tratamentul -; la locul accidentilui consta in: incercarea de a forta expulzarea corpului strain din laringe prin focalizarea unei presiuni aeriene crescute in spatiul subglotic. Aceasta se poate realiza prin practicarea manevrei HEIMLICH, care are ca scop ridicarea muschiului diafragmei printr-o compresiune epigostrica, realizata cu ambele maini ale salvatorului plasat in spatele bolnavului. Insuficienta acestei manevre impune efectuarea traheostomiei, apoi oxigenoterapiei, medicatie calmante, apoi efectuarea examenului endoscopic laringian si extragerea corpului strain.

3.6.1. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE

Injectiile acute virotice sau micro pot determina mai multe forme de laringita, care prezinta unele caracteristici individuale:
1. LARINGITA ACUTA CATARALA
Apare in cadrul diferitelor viroze respiratorii, prezentand un tablou clinic dominat de febra, frisoane, mialgii,mucoasei faringiene, tuse. Disforma poate avea un caracter permanent timp de 10-14 zile.Factorii favorizanti sunt reprezentati de clima rece si umeda, condtii submediocre de locuit, fumatul excesiv, igiena personala.
Examenul obiectiv evidentiaza congestia a mucoasei laringiene mai accentuata la nivelui corzilor vocale, uneori cu o mucoasa laringiana cu sanguine, mucoase sau. Accentuarea leziunilor prin suprainfectie bacteriana favorizeaza aparitia unor complicatii de tipul:
- flegmon epiglotic, pericard, artrite -;avitenoidiana sau ale muschilor corzilor vocale, urmate de aparitia unei pareze miopatice prelungite.
Tratamentul impune repaus la domiciliu, repaus vocal absolut, tratament antiinflamator, anti, sedativ al tusei, iar in situatia aparitiei complicatiilor se instituie antibioterapie.
Se recomanda de asemenea un tratament cu inhalatii sau aerosoli cu indicative mucolitice (). Fonastenia dupa impun tratamentul sau, sincopate, vit B1+B6 +sulfat, ½.
2. LARINGITA ACUTA EDEMATOASA SUBLOTICA A COPILULUI
Este caracteristica copilului mic, sub varsta de 5-6 ani; este de natura virotica (gripala, rujeolica) cu o evolutie rapida nefavorabila in lipsa tratamentului adecvat.Existenta la nivelul spatiului subglotic a unui tesut lax bazat si cu tendinta de edermatiere, determina evolutia rapida a dispneei in aceasta laringita. Suprainfectia microbiana este posibila determinand o accentuare a simptomatologiei.
Factorii favorizanti sunt reprezentati de adenoidita acuta, spasmofilia, frigul si umezeala, conditiile necorespunzatoare de locuit.
Simptomatologia este la debut aceea a unei viroze respiratorii (febra, tuse, alternarea progresiva a starii generale, dispnee rapid progresiva, agitatie, o relativ buna.
Examenul obiectiv laringoscopic evidentiaza prezenta edemului si a subglotice si o reducere a lumenului laringian. Laringoscopia directa nu se recomanda deoarece poate sa contribuie la accentuarea simptomatologiei locale.
Tratamentul se efectueaza in conditii de spitalizare intr-un sala cu atmosfera calda si, cu oxigenoterapie, aerosoli cu ser + hidrocortizon + solutii mucoli, bolnavului.Tratamentul esential se face insa cu hemisuccinat de hidrocortizon, in doze de 10mg. /kg.comp. pe 24 ore + antibioterapie cu spectru. Insuficienta acestui tratament si evolutia progresiva a dispneei impune efectuarea intubatiei laringo-traheale (pe cale endo-nazala sau endobucala), cu o sonda de.Dificultatile de detubare dupa 48 ore si evolutia nefavorabila impune efectuarea traheostomiei.
3.LARINGITA STRIDULOASA sau GRUPUL FALS -; este o laringita spastica care apare pe un fond de inflamatie usoara sau moderata laringiana.Bolnavul prezinta si un spasm laringiana aparut brusc, in plina noapte, insotit de senzatie de sufocare, respiratie dificila, tuse suprasternal si supraclavicular. Prelungirea spasmului determina cianoza buzelor, cianoza faciala, pierderea cunostintei bolnavului. In acest moment apare spontan o relaxare a muschilor aductori laringieni si redeschiderea glotei si cu o revenirea treptata la o respiratie normala.Aceasta forma de laringita apare mai frecvent la copii cu spasmofilie, cu adeoidite cronice sau muco -; purulente, acre prin determina o iritatie permanenta laringiana.
Tratamentul profilactic vizeaza chirurgicala a, tratamentul si a spasmofiliei. Tratamentul in timpul crizei se reduce la stropirea bolnavului cu apa rece in zona cervico faciala, administrarea de calciu sau gluconolactat, medicatie antispastica, antihistaminica si sedativa.
4.LARINGO-TRAHEO-BRONSITA ACUTA DISPNEIZANTA a copilului mic (Sindromul JACKSON -; CHEVALIER)
Este caracteristica copilului mic sub varsta de 2-3 ani, aparuta in cadrul unei viroze respiratorii produsa de adenovirusuri. Boala este caracterizata de o inflamatie difuza asociata cu un edem in zona subglotica si a mucoasei traheo -; bronhice. Reducerea spatiului respirator laringo-traheo- bronsic este accentuata de o secretie abundenta serofibumucoase sau muco-purulente, raelizand o dispnee cu evolutie progresiva si tuse cu expectoratie dificila.
Tratamentul -;dominat de de hidrocortizon (10 mg./kg. comp./24 ore), antibioterapie si aerosoli cu mucolitice si, asigurarea unei atmosfere calde si umede.Traheostomia la aceste cazuri poate fi utila pentru un mai bun tratament medicamentos local si aspiratia secretiilor abundente. In ciuda tratamentului amintit, aceste cazuri prezinta un prognostic rezervat.

3.6.2 LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

Aceste tipuri de laringite apar in cadrul unor boli infecto-contagioase, agravand tabloul clinic.

1. LARINGITA DIFTERICA este numita si eruptie difterica; este determinata de bacilul KLEBS-LOEFFLER, prezentand o gravitate deosebita.Leziunile laringiene reprezinta o extindere a nazale si faringiene, cu o incdenta maxima la varsta copilariei.La nivel laringian exisata o extindere a falselor laringiene, care detremina o reducere progresiva a lumenului laringian cu tendinta spre asfixie mecanica.Bolnavul prezinta in aceste conditii o determinata de dispnee progresiva, tuse, moderata, tiraj si covraj evident, faciala cu cianoza buzelor, alternarea progresiva a starii.
Adenopatia latero-cervicala este adesea. Falsele membrane faringo-aringiene sunt greu detasabile, lasa sub nivelul o zona cu tendinta de rapida. Toxina poate determina concomitent paralizii multiple si afectarea nervilor cranieni, ldaignostic stabilit in baza datelor clinice si bacteriologice.
Tratamentul -; general in doze de 80000-160000 /zi, antibioterapie, spitalizarea.Tratamentul vizeaza aspiratia falselor membrane, oxigenoterapie, intubatia laringo-traheala si chiar traheostomia.
2. LARINGITA RUJEOLICA poate evolua cu o forma mai usoara sau o forma mai grava, cu evolutie subglotica (la copii).La simptomatologia acestor laringite se adauga prezenta catarului oculo-nazal, bucofaringian cu semnul lui Koplic.Formele subglotice de laringita impun spitalizarea si asigurarea conditiilor pentru o eventuala traheostomie.
3. LARINGITA GRIPALA apare in cadrul tabloului clinic al gripei si poate prezenta o forma usoara si o forma mai grava edematoasa subglotica.Tratamentul este aplicat in functie de starea generala a bolnavului si in functie de forma clinica.
4. LARINGITA VARICELICA este o forma catarala la care se adauga prezenta de vezicule multiple, cu tendinta la ulceratie superficiala si care se acopera apoi cu membrane fibrinoase sau false membrane.Tratamentul bolii este acela al bolii de baza si al laringitei acute.
5. LARINGITA DIN TUSEA CONVULSIVA determinata de un coco bacil Bordetela per tusis, aparuta endemo epidemic se manifesta asociat adesea cu o traheo bronsita si cu un tablou clinic adesea exprimat. Tabloul clinic este dominat de disfonie,tuse iritativa, la inceput, si apoi o tuse productiva emetizanta, chintoasa, dispnee moderata si o stare generala moderata alterata. Tratamentul se face cu antibiotice, antihistaminice, calmante ale tusei,aerosoli cu medicatie mucolitica.
6. LARINGITA FEBREI TIFOIDE -; apare in cadrul bolii de baza, ca o laringita de tip cataral, insotita insa de leziuni ulcero necrotice-; laringiene, orofaringiene si cu splenomegalie. Tabloul clinic dominat de disfonie, tuse iritativa,disfonie sau durere locala. Tratamentul se face cu medicatia antiinflamatorie, antibiotice, sedative ale tusei, aerosoli cu mucolitice.

7. LARINGITA REUMATISMALA poate sa apara in cadrul reumatismului acut poliarticular, prin leziuni care intereseaza articulatiile crico-aritenoidiene si corzile vocale sau o singura coarda vocala.Aceste artrite trebuie diferentiate insa de artritele determinate de TBC, lues, gonococ sau viroze.
8. LARINGITA HERPETICA apare concomitent cu o angina acuta herpetica. Leziunile sunt reprezentate de o congestie difuza a mucoasei faringo laringiene, prezenta unor buchete cu continut sero- citrin, cu o tendinta rapida la ulcerare si durere locala.Laringita aparuta in cadrul herpesului zoster este asemanatoare cu zona zoster,cu diferenta ca leziunile veziculare sunt unilaterale si insotite de dureri nevralgice.

LARINGITELE EDEMATOASE

Acest grup de laringite pot fi cauzate de agenti microbieni piogeni, de alergie, dupa radioterapie pe un teren laringian cu leziuni sau microleziuni anterioare (postraumatice, inflamatorii si iatrogene).Aceste leziuni sunt mai frecvente si mai accentuate la nivelul etajului supraglotic si mai ales la nivelul coroanei laringiene -; formate din epiglota, aritenoizi si plici ariteno epiglotice. Agentul patogen determina congestie si edem local si o reducere progresiva a lumenului laringian cu dispnee asociata, dureri locale, otalgie reflexa, tuse iritativa, disfonie, febra. Formele clinice mai frecvent intalnite sunt:

1.EPIGLOTITA ACUTA, numita si flegmonul laringelui, prezinta o simptomatologie dominata de febra 39-40 grade, disfagie sau senzatii de corp strain hipofaringian, odinofagie, otalgie reflexa, disfonie moderata, dispnee progresiva si prezinta adenopatie laterocervicala.Examenul obiectiv laringologic evidentiaza congestia si edemul accentuat al epiglotei, cu tendinta la extindere spre plicile ariteno epiglotice si reducerea progresiva a lumenului laringian. Tratamentul consta in antibioterapie asociata cu corticoterapie, tratament antiinflamator si antialergic, iar intr-o faza mai avansata se face deschiderea chirurgicala colectiei purulente de la nivelul epiglotei si drenarea ei.

2.PERICONDRITA SI CONDRITA LARINGIANA sunt determinate de inflamatia acuta a pericondrului si a cartilagelor laringiene aparute postoperator, posttraumatic, dupa radioterapie, dupa intubatii prelungite sau dupa manevre endoscopice incorecte. Simptomatologia este dominata de durere la nivelul zonei afectate, accentuata de palpare sau de inghitire, subfebrilitati sau febra, dispnee de diverse grade. Examenul obiectiv evidentiaza tumefierea accentuata, congestie, durere la palparea cartilagiului tiroid, iar examenul endoscopic evidentiaza edemul si congestia accentuata endolaringiana. Tratamentul se face prin indepartarea cauzei, medicatie antiinflamatorie, antiedematoasa, antibiotice, chiuretajul si drenajul leziunilor, eventual traheostomie in situatii grave (dispnee accentuata).

3.ALTE EDEME LARINGIENE

A. EDEMUL ANGIO-NEUROTIC a lui QUINCKE, care afecteaza tesutul celular lax submucos si subcutanat, determinand edeme cu evolutie rapida faringo-laringiene, linguale, faciale, buze.Mecanismul etio-patogenetic al acestui edem este insuficient clarificat, cu posibilitati de tratament modeste.
B. EDEMELE LARINGIENE MEDICAMENTOASE pot sa apara dupa un tratament prelungit si neadecvat cu ioduri, peniciline,anestezice, saruri de aur, intepaturi de viespe sau chiar dupa aerosoli cu solutii antibiotice. Tratamentul vizeaza indepartarea agentului cauzal, aplicarea medicatiei antihistaminice (feniramin, romergan -; intramuscular sau pe cale orala cu ketotifen, claritin, zaditen, hemisuccinat de hidrocortizon 300-600 mg., oxigenoterapie, eventual traheostomie.

LARINGITELE CRONICE BANALE

Sunt reprezentate de inflamatii cronice secundare unor leziuni acute laringiene incorect tratate. Aceasta cronicizare poate determina cateva forme clinice:
• Laringitele cronice catarale;
• Laringitele cronice hipertrofice cu diferite variante;
• Laringite cronice atrofice (simple sau ozenoase);
• Laringite cronice leucoplazice (stari precanceroase );
• Laringite cronice pseudo-mixomatoase (apaute la marii fumatori);
• Laringita hiperchinetica a copilului;
Cronicizarea leziunilor mucoasei laringiene este favorizata de actiunea urmatorilor factori:
• Conditii nefavorabile (poluate) de munca si viata;
• Fumatul si alcoolul excesiv, igiena necorespunzatoare bucofaringiana, focare dentare multiple;
• Infectii cronice de vecinatate rino-sinusale si adenoidiene;
• Respiratia prelungita bucala determinata de leziuni obstructive nazale (polipoza nazala, deviatii de sept, rinitele cronice hipertrofice, alergie rino-sinusala, tumori benigne sau maligne);
• Supuratiile cronice bronho-pulmonare;
• Afectiunile cronice hepato -; renale, diabetul zaharat, reumatismul;
Simptomatologia acestor laringite este comuna, avand ca element dominant disfonia cu caracter permanent si evolutie progresiva, tuse iritativa, sero-mucoasa, hipersecretie, fonastenie si rezastenie.
Examenul obiectiv laringoscopic evidentiaza urmatoarele imagini:
- in laringita catarala cronica prezinta la nivelul corzilor vocale o congestie moderata si o pareza miopatica asociata, mucoasa laringiana este acoperita cu o secretie sero mucoasa;
- in laringita cronica hipertrofica, corzile vocale sunt congestionate intens, au aspect cilindric sau fusiform, uneori sunt denivelate. In cadrul acestor laringite se pot diferentia cateva aspecte particulare ca:
- monocordita, care se traduce pe plan clinic printr-o tumefiere unilaterala si care poate masca un debut de tumora maligna, tuberculoza sau sifilis. Pahidermia rosie este caracterizata de ingrosari insulare ale mucoasei, iar forma de pahidermie interaritenoidiana banala trebuie diferentiata de pahidermia TBC.
Eversiunea ventriculara reprezinta o hipertrofie si o herniere a mucoasei din ventriculul MORGAGNI cu evolutie spre lumenul laringian.
- ulcerul de contact reprezentat de o mica ulceratie pe o coarda vocala si de o granulatie simetrica pe coarda opusa;
- in laringita leucoplazica, apreciata ca o stare precanceroasa, apare o degerescenta insulara cu tedinta la extindere (aspect de mucoasa oparita) si aparitia unor leziuni de hipercheratoza, acantoza si leziuni exofitice;
- laringita pseudomixomatoasa cronica este mai frecventa la marii fumatori si este caracterizata de o degenerescenta edematoasa a mucoasei de la nivelul corzilor vocale cu un edem gelatinos care “flutura” in fonatie;
- laringita cronica atrofica poate fi simpla, banala sau secundara procesului ozenos. Examenul obiectiv laringologic evidentiaza o mucoasa palida, uscata, acoperita cu secretii mucopurulente sau cu secretii galbui sau galben verzui (in ozena).Uneori se poate constata si o mucoasa congestionata -; uscata, acoperita partial de cruste galbui.
- laringita hiperchinetica apare la copilul care face eforturi vocale excesive (strigate) avand obiectiv caracteristicile laringitei cronice catarale si o pareza miopatica supraadaugata (disfonie + fenastenie). Nodulii vocali apar ca doua mici proeminente sidefii la unirea 1/3 medie cu 1/3 posterioara a corzilor vocale, pe un fond de laringita cronica si favorizata de efortul vocal prelungit.
Tratamentul laringitelor cronice se face diferentiat in functie de tipul de laringita, de gradul leziunilor care intereseaza corzile vocale.Se urmareste in primul rand eliminarea cauzelor favorizante, evitarea efortului vocal si repaus vocal prelungit.In situatiile in care leziunile sunt mai putin accentuate, se recomanda tratament cu aerosoli cu solutii mucolitice (fluimucan, mucosolvin, bisolvon), cu ape minerale sulfuroase iodurate, badijonarea mucoasei laringiene cu vitamina A solutie (in formele atrofice), corticoterapie, medicatie antiinflamatorie.
In situatia unor leziuni mai accentuate, cum ar fi pahidermia alba sau rosie, laringitele cronice hipertrofice si pseudomixomatoase, in monocordita se impune efectuarea endoscopiei laringiene, biopsie si examene histopatologice, decorticari ale corzilor vocale. Adesea se practica laringoscopia directa suspendata in narcoza pentru a oferi bolnavului un confort terapeutic. Dispensalizarea acestor bolnavi si tratamentul foniatric sunt foarte importante pentru obtinerea unor rezultate terapeutice si pentru profilaxia cancerului laringian.

LARINGITELE CRONICE SPECIFICE

A. LARINGITELE CRONICE TBC -; prezinta mai multe forme clinice dependente de virulenta bacilului Koch si de rezistenta organismului, de gradul leziunilor pulmonare.
1. Lupusul laringian TBC -; este determinat de un bacil Koch cu virulenta atenuata, are o evolutie descendenta fiind secundar leziunilor lupice nazale si faringiene. Aceasta leziune este caracterizata printr-un polimorfism al leziunilor, cu noduli galbui, cu o tendinta la cazeificare si ulcerarea superficiala, urmate de cicatrici retractile si deformante (mai evidente la nivelul epiglotei). Aceste leziuni sunt indolore, dar produc disfonie, posibila dispnee.
2. Tuberculomul sau fibro-tuberculomul laringian este asemanator unei formatiuni tumorale laringiene, are insa un aspect palid. Diderentierea de o tumora maligna laringiana se poate face adesea numai prin biopsie si examen histopatologic.
3. Monocordita TBC -; este reprezentata de o leziune care intereseaza o singura coarda vocala care devine mai voluminoasa, fusiforma si uneori hipomobila. Se impune diagnosticul diferential cu alte monocordite de tip luetic sau tumoral (prin examinari paraclinice).
4. Tuberculoza inter-aritenoidiana -; este reprezentata de o leziune hipertrofica a mucoasei inter-aritenoidiene avand uneori un aspect de mucoasa oparita, papilomatoasa aspectul de “creasta de cocos”.
5. Tuberculoza laringiana -; ulcero-vegetanta determinata de un bacil Koch mai virulent, expulzat in laringe prin tuse cu expectoratie plecata de la nivelul cavernelor pulmonare TBC. Leziunile constatate la nivel laringian sunt leziuni distructive, dureroase, dezvoltate pe un fond palid-cenusiu. Diagnosticul se stabileste pe baza datelor clinice, radiologice, examen de sputa, IDR, eventual histopatologic.

B. LARINGITELE SIFILITICE -; pot fi reprezentate de:
1. Sifilisul primar, care este reprezentat prin sancru, situat exceptional la nivelul epiglotei.
2. Sifilisul secundar poate determina o laringita caracterizata printr¬-o congestie difuza a mucoasei acoperita de placi mucoase-slaninoase.
3. Sifilisul tertiar determina prin evolutia gomei leziuni distructive si cicatrici stenozante deformante la nivelel laringelui. Tratamentul este condus de medicul dermatovenerolog si control periodic ORL.

C. SCLEROMUL LARINGIAL este o leziune cu caracter descendent, secundar unor leziuni nazale si faringiene, determinat de bacilul Frisch. Este caracterizat printr-un catar cronic, cu o evolutie in valuri sclerozante care reduc progresiv lumenul laringian, determinand insuficienta respiratorie progresiva. Diagnosticul este usurat de coexistenta leziunilor nazale si faringiene si de examenul histopatologic. Tratamentul se face cu rifampicina, etambutol, corticosteroizi, iar in faza mai avansata este necesara efectuarea traheostomiei definitive.

D. LEPRA LARINGIANA este produsa de bacilul Hansen cu caracter endemic in tarile calde. Este o boala care determina leziuni nodulare indolore, stenozante si apoi leziuni distructive progresive nazo-faringolaringiene, preponderent subglotic. Tratamentu se face cu sulfone, rifampicina si uneori este nevoie de traheostomie definitiva.

E. LEZIUNILE LARINGIENE DIN DERMATOZELE BULOASE -; prezinta o etiopatogenie insuficient clarificata, dar se accepta un mecanism de ordin toxico-alergic. Aceste leziuni laringiene pot sa apara in cadrul unor boli, cum ar fi: pemfigusul,dermatita herpetiforma, eritemul exudativ polimorf. Manifestarea laringiana este secundara unor leziuni edematoase, buloase si ulcerative-dureroase aparute mai frecvent la nivelul vestibulului laringian sau la nivelul coroanei laringiene. Bolnavii acuza disfonie dureroasa, disfagie, tuse iritativa si uneori insuficienta respiratorie. Pentru diagnostic este important consultul dermatologic. Tratamentul acestor leziuni se face cu corticosteroizi, antihistaminice, dezinfectie bucofaringiana, aerosoli cu solutii cortizonice si mucolitice, antibioterapie de protectie.

TULBURARILE MOTORII ALE LARINGELUI

Sunt reprezentate de leziuni neuro-motorii care determina scaderea sau abolirea miscarilor corzilor vocale. In functie de gradul leziunilor se poate vorbi de: pareze miopatice ale corzilor vocale si paralizii neurogene ale corzilor vocale, paralizii asociate ale corzilor vocale cu paraliziile altor nervi cranieni.
A. PAREZELE MIOPATICE ALE CORZILOR VOCALE sunt relativ frecvente, determinate de o scadere a puterii de contractie a muschilor corzilor vocale, aparute dupa inflamatii acute laringiene insuficient tratate, in cadrul unor leziuni cronicizate dupa leziunile de tip reumatic. Numitorul comun al acestor leziuni il reprezinta afectarea potentialului de contractie a muschilor intrinseci si aparitia insuficientei glotice in cursul fonatiei insotite de o disfonie moderata cu caracter permanent si care se accentueaza permanent dupa un efort vocal. Tratamentul vizeaza excluderea factorilor favorizati cum ar fi efortul vocal, fumatul si alcoolismul cronic. Se recomanda de asemenea tratament cu faradizari sau diadinamice sincopate latero-cervical, tratament cu vitamina B1+B6+sulfat de stricnim.
B. PARALIZIILE NEUROGENE ale corzilor vocale pot fi determinate de leziuni complexe la nivel cortical, bulbar sau periferic. Paraliziile laringiene de origine periferica sunt mai frecvente si sunt determinate de lezarea nervului vag in urma unor nevrite infectioase sau toxice prin sectiunea nervului (agresiune, accidente, chirurgical) sau prin compresiune.

I. PARALIZIA RECURENTIALA UNILATERALA (MONOPLEGIA) poate sa apara in urma unor traumatisme cervicale, toracice cu interesarea nervului recurent, tumori esofagiene sau traheale, tumori tiroidiene sau mediastinale, adenopatii perihilare, anevrisme aortice sau prin cord global marit, leziuni iatrogene post-tiroidectomie, leziuni pulmonare apicale. Aceasta paralizie indica adesea un diagnostic de gravitate si se manifesta din punct de vedere clinic printr-o disfonie cu caracter permanent, relativ accentuata (voce bitonala) atunci cand paralizia se realizeaza in abductie. In situatia unei paralizii a corzii vocale in aductie, disfonia este usoara sau moderata, accentuata de efortul vocal sau de cantat. Examenul endoscopic laringian evidentiaza imobilitatea corzii vocale afectate (in fonatie si in respiratie), cu un aritenoid basculat usor anterior. Se mai poate constata o tendinta la atrofie a corzii vocale afectate -; produsa in timp. Diagnosticul se stabileste clinic, radiologic, neurologic, si endoscopic. Tratamentul aplicat este in functie de etiologie.
II. PARALIZIA RECURENTIALA BILATERALA sau diplegia recurentiala -; este cauzata de leziuni cortico-bulbare de tip meningo-encefalitic, polioencefalitic viral, sifilis nervos, accidente vasculare cerebrale, scleroze amiotrofice laterale, siringobulbie, traumatisme bulbare. Paraliziile recurentiale bilaterale pot fi realizate si prin leziuni periferice neoplazice care intereseaza glanda tiroida, esofagul, plamanii, adenopatiile perihilare sau pot fi iatrogene post-operatorii. Aceste paralizii pot fi reprezentate de:
1 Paralizia recurentiala in aductie -; sindromul Gerhardt.
Examenul laringoscopic evidentiaza o paralizie a corzilor vocale fixate pe linia mediana, cu un spatiu redus intre ele si cu imposibilitatea de mobilizare a lor in inspiratie. In aceste conditii, bolnavul prezinta o fonatie buna si o insuficienta respiratorie evidenta care impune traheostomia. In functie de etiologia paraliziei, se poate efectua un tratament medicamentos sau chirurgical. Etiologia benigna a acestei paralizii permite efectuarea unei operatii de cordopexie (fixare laterala a corzii vocale) sau recalibrarea laringiana dupa procedeul chirurgical al lui Rethi.
2. Paralizia recurentiala in abductie sau sindromul Ziemsen. Examenul laringoscopic constata imobilitatea corzilor vocale situate in abductie si o glota larg deschisa. In aceste conditii, bolnavul este afon, prezinta o respiratie normala si este supus in permanenta riscului de aspirare a alimentelor sau a lichidelor ingerate spre caile respiratorii.
3. Paralizia recurentiala in pozitie intermediara poate fi prezenta mai rar.
Prognosticul acestor paralizii este conditionat de etiologie.

C. HEMIPLEGIILE LARINGIENE ASOCIATE sunt produse de leziuni complexe inflamatorii, traumatice sau tumorale care determina leziuni cortico -; bulbare. Unele tumori maligne rinofaringiene pot determina astfel de leziuni prin invazie endocraniana sau prin metastaza. Cele mai frecvente leziuni ale nervilor cranieni pot fi determinate insa de meningo-encefalite, meningite specifice (TBC, lues), tumorile de unghi ponto-cerebeos, tumorile bulbare, cerebeloase sau ale ventriculului IV, fracturi cranio-bazale, tumori para-faringiene. In functie de nervii cranieni afectati, exista urmatoarele sindroame:
- Sindromul Avellis -; reprezentat de paralizia nervilor cranieni X-XI bulbar si afectarea hemivalului palatin si hemilaringelui. Examenul obiectiv evidentiaza monoplegie recurentiala asociata cu devierea valului palatin de partea sanatoasa.
- Sindromul Schmidt -; reprezentat de paralizia nervilor cranieni X-XI bulbar si XI spinal. Bolnavul prezinta o monoplegie recurentiala asociata cu hemiplegie de val palatin si paralizia muschiului sterno-cleido-mastoidian + muschiul trapez. Bolnavul nu va putea in acest caz ridica umarul si bratul, avand capul rotat cu barbia spre partea bolnava.
- Sindromul Jackson - realizat de paralizia nervilor cranieni X-XI-XII (hipoglosul). La manifestarile neurologice anterioare se constata o deviatie a limbii spre partea lezata cand limba este proiectata in afara cavitatii bucale.
- Sindromul Vernet -; numit si sindromul de gaura rupta posterioara-reprezentat de leziuni ale nervilor cranieni IX-XXI. Paralizia nervului gloso-faringian determina o deviatie a peretelui faringian posterior in timpul contractiei determinate de atingerea peretelui, dinspre partea paralizata spre cea sanatoasa.
- Sindromul Collet-Sicard -; este un sindrom complex determinat de paralizia nervilor cranieni IX-X-XI-XII.
- Sindromul Villaret -; cuprinde paralizia nervilor IX-X-XI-XII si paralizia
Nervului simpatic cervical, cu aparitia unui sindrom asociat Claude-Benard -; Horner (enoftalmie+mioza+micsorarea fantei parpebrale).

TUMORILE LARINGELUI

A.Tumorile benigne -; includ urmatoarele leziuni:
1.Polipul laringelui este o tumora benigna aparuta pe un fond inflamator cronic, favorizat de efortul vocal prelungit intr-un mediu de munca poluat zgomotos. Polipul este de marime variabila, de la marimea unui bob de piper la marimea unei cirese, el este aparut unilateral, este pediculat mai frecvent si mai rar sesil.Polipul prezinta o culoare fie alb-cenusiu, fie rosie, este fixat la nivelul corzii vocale in zona 1/3 anterioara si mai rar la nivelul comisurii anterioare.
Tratamentul este chirurgical si vizeaza ablatia polipului prin laringoscopie directa suspendata sau mai rar prin indirectoscopie. Examenul histopatologic este important pentru a evita posibilitatea unui debut de tumora maligna.
2.Papilomatoza laringiana a copilului este o proliferare epitelio -; conjunctiva a mucoasei laringiene determinata virotic (virus Epstein Barr). Incidenta maxima de aparitie este la varsta primei copilarii (2-6 ani);prin aparitia disfoniei cu caracter permanent si evolutie progresiva, insuficienta respiratorie laringiana, tuse iritativa, la un copil afebril. Examenul laringoscopic evidentiaza prezenta formatiunilor papilomatoase de aspect muriform, de culoare rosie, diseminate pe mucoasa faringo laringiana si mai ales pe corzile vocale. Tratamentul vizeaza ablatia papiloamelor pe cale endoscopica cu ajutorul pensei sau, mai modern, distrugerea cu laser cu bioxid de carbon. La cazurile cu dispnee accentuata se impune efectuarea traheostomiei, care poate fi pastrata pana la varsta pubertatii, cand se produce o ameliorare a situatiei prin cresterea in volum a laringelui.
3.Papilomul laringian al adultului este o tumora benigna cu o structura epitelio-conjunctiva cu tendinta spre hiperkeratoza, este adesea unic si mai rar doua-trei. Laringoscopic se evidentiaza prezenta unui papilom muriform de culoare deschisa, de consistenta ferma, fixat la nivelul corzii vocale in zona 1/3 anterior. Papilomul adultului este apreciat ca o tumora benigna cu potential malign (stare precanceroaasa) si in acest context se impune efectuarea examenului histopatologic si supravegherea bolnavului in timp.
4. Angioamele laringelui sunt considerate displazii vasculare de origine embrionara,prezentand un aspect rosu - violaceu, cu un volum variabil. Ele afecteaza mai frecvent epiglota, plicile ariteno-epiglotice si coarda vocala, dar poate exista concomitent in hipofaringe si la baza limbii. Tratamentul se face prin injectii sclerozante, crioterapie sau mai rar extirpare chirurgicala.
5. Tiroida aberanta este situata la baza limbii, pe fata linguala a epiglotei si este dezvoltat pe un rest embrionar existent pe traiectul canalului tireo-glos. Tiroida aberanta poate prezenta un volum de la marimea unei cirese la marimea unei nuci, este de obicei sferica, foarte bine vascularizata, mobila si nedureroasa. Simptomatologia este determinata de cresterea in volum si este reprezentata de disfagie usoara, dispnee progresiva, eventual salivatie cu striuri sanguinolente. Diagnosticul se face pe baza datelor clinice prin examen scintigrafic si RIC. Tratamentul se face dupa o prealabila traheostomie si intubatie traheala si vizeaza ablatia tumorii sau modificarea pozitiei ei.

B. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI reprezinta jumatate din cancerele sferei ORL, cu o forma histologica preponderenta (98%) epitelioame epidermoide cu o frecventa maxima la barbatii de peste 40-45 ani.Etiopatogenia este neclarificata, dar se acorda mare importanta fumatului si alcoolismului cronic, mediul de munca poluat, septicitatea buco -;dentara, existenta unor leziuni laringiene precanceroase (papilom leucoplazie). Cancerul laringian reprezinta macroscopic forma infiltro-vegetanta sau infiltro-ulcerata. Simptomatologia de debut este diferita de la un caz la altul, in functie de etajul laringian afectat de tumora.Din punct de vedere anatomo-clinic se poate vorbi de urmatoarele tipuri de tumori laringiene:
1. Cancerul supraglotic -; afecteaza epiglota si vestibulul laringian (situat deasupra unui plan orizontal care trece prin benzile ventriculare).Debutul este relativ lent, prin senzatia de corp strain hipofaringian, durere usoara, odinofagie si apoi disfonie. Are tendinta la extindere spre zona glotica, baza limbii si sinusurile piriforme.Bogatia vaselor limfatice de la nivelul acestui etaj explica aparitia precoce a adenopatiei metastatice .
2. Cancerul glotic -; afecteaza coarda vocala, determina disfonie permanenta cu evolutie progresiva, tuse iritativa Laringoscopic se evidentiaza tumora infiltro vegetanta care afecteaza coarda vocala in 1/3 anterior, cu tendinta la extinderea spre comisura anterioara. Mobilitatea corzii vocale se reduce treptat, devenind apoi imobila, dar tumora determina tarziu matastaze ganglionare datorita unei vascularizatii limfatice mai sarace.
3. Cancerul subglotic -; este de tip infiltrativ, stenozant reducand progresiv lumenul acestui etaj si apoi invadeaza corzile vocale si traheea.Dispneea este simptomul dominant, insotit apoi de disfonie si adenopatie metastatica
4. Cancerul faringo laringian -;debuteaza la nivelul plicii ariteno -; epiglotice, cu invadarea peretelui faringo-laringian si aparitia unei simptomatologii dominata de disfagie, odinofagie, apoi dispnee si adenopatie metastatica precoce, hipersalivatie cu miros fetid. Diagnosticul tumorilor maligne laringiene se stabileste pe baza anamneziei, examenului obiectiv, examenului radiologic si tomografic, examenului endoscopic, a biopsiei si examenului histopatologic. Tramentul se face in functie de marimea tumorii, de gradul de extindere, de incadrarea TNM, de varsta bolnavului, de prezenta unor leziuni cronice decompensate cardio-hepatorenale, precum si de dorinta bolnavului. In prezent majoritatea cazurilor sunt tratate printr-o metoda chirurgicala + radioterapie. Chimioterapia citostatica si terapia imunologica au mai mult un rol pregatitor pentru terapia radiochirurgicala. Tratamentul chirurgical este adaptat la fiecare caz in parte, in functie de gradul leziunilor si se pot practica urmatoarele tipuri de interventie partiala:
-Cordectomia -; reprezentata de ablatia unei corzi vocale prin laringo fisura, dupa o prealabila traheostomie. Mai rar se efectueaza cordectomie pe cale endoscopica prin laringoscopie suspendata.
- Laringectomia partiala fronto-laterala -;care vizeaza extirparea corzii vocale si partial a corzii vocale de partea opusa si comisura anterioara.
- Hemilaringectomia verticala, care are ca scop asigurarea respiratiei si fonatiei laringine.
- Laringectomia partiala orizontala supraglotica si epiglotectomia, are ca scop indepartarea formatiunii tumorale si conservarea fonatiei si respiratiei laringiene, cu o afectare temporara a deglutitiei (faza de readaptare).
Majoritatea cazurilor de tumori laringiene maligne se prezinta la medic intr-o faza avansata si in consecinta singura operatie posibila si singura din punct de vedere oncologic este operatia de laringectomie totala, care presupune indepartarea totala a laringelui si sutura traheei la piele. Aceasta operatie presupune insa pierderea totala a functiei fonatorii a laringelui, respiratie definitiva pe canula, alimentatie pe sonda nazo-esofagiana (3-4 saptamani post operator).Functia fonatorie poate fi partial compensata si recuperata prin scolarizarea bolnavului, prin cursuri de ericmofonie (bolnavul este educat sa inghita aer si sa-l expulzeze sacadat -;controlat, producand o voce inteligibila).La numeroase cazuri se impune insa evidarea ganglionara latero-cervicala. Laringectomia reconstructiva reprezinta o tendinta chirurgicala moderna de conservare a functiei fonatorii, dar rezultatele sunt mediocre (posibil reinterventia chirurgicala pentru totalizare).
Tratamentul radiologic este reprezentat de telecobaltoterapie, betatronoterapie, dar nu poate fi aplicat in situatia existentei pericondritei laringiene, a tumorilor mari si a infectiilor de vecinatate. In prezent asociatia terapeutica radiochirurgicala pare a fi ideala, iar chimioterapia efectuata cu cisplatin, metotrexat, ftorafur reprezinta un tratament adjuvant. Rezultatele terapeutice sunt dependente de incadrarea TNM, de precocitatea tratamentului si de reactivitatea individuala. In scopul depistarii precoce a tumorilor laringiene este important ca toate cazurile de disfonie prelungita (peste o luna) sa fie examinate de medicul specialist si sa fie dispensarizate.Modificarile evidente la nivel laringian si in principal la nivelul corzilor vocale produse in scurt timp, impun biopsia si examenul histopatologic.Educatia sanitara a populatiei reprezinta un element esential pentru profilaxia sau depistarea precoce a leziunilor maligne.