Consideratii generale e9d3dj
Dintre pacientii cu litiaza biliara ˜15% au calculi si in CBP. Marea majoritate sunt migrati din colecist dar exista si litiaza coledociana autohtona.
Calculii coledocieni pot trece spontan in duoden daca sunt de dimensiuni mici.

Litiaza CBP se poate prezenta in unul din urmatoarele 5 moduri:
1 - asimptomatica
2 - colica biliara
3 - icter
4 - colangita
5 - pancreatita
Ultimele patru moduri pot sa realizeze toate combinatiile posibile. Litiaza CBP poate fi asimptomatica luni sau ani de zile dar proportia este mult mai mica decat pentru litiaza colecistului. Riscul major al litiazei CBP il constituie cele trei modalitati evolutive prin care se poate complica:
- ciroza cu insuficienta hepatica
- abcese hepatice, soc toxico-septic
- hipertensiune portala cu varice esofagiene
In cazul aparitiei unui sindrom icteric, dupa ce s-au exclus alte eventualitati
(icter prin hepatita sau icter hemolitic) si s-a stabilit existenta unui icter obstructiv este foarte utila diferentierea celor doua mari cauze principale de obstructie a caii biliare principale (CBP) -; litiaza si tumorile maligne. Caracterele semiologice ale celor doua categorii sunt relativ usor de diferentiat.
Icterul obstructiv litiazic :
- se instaleaza acut si este de cele mai multe ori precedat de colica biliara
- este insotit de febra si frisoane, contaminarea bacteriana facand parte din complexul patogenetic al afectiunii
- pruritul, atunci cand exista, este putin important
- starea generala se altereaza rapid, paralel cu alterarea testelor functionale hepatice si renale
- evolutia este grava si prognosticul rezervat in afara unui tratament urgent de decompresiune a cailor biliare
Icterul obstructiv neoplazic :
- poate fi cauzat de orice tumora stenozanta a CBP -; cancer al capului pancreatic, ampulomul vaterian, cancerul coledocului (colangiocarcinom), metastaze ale altor cancere dezvoltate in hilul hepatic
- se instaleaza lent, fara dureri, precedat de prurit progresiv care devine foarte suparator si rezistent la tratamente simptomatice
- starea generala se mentine satisfacatoare o perioada lunga de timp, valorile bilirubinemiei pot atinge cote impresionante
Simplificand se poate spune ca in general, icterul litiazic este un icter dureros si febril, icterul neoplazic este un icter indolor si apiretic. Tablou clinic
In litiaza coledociana a fost descrisa triada Charcot : durere, febra, icter. In realitate durerea este inconstanta, uneori poate lipsi, alteori lipseste aspectul de colica biliara. In aceste situatii este importanta cronologia aparitiei simptomelor care incepe cu durerea, apoi icterul si apoi febra. Febra si frisoanele pot inregistra variatii ceea ce a condus la delimitarea a trei etape evolutive ale colangitei :
- colangita non-supurativa reprezinta forma clinica cea mai frecventa, apare la 24 48 de ore de la instalarea icterului, evolueaza in paralel cu bilirubinemia si leucocitoza. Simptomatologia este influentata prompt si favorabil de tratamentul cu antibiotice, spasmolitice si analgetice si permite explorarea detaliata a pacientului.
- colangita supurativa -; evolutia este rapid progresiva cu alterarea starii generale si alterarea testelor functionale hepato-renale. La semnele clinice de colangita se adauga cele ale socului septic -; confuzia mintala, letargia, instabilitatea hemodinamica. Este o urgenta chirurgicala iar decompresiunea cailor biliare sub protectia antibioticelor cu spectru larg pot salva pacientul.
- colangita cu abcese hepatice -; reprezinta etapa finala de evolutie. Parenchimul hepatic este sediul a numeroase colectii purulente diseminate. Starea generala este profund alterata, tabloul clinico-biologic al socului toxico-septic este complet iar evolutia se face in general spre insuficienta hepato-renala si deces.
La examenul obiectiv al pacientului icteric se pot detecta leziunile de grataj tegumentar care reflecta intensitatea pruritului, durere abdominala moderata, uneori mai intensa in hipocondrul drept prin distensia hepatica consecutiva colestazei. La un pacient icteric palparea in hipocondrul drept a colecistului destins
(hidrops) sugereaza, conform legii lui Courvoisier, natura maligna a obstructiei biliare.
Explorari paraclinice
Testele functionale hepatice - importante pentru evidentierea colestazei sunt:
- cresterea bilirubinemiei cu predominenta celei directe
- cresterea transaminazelor si LDH
- cresterea fosfatazei alcaline si 5’nucleotidazei
Colangiografia intravenoasa - se poate executa la o bilirubinemie < 3 mg%, este putin sensibila si a fost practic inlocuita de ultrasonografie.
Colangiografia transhepatica percutana - ofera relatii diagnostice in 95% din cazuri. Este contraindicata in colangita evolutiva, tulburari de coagulare, suspiciune de hemangiom sau chist hidatic hepatic
Colangiografia retrograda endoscopica - este metoda cea mai performanta si are avantajul de a explora stomacul si duodenul, ductul pancreatic, practic nu are contraindicatii.
Ecografia - este metoda cea mai utilizata in practica. Evidentiaza caile biliare intrahepatice si CBP, starea colecistului, prezenta litiazei, alte cauze de obstructie.
CT - este importanta in orice suspiciune tumorala evidentiind leziunile focale hepatice, pancreatice.
Colangiografia izotopica - ofera relatii despre functia hepatica si dinamica evacuarii biliare, poate evidentia orientativ sediul obstructiei biliare
Biopsia hepatica percutana - este necesara uneori pentru excluderea unei hepatite cronice colestatice.
In aceasta etapa se poate utiliza un algoritm diagnostic cu valoare terapeutica imediata (Fig.7.)
Orice icter care dureaza de peste 4 saptamani la un pacient varstnic, este chirurgical pana la proba contrarie !
Diagnostic diferential
- colica reno-ureterala sau intestinala - se pot exclude pe baza antecedentelor, locului de debut al durerii, evolutiei icterului

- porfiria acuta intermitenta - poate fi exclusa prin examenul urinei, manifestarile neurologice centrale si periferice
- abcesul hepatic, piogen sau amebian - se pot exclude pe baza starii septice, hepatomegaliei dureroase, pleureziei drepte asociate, aspectului ecografic si CT
- parazitozele hepato-biliare (chist hidatic, ascaridoza) se exclud pe baza examenului ecografic si al examenului copro-parazitologic
- hemobilia - se manifesta prin triada durere - icter - hemoragie digestiva superioara, care apar mai ales posttraumatic
- colestaza intrahepatica produsa de hepatita virala sau toxica - uneori sunt greu de diferentiat. Evolueaza cu leucocite normale si mononucleoza importanta
- hepatomegalia de staza - poate prezenta durere si icter dar predomina semnele afectiunii cardiace
Icterul obstructiv litiazic reprezinta o urgenta chirurgicala -; dupa stabilirea indicatiei terapeutice poate fi utilizat un algoritm strategic (Fig.8.).
Tratament
In obstructia litiazica -; exista doi timpi obligatorii : colecistectomia, deschiderea CBP (coledocotomie) si rezolvarea obstructiei :
- extragerea calculilor din CB
- sfinctero-papilotomie (sau plastie)
- derivatie bilio-digestiva (coledoco-duodenala sau hepatico-jejunala) In obstructia nelitiazica - derivatie bilio-digestiva
- in caz de cistic permeabil - se practica colecisto - duodenostomia
- in caz de cistic obstruat metoda de electie este hepatico-jejunostomia
Tratamentul endoscopic
In obstructiile litiazice tratamentul endoscopic constituie de obicei o etapa provizorie care rezolva urgent obstructia biliara si colangita la pacienti care nu pot fi supusi imediat interventiei chirurgicale. Fiind o metoda terapeutica cu risc redus si rezultate imediate foarte bune, indicatiile ei se extind la o categorie tot mai larga de pacienti incluzand mai ales obstructiile biliare recidivate. Se executa o sfinctero- papilotomie dupa care se extrag cu ajutorul unor sonde calculii din CBP (Fig.9.). Ca mijloc de securitate suplimentara se poate insera o proteza coledociana care va fi extrasa ulterior. Dupa refacerea biologica a pacientului se poate interveni chirurgical -; se executa colecistectomia si daca este nevoie, derivatia bilio-digestiva.
In obstructiile nelitiazice protezarea endoscopica poate constitui de-asemeni primul timp terapeutic. La cazurile cu etiologie tumorala la care cancerul stenozant nu poate fi rezecat chirurgical protezarea endoscopica a CBP constituie azi metoda de electie la pacientii varstnici, cu risc operator semnificativ. Protezele pot fi schimbate la anumite intervale de timp sau se pot utiliza proteze din material auto- expandabil. Derivatiile bilio-digestive chirurgicale vor fi utilizate preferential la pacienti mai tineri la care se intrevede posibilitatea utilizarii unor metode alternative de tratament.