Definitie: Termenul de AVC este generic. AVC este un sindrom clinic care cuprinde infarctul, hemoragia cerebrala si hemoragia subarahnoidiana. k8l17lk
Epidemiologie: Morbiditatea si mortalitatea crescuta prin AVC justifica pe deplin atentia acordata acestei probleme, cu atat mai mult cu cat statisticile indica o crestere evidenta a bolilor cardiovasculare si implicit a suferintelor cerebrale.
Observatiile facute la o clinica de neurologie din Cluj-Napoca arata ca afectiunile vasculare cerebrale reprezinta 11,26% din totalul bolnavilor internati. Referindu-ne la procesele vasculare cerebrale ischemice, acestea le-am intalnit in proportie de 59%, restul vascularilor cerebrali (41%) suferind de hemoragie cerebrala propriu-zisa (31%), hematom intracerebral (3%) sau hemoragie subarahnoidiana (7%).
Bolile vasculo-cerebrale reprezinta a treia cauza de deces dupa bolile cardiace si tumorile maligne. Se estimeaza ca aproximativ 17% din totalul deceselor este dat de boli vasculo-cerebrale.
Rata anuala a incidentei bolilor cardiovasculare este de 2,7‰ pentru barbati si 2,1‰ pentru femei. Peste varsta de 55 de ani incidenta se dubleaza la fiecare decada, iar 20% din noile cazuri sunt sub 60 de ani.
Rata de prevaleta a bolilor cerebrovasculare acute este de 20% intre 45 -; 54 ani, de 60‰ intre 65 -; 74 ani si 95‰ intre 75 -; 85 ani.
Printre supravietuitori celor ce au avut boli cerebrovasculare acute intalnim: 10% cu vindecare totala si reluarea activitatii profesionale; 40% cu sechele moderate cu reinsertie profesionala la ? din cazuri; 40% au sechele severe cu invaliditate si ingrijire partiala; 10% au infirmitati majore si sunt total dependenti
Etiologie: Ischemia cerebrala (suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului) in care sunt cuprinse:
A. Infarctul cerebral care poate fi dat de: a) tromboza arterelor cerebrale b) embolia arterelor cerebrale
B. Ischemia cerebrala tranzitorie (fara infarct).
Cauzele generale ale AVC sunt:
? Ateroscleroza
? HTA
? Cardiopatii emboligene (cardiopatie valvulara, fibrilatie atriala, infarct miocardic, cardiopatie ischemica)
? Traumatisme craniene
? Malformatii vasculare
? Alte cauze: etilism acut, diabet, intoxicatie acuta, tumori cerebrale, sindrom hemoragipar
Orientativ pentru cadrele medii sunt necesare cateva precizari asupra modului de producere a AVC prin ischemie cerebrala si anume asupra infarctului cerebral (determinat de tromboza arterelor si embolia arterelor).

Infarctul cerebral este o necroza a unei parti din tesutul cerebral, provocata de suprimarea fluxului sanguin ca urmare a obliterarii vasului: a) prin tromboza (este o obliterare vasculara printr-o alterare locala a peretelui vascular cu depunere de hematii si leucocite = formarea trombusului rosu). Trombusul rosu, puternic fixat de perete, duce la stenoza persistenta a lumenului vascular. b) prin embolia arterelor (este o obliterare vasculara printr-o particula solida, lichida sau gazoasa vehiculata de la distanta de circulatia sanguina.
Se deosebesc:
- trombemboliile in care particulele solide sunt trombii rosii (porniti de la inima in cadrul cardiopatiilor emboligene);
- ateroemboliile (placa de aterom ulcerata provenita de la arterele mari, aorta, artere de la baza gatului);
- embolie uleioase
- embolii aerice
Infarctele cerebrale mai pot fi date si de tromboza venoasa cerebrala si de unele surse embolice foarte variate: septicemii, neoplazii etc.
Tablou Clinic: Diagnosticul se bazeaza in general pe bruschetea debitului (debut brusc in majoritatea cazurilor).
? Hemiplegie (paralizia unei jumatati a corpului -; stanga sau dreapta) sau hemipareza, hemiparestezii (parestezii = furnicaturi) -; in partea hemiplegica extremitatile ridicate cad rapid inerte.
? Tulburarile senzitive:
- subiective: tot ceea ce spune bolnavul ca simte -; arsuri, furnicaturi, senzatie de caldura, rece etc.
- obiective: se pun in evidenta de examinator
? Tulburari senzoriale: (tot ceea ce tine de organele de simt)
- de vaz: pierderea monoculara sau binoculara a vederii, scaderea acuitatii vizuale, diplopie (vederea dubla)
- de auz, de gust, de tact, de miros.
? Tulburari de vorbire in leziuni ale hemisferei stangi:
- disfagie
- afazie = pierderea totala sau partiala a facultatii de a vorbi si de a intelege limbajul articulat
? Tulburari sfincteriene (bolnavii nu-si pot controla emisiunea de urina, de scaun)
Observatii: Este bine ca si cadrele medii sa cunoasca -; in mare -; cateva semne mai caracteristice ale ischemiei cerebrale, ale hemoragiei cerebrale sau ale hemoragiei subarahnoidiene, pentru a putea informa cat mai exact medicul, in vederea diagnosticului diferential.
Asistenta medicala trebuie sa stie modalitatea de instalare a debitului, care are o mare valoare in orientarea medicului solicitat sa acorde asistenta de urgenta.
Apare la bolnavi in varsta de peste 60 de ani, cu ateroscleroza cerebrala, cu cardiopatii emboligene, cu antecedente de ischemie cerebrala tranzitorie.
? Semne prodromale:
- pareze sau parestezii
- defecte de vorbire
- tulburari de vedere
- vertij
(Aceste semne prodromale nu preceda hemoragia cerebrala).
? Debutul poate fi acut sau intermitent progresiv.
? Semnele pot sa apara noaptea in somn. Bolnavii nu-si pierd starea de constienta; se trezesc dimineata cu deficit motor de tip hemiplegic. Daca apare, coma este superficiala.
? LCR clar se pune in evidenta dupa punctia rahidiana, pe care o executa medicul.
Observatii: Ischemia prin embolie apare mai frecvent la bolnavii mai tineri sau de varsta mijlocie cu valvulopatii reumatice, in fibrilatie atriale, tromboflebite, dupa traumatisme, dupa operatii.
Tratamentul: Atitudinea medicala este legata de locul de manifestare a AVC.
Accidentele survenite la domiciliu impun discernamant referitor la alternativa transportarii la spital. Transportul unui bolnav de accident cerebral hemoragic, mai ales in primele ore, are consecinte agravante.
Pana la venirea medicului, cadrul mediu va efectua primele masuri:
- va elibera bolnavul de orice stransoare la gat (desfacerea nasturilor, scoaterea cravatei)
- scoaterea protezelor dentare
- se va urmari respiratia si sevor lua masuri de eliberare a cailor respiratorii (vezi resuscitarea cardiorespiratorie)
- masurarea TA -; obligatoriu (in caz de bradicardie cu HTA se suspecteaza o HTIC)
- pozitia bolnavului -; ridicat in pozitie semisezanda (cand nu a avut loc o ischemie cerebrala)
- medicul va hotari momentul trasportarii la spital.
Este preferabil sa se aplice asistenta de urgenta la domiciliu, cel putin 24h. Aceasta in cazul ca bolnavul nu manifesta tulburari de respiratie grava, care necesita internare in spital pentru respiratie asistanta.
Precizare: Accidentele vasculare survenite pe strada sau la locul de munca impun transportarea cu mijloace corespunzatoare de spital, unde se solicita obligatoriu examen neurologic.
• Examinari de urgenta:
- oftalmoscopia (examenul fundului de ochi) pune in evidenta edemul papilar, care traduce T.I.C.
- oftalmodinametria -; masurarea tensiunii in artera centrala a retinei (TACR)
- punctia lombara pentru recoltare de LCR (este c.ind. cand exista semne de HTIC, cand se suspecteaza o tumora cerebrala)
- radiografia craniofaciala este indicata in TCC, trmboflebitele cerebrale, tumori etc.
- recoltarea sangelui pentru: hemoleucograma, hematocrit, rezerva alcalina, ionograma, VSH, glicemie, uree, teste de coagulare, colesterolemie etc.
- alte examinari: EEG, scintigrafia cerebrala (SC).
- Diagnosticul complet al unui AVC presupune un diagnostic etiopatogenetic, topografic si de evolutivitate. Diagnosticul clinic se limiteaza, de obicei, la diagnosticul de sindrom; natura ischemica sau hemoragica pot fi suspicionate clinic, dar pentru o strategie terapeutica adecvata este necesara examinarea paraclinica computer-tomografica (CT) sau prin rezonanta magnetica nucleara (RMN).
• Urmarirea functiilor vitale si vegetative:
- respiratia va fi ajutata prin aspirarea secretilor faringiene. Debutul lateral usureaza uneori eliminarea acestor secretii. In acest caz de cianoza se administreaza oxigen. La nevoie se face respiratie asistata (dupa intubatie sau traheostomie)
- se urmareste pulsul, TA, se anunta medicul la orice modificare
- se urmareste diureza; in caz de retentie se va cateteriza uretra
- se va preveni aparitia escarelor (metodele cunoscute), se va asigura evacuarea intestinala
• Mentinerea si corectarea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic
- ¬perfuzii i.v. de glucoza 10-20%, hidrolizate de proteine,administrarea de electroliti in functie de ionograma si reverva alcalina
• Combaterea edemului cerebral (tratament depletiv)
Asistenta medicala va efectua tratamentul indicat de medic. Se utilizeaza:
- ser glucozat 33% 50-100 ml i.v. de 2-4 ori/zi
- Manitol 0.5-2 g/kcorp/zi administrata sub forma de solutie 20% in perfuzie i.v. lenta (30-60 minute)
- diuretice: Furosemid 2 fiole i.v. sau in perfuzie
- cand valorile TA sunt foarte ridicate se administreaza Raunevril 2,5 ml sau Clonidin 0.15 mg i.m.
• Sedarea bolnavului la nevoie, la cei cu neliniste psihomotorie se recomanda de 3 ori pe zi cate ? din amestecul: 1 fiola Mialgin + 1 fiola Plegomazin + 1 fiola Hidergin i.m.
• In cazul in care diagnosticul etipatogenetic se poate preciza, se incepe tratamentul indicat (anticoagulante, fibrinolitice etc.). In AVC ischemice, pentru a impiedica aglomerarea si stagnarea hematiilor in teritoriul ischemiat, se utilizeaza Dextran 40 solutie 10% administrat in perfuzie lenta 10 ml/kg (500 ml la 12-24 ore).

Indiferent de ce tip de AVC este vorba (infarct sau hemoragie cerebrala), dupa profilul temporal si de evolutie, AVC pot evalua catre:
1. Ameliorare
2. Inrautatire
3. Stabilitate
Forma de AVC care evolueaza cu inrautatirea manifestarilor clinice este desemnata sub numele AVC progresiv sau AVC in evolutie . Evolutia defavorabila a unui AVC survine la aproximativ jumatate din bolnavi la cateva minute sau ore dupa debutul AVC. Evolutia defavorabila poate fi gradata, cu o intrautatire progresiva, treptata, a deficitului neurologic, sau poate fi fluxionara, situatie in care, dupa un episod de evolutie defavorabila, urmeaza unul de ameliorare.
Forma stabila de AVC desemneaza acei bolnavi la care deficitul neurologic nu se modifica sau se modifica nesemnificativ intr-o perioada limitata de timp (de exemplu AVC stabil de 72 ore).
AVC au manifestari neurologice de focar persistente peste 24 ore, dar pot fi reversibile in 1-3 saptamani de la debut. Uneori, acest tip de AVC este desemnat sub numele de deficit neurologic ischemic reversibil (RIND) sau deficit neurologic ischemic prelungit, reversibil (PRIND). Indiferent de tipul de AVC (infarct sau hemoragie) tabloul clinic (semnele si simptomele neurologice) este determinat de localizarea si dimensiunea leziunii cerebrale.