p4n7nx
Date de anatomie
Circulatia de intoarcere a membrului inferior se face prin intermediul a 2 sisteme venoase:
-sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin
-vena safena interna (safena mare)
-vena safena externa (safena mica)
-sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin venos al membrului inferior
-vene care insotesc arterele membrului inferior
-cele 2 sisteme venoase comunica intre ele prin venele comunicante
-venele membrului inferior - prevazute cu valve bi- si tricuspide
-de-a lungul trunchiurilor venoase - valve axiale
-la nivelul comunicantelor
-la nivelul orificiilor de varsare Aparatul valvular al sistemului venos
-asigura sensul circulaþiei venoase
-dinspre venele superficiale spre cele profunde
-dinspre periferie spre vena cava inferioara
-impiedica refluxul sanguin din venele profunde in cele superficiale
Circulatia venoasa la nivelul membrelor inferioare depinde de

-factori pozitivi (favorizanti)
-activitatea cardiaca
» prin presiunea arteriala
» prin aspiratia diastolica
-contractiile musculare ("inima musculara")
-aparatul valvular (impiedica refluxul venos)
-pulsatiile arterelor invecinate venelor profunde
-aspiratia toracica (presiunea intratoracica negativa din inspir)
-factori negativi (defavorizanti)
-gravitatia
-vascozitatea sangelui
-presa abdominala
Rolul contractiilor musculare (inima musculara a sistemului venos) si a aparatului valvular in asigurarea intoarcerii venoase
Boala varicoasa
-o boala cronica a sistemului venos al membrelor inferioare caracterizata prin
- alterari ale peretilor venosi si aparatului valvular
-reflux sanguin din sistemul venos profund in cel superficial
-dilatatii ale venelor superficiale eTIOPATOGENIE
-tulburarea initiala = insuficienta valvulara ostiala
-de obicei la nivelul ostiului de varsare a crosei safenei interne
-aceasta duce (in conditiile cresterii presiunii venoase) la reflux sanguin in sistemul venos superficial si staza
-staza sanguina actionand asupra peretilor venosi predispusi (distrofie colagenica) duce la aparitia dilatatiilor venoase (varice)

Factorii favorizanti ai aparitiei varicelor sunt:
-factorul ereditar (genetic)
-distrofia peretelui venos (scaderea fibrelor elastice)
-asociere cu alte boli datorate “distrofiei” de colagen
» hemoroizii, hernii, varicocel
-sexul
-boala este mai frecventa la femei si rara la barbati
-obezitatea
-graviditatea
--factorii care duc la cresterea presiunii endovenoase
-ortostatismul prelungit; munca grea
-sarcina
-ascita; tumorile pelvine sau abdominale
Clasificarea varicelor membrelor inferioare
1.varice primare (esentiale, hidrostatice)
-puseele de hiperpresiune venoasa actionand asupra unui perete venos cu elasticitate scazuta si cu un aparat valvular incompetent duc la reflux retrograd si la dilatarea lumenului venos
2.varice secundare - simptomatice
-varicele sunt cosecinta suprasolicitarii sistemului venos superficial
Clasificarea varicelor membrelor inferioare
1.varice primare (esentiale, hidrostatice)

a2.varice secundare - simptomatice
-varicele sunt cosecinta suprasolicitarii sistemului venos superficial

Varice secundare - exemple
-varicele secundare din sindromul postrombotic

vVarice secundare - exemple
-varicele secundare secundare unei compresiuni prin tumora pelvina sau abdominala voluminoasa
In practica problema care se pune este aceea de a diferentia varicele primare de cele secundare din sindromul posttrombotic.

Simptomatologia si evolutia clinica a bolii varicoase
Varicele membrelor inferioare - 4 stadii clinice si fiziopatologice eStadiul I
Fiziopatologie
-insuficienta valvulara ostiala a crosei safenei interne
(avalvularea axiala e redusa) - reflux ortostatic moderat

Aspect clinic
-dilatatii venoase cilindrice sau sinuoase pe traiectul venei safene
Simptomatologia si evolutia clinica a bolii varicoase Stadiul II
Fiziopatologie
-insuficienta ostiala afecteaza si comunicantele; avalvulare axiala - reflux important
Aspect clinic
-greutate, tensiune in gamba, oboseala precoce
(simptome care apar in ortostatism)
-dilatatii venoase sacciforme
-sistematizate in unul din teritoriile safene
-depresibile, nedureroase
-dispar la declivitate
-reapar aproape instantaneu la revenirea in ortostatism
-acoperite de tegumente normale
Stadiul III
Fiziopatologie
-multiplicarea zonelor de reflux (mai ales la gamba)
-presiunea hidrostatica creste in timp ce presiunea coloid-osmotica ramane constanta - dezechilibru intre filtrare si resorbtie (filtrarea > resorbtia) - edemul (initial venos - febedem - apoi si limfatic - limfedem)
- edem - tulburari metabolice locale - proliferarea fibroblastilor - tesutul celular subcutanat devine dur, scleros, aderent de planul fascial subiacent (celulita scleroasa)
-cresterea in continuare a presiunii venoase - deschiderea anastomozelor arterio-venoase - scurtcircuitarea capilarelor nutritive - aparitia tulburarilor trofice
Stadiul III
Aspect clinic
-edemul
-decliv (perimaleolar)
-apare seara (dupa ortostatismul din timpul zilei)
-dispare noaptea (clinostatismul favorizeaza intoarcerea venoasa)
-depresibil (pastreaza godeul)

-celulita scleroasa (indurativa)
-induratie care determina aderenta tegumentului pe planul fascial
-leziune definitiva (ireversibila) eAspect clinic
-dermatita pigmentara eczematiforma
-o pigmentatie bruna in treimea inferioara a gambei
» consecinta unui proces imunologic local prin alergeni ce se formeaza consecutiv tulburarilor trofice
- leziune definitiva (ireversibila)

-ulcerul de gamba - o ulceratie cutanata care
-apare dupa traumatisme minore
-evolueaza lent progresiv, fara tendinta la vindecare rficiale
Simptomatologia si evolutia clinica a bolii varicoase
Varicele membrelor inferioare - 4 stadii clinice si Fisiopatologice

Stadiul IV
Fiziopatologie
-insuficienta valvulara la nivelul trunchiurilor venoase profunde

Aspect clinic

-varicozitati gigante
-tulburari trofice complexe
-scaderea capacitatii de munca sau chiar impotenta functionala a membrului respectiv
Probe clinice - vizeaza:
-identificarea zonelor de reflux ex.: proba Trendelenburg, proba celor 3 garouri
-aprecierea permeabilitatii axului venos profund (proba Perthes)

Proba Perthes
- valoare orientativa pentru aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund
-bolnavul in decubit dorsal cu membrul inferior ridicat vertical
-bandaj compresiv de la haluce pana in triunghiul lui Scarpa
-sa comprime sistemul venos superficial
-sa nu jeneze circulatia in venele profunde
-mers in ritm obisnuit (30 minute)
-bolnavul tolereaza - sistem venos profund permeabil
-apare durerea la mers - axul venos profund este obstruat
Investigatii complementare
Ecografia Doppler
- investigatia principala pentru aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund
-traductoare de 4-8MHz
-se urmaresc
-prezenta fluxului sanguin
-modificarea fluxului cu respiratia
-modificarea fluxului la compresiune
-obstructia axului venos femuro-popliteu se evidentiaza prin
-vizualizarea trombului venos profund
-imposibilitatea compresiunii venei cu traductorul
(datorita trombului)
-absenta fluxului
-absenta modificarilor cu respiratia
Investigatii complementare
Flebografia
- investigarea radiologica (cu substanta de contrast hidrosolubila) a sistemului venos al membrului inferior
-poate evidentia
-obstructia axului venos profund al membrului inferior
-recanalizarea incompleta a axului femuro-popliteu
-refluxul sanguin in sistemul venos superficial
Diagnosticul are urmatoarele etape:
1. Diagnosticul pozitiv
-anamneza si examenul clinic
2. Diagnosticul topografic
-identificarea zonelor de reflux
3. Diagnosticul tipului varicelor (tabel)
4. Diagnosticul stadiului de evolutie si al complicatiilor
Diagnosticul tipului varicelor
Ordinea aparitiei simptomelor

Topografia varicelor

Edemul si tulb. trofice

Proba Perthes

Flebografia si eco. Doppler

Tratamentul varicelor membrelor inferioare
- chirurgical + tratamente adjuvante
Tratamente adjuvante
Compresiunea externa
-prin purtarea ciorapilor sau benzilor elastice sau prin bandaje inextensibile
-realizeaza comprimarea comunicantelor si suprimarea refluxului si stazei
- indicata preoperator, la cei la care nu se poate face interventia chirurgicala, postoperator (1-2 luni) la cei cu edeme importante

Tratamentul varicelor membrelor inferioare
Tratamente adjuvante
Terapia sclerozanta
-injectarea unei substante iritante (moruat de sodiu, salicilat de sodiu) in dilatatiile varicoase
-se produce o reactie inflamatorie - tromboza si obstruarea pachetului varicos
-rolul tratamentului sclerozant:
-tratament adjuvant pentru tratamentul chirurgical
(sclerozarea varicelor restante)
-pentru cazurile incipiente poate fi suficient ca tratament curativ

Tratamentul chirurgical
-vizeaza
-suprimarea refluxului ostial
-suprimarea refluxului prin colateralele crosei venei safene interne
-suprimarea refluxului prin comunicante
-operatia - crosectomia si safenectomia
-extirparea safenei interne si ligatura comunicantelor
(safenectomia interna) si/sau extirparea safenei externe
(safenectomia externa)
-cel mai utilizat: procedul Babcock (stripping, smulgere subcutanata)
-ulcerul de gamba se vindeca numai dupa tratamentul de fond (chirurgical, scleroterapie) al bolii varicoase
-ulcerele infectate necesita aseptizarea preoperatorie, dupa care se poate tenta grefa dermo-epidermica

Varicocelul
= o afectiune caracterizata prin dilatarea varicoasa a venelor cordonului spermatic
-dilatarea e vizibila numai in ortostatism
-14-15% din populatia masculina generala
-o afectiune benigna, dar care poate influenta spermatogeneza

- cea mai frecventa cauza identificabila de infertilitate masculina
Clasificare
-varicocelul primitiv
-varicocelul secundar (simptomatic)
Varicocelul primitiv
-apare in adolescenta, pe partea stanga (foarte rar bilateral)
-aparitia sa e favorizata de:
» varsarea venei spermatice stangi in unghi drept in vena renala
(in dreapta v. spermatica se varsa in VCI in unghi ascutit)
» valvula ostiala lipseste in 40% din cazuri in stanga
(in dreapta lipseste in doar 10% din subiecti)
» vena spermatica stanga e cu 10 cm mai lunga decat in dreapta
» vena renala stanga e comprimata de pensa arteriala formata intre aorta si artera mezenterica superioara
- reflux reno-spermatic

Varicocelul secundar (simptomatic)
-consecinta unui obstacol pe traiectul venei spermatice
-tumori renale, pararenale
-tumori pelvine
-adenopatii
-caracterul secundar trebuie suspicionat cand …
… varicocelul apare in dreapta
Etiopatogenia varicocelului primitiv
-factorii anatomici (mai sus) - favorizanti
-actiunea farmacodinamica a catecolaminelor deversate de suprarenala stanga in vena renala stanga (efect hipertonizant)
-gravitatia
-actiunea combinata a factorilor de mai sus - reflux reno-spermatic - staza - dilatatii varicoase
Tabloul clinic al varicocelului

-in cele mai multe cazuri - asimptomatic
-forma simptomatica
-senzatie de greutate scrotala
-diminuarea apetitului sexual
-tulburari de dinamica sexuala (rar impotenta)
-infertilitate
-la inspectie
-hemiscrotul stang mai alungit
-la palpare
-”tumoare” moale, depresibila, mobila, distincta de testicul, nedureroasa (senzatie de “pachet de rame”)
-varicozitatile apar in ortostatism si dispar in clinostatism

Investigatii paraclinice

-ecografia Dopller
-incetinirea circulatiei venoase spermatice
-cresterea vitezei de circulatie la trecerea in ortostatism
-scaderea vitezei de circulatie la inspirul adanc si la manevra Valsalva
-nu are valoare predictiva despre capacitatea de fertilizare
-ecografia scrotala obisnuita
-informatii de ansamblu asupra continutului scrotal

Investigatii paraclinice
-flebografia spermatica
-invaziva, costisitoare
-singura care evidentiaza refluxul reno-spermatic si comunicantele
-indicata la pacientii la care dilatarea venoasa progreseaza postoperator
-termografia de contact
-aplicarea unor benzi termosensibile pe hemiscrot
-normal: < 32,5ºC
-mai mare cu cca 1ºC pe partea afectata
-termometria simpla
-prin invaginarea termometrului in tegumentul scrotal
Riscurile evolutive ale varicocelului
-scaderea spermatogenezei
-uneori poate fi la originea infertilitatii masculine
-modificari endocrine
-scaderea secretiei de testosteron
-impotenta sexuala
-extrem de rar
-varicocelul va putea fi considerat la originea impotentei numai dupa
» testul cu papaverina (cauza organica)
» consult psihologic / psihiatric

Diagnosticul diferential dse face cu
-hidrocelul
-chisturile de cordon spermatic
-hernia inghino-scrotala
-hemangiomul scrotal
-tumorile testiculare
…Tratamentul varicocelului

-embolizarea selectiva transvenoasa
-cateterizarea transcavo-renala a venei spermatice stangi
-embolizarea trunchiului venos (Gelaspon)
-sclerozarea venelor varicoase
-cateterizarea transcavo-renala a venei spermatice stangi
-sclerozare cu glucoza hipertona, Trombovar
-tratamentul chirurgical - ligatura venelor spermatice stangi
-pe cale retroperitobeala - operatia Oscar Ivanissevitch
-drenajul venos testicular se va face prin venele deferentiale si cremasterice
-varicocelul secundar - depistarea si tratarea cauzei varicocelul evolueaza rapid