13.1. ETIOLOGIE

13.1.1. Aspecte generale

Sindromul imunodeficientei dobandite -; cu acronimul AIDS j1l7lq
(Acquired Immunodeficiency Syndrome) sau SIDA (Syndrome de l’Immuno-Déficience Acquise) - a fost descris in 1983; peste 3 ani s-a identificat agentul etiologic al SIDA, virusul imunodeficientei umane - numit HIV (Human Immunodeficiency Virus)-.
HIV face parte din familia Retroviridae subfamilia Lentiviridae. HIV prezinta doua tipuri antigenice distincte: HIV 1, HIV 2. HIV 1 izolat in 1983 este cel mai raspandit fiind responsabil de majoritatea imbolnavirilor de pe glob. El cuprinde subtipuri cu distributie geografica diversa.
HIV 2 izolat in 1986 in Africa de Vest, este mai putin patogen. Se mai intalneste izolat in Europa, America de Sud, Canada, SUA. Secventele genomului HIV 2 sunt 30% identice cu ale HIV 1 si 70% identice cu SIV (simian immunodeficiency virus) -;virusul ce da sindromul de imunodeficienta la maimute.

13.1.2. Morfologia si ciclul de viata al HIV

13.1.2.1. Morfologia

Studiile de microscopie electronica arata ca virionii HIV sunt sferici, de dimensiuni 80-130 nm, inveliti, cu nucleotid central in forma de bara.
Particula virala este constituita din: anvelopa si capsida -situata central, de simetrie icosaedrica-.
Anvelopa consta dintr-o membrana externa lipidica, bistratificata si o membrana interna, ultima fiind un complex proteic ce trimite prelun- giri alcatuite din doua glicoproteine: gp120 externa sub forma de butoni (cu rol in aderarea de molecula CD4) si gp41 transmembranara
(cu rol in fusiunea cu membrana celulei tinta).
Capsida contine: proteina majora p24, nucleocapsida p7/p9, genomul ARN (monocatenar, de sens pozitiv, diploid) si cele 3 enzime: reverstranscriptaza (RT), integraza si proteaza. Capsida virala este inconjurata de o matrice proteica p17/p18.
Caracteristica HIV, este prezenta RT ce transforma genomul
ARN in ADN.

13.1.2.2. Ciclul de viata al HIV

Cuprinde mai multe etape, care in final duc la eliberarea virionilor infectiosi: aderare, fusiune cu penetrare, decapsidare, replicare, asam- blare, maturare, eliberare.
Aderarea presupune prezenta receptorilor la suprafata celulelor tinta la care va adera gp120 virala. Receptorul major este reprezentat de molecula CD4 (de pe suprafata limfocitelor T, macrofage, monocite, celule dendritice). Receptorii minori (coreceptori) sunt: CXCR4
(fusina) pentru limfocite T si CCR5 pentru macrofag.
Dupa aderare urmeaza fusiunea gp41 virala, cu membrana celulei gazda. HIV este dezvelit apoi si internalizat in celula gazda. Dupa eliberarea ARN-ului in citoplasma, intervine RT, rezultand copii ale ADN-ului pe matrita genomului ARN viral. Erorile ce pot apare in timpul transcriptiei raman necorectate si anomaliile definitive (determina aparitia mutantelor virale).
Dupa faze intermediare, in final, se obtine un duplex ADN care datorita secventelor LTRs (long terminal repeats) se circularizeaza si se integreaza cu ajutorul integrazei, la intamplare, in genomul celular ca provirus. Dupa integrare, provirusul ramane in stare latenta o perioada variabila de timp sau poate sa se multiplice, aceasta depinzand de gradul activarii celulare.
Pentru replicare, ADN-ul viral integrat, foloseste aparatul celular al gazdei, iar componentele virionului sunt asamblate in membrana celulei gazda; odata cu formarea anvelopei virale sunt inglobate si proteine ale celulei gazda, inclusiv antigene ale complexului major de histocompatibilitate (CMH). In maturarea virionului un rol important il are proteaza.

13.1.3. Heterogenitatea moleculara a HIV

HIV 1 prezinta o mare variabilitate genetica si este reprezentat de trei grupuri:
• grupul M responsabil de majoritatea infectiilor aparute pe glob; contine cel putin 8 subtipuri, notate de la A la H . In Romania, circula subtipul F.
• grupul O (deviat din M), intalnit mai rar (Franta, Camerun, Gabon);
• grupul N , extrem de rar , izolat in Camerun.

13.2. EPIDEMIOLOGIE

Date statistice: La Congresul international HIV/SIDA de la Barcelo- na 2002, s-a aratat ca in lume, traiesc 40 milioane infectati HIV/SIDA si ca de la inceputul epidemiei au fost inregistrate 21,8 milioane decese.

In Romania, in mai 2002, numarul total de infectati HIV/SIDA in viata era de 9860, din care, adulti 2228 (906 cu SIDA); de la inceputul epidemiei, s-au inregistrat 2699 decese.

13.2.1. Cai de transmitere a infectiei cu HIV

Transmiterea infectiei se face pe cale sexuala, parenterala si perinatala.

13.2.1.1. Transmiterea sexuala

Dupa estimarile OMS, transmiterea sexuala este responsabila de
75% din cazurile de infectare.
Cel mai riscant mod de transmitere sexual este contactul anal receptiv; urmeaza contactul vaginal receptiv, contactul vaginal si anal penetrante.
Riscul de transmitere este favorizat de existenta urmatorilor factori: • parteneri in stadiul avansat de boala; • contact sexual in timpul menstrelor; • prezenta bolilor cu transmitere sexuala. Grupele cu risc crescut pentru transmiterea HIV sunt: homosexualii, bisexualii, prosti- tuatele, partenerii multipli, persoane cu boli transmisibile sexual, consu- matorii de alcool si droguri.

13.2.1.2. Transmiterea parenterala

Este prezenta in 10-15% din cazurile de infectare si se face prin: instrumentar nesterilizat si indeosebi prin sange/produse de sange infectat (95-100% din cazuri).
Riscul de transmitere prin intepatura de ac contaminat este de
0,3%, iar post expunere a mucoaselor la sange infectant de 0,9 %. Transmiterea HIV de la personalul medical infectat la pacient este extrem de rara: ? de la chirurg la pacienti este de 1: 20 (42) mii proceduri chirurgicale, de obicei invazive;? de la pacient la stomatolog este de 0,09%.
Frecventa accidentelor profesionale la stomatologi este mai redusa decat in serviciile de chirurgie generala; la 1000 ore de lucru: 2 expuneri, fata de 34 pentru chirurgi.

13.2.1.3. Transmiterea perinatala

La nivel mondial, rata transmiteii HIV de la mame la fat este de aproximativ de 20%.
Factori de risc in transmiterea materno-fetala a HIV sunt:• starea clinico-imunologica a mamei; • nivelul viremiei materne; • virulenta su- sei; • coinfectiile materne; • modalitatea de nastere (nasterea pe cale vaginala favorizeaza transmiterea).

13.3. IMUNOPATOGENEZA

13.3.1. Realizarea infectiei

13.3.1.1. Aspecte generale

Se apreciaza ca mecanismele patogenetice in infectia cu HIV, sunt multifactoriale si multifazice.
HIV este un retrovirus care combina caracteristicile unui agent infectios persistent cu abilitatea de a crea imunodeficienta la organis- mul gazda, combinatie care in mod uzual este letala pentru gazda.
Celulele tinta in infectia cu HIV sunt principial, toate ce pot expri- ma receptori pentru HIV: CD4 si CCR5/CXCR4, dar tintele principale sunt:? celulele sistemului imunitar (limfocite T CD4+, notate LTCD4+);
? celule macrofage (din piele, creier, sange). Mai pot fi, celule tinte preferate si celulele: dendritice, colorectale, cervix uterin etc.

13.3.1.2. Infectia acuta

Calea de patrundere este mucoasa genitala, bucala, anala sau direct in sange.
HIV din secretiile infectante este preluat de celulele dendritice si transportat la organele limfoide, unde sufera o multiplicare in celulele tinta, iar rezultatul este o viremie exploziva ce determina insaman- tarea organelor limfoide, creierului si altor tesuturi.
Activitatea citotoxica, care ar trebui sa produca cleareance-ul viral este defectuoasa si atenuata; se produce astfel numai un control partial al replicarii virale si nu se produce eliminarea virusului din organism.
La nivelul ganglionilor limfatici (locul anatomic primar, al infectiei), se produce hiperplazie;
La nivel plasmatic, viremia (nr. copii HIV-ARN/ml) este foarte mare; concomitent, apare scaderea accentuata a LTCD4+ (ce favorizea- za instalarea de infectii oportuniste); la scaderea viremiei, nivelul LTCD4+ se normalizeaza.

13.3.1.3. Infectia cronica

Spre deosebire de alte infectii persistente, infectia cu HIV este caracterizata de latenta clinica, dar nu si de o latenta virusologica.
Virusul continua sa se replice in sanctuare (ganglioni limfatici, SNC, organe genitale) si infectia devine persistenta.
HIV foloseste mecanisme de eludare a raspunsului imun: • variabi- litate genetica; • formarea unei mase de celule infectate latent (sanctua- re tisulare); • aparitia tardiva a anticorpilor neutralizanti.

Treptat se produce: deteriorarea structurii si functiei ganglionilor limfatici, scaderea limfocitelor T CD4+, mentinerea nivelului crescut al viremiei datorita abilitatii de replicare: 109/zi.
Durata perioadei asimptomatice este determinata de factori genetici, imunologici, virusologici. Se realizeaza astfel, urmatoarele profiluri evolutive: clasic (8-10 ani), rapid progresiv (2-5 ani), lent progresiv (13-15 ani).

13.3.1.4. Infectia avansata

In aceasta faza, arhitectura ganglionilor limfatici este complet distrusa, iar functia de captare a virusurilor este pierduta.
Viremia plasmatica este mult crescuta si numarul celulelor LTCD4+ scade sub 200/mmc.
Existenta sactuarelor virale (celule si tesuturi unde ramane cantonat virusul), constituie un obstacol in calea eradicarii infectei.

13.3.2. Consecintele infectiei

HIV produce tulburari variate in diferite compartimente ale sistemului imunitar. Acestea pot fi calitative, producand disfunctii si/sau cantitative, prin modicarea numarului de celule.

Exista modificari la nivelul: subseturilor de LT, limfocitelor B (LB), limfocitelor natural killer (NK), celulelor dendritice si in reteaua citokine- lor. Astfel:
• scaderea numarului LTCD4+, favorizeaza dezvoltarea infectiilor opor tuniste;
• stimularea policlonala a LB determina hiperimunglobulinemie si infectii cu germeni incapsulati;
• dereglari ale citokinelor, sunt incriminate in aparitia unor cancere.

13.3.3. Imunologia infectei

Factorul major in controlul replicarii virale este reprezentat de raspunsul specific al limfocitelor T citotoxice CD8+ (LTcCD8+), care sunt stimulate de celulele LTCD4+;un titru crescut al LTcCD8+ asigura o progresie lenta a bolii.

13.4. MANIFESTARI CLINICE

Manifestarile clinice ale infectiei cu HIV sunt incluse in urmatoarele perioade: infectia acuta, perioada asimptomatica si perioada simptoma tica (cu doua stadii: timpuriu si tardiv -numit stadiul SIDA-).

13.4.1. Infectia acuta cu HIV

Este prezenta in 50-70% a infectatilor, la 3-6 saptamani dupa expunerea la virus.
Tabloul clinic este nespecific si variabil, semanand frecvent cu al unei mononucleoze infectioase. Uneori se asociaza: ? semne digestive
(greata, varsaturi, diaree); ? semne neurologice (meningita, encefalita, sindrom Guillain-Barré); ? semne dermatologice (rash maculopapulos, ulceratii muco-cutanate, candidoza orala).
Evolutia este autolimitata, dureaza 1-4 saptamani la 90% din cazuri.
Severitatea primoinfectiei este variabila si se coreleaza cu viteza de progresie a bolii.
Imunologic: • celulele LTCD4+ scad tranzitoriu, apoi revin la va- lori normale; • viremia este foarte crescuta; • testele serologice sunt negative.
Diagnosticul etiologic se face prin evidentierea antigenemiei p24, determinarea virusului prin PCR (polymerase chain reaction).

13.4.2. Perioada asimptomatica

Durata acestei perioade este variabila si este rezultatul interac tiunii dintre factorii virusologici, imunologici si genetici. Variante:
• Pentru majoritatea pacientilor durata este de aproximativ 8 ani; in aceasta perioada: • celulele LTCD4+ sunt in continua scadere, in medie cu 50 celule/mm3/an; • testele serologice devin pozitive.
• Pentru unii pacienti numiti "nonprogresori de lunga durata" infectia evolueaza mai mult de 13 ani si numarul LTCD4+ este stabil pentru o lunga perioada de timp.
• Exista o categorie de pacienti la care boala are o evolutie rapida si perioada asimptomatica are numai 2-5 ani.
Replicarea virala continua de-a lungul perioadei asimptomatice si se produce treptat o deteriorare imunologica moderata cu scaderea celulelor LTCD4+ sub 500 celule/mm3, pana la 200 celule/mm3.

13.4.3. Perioada simptomatica timpurie

Cuprinde prezenta limfadenopatiei generalizata persistenta (si alte manifestari sugestive pentru infectia cu HIV (simptome constitutionale, infectii oportuniste minore).
Limfadenopatia generala persistenta (LGP) se defineste ca fiind o adenopatie superficiala caracterizata de: • mai mare de 1 cm2, in doua sau mai multe grupuri ganglionare extrainghinale; • durata: peste 3 luni; • fara o cauza dovedita (alta decat HIV); • nedureroase si poate remite spontan. Frecvent interesate sunt: grupele cervicale, submaxilare si axilare.
Simptomele constitutionale, cuprind manifestari nespecifice:
?febra persistenta peste o luna si fara cauze aparente; ? scadere din greutate >10% nejustificata de contextul clinic; ? diareea persistenta peste o luna (2 scaune moi/zi).
Infectii oportuniste sugestive prezente in diferite regiuni:
• la nivelul mucoasei orale: candidoza, leukoplazia paroasa, ulceratii;
• la nivelul mucoasei genitale: infectii cu herpes simplex si papilloma virusuri.
• la nivel cutanat: herpes zoster recidivant si moluscum contagiosus. Observatie: Moluscum contagiosus este produs de poxvirusuri; leziunile se prezinta ca papule mici de 2-4 mm, ferme, nedureroase, cu suprafata transparenta si ombilicare centrala, fara eritem perilezional, ulceratii sau cruste. Uneori, dimensiunea poate fi mai mare si produce desfigurari; numarul lor poate depasi 100 si se localizeaza preferential pe fata, pliuri, zona genitala.

13.4.4. Perioada simptomatica tardiva (AIDS, SIDA)

13.4.4.1. Aspecte geneale

Perioada SIDA cuprinde un set de manifestari clinice definitorii, indicatoare a stadiului evolutiv final al bolii.
Stadiul dureaza de la cateva luni la 1-2 ani dar sub tratament antiretroviral, durata poate fi mult mai mare.
Imunologic se constata: • viremia plasmatica este mult cres- cuta; • scaderea celulelor LTCD4+ sub 200/mm3;
Datorita modificarilor imunologice, cu pierderea capacitatii de apa rare, apar infectii oportuniste majore: cancere sau tablouri clinice particulare (definitorii pentru AIDS) produse de virusul insusi, precum encefalopatia HIV si sindromul casectizant.

13.4.4.2. Infectii oportuniste majore

Pe masura scaderii numarului de LTCD4+, pot apare: pneumonia cu Pneumocystis carinii, toxoplasmoza cerebrala, meningita criptococo- cica, infectii cu virusul citomegalic (VCM) si cu Mycobacterii atipice
(MAC). Tabloul clinic al acestor infectii, se caracterizeaza printr-o evolutie deseori atipica, diagnosticul este laborios si dupa incheierea trata- mentului, necesita profilaxie secundara de lunga durata.

13.4.4.3. Manifestarile neoplazice

Frecvent , poate apare: sarcom Kaposi, limfoame nonhodgkiniene si displazia intraepiteliala cervicala uterina/anala.

Limfoamele nonhodgkiniene se caracterizeaza prin: localizari frec- vent extraganglionare, predominanta tipului histologic cu malignitate inalta si prognostic rezervat.

13.4.4.4. Encefalopatia HIV

Apare in stadiul tardiv si asociaza prezenta: dementei, a tulbura rilor motorii si de comportament, insa cu pastrarea starii de constienta.
Dupa gravitate se descriu 4 stadii evolutive.
Reactioneaza bine la tratamentul antiretroviral.

13.4.4.5. Sindromul casectizant (wasting syndrome)

Este definit ca: • pierderea involuntara din greutate, mai mult de
10%; •asocierea cu febra intermitenta/permanenta; • diaree cronica si fatigabilitate cu durata mai mare de 30 zile.
Pentru incadrare corecta este necesara excluderea oricarei alte infectii asociate sau oportuniste.

13.4.5. Afectarea cavitatii bucale in infectia cu HIV

Prezenta unor leziuni orale poate avea semnificatie deosebita in infectia cu HIV: fie sugereaza diagnosticul de infectie cu HIV, fie indica agravarea imunodeficientei celulare si progresiunea infectiei.
Leziunile orale din infectia cu HIV sunt frecvente, variate si contri- buie la denutritie. Pe masura ce imunitatea scade, numarul si severitatea complicatiilor creste.
13.4.5.1. Clasificarea leziunilor orale din infectia HIV (OMS 2000) Leziunile orale din infectia HIV se impart in trei grupe:
Grupa I (leziuni puternic asociate infectiei cu HIV): candidoza; leucoplazia paroasa a limbii; gingivita HIV; gingivita ulcerativa necrozanta; periodontita HIV; Sarcom Kaposi; limfoame nonhodgkiniene; Gpupa II (leziuni mai putin asociate infectiei cu HIV): ulceratii atipice; afectarea glandelor salivare; infectii virale cu virusul herpes simplex, varicelo-zosterian, papiloma;
Grupa III (leziuni posibil asociate infectiei cu HIV): includ diferite boli rar intalnite.

13.4.5.2. Candidoza orala

Candida albicans este specia cel mai frecvent implicata, inca de timpuriu, in infectia cu HIV.

In stadiul tardiv apar infectii date de C. tropicalis, C. glabrata sau alte specii de Candida non-albicans sau C. albicans rezistente la
Azoli.

Candidoza poate fi asimptomatica (in multe cazuri) sau manifesta
(disfagie, modificari ale gustului), prezentandu-se sub una din formele: a) candidoza pseudomembranoasa, forma frecventa, caracterizata prin: • aspect - placi albe cremoase, usor detasabile, cu baza inflamata;
• localizare -pe mucoasa bucala, limba, gingii, palat sau amigdale. b) candidoza atipica sau eritematoasa; mai greu de recunoscut ele au: • aspect - puncte sau pete confluente, rosii; • localizare: pe palat si fata dorsala a limbii. c) Candidoza hiperplazica; forma rara ce are:• aspect - pete albe, nede- tasabile; • localizare: pe limba, palat si/sau mucoasa bucala. Observatie: Mai poate aparea si cheilita angulara, sau formele clinice pot fi intricate.

13.4.5.3. Leukoplazia paroasa orala

Apare de regula in stadiul tardiv cand numarul LTCD4+ este sub
300/mm3.
Clinic, de obicei este asimptomatica. Leziunile extinse pot perturba gustul si masticatia.
Leziunile sunt: • sub forma de placi albe nedetasabile; • situate pe mucoasa bucala, limba si cu deosebire pe marginea limbii, unde au prelungiri fibrilare, ce justifica denumirea “paroasa”.
Cauza este virusul Epstein-Barr (VEB), replicat in epiteliul celu- lelor cheratinizate de la nivelul limbii si mucoasei bucale; a fost asociata si cu Papilloma virus. Este mai frecventa la fumatori.
Apare: in cazul imunodepresiei din infectia cu HIV, dar si in alte depresii imunologice: transplant renal, de maduva osoasa sau prin terapie indelungata cu steroizi.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examenul obiectiv (sugestiv ca prezentare) si pe biopsie.
Diagnosticul diferential se face cu candidoza, de care se deosebeste prin: aspect anatomic, localizare, dificultate in detasarea placilor, lipsa de raspuns la tratamentul antimicotic.
Reactioneaza bine la tratamentul cu Aciclovir sau Ganciclovir,
(poate prezenta recurente cind terapia e discontinua) si la aplicatii locale cu Podofilina (minim 5 zile de tratament), efectul dureaza 2-26 saptamani.

13.4.5.4. Afectarea periodontala (Gingivite)

A. Gingivita HIV (eritemul liniar gingival) este o banda rosie localizata la marginea gingiilor, prezenta la copil si adult. Este determi- nata de hiperemia produsa de citokine vasoactive.

B. Gingivita (periodontita) ulcero-necrozanta este o leziune severa, dureroasa, hemoragica, cu ulceratii, distrugerea gingiilor si pierderea dintilor. (vezi capit. 6.1.4.2.). Afectarea este mai frecventa cu agravarea infectiei HIV, cofactor este fumatul.
Etiologie: Klebsiella pneumoniae si Enterobacter cloacae. Epidemiologia si patogenia sunt neclare, printre cauze ar fi reduce rea activitatii limfocitelor T helper, a numarului polimorfonuclearelor si, asociat, o implicare posibila a unor microorganisme precum Entamoeba gingivalis.

13.4.5.5. Sarcomul Kaposi (SK)

Este cel mai frecvent neoplasm ce apare la homosexuali.
In etiopatogeneza sunt implicati factori genetici, un agent viral cu transmitere sexuala (virusul herpetic uman 8) si tulburari in nivelul citokinelor (nivelul crescut). HIV intervine, direct si indirect, in dezvolta- rea (stimularea) leziunilor din SK.
SK poate apare si in orice stadiu al infectiei cuHIV, chiar pe un fond cu numar normal de LTCD4+; localizarea orala cea mai frecventa a SK este in zona palatului.
Clinic, leziunile sunt initial asimptomatice, eritematoase; progresiv, leziunile cresc in volum, devin papulo-nodulare si ulterior hemoragice ( post traumatism sau ulceratie). Pot afecta masticatia si vorbirea, iar cele situate pe gingii, determina acumulare de depozite care fac dificila igiena bucala.
Diagnosticul se face prin biopsie si trebuie excluse: heman- gioame, pigmentatiile melanice, hematomul.

13.4.5.6. Limfoame bucale nehodgkiniene

In majoritatea cazurilor, constituie o complicatie destul de frec- venta in infectia cu HIV.
Se manifesta ca o tumefactie cu evolutie foarte rapida, ce mimea- za initial o infectie dentara. Se mai poate prezenta ca ulcer unic sau ulce ratii multiple. Pentru diagnostic necesita biopsie.

13.4.5.7. Ulceratiile atipice

Sunt de cauza necunoscuta, in unele cazuri, apar la pacientii aflati sub tratament ARV.
Au aceeasi frecventa ca si in populatia generala, dar sunt mai severe si mai de durata; sunt responsabile de o scadere importanta in greutate.
Ulcereratii mici (cu diametrul de 2-5 mm), sunt acoperite de pse udomembrane si inconjurate de un halou eritematos. Ulcerele mari (cu diametrul peste 1 cm), pot persista luni si cauzand durere si dificultate la vorbire.
La biopsie, se constata prezenta unei inflamatii nespecifice.
Ulceratiile se pot vindeca cu Thalidomida 100-200 mg. Cazurile severe necesita administrare de cortizon local, chiar Prednison (pe cale generala timp de 14 zile.

13.4.5.8. Afectarea glandelor salivare

Poate apare sub forma unui pseudo-sindrom Sjögren, denumit
“sindromul limfocitozei infiltrative difuze’’.

13.4.5.9. Leziuni herpetice prin herpes simplex virus

Leziunile ulcerative de la nivelul cavitatii bucale pot fi cauzate de virusul herpes simplex (VHS), de virusul citomegalic (VCM) si de virusul varicelo-zosterian (VVZ).
Leziune comuna in populatia generala, cauzata de herpes simplex, se prezinta ca infectie primara sau recidivanta (vezi cap.5).
La bolnavii infectati cu HIV leziunile sunt mult mai extinse, prezinta numeroase recidive si sunt, in general, renitente la tratament.
Diagnosticul diferential principal este cu ulceratiile atipice.
Diagnosticul pozitiv al leziunii herpetice se bazeaza pe: caracterul recidivant, coloratia Tzanck pozitiva, pozitivitatea culturilor pentru virusul herpetic si raspunsul la Aciclovir.

13.5. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Diagnosticul se bazeaza pe detectarea anticorpilor HIV si/sau pe tehnici de detectie a virusului si produsilor virali.

13.5.1. Diagnosticul serologic

Presupune evidentierea anticorpilor HIV ,care apar in ser; pot fi investigatii de triaj (screening) si teste de confirmare (Western blot).

13.5.1.1. Testele screening

Sunt de tip imunoenzimatic precum ELISA (Enzyme-linked
Immuno-sorbent Assays).
ELISA este o reactie extrem de sensibila si mai putin specifica; re- zultatele testului sunt notate cu: pozitiv (inalt reactiv), negativ (nonre- activ) si indeterminat (partial reactive).
Reactiile „fals pozitive” apar in boli hepatice si in prezenta unor clase particulare de anticorpi. Reactiile „fals negative” apar in cazul bol- navilor cu agamaglobulinemie.

Observatii:
• orice rezultat pozitiv sau indeterminat, trebuie confirmat printr-o reactie mai specifica;
• orice proba initial reactiva se retesteaza folosind teste de confirmare bazate pe alt principiu functional.

13.5.1.2. Teste de confirmare

Cel mai utilizat test de confirmare se bazeaza pe tehnica Western-blot ce are ca principiu: migrarea anticorpilor catre deter- minantii antigenici virali separati dupa greutatea lor moleculara.
Rezultatul poate fi: pozitiv, negativ, sau indeterminat (caz in care se repeta proba la 2-3 luni).

13.5.2. Diagnosticul virusologic

Replicarea virala poate fi confirmata prin metode ce identifica si cuantifica direct componentele virale si anume: • izolarea virusului; •do- zarea antigenemiei p24 ; • detectarea unor secvente genomice prin amplificare genica.

A. Izolarea virusului - din plasma sau mononuclearele din san- gele periferic se face doar in laboratoare speciale.
B. Determinarea antigenemiei p24 este relativ usor de efectuat si consta dintr-o reactie ELISA; detecteaza prezenta in sangele infectat a proteinei virale p24 (ce exista ca antigen liber sau in complexe antigen-anticorp).
C. Metodele de detectare virala prin tehnica PCR (Polyme- rase Chain Reaction).
PCR este o tehnica superioara izolarii virale; tehnica masoara nivelul plasmatic al HIV-ARN, sau echivalent determinarea sarcinii (incarcaturii) virale; se exprima in nr.cópii HIV-ARN/ml.
Testul PCR este utilizat pentru diagnosticul: • infectiei la nou- nascuti; • infectia acuta HIV; • pentru decizia initierii tratamentului ARV si monitorizare a eficientei sale.

13.6. MONITORIZARE

Conduita practica la un infectat cu HIV presupune evaluarea initiala si monitorizarea lui.
Evaluarea consta in: anamneza, examen clinic, examinari paraclinice (hemoleucograma, testele renale si hepatice, serologie pentru excluderea sau confirmarea HVB, HVC, toxoplasmoza si lues), teste imunologice (numarul celulelor LTCD4+) si virusologice (numar de cópii HIV-ARN/ml).

Monitorizarea standard a unui infectat cu HIV consta din: • exa-men clinic; • determinarea sistematica a numarului celulelor LTCD4+; •dozarea HIV-ARN-ului (incarcarea virala); • diagnosticul precoce si corect al infectiilor oportuniste.
Tratamentul se initiaza cand: • numarul celulelor LTCD4+ este sub 350/mm3; • viremia peste 50 000 de copii/ml; • pacientul este in stadiul simptomatic.

13.7. TRATAMENT

Tratamentul infectiei cu HIV, are drept componente: • tratamen tul antiviral (ARV); • tratamentul si profilaxia infectiilor oportuniste;• te- rapia nutritionala.
Pacientul trebuie sustinut continuu (de la diagnosticare, pe tot par- cursul vietii) prin: • consilierea psihologica; • sustinerea pshiatri- ca; • integrare sociala.
Obiectivele tratamentului ARV sunt: • prelungirea si imbunata tirea calitatii vietii; • supresia virala maximala cu realizarea restaurarii imunologice; • controlul efectelor toxice medicamentoase.

13.7.1. Tratamentul ARV

Tratamentul ARV vizeaza doua tinte din ciclul de replicare virala: reverstranscriptaza (RT) si proteaza (P), folosindu-se inhibitori de reverstranscriptaza (IRT) si de proteaza (IP).
Tratamentul actual este de tip triterapie, ceea ce presupune aso- cierile: 2 IRT+1IP sau 3 IRT.
In cazurile cu esecuri repetate, terapia ARV poate fi mai complexa. In tabelul 13.1, sunt prezentate chimioterapicele folosite uzual in tratamentul ARV.
Nu exista date concludente privind superioritatea unui anumit regim terapeutic comparativ cu altul si nu se pot face recomandari ferme privind alegerea unui antiretroviral.
Schimbarea tratamentului se datoreste: • efectelor adverse; • esecului terapeutic; • intolerantei la regimul terapeutic.
Tratamentul ARV continuu se adreseaza adultilor, copiilor, gravi- delor (cu varsta sarcinii >14 saptamani).
Costul ridicat al tratamentului, prezenta reactiilor adverse, dorinta bolnavului de a face o pauza de medicamente, au pus problema in treruperii programate a tratamentului ARV sub controlul strict al parame

trilor imunologici si virusologici. Aceasta metoda este in studiu si nu se aplica in practica curenta.
Tabelul 13.1. Principalele chimioterapice folosite in tratamentul ARV Denumirea comuna internationala

Denumirea prescurtata

Denumirea comerciala

Tinta vizata

Zidovudina ZDV; AZT Retrovir IRT
Didanozina ddI Videx IRT
Stavudina d4T Zerit IRT
Lamivudina 3TC Epivir IRT
Zidovudina+
Lamivudina ZDV+3TC Combivir IRT
Abacavir ABC Ziagen IRT
Nevirapina NVP Viramune IRT
Efavirenz EFV Sustiva, Stocrin IRT
Saquinavir SQV-HGC(hard gel capsule) Invirase IP

Ritonavir RTV Norvir IP
Indinavir IDV Crixivan IP

Saquinavir SQV-SGC(soft gel capsule) Fortovase IP

Nelfinavir NLV Viracept IP
Amprenavir AMP Agenerase IP

13.8. PROFILAXIE

Obiectivul esential pentru prevenirea infectiei cu HIV este redu cerea factorilor de risc ai transmiterii.
Un rol important il au educatia, consilierea medicala, modificarea comportamentelor de risc.

13.8.1. Prevenirea infectiei la personalul medical

Se refera la masurile generale de precautie, din serviciile de profil medical/chirurgical si chimioprofilaxia postexpunere.
CDC a emis 4 principii: a) Actioneaza pentru a-ti pastra sanatatea: protectie proprie si profilaxie postexpunere profesionala. b)Prevenirea contactului cu sangele prin: purtarea manusilor, mastii, ochelarilor/ecranelor de protectie; manevrarea cu atentie a obiectelor ascutite; interzicerea recapisonarii acelor. c)Limitarea raspandirii sangelui prin protejarea suprafetelor, aparaturii, echipamentului radiologic. d) Asigura-te ca instrumentarul este utilizabil in conditii de siguranta:
• sterilizare dupa fiecare utilizare a instrumentarului, care pene- treaza tesuturile moi/atinge osul sau intra in contact cu tesuturile bucale;
• spalarea cu apa si detergent a obiectelor care intra in contact

doar cu pielea intacta (ochelari, placa de sticla).
In serviciile de stomatologie, atitudinea de prevenire a infectiei cu HIV este reglementata de Ordinul MS nr. 984/1994 (3.3).

13.8.2. Profilaxia postexpunere profesionala (PPE)

Se adreseaza personalului medical expus infectiei cu HIV prin:
• patrundere transcutana (intepatura, escoriatie); • expunerea mucoase- lor, a tegumentelor la sange, la secretii contaminate cu sange vizibil sau secretii potential infectante.
Conform recomandarilor din ghidul national, in sectiile de boli infectioase, PPE se face cu ARV in bi/triterapie, in functie de: • tipul expunerii; • de produsul infectant; • caracteristicile sursei HIV (asim- ptomatic, SIDA).
PPE trebuie inceputa cat mai precoce, ideal in primele ore si dureaza 28 zile. Imediat, dupa expunere, se forteaza sangerarea, se spala cu apa si sapun, se panseaza.

Capitolul 13 Infectia cu VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI

UMANE (in colaborare cu Corina Itu) ............................................................... 13-1
13.1. Etiologie............................................................................................ 13-1
13.2. Epidemiologie .................................................................................... 13-2
13.3. Imunopatogeneza .............................................................................. 13-4
13.4. Manifestari clinice .............................................................................. 13-5
13.5. Diagnostic de laborator .................................................................... 13-11
13.6. Monitorizare .................................................................................... 13-12
13.7. Tratament ....................................................................................... 13-13
13.8. Profilaxie ......................................................................................... 13-14