= experienta neplacuta senzoriala si emotionala: e2c14cn
• asociata cu existenta unei leziuni tisulare reale
• asociata cu existenta unei leziuni tisulare potentiale
• descrisa ca fiind existenta
- leziuni potentiale - legate de durerea referita (reflectata)-fenomenul de sumatie a dermatoamelor
- colica apendiculara la debut - poate fi initiata de durere in regiunea epigastrica
- colica biliara - in omoplatul drept, in umarul drept
- ulcerul perforat -durere in hipogastru sau fosa iliaca dreapta
- durerea descrisa (memorare a senzatiilor, activare a circuitelor de memorie) - durerea in membrul fantoma

DUREREA ACUT@ DUREREA CRONIC@
- instalata recent - persistenta (min 3 - 4 luni)
- intensa
- relativ de scurta durata - intensitate mai - pt ca in timp apare fenom de- a pragului de toleranta
- insotita mereu de o hiperactivitate simpato adrenergica - nu are hiperreactivitate simpatoadrenerg
- -: teama, anxietate - -: sd. nevrotice, depresive, uneori suicid
- are valoare biologica(declanseaza reflexe de aparare impotriva stimulului dureros) - nu are valoare biologica

ETIOPATOGENIC

1. Durerea acuta de tip nociceptiv - e rezultatul actiunii stimulilor durerosi asupra terminatiilor nervoase periferice - transmitere centripeta a informatiilor - central: durere acuta
2. Durerea acuta de tip neuropat - inglobeaza o varietate de sd. dintre care unul este: sd. local regional dureros de tip 1, 2 - rezultatul unor afectiuni la nivelul SNC si / sau SNV(implicat in fenomenul de procesare a durerii in general)
Durerea = leziune: term. nv. , cai, zone centrale- cauzalgia, nevralgia de V idiopatica

DUP@ LOCALIZARE

1. Superficiala - somatica: stim. pe tegument
2. Profunda - somatica: stim. pe muschi, articulatii, periost
- viscerala

STIMULII DURERO^I

1. mecanici (- max): traumatisme, incizii chirurgicale
2. termici: arsuri
3. chimici: mai ales in durerea viscerala
• generati de contractia unor organe cavitare(! ocluzie)
• dat. acumularii unor metaboliti secundari ischemiei(ioni, acid lactic) -ex. in arteriopatia obliteranta, in IMA

TERMINA*IILE NERVOASE

- pt. durere nu exista receptori specifici, bine organizati
- TNL dispuse plexiform la nivel cutanat, muscular, periost, viscere
- in functie de - TNL - zone / organe mai mult sau mai putin dureroase
• - - de TNL : tegument, periost, pleura, peritoneu
• la nivelul organelor solide capsulele sint cele mai sensibile(capsula Glisson)
• la nivel cerebral terminatiile care percep durerea sint doar la nivelul meningelui
-cefalee = inflamatie - stimularea TN meningeale
= spasm vascular - ischemie - stimularea TN vasculare
Transductia: stimulul e transformat in TN periferice printr-un mecanism electrofiziologic (electrochimic) in influx nervos centripet - SNC
-TN care au prelucrat stimulul dureros apartin la 2 categorii de fibre nv:

Fibre tip C (95% din TN cutanate) Fibre tip A subtiri, nemielinizate mielinizate prag de stimulare - nivel mai inalt de stimulare viteza de conducere lenta: 0,5 - 2 m/s viteza de conducere rapida: 5-100 m/s

Procesul neuribiochimic: durerea implica si un proces neurobiochimic, care apare local sub actiunea stimulului dureros ce determina distructie celulara si:
• eliberare de H, K
• eliberare si activare de factor XII Hageman
• activare de PLA -distrugerea str lipidice - eliberare de acid arahidonic care sub actiunea COX si LOX - PGE2, PGI2 si LT(chemotaxie pt PMN, ef proinfl)
• eliberare de citokine: IL1, IL6, TNF-, IFN -reactia inflamatorie - recrutarea altor TN din vecinatatea zonei unde a actionat stimulul respectiv - amplificarea durerii percepute de pacient

Metode terapeutice
- anestezice - infiltratii locale inainte de practicarea inciziei sau infiltrarea plagii operatorii la sfirsitul interventiei chirurgicale - - durerea postoperator
- AINS - Ketorol, Diclofenac, Profenid - , Paracetamol -inainte de momentul actiunii stimulului dureros(de momentul inciziei) cu 30- - 1 ora - PG - -proces inflamator mai mic; - durerea postoperator
- substante de tip morfinic: act. asupra rec. opioizi de la niv teg, artic
-Morfina, Fentanil - aplicatii topice la arsuri
- intraaricular(in interventii artroscopice la nivelul genunchiului) + un anestezic local

C@ILE DE TRANSMITERE A DURERII

-fibrele C, A- -radacina post - I neuron(corpul e in ggl spinal) - axonii prin tractul Lissauer - ajung in coarnele post ale MS in lamele 1, 3, 5 Rexed unde e deutoneuronul pt durere - aici se moduleaza informatia dureroasa, implicind:
1. Neuromodulatori de origine neuronala
• substanta P - la nivelul neuronilor II din MS si TN periferice
- rol excitator ce faciliteaza transmiterea centripeta a inform.
• AA excitatori (Glutamat, Aspartat) - favorizeaza transmiterea centripeta a influxului
-Glutamatul actioneaza la nivelul NMDA(N metil D aspartat) = rec. ce pot fi blocati
2.Neuromodulatori de origine extraneuronala - subst de tipul:
• VIP
• calcitonina
• serotonina
• catecolamine: NA
-amplifica informatia dureroasa aferenta

MECANISME INHIBITORII LA NIVELUL CORNULUI POSTERIOR

-cai descendente inhibitorii care actioneaza la nivelul neuronilor II medulari si al neuronilor intemediari(intercalari) implicati in sumatie si convergenta - durerea reflectata
-sisteme:
• somatostatina ca mediator - nu e acceptata unanim
• noradrenergic
• serotoninergic
• opioidergic: opioide endogene ca mediator
-exista 3 categorii mari de subst. opioide endogene(a caror eliberare - intensitatea senz. dureroase):
1. Endorfine
• - endorfine 1 si 2
• strict localizate la nivelul SNC
• au ca precursor comun: POMC
2. Enkefaline
• metenkefalina si leucinenkefalina
• localizate la nivelul SNC, SNP(MS, TNL) si al plexurilor mienterice
• au ca precursori proenkefalinele
3. Dinorfine
• strict localizate la nivel periferic(MS)
• au ca precursori prodinorfinele

ANALGEZII PT REC PERIFERICI

-trunchiuri / plexuri nervoase(plex brahial): in ortopedie
-anestezie locoregionala si centrala medulara: rahianestezie, anestezie peridurala

C@ILE DURERII

1. STL - talamus
• incrucisat
• ajunge in talamus in nucleii V, PL, PM
• cale cu conducere relativ rapida, relativ noua filogenetic - sistemul neospinotalamic
2. STM -talamus (80% din "munca")
• incrucisat
• cale polisinaptica(ncl. median si intralaminar)
• viteza relativ lenta de conducere
• face parte din sistemul paleospinotalamic

TALMUS

• aici se gaseste neuronul III
• aici se produce un nou proces de prelucrare a informatiei - senzatia dureroasa
• in ncl: V, PL si PM - localizarea in spatiu a senzatiei dureroase
• apare coloratura senzatiei dureroase(neplacuta)
• pe calea sistemului paleospinotalamic - conexiuni cu structuri implicate in reactia afectiva:
- substanta reticulata
- hipocamp
- insula
- amigdala
- sistemul limbic
• proiectii in cortex

PROIEC*IA CORTICAL@

• nu exista un centru specializat pt durere
• exista 2 arii somestezice: - girul postcentral (parietala ascendenta)
- aria somestezica secundara (piciorul parietalei ascendente)
• apar si proiectii difuze in tot cortexul
• in cortex e procesata informatia talamica - percepta dureroasa, pt care intra in functiune procese cognitive (care se raporteaza la date stocate din memorie si la alte informatii de la analizatori) si procese de amplificare a atentiei.
• explica
- coloratura afectiva
- senzatia particulara a fiecarui individ
- de ce apare numai la pacientul constient
- de ce in hipnoza, somn anestezic, coma se poate decela doar un raspuns general al organismului la durere - comportamentul algic caracteristic pt durerea acuta care se deceleaza si la constient si la comatos

COMPORTAMENTUL ALGIC

= raspunsul organismului la stimulul dureros
- caracteristic pt durerea acuta
-decelabil si in hipnoza, coma
1. Hipereactivitatea simpato-adrenergica -- titrul de catecolamine
- tahicardie
- HTA
- - consumul de oxigen miocardic -riscuri la coronarieni
- - glicemia (glicogenoliza)
- - - respiratorie
- - activitatea peristaltica propulsiva
- - tonusul sfincterian - ileus dinamic(postoperator), retentie de urina
2. Hormonii de stress
- - glucagon - - glicemia
- - ADH - - diureza(risc de retentie hidrosalina)
- - insulina + - rezistenta rec tisulari pt insulina - hiperglicemie + rezistenta - la aportul de glucide in perioada postoperatorie
3. Tendinta la hipercoagulabilitate
4. - globala a factorilor proinflamatori - evol spre sd inflamator sistemic

SOLU*II

• AINS
• infiltratii locale si ale cailor de conducere - anestezice locale
• infiltratii medulare - peridural, intrarahidian
• analgezice parenteral - opioide(morfina si derivati sintetici ai morfinei)
- efect maxim: iv. continuu sau discontinuu
- favorizeaza depresia respiratorie(- activitatea cililor, - reflexul de tuse - staza, - infectie bronsica)
- prelungeste ileusul dinamic
- prelungeste retentia de urina

- e de preferat analgezia multimodala: anezic local + anestezie peridurala - doze mai - din ambele - - analgezia si - ef. adverse ale fiecarui drog