Este o afectiune inflamatorie cronica de etiologie neprecizata care afecteaza prepoderent barbatii, intre 30 - 50 de ani. Etio-patogeneza este in cea mai mare parte obscura iar eventualele relatii cu pancreatita acuta nu au putut fi dovedite, deoarece : m8s23se
- la pacientii cu litiaza biliara si episoade frecvente de pancreatita acuta s-au inregistrat foarte putine cazuri de pancreatita cronica
- la pacienti cu pancreatita acuta etanolica care au decedat la primul episod, la examenul morfopatologic al pancreasului s-au gasit modificari evidente de pancreatita cronica
- intrucat o leziune larg intalnita in pancreatita cronica este litiaza canalara sau calcifierile parenchimatoase s-a incriminat hipercalcemia ca si cauza a afectiunii -; aceasta este frecventa la pacientii cu hiperparatiroidism
- exista forme familiale la care modificarea biochimica comuna este hiperlipidemia
- posttraumatic, prin cicatrizarea leziunilor apar stenoze canalare cu dilatatie retrograda si atrofie acinara
- la ˜ 25% din cazuri nu se poate decela o cauza aparenta
Sucul pancreatic contine o proteina specifica stabilizatoare a solutiei de carbonat de calciu. La pacientii cu pancreatita cronica nivelul acestei proteine este semnificativ scazut ceea ce permite carbonatului de calciu sa precipite formand

calculi. Acestia obstrueaza canalele pancreatice, cu hiperpresiune retrograda, atrofia acinilor glandulari, fibroza extensiva.

Morfopatologic
Modificarile finale vor consta din:
- litiaza canalara si parenchimatoasa
- dilatatii ductulare
- atrofia acinilor glandulari
- fibro-scleroza extensiva

Tablou clinic
- durerea - este localizata profund in epigastru, cu iradiere posterioara, in coloana vertebrala. Initial moderata, cu perioade de acalmie, ulterior persistenta, de intensitate progresiva, necesita doze mari de analgetice, chiar opiacee
- malabsorbtie si steatoree - sunt consecinta insuficientei pancreatice exocrine, se accentueaza progresiv ducand la deficit ponderal important
- diabet - ˜ 75% din cei cu pancreatita calcifianta si ˜ 30% din cei fara calcifieri prezinta un diabet insulino-dependent. Restul prezinta o curba de toleranta anormala la glucoza si valori constant scazute ale insulinemiei
- pe acest fond pot surveni atacuri de pancreatita acuta realizand forma de
“pancreatita cronica recurentiala”
Obiectiv - sunt putine modificari caracteristice: deficitul ponderal si durere la palparea profunda a epigastrului

Explorari paraclinice
Laborator
- testele functionale pancreatice - in practica se masoara eliminarea urinara a
PABA (acid paraaminobenzoic) si excretia fecala de grasimi
- testul de toleranta la glucoza - la cei care nu au un diabet manifest evidentiaza o curba patologica datorita deficitului de insulina
- testele de colestaza - sunt pozitive la cei cu obstructia distala a CBP prin procesul de fibroza pancreatica
- modificari hematologice - poate sa apara hipersplenismul datorita trombozei venei splenice cu splenomegalie si hipertensiune portala sectoriala
Ecografia - cele mai importante modificari sunt:
- litiaza canalara si parenchimatoasa
- dilatatiile ductulare (Fig.2.)
- aparitia unor complicatii de tipul psudochistului sau trombozei de vena splenica
Diagnosticul diferential cu cancerul pancreatic ramane o problema deschisa, nici o metoda imagistica nu este suficient de performata pentru a transa singura diagnosticul.
Endosonografia este cea mai performanta metoda de diagnostic in vederea stabilirii unei strategii terapeutice

Examenul radiologic
- ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) este metoda de electie in diagnosticul pancreatitei cronice evidentiind topografia si modificarile sistemului ductular pancreatic. Concomitent apreciaza starea CBP (Fig.3.Fig.4.)
- angiografia - are indicatie mai ales in complicatiile vasculare
- CT contribuie substantial la diagnosticul diferential cu cancerul pancreatic prin aspectele obtinute dupa injectarea substantei de contrast (Fig.5.Fig.6.)

Complicatii
- pseudochistul pancreatic
- obstructia distala a CBP
- obstructia duodenala
- decompensarea diabetului zaharat
- tromboza venei splenice, splenomegalie, hipersplenism, hipertensiune portala sectoriala, varice esofagiene, hemoragie digestiva superioara
- pseudoanevrisme ale arterelor pancreatice cu hemoragii intra-pseudochistice
Incidenta cancerului pancreatic este semnificativ crescuta la pacientii cu pancreatita cronica familiala.

Tratament
Tratamentul chirurgical - are doua obiective majore: A - combaterea durerii
B - prezervarea functiei pancreatice restante
NICI O METODA TERAPEUTICA NU VA FI EFICIENTA DACA
PACIENTUL NU RENUNTA DEFINITIV SI COMPLET LA ALCOOL
Pacientii la care durerea persista dupa renuntarea completa la alcool, sunt candidatii cei mai indicati pentru tratamentul chirurgical
Procedeele chirurgicale urmaresc:
- asigurarea drenajului sistemului canalar pancreatic
- extirparea zonelor de parenchim definitiv compromise
- asigurarea drenajului biliar in caz de obstructie a CBP
- asigurarea drenajului gastric in obstructiile duodenale
Operatii de drenaj
- pancreatico-jejunostomia longitudinala (operatia Puestow) in cazul in care canalul Wirsung are un diametru peste 8 mm. Se deschide canalul Wirsung pe toata lungimea lui si se anastomozeaza latero-lateral cu o ansa jejunala, asigurandu-se un drenaj larg al intregului sistem canalar pancreatic (Fig.7.)
- pancreatico-jejunostomia distala (operatia Du Val) - se rezeca o portiune din coada pancreasului iar bontul pancreatic se anastomozeaza termino-lateral cu o ansa jejunala. Se poate tenta o dezobstructie retrograda a canalului Wirsung.
Rezectiile pancreatice - sunt indicate in pancreatitele cronice cu dilatare canalara minima :
- pancreatectomia subtotala distala - in leziunile pancreatice difuze, are mai mult rolul combaterii durerii, a trombozei venei splenice si pentru a facilita o eventuala dezobstructie canalara (Fig.8.)

- duodeno-pancreatectomia cefalica (operatia Whipple) - in leziunile predominent localizate la capul pancreatic, sau cand nu se poate exclude un cancer pancreatic
(Fig.9.)
- pancreatectomia totala - este indicata de obicei in cazurile de esec ale metodelor precedente. este un procedeu cu indicatii retranse din cauza rezultatelor nefavorabile pe termen lung
Drenajul endoscopic - utilizeaza proteze sau “stenturi” din material plastic sau metal auto-expandabil. Dupa executarea sfincterotomiei wirsungiene si extragerea calculilor din zona terminala se insera proteza care va fi schimbata la diferite intervale de timp. Se poate proteza concomitent si CBP.
Terapia analgetica- este o componenta importanta a tratamentului intrucat majoritatea pacientilor au ca principal simptom durerea progresiva, tenace, care nu cedeaza dupa un timp decat la doze progresiv crescande de analgetice si in final la opiacee :
- neuroliza plexului celiac este o metoda chirurgicala dificil de realizat si cu rezultate inconstante. Se poate practica in timpul interventiei chirurgicale pancreatice sau se poate utiliza metoda injectarii percutane sub ghidaj ecografic sau CT.
- analgezia peridurala continua - este o metoda eleganta si eficienta dar numai pentru utilizarea intraspitaliceasca. Se introduce un cateter in spatiul peridural si se injecteaza periodic sau continuu cantitatea de analgetic care asigura confortul pacientului.