g8m22mc
Cateva elemente de anatomie si fiziologie necesare intelegerii bolilor esofagului
- organ musculos de forma tubulara, de cca 25 cm lungime, care se intinde de la faringe la stomac
- prezinta pe traiectul sau trei zone de ingustare a lumenului: cea superioara, cer vicala, realizata de sfincterul cricofaringian, si cea inferioara, la nivelul hiatusului diafragmatic, au importanta deosebita in patologie
- esofagul nu are seroasa, el este inconjurat de o adeventitie formata din tesutul conjunctiv lax mediastinal. Stratul muscular extern este longitudinal, cel intern este circular. Intre ele se gasesc vase sanghine si plexul nervos (mienteric) Auer bach. In 1/3 superioara a esofagului musculatura este striata, in rest este de tip neted. Urmeaza submucoasa, foarte bine reprezentata si care permite o mare mo bilitate a mucoasei esofagiene. In submucoasa se gasesc glande mucosecretante, vase sanghine, plexul nervos submucos Meissner si o retea limfatica foarte bine reprezentata. Mucoasa este un epiteliu squamos, cu exceptia ultimilor 1 - 2 cm unde este un epiteliu columnar.
- vascularizatia esofagului este bine reprezentata si ea are un caracter segmentar.
Portiunea superioara este vascularizata de ramuri ale arterelor tiroidiene.
Portiunea mijlocie este vascularizata de ramurile esofagiene ale aortei.
Portiunea inferioara este vascularizata in plus de ramuri provenite din artere intercostale, bronsice, frenice si gastrica stanga. Capilarele venoase for meaza un plex longitudinal in submucoasa care se dreneaza in venele hipofarin giene, azygos, intercostale si gastrice.
- inervatia este simpatica (din ganglionii cervicali, din nervii splanhnici si din gan glionul celiac) si parasimpatica din fibre vagale care realizeaza un plex perieso fagian. Inervatia autonoma este realizata de cele doua plexuri intramurale -Meis sner si Auerbach.
- limfaticele - exista doua plexuri limfatice foarte bine reprezentate, unul pleaca din mucoasa si unul din musculara. Ambele dreneaza in ganglionii regionali pe riesofagieni si, alternativ, in ganglionii jugulari interni si paratraheali pentru eso fagul superior, in ganglionii perigastrici si ai arterei gastrice stangi pentru esofa gul inferior.
Functia esofagului este de a transporta bolul alimentar din faringe in sto mac. Acest lucru se realizeaza prin peristaltismul asigurat de straturile muscula re si prin contractia si relaxarea celor doua zone sfincteriene - sfincterul esofa gian superior (muschiul crico-faringian) si sfincterul esofagian inferior. In plus:
= sfincterul esofagian superior se opune intrarii aerului in esofag in tim pul respiratiei
= sfincterul esofagian inferior se opune refluxului continutului gastric in esofag
Investigatia morfo-functionala a esofagului se face prin mai multe metode paraclinice:
- examen radiologic
- examen endoscopic + citologie + biopsie
- examen endosonografic
- manometria endoesofagiana
- testele de provocare SINDROMUL ESOFAGIAN
Cuprinde, in proportii si combinatii variate, 3 simptome:
DISFAGIA
REGURGITARILE
MODIFICAREA STARII GENERALE

In afara celor trei simptome majore, care sunt prezente in practic toate afectiunile chirurgicale ale esofagului, exista si o serie de simptome mai putin ca-racteristice, prezente numai in unele afectiuni esofagiene:
- odinofagia = senzatia de inghitire dureroasa
- pirozis = senzatia de arsura retrosternala
- durerea retrosternala
- sialoree = hipersalivatie
ACHALAZIA
“Sinonime” - cardiospasm, dolico-megaesofag
Etiologia = necunoscuta. Tabloul clinic caracteristic, aspectul radiologic si modificarile manometrice apar intr-o multitudine diversa de situatii:
- stress-ul emotional accentuat
- traumatismele psihice
- cura de slabire prelungita la pacienti cu obezitate morbida
- boala Chagas (infestarea cu Trypanosoma cruzi)
Modificari fizio-patologice:
- disparitia neuronilor plexului Auerbach
- hiperreactivitatea la stimularea hormonala (colecistokinina)
- insuficienta sistemului nervos inhibitor purinergic
- insuficienta mecanismelor de reglare vagala centrala sau periferica
ASINCRONISMUL DINTRE UNDA PERISTALTICA PROPULSOARE
SI RELAXAREA SFINCTERULUI ESOFAGIAN INFERIOR
Tablou clinic:
Disfagia - de lunga durata, intermitenta, paroxistica, paradoxala
Regurgitarile - initial apar precoce postalimentar, sunt reduse cantitativ si con- tin alimente recent ingerate
- ulterior, sunt rare, abundente, contin alimente ingerate cu 2-3 zi- le in urma, au miros de fermentatie, au caracter postu- ral (la aplecarea corpului sau clinostatism)
Modificarea starii generale - este discordanta fata de tabloul clinic. Starea genera- la se mentine buna o perioada indelungata, cu mici variatii ponderale in functie de evolutia bolii
Complicatii: - respiratorii, prin aspirarea nocturna a alimentelor in arborele tra- heo-bronsic
- esofagita de staza
- cancerul esofagian (achalazia este stare precanceroasa)

Investigatii paraclinice
Examenul radiologic - ofera imagini caracteristice pentru diagnostic:
- dilatarea, atat in diametru cat si in lungime a intregului esofag
- terminarea esofagului in “cioc de pasare” sau “deget de manusa”
- contur dublu al mediastinului la radiografia simpla A-P si nivel hidro-aeric la radiogra fia laterala
Examenul endoscopic - este obligatoriu pentru a exclude :
- un cancer al esofagului terminal
- un cancer cardio-tuberozitar
- esofagita sau ulcerul esofagian de staza
Examenul manometric - ofera indicatii pretioase pentru diagnostic:
- lipsa de relaxare a sfincterului esofagian inferior dupa inghitire
- diminuarea sau lipsa undelor peristaltice progresive
- cresterea presiunii intraesofagiene, aceasta depasind-o pe cea intragastrica

Tratament - este intotdeauna paliativ, functia normala a esofagu- lui nu mai poate fi restabilita
Tratament medical:
- igiena alimentatiei
- administrarea de nitriti inaintea si in timpul meselor
- administrarea de blocante ale canalelor de calciu
Recent - injectarea de toxina botulinica in zona sfincterului esofagian inferior
Tratamentul dilatator : hidrostatic sau pneumatic
Tratamentul chirurgical : eso-cardio-miotomie extramucoasa (Heller)
+ procedeu antireflux succes terapeutic perforatie iatrogena (Mayo Clinic)
Dilatatie 65% 4%
Operatie 85% 1%