z5o5os
TRAUMATISMUL ABDOMINALOBIECTIVE
Recunoasterea semnelor de traumatism intraabdominal
Tratamentul prioritar al traumei abdominale la un pacient politraumatizat
Familiarizarea cu procedeele de diagnostic in traumatismele abdominale- laborator- radiografii simple- lavaj peritoneal- CT- radiografii cu contrast

TRAUMATISMUL ABDOMINALINCIDENTA SI MORTALITATE
Incidenta:- accidente de motocicleta 7-20%- cadere de la inaltime 5-15% - razboiul din Vietnam 7-14%
Mortalitatea:- traumatisme abdominale inchise 4-30%- plagi impuscate 5-15 %- plagi intepate 1-2%
TRAUMATISMUL ABDOMINALEFECTELE INTERVALULUI NECESAR INSTITUIRII TRATAMENTULUI ASUPRA MORTALITATII
TRAUMATISMUL ABDOMINALDIAGNOSTIC SI TRATAMENT PRIORITATI
In primul rand: recunoasterea prezentei socului sau a hemoragiei intraabdominale
In al doilea rand: initierea masurilor de reanimare in caz de soc/hemoragie
In al treilea rand: determinarea etiologiei socului, hemoragiei - daca este sau nu abdominala
In al patrulea rand: stabilirea necesitatii laparotomiei de urgenta
In al cincilea rand: se va completa examinarea secundara, se vor efectua analize de laborator, Rx pentru a determina prezenta unei leziuni abdominale
”oculte”
In al saselea rand: reevaluare frecventa
TRAUMATISMUL ABDOMINALSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENTA
Laparotomia de urgenta este indicata in:- Hipotensiune/soc cu:- leziune penetranta si hemoragie exteriorizata- lavaj peritoneal pozitiv- deteriorarea progresiva a starii pacientului
- distensie abdominala rapida
Trusa de lavaj peritoneal
Traumatism abdominal inchisRuptura de splina
Traumatism abdominal inchisHematom subcapsular splenic rupt
Traumatism abdominal inchisAspect postsplenectomie
Traumatism abdominal inchisLeziune de pancreas
Traumatism abdominal inchisAspect dupa pancreatectomie distala
Traumatism abdominal inchisLeziune de intestin subtire
TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANTSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENTA
Laparotomia de urgenta este indicata pentru:- Plagi impuscate- Corp strain implantat profund- Evisceratii- Semne de iritatie peritoneala
- Sange in rect- Sange in stomac (tub ng)
Plaga impuscata abdominalaOrificiu de intrare
Leziune de lob drept hepatic prin impuscare

Leziune hepatica prin impuscareOrificiu de intrare
Leziune hepatica prin impuscareOrificiu de iesire
Leziune de cap de pancreas prin impuscare
Leziune de cap de pancreas prin impuscare
Leziune de cap de pancreas prin impuscare
Leziune de intestin subtire prin impuscare
Leziune de intestin subtire prin impuscare
Plaga abdominala cu evisceratie
TRAUMATISMUL ABDOMINALINDICATIILE LAPAROTOMIEI DE URGENTA BAZATA PE DATELE EXAMINARII SECUNDARE
Radiografie abdominala pe gol efectuata in ortostatism sau in decubit dorsal:- nivele aerice intra- sau retroperitoneal- semne de ocluzie intestinala - semne de ruptura de diafragm
Amilazele serice ridicate
CT evidentiaza o leziune operabila
Extravazarea substantei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito-urinar
Angiografia arata o leziune arteriala
TRAUMATISMUL ABDOMINALDATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL SI CIRCUMSTANTELE APARITIEI
Mecanismul leziunii
Ora la care s-a produs
Leziuni asociate
Patologie abdominala sau chirurgicala in antecedente
Consum de droguri sau alcool
Medicatia curenta/alergii
TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICA
De cele mai multe ori este parte componenta a examinarii secundare- inspectia - percutia- palparea
- auscultatia
TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICA
Inspectia evidentiaza:- Abraziuni/dilacerari
- pot semnifica si leziuni ale organelor interne subiacente - Distensie- poate semnifica ocluzie intestinala sau hemoragie interna abdominala
- Cicatrici provenite de la interventii chirurgicale anterioare
- Mase abdominale palpabile
Este importanta intoarcerea laterala a pacientului si examinarea spatelui
TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICA (cont.)
TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICA (cont.)
Percutia:- de verificat cele patru cadrane- timpanismul semnifica ileus sau ocluzie intestinala- matitatea semnifica prezenta de sange sau lichid intraabdominal - sensibilitatea la percutie a unei zone se coreleaza cu sensibilitatea aceleiasi zone la palpare
TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICA (cont.)
Auscultatia:- se examineaza cele 4 cadrane- absenta murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie- zgomotele cu tonalitate inalta pot semnifica ocluzie intestinala partiala
- anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric- murmur intestinal la nivelul toracelui semnifica ruptura de diafragm
TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICA (cont.)
TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICA (cont.)
TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESARUL INITIAL DE RADIOGRAFII
Bazin AP- se efectueaza de rutina la toate traumatismele inchise ale trunchiului
Abdomen pe gol in ortostatism sau decubit lateral
- daca se suspecteaza pneumoperitoneu sau ocluzie intestinala- uneori necesara pentru verificarea pozitiei sondei nasogastrice
Coloana vertebrala lombara AP si lateral
TRAUMATISMUL ABDOMINALANALIZE DE LABORATOR
Grup sangvin - trebuie solicitat imediat- se solicita chiar daca pacientul este initial stabil si nu prezinta pierderi evidente de sange
Hemoleucograma
Test de sarcina din urina sau ser
Amilazele serice
Sumar de urina
Alcoolemia
Teste toxicologice
Teste functionale hepatice
Electroliti, uree, creatinina, glicemie
Nivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin)
Numar de trombocite, timp de protrombina, timp partial de tromboplastina
TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA SI INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR
Hemoleucograma -; se solicita la toate cazurile grave
- leucocitoza apare datorita:- stressului - fracturilor- leziunilor de ficat sau splina- infectiilor concomitente - batranii sau pacientii imunodeprimati pot sa nu prezinte leucocitoza
- hematocritul poate fi normal initial, chiar in prezenta unei hemoragii acute
TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA SI INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR
TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA SI INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR
TRAUMATISMUL ABDOMINALCREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV
20% din pacientii cu leziuni intraperitoneale majore pot sa nu prezinte, initial, nici un semn clinic- examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau apararea musculara pot fi absente, reduse sau mascate):- traumatisme craniene / alterarea starii de constienta- intoxicatie etanolica

- intoxicatii medicamentoase- retardare mintala- pacient necooperant- leziuni de maduva spinarii
TRAUMATISMUL ABDOMINALINDICATIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Poate fi efectuat in general in cadrul examinarii secundare (sonda nasogastrica si sonda vezicala introduse in prealabil)
Traumatism inchis- Pacient instabil - posibil hemoragie interna- Suspiciune de ruptura de diafragm- Pacient stabil cu examen clinic neconcludent
Traumatism penetrant- Pacient stabil- plaga injunghiata abdominala fara semne peritoneale- plaga injunghiata sau impuscata toracica submamelonara - plaga injunghiata dorsala sau la nivelul flancurilor
TRAUMATISMUL ABDOMINALCONTRAINDICATIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Laparotomia este obligatorie la:- Plagile impuscate- Evisceratii- Semne peritoneale prezente- Pneumoperitoneu
Cicatrici rezultate in urma unor laparotomii anterioare- Tehnica lavajului peritoneal deschis este totusi posibila
Sarcina avansata- Accesul supraombilical este totusi posibil
TRAUMATISMUL ABDOMINALCONDITII ESENTIALE PENTRU REUSITA LAVAJULUI PERITONEAL
Sonda nasogastrica sub aspiratie
Sonda vezicala
Examinare abdominala completa
Radiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la pacientii instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer in cavitatea peritoneala)
TRAUMATISMUL ABDOMINALTEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL PERCUTANAT “INCHIS”
Dezinfectie cu iod
Anestezie locala (linia mediana, 1-4 cm, subombilical)
Incizie
Introduceti cateterul cu trocar orientat spre pelvis
Se avanseaza pana se trece de fascia dreptilor abdominali si de peritoneu
Se introduce in continuare cateterul mentinand trocarul pe loc
Se retrage trocarul
Se aspira cu o seringa pe cateter
Daca nu apare sange, se ataseaza la cateter o trusa de perfuzie si se introduce lichid
TRAUMATISMUL ABDOMINALTEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS
Dezinfectie cu iod si anestezie locala
Incizia pielii, a tesutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cm
Se penseaza si se indeparteaza marginile plagii
Se identifica, se ridica si se incizeaza peritoneul
Se ridica peritoneul si se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvis
Se aspira cu o seringa
Daca nu apare sange, se ataseaza la cateter o trusa de perfuzie si se introduce lichid

TRAUMATISMUL ABDOMINALCONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI PERITONEAL
Daca sangele reflueaza puternic in seringa opriti manevra, retrageti cateterul si trimiteti imediat pacientul in sala de operatii pentru laparotomie
Daca aspiratia este negativa:- Introduceti un litru de ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii)- Dupa ce ati introdus lichidul coborati perfuzia sub nivelul pacientului pentru recuperarea lichidului- Numarati eritrocitele si leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele)
- Retrageti cateterul si suturati pielea
TRAUMATISMUL ABDOMINALCRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIV
Laparotomia se indica daca:- Nr. de hematii in lichidul de lavaj >100.000/mm3 (traumatism abdominal inchis)- Nr. de hematii in lichidul de lavaj > 10.000/mm3 (traumatism toracic penetrant)- Nr. de leucocite in lichidul de lavaj > 500 / mm3- Lichidul de lavaj contine fecale, fibre alimentare sau bila- Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastrica sau sonda vezicala- Lichidul de lavaj are un continut crescut de amilaze
Incapacitatea recuperarii lichidului se considera lavaj pozitiv
TRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?
Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redusa pentru identificarea surselor de hemoragie interna
LP poate detecta uneori mici perforatii intestinale, neidentificate cu alte examinari
CT are o acuratete mai mare in delimitarea dilacerarilor de organe parenchimatoase (splina, ficat)
CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP
In cazul folosirii substantelor de contrast (prin sonda nasogastrica sau IV) CT-ul poate detecta rapid, perforatii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale

TRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?
Traumatism abdominal inchisLeziune hepatica intraparenchimatoasa
Traumatism abdominal inchisLeziune de lob drept hepatic
Traumatism abdominal inchisLeziune de splina
Traumatism abdominal inchisLeziune de splina
Traumatism abdominal inchisLeziune de pancreas
Traumatism abdominal inchisLeziune de pancreas
Traumatism abdominal inchisLeziune pancreatica
TRAUMATISMUL ABDOMINALMANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASE
Unele leziuni non-hilare splenice si hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ daca: pacientul este stabil hemodinamic varsta < 50 ani este monitorizat intr-o unitate de terapie intensiva exista sange si sala de operatie disponibile in orice moment se efectueaza reevaluari si determinari repetate de hematocrit
TRAUMATISMUL ABDOMINALALTE METODE DIAGNOSTICE
Daca CT cu substanta de contrast nu poate fi efectuata se va trece la:- Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior- suspiciune de perforatie intestinala- suspiciune de ruptura de diafragm- posibil hematom duodenal- Pielografie IV- suspiciune de leziune de tract uro-genital- nu are acuratete la fel de mare ca examinarea CT pentru traumatismele renale- Angiografia - posibila leziune arteriala sau sangerare continua in fracturile de bazin

Rinichiul drept Extravazarea substantei de contrast

Rinichiul drept Defect de umplere -; pol superior
Rinichiul stangSistem caliceal, ureter, vezica urinara ocupate de un cheag de sange
Lipsa vascularizatiei rinichiului stang
AngiogramaLipsa vascularizatiei rinichiului stang
Leziune renala
Leziune renala
Leziune renala
Leziune renala prin impuscareOrificiu de intrare
Leziune renala prin impuscareOrificiu de iesire
Explozie de rinichiAngiograma
Explozie de rinichiPiesa pentru examen morfopatologic
TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE
Permite decompresia stomacului
Reduce riscul de aspiratie
Indeparteaza toxinele din stomac
Poate evidentia o hemoragie digestiva superioara
Necesara introducerea inaintea unui lavaj peritoneal
Contraindicata in fracturile nazale sau mediofaciale si la pacientii cu coagulopatii (poate fi introdusa pe cale orala)
FRACTURILE DE COLOANA VERTEBRALA TORACICA SAU LOMBARA
Pot necesita internare pentru analgezie si evitarea unui ileus
Fracturile lombare pot fi asociate cu perforatii intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelviene
Prezenta oricarui deficit neurologic indica necesitatea efectuarii unui consult neurochirurgical de urgenta
Pastrati coloana vertebrala imobilizata
FRACTURILE DE COLOANA VERTEBRALA TORACICA SAU LOMBARA
Fractura de coloana vertebrala T7-T8 cu compresie medulara
Fractura -; luxatie T12 (listeza)
Fractura complexa de coloana vertebrala lombara
TRAUMATISMUL ABDOMINALCONSIDERATII FINALE
Antibiotice - in orice traumatism penetrant- Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau cefalosporine de generatia a III-a (Cefoxitin, etc.)- Indicate in orice posibila leziune intestinala - A se administra cat mai precoce posibil
ATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) daca au trecut mai mult de 5 ani de la ultima imunizare
Tratamentul durerii, daca hemodinamic pacientul este stabil si diagnosticul este complet
Se va aduce la cunostinta pacientului si a apartinatorilor acestuia necesitatea interventiei chirurgicale
TRAUMATISMUL ABDOMINALSUMAR
Evaluati abdomenul ca pe o posibila sursa de soc sau hemoragie
Incepeti reanimarea
Completati examenul abdominal cu evaluarea secundara
Decideti daca se va impune o laparotomie sau este necesara efectuarea uneia in urgenta
Decideti daca aveti nevoie de alte examinari paraclinice
Reevaluati frecvent pacientul
Decideti daca este necesar transferul pacientului la un centru de trauma