k5m24mm
TRAUMATISME PELVIENE
Pelvis: cea mai importanta portiune a corpului
Traumatismele pelviene reprezinta adesea leziuni multisistemice

Traumatism pelvianRuptura de perete abdominal anterior
FRACTURI PELVIENE
Mortalitate 6-19%
La cei ce dezvolta hipotensiune mortalitatea este de 40-50%
30% sunt datorate caderilor
65% din decese sunt datorate hemoragiilor

URMARILE IMEDIATE ALE TRAUMATISMELOR PELVIENE
Hemoragia masiva
Fracturi osoase pelviene
Leziuni vasculare (majore sau minore)
Leziuni urologice
Rupturi sau perforatii vaginale sau intestinale
Leziuni neurologice

Hemipelviectomie dreapta posttraumatica
HEMORAGII MASIVE
Cea mai importanta cauza de deces in fracturile de pelvis (60-80%)
50-60% din decese cauzate de fracturile pelviene survin in primele noua ore de la internare
Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractura; masive in fracturile mari posterioare
Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de sange
Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodata indicat in absenta unei leziuni vasculare majore necontrolabile dupa angiografie

FRACTURA PELVIANA: EXAMINAREA INITIALA
Palparea locala: evidentiaza instabilitatea marcata
Solduri: fracturi bilaterale - frecvent
Sange la nivelul meatului urinar (evidentiat initial prin compresii succesive de-a lungul uretrei) - necesita uretrografie si cistografie - Nu se va introduce sonda vezicala inainte de verificare!
Examinare neurologica atenta
Examinarea vaginala/rectala - daca mucoasa este violacee, pacientul trebuie trimis la sala de operatie pentru colostomie
Fixatorul extern poate fi necesar imediat in cazul unei fracturi instabile

Fixator extern
Fixator extern
Fixator extern Ganz
Centura de stabilizare London
Centura de stabilizare London aplicata
Centura de stabilizare London aplicataPliere in vederea efectuarii unei laparotomii
Banda de stabilizare Geneva
Banda de stabilizare Geneva aplicata
Banda de stabilizare Dallas
Fractura de bazin Radiografie in incidenta AP Inaintea aplicarii benzii de stabilizare Dallas
Fractura de bazin Radiografie in incidenta AP Dupa aplicarea benzii de stabilizare Dallas
FRACTURA PELVIANA:RADIOGRAFII
Incidenta AP evidentiaza majoritatea fracturilor
Incidenta tangentiala - evidentiaza fracturile sacrale si disjunctia sacroiliaca
CT - pune mai bine in evidenta fracturile de arc posterior si de acetabul

FRACTURA PELVIANA:LAVAJUL PERITONEAL
In general solicitat pentru excluderea rapida a unei hemoragii intraabdominale care poate fi cauza socului sau a hipotensiunii
Rezultate fals pozitive mai frecvente decat pentru leziuni intraperitoneale izolate
Se va folosi tehnica deschisa cu abord supraombilical
PANTALONUL ANTISOC -; MAST(military anti shock trousers)
Folosirea lui ajuta la controlul hemoragiei din fracturile pelviene (umflarea compartimentului abdominal si cel al membrelor)
Daca timp de doua ore de la aplicarea pantalonului pacientul nu s-a stabilizat si se suspecteaza o hemoragie arteriala, trebuie efectuata angiografia
Pastrarea indelungata a pantalonilor duce la riscul aparitiei sindromului de compartiment la nivelul membrelor inferioare
ANGIOGRAFIA
Indicata cand hipovolemia persista si a fost exclusa alta sursa de hemoragie
Se va lua in considerare imediat in cazul fracturilor de arc posterior (asociate cu hemoragie masiva)
Permite expunerea sub perfuzie cu vasopresina sau embolizarea transcateteriana (ghem de fire sau cheag autolog) la nivelul vaselor sangerande

CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE
STABILEFracturi izolate ale oaselor - fara ruptura canalului pelvian- Fracturi prin avulsie* spina iliaca antero-superioara* spina iliaca antero-inferioara * tuberozitatea ischiatica- Fractura pubelui sau ischiaticului (in jurul gaurii obturatoare)- Fractura aripii iliace- Fractura sacrului- Fractura coccisului Fracturi individuale in inelul pelvian- fractura a doua ramuri ipsilaterale - fractura langa pubis sau subluxatie de pube- fractura langa sau subluxatie de articulatie sacro-iliaca

Fractura de spina iliaca antero-superioara prin avulsie- Stabila Fractura de ram pubian cu minima deplasare- Stabila Fractura transversa de sacru sau coccis - Stabila Fisura de sacru si fractura ipsilaterala de ram pubian - Stabila CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE
INSTABILE- FRACTURI DUBLE IN INELUL PELVIAN- Dubla fractura verticala sau dizlocarea pubisului (ant, fractura Straddle) - Dubla fractura verticala sau dizlocarea pelvisului (post, fractura Malgaigne)- Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului)
FRACTURA ACETABULULUI- Fara deplasare
- Cu deplasare
FRACTURA STRADDLE
Fracturi ale ambelor ramuri pubiene, bilateral sau fractura unilaterala a ambelor ramuri pubiene si disjunctie a simfizei pubiene
1/3 se asociaza cu leziuni ale tractului gastrointestinal
1/3 se asociaza cu leziuni viscerale abdominale
Fractura Straddle
FRACTURA MALGAIGNE
Fractura anterioara si posterioara de inel pelvian (de aceeasi parte)
Anterior de acetabul: ambele ramuri pubiene, disjunctie de simfiza pubiana
Posterior de acetabul: fractura de ilion, disjunctie sacroiliaca, fractura sacrala verticala, fractura apofizelor transverse L4 sau L5

Fractura Malgaigne
Fractura MalgaigneImagine CT
FRACTURA MALGAIGNE
50% se asociaza cu leziuni intraabdominale
50% sunt insotite de leziuni de tract genito-urinar
? 25% sunt asociate cu traumatisme craniene
? 25% sunt insotite de traumatisme toracice

FRACTURILE PELVIENE CU DEPLASARE
Deplasarea spinei iliace anterior-superior - sartorius
Deplasarea spinei iliace anterior-inferior - rectus femoris
Deplasarea tuberozitatii ischiatice
Tratament: analgetice, repaus la pat, posibila necesitatea utilizarii temporare a carjelor.

FRACTURILE COCCIGIENE
De obicei sunt produse prin cadere in pozitie sezut
Pot apare la nastere
Nu se vor reduce transrectal deoarece reducerea nu rezista ca urmare a actiunii musculaturii
Tratament: analgetice, laxative.
In cazul in care durerile severe persista mai mult de o luna - coccigectomie.

FRACTURILE SACRALE
Fracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt intotdeauna asociate cu fracturi Malgaigne)
Nu se va face reducere bimanuala prin rect (poate determina marirea hematomului presacral sau transformarea unei fracturi inchise intr-una deschisa contaminata
Daca apar semne neurologice se va face reducerea chirurgicala a fracturii
Daca nu apar semne neurologice: repaus la pat, analgetice, corset sacral
Fractura de aripa iliaca stangaDisjunctie sacro-iliaca stangaCompresie laterala
Fractura de aripa iliaca stangaDisjunctie sacro-iliaca stangaAspect CT
Fracturi pelviene multipleCompresie bilaterala
Fracturi pelviene multipleCompresie bilateralaAspect CT
Fracturi pelviene multipleCompresie bilateralaAspect CT
Fracturi bilaterale de ramuri pubieneDisjunctie sacro-iliaca stangaCompresie antero-posterioara
CistogramaContur neregulat al vezicii urinareHematom pelvian
Fracturi ale ambelor ramuri pubieneDisjunctie sacro-iliaca dreapta
Disjunctie de simfiza pubianaDisjunctie sacro-iliaca stanga
Disjunctie de simfiza pubianaDisjunctie sacro-iliaca stangaAspect CT
FRACTURI DE TIP II
O singura fractura a inelului pelvian
Tratament:
- analgetice
- initial repaus la pat apoi mobilizarea gradata in functie de toleranta pacientului

FRACTURI DE TIP III
Fractura dubla a inelului pelvian
Instabila
Necesita aproape constant interventie chirurgicala
Reprezinta unul dintre criteriile de transfer spre un centru de trauma
FRACTURILE ACETABULARE
Fracturi de buza posterioara:
- cele mai comune
- asociate cu luxatia posterioara a soldului
Fracturi centrale sau transverse
Fracturi ale coloanei anterioare (iliopubiene)
Fracturi ale coloanei posterioare (ilioischiatice)
Fractura de coloana anterioara si posterioara asociata cu fractura de aripa iliaca stanga
Fractura de coloana anterioara si posterioaraAspect CT
Fractura de acetabul
Fractura de acetabulAspect CT
Fractura de acetabulAspect CT
FRACTURILE PELVIENESUMAR
Evaluarea pelvisului se efectueaza in cadrul examinarii secundare
Se vor trata leziunile asociate
Se vor efectua la nevoie: reumplerea vasculara, montarea pantalonilor antisoc (MAST), interventii chirurgicale (laparotomie sau fixarea externa a fracturilor), in cazul hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractura de bazin
Se va examina cu atentie pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni asociate ale tractului genito-urinar, rectului sau femurului.