Gravitatea traumatismelor toracelui este ilustrata de faptul ca aproape jumatate din politraumatismele cu sfarsit letal intereseaza si toracele iar un sfert din aceste decese se datoreaza leziunilor toracelui. u8b10bg
Cea mai uzuala clasificare imparte traumatismele toracelui in :
- contuzii, avand drept cauze in special accidentele de circulatie si accidentele de munca
- plagi, prin arme albe sau arme de foc, cu o frecventa progresiv crescanda atat in timp de razboi cat si in viata cotidiana
Din punct de vedere chirurgical toracele poate fi considerat ca avand patru compartimente care pot fi interesate in cadrul traumatismelor:
1. Peretele toracic
- fracturile costale
- fracturile sternului
- voletul toracic
2. Spatiul pleural
- pneumotoracele simplu

- pneumotoracele deschis
- pneumotoracele sufocant
- hemotoracele
3. Parenchimul pulmonar
- contuziile pulmonare
- dilacerarile pulmonare
4. Mediastinul
A. Aero-digestiv
- leziunile traheo-bronsice
- leziunile esofagului
B. Vascular
- leziunile aortei

Primul ajutor in traumatismele toracelui
Se acorda la locul accidentului si va consta in asigurarea “ABC” : A (Airway) -; asigurarea libertatii cailor respiratorii
B (Breathing) -; asigurarea libertatii miscarilor respiratorii
C (Circulation) -; asigurarea stabilitatii circulatorii
Examenul obiectiv al traumatizatului toracic
La inspectie se vor consemna aspectul miscarilor respiratorii, eficienta lor, miscarile anormale ale peretelui toracic. De-asemeni se vor consemna prezenta contuziilor sau a plagilor. Acestea nu vor fi explorate ci daca este posibil, vor fi marcate cu materiale (clipuri) radioopace pentru a facilita examenul radiologic ulterior.
La auscultatie se vor consemna calitatea si simetria sunetelor respiratorii si prezenta eventualelor raluri supraadaugate.
La palpare se vor consemna zonele dureroase (fracturi), prezenta crepitatiilor osoase sau aeriene.
La percutie se vor depista zonele hipersonore (pneumotorace) sau mate
(hemotorace)

Fracturile costale
- sunt cele mai obisnuite leziuni produse in cursul contuziilor toracice
- se produc fie direct - la locul impactului, fie indirect - prin compresiunea antero posterioara a toracelui
Locul fracturii poate furniza indicatii pretioase despre gravitatea traumatismului :
- fractura coastei I-a semnifica un traumatism puternic cu posibile leziuni intratoracice (aorta)
- fractura ultimelor coaste (9-10-11) se poate asocia (20%) cu leziuni intraabdominale - splina in stanga si ficatul in dreapta
Diagnosticul se stabileste mai ales pe criterii clinice: analiza circumstantelor traumatismului, semne de contuzie la locul impactului (escoriatii, hematom), durere la locul fracturii, crepitatii osoase, limitarea miscarilor respiratorii, diminuarea zgomotelor respiratorii de partea afectata.

Examenul radiologic - se executa de rutina pacientilor cu traumatisme toracice, dar in cazul fracturilor costale rezultatele sunt putin concludente.
Riscul fracturilor costale poate fi important mai ales la pacientii varstnici sau la cei cu afectiuni respiratorii cronice -; emfizem pulmonar, bronsiectazii, BPOC - din cauza durerii pacientul isi limiteaza miscarile respiratorii si evita sa tuseasca ceea ce poate duce la aparitia atelectaziilor si pneumoniei.
Tratament
Consta in asigurarea analgeziei - amelioreaza imediat si evident functia respiratorie. Ca metode se folosesc :
- blocajul nervilor intercostali
- analgezia peridurala continua
- analgezia intravenoasa continua
Monitorizarea respiratorie va fi necesara mai ales la pacientii varstnici, pana la excluderea unei complicatii pulmonaro-cardiace in evolutie.

Fracturile sternului
Se produc in cursul traumatismelor toracice cu impact anterior - prototipul este fractura sternului produsa de volanul automobilului in cazul accidentelor de circulatie. Fractura este de-obicei transversala dar poate fi si longitudinala - in aceste cazuri se asociaza cu un volet sterno-costal.
Diagnosticul se stabileste prin examen clinic - palpare, si radiografia laterala a toracelui.
Riscurile fracturilor sternale cu infundare pot fi importante -; ele pot cauza leziuni cardiace secundare sau numai compresiunea cordului.
Tratament - ca si pentru fracturile costale, tratamentul vizeaza realizarea analgeziei si optimizarea respiratiei. In fracturile cu infundare si compresiune cardiaca poate intra in discutie reducerea si fixarea chirurgicala a sternului.

Voletul toracic
Apare in 20% din traumatismele toracice si se realizeaza prin fractura a doua sau mai multe coaste consecutive in cel putin doua puncte - se realizeaza un segment de perete toracic mobil. Fracturile pot interesa si sternul rezultand un volet sterno-costal (Fig.1.).
Voletul toracic produce urmatoarele modificari ale mecanicii respiratorii :
1. Respiratia paradoxala -; in inspiratie voletul se deplaseaza in sens invers (spre interior) restului peretelui toracic de partea afectata, ducand la colabarea plamanului.
2. Aer pendular -; in inspiratie voletul duce la colabarea plamanului de partea afectata iar o parte din aerul acestui plaman va trece in plamanul de partea sanatoasa scazand calitatea ventilatiei (mai putin oxigen, mai mult bioxid de carbon).
3. Balans mediastinal -; in inspiratie mediastinul este deplasat spre partea afectata din cauza colabarii plamanului ducand la angularea sau torsiunea marilor vase. Rezultanta acestor trei modificari va fi insuficienta respiratorie acuta -; cauza obisnuita de deces la acesti pacienti.

Clasic se considera ca primul gest terapeutic la acesti pacienti va fi imobilizarea voletului prin orice mijloace disponibile -; pansamente rigide, saculeti cu nisip, fixatoare mecanice sau chiar fixare chirurgicala -; studii pe grupuri mari de pacienti a aratat ca acest tratament conducea la o mortalitate de 30-40%.
Considerandu-se drept cauze ale insuficientei respiratorii acute leziunile parenchimului pulmonar cauzate de traumatism, hipoventilatia si atelectazia consecutiva, schimabarea protocolului terapeutice pe analgezie si ventilatie asistata a condus la o scadere impresionanta a mortalitaatii pana la 2 -; 19%.
Tratament
In cazul unui pacient cu volet toracic mobil, tratamentul imediat va consta din :
1. asigurarea libertatii cailor respiratorii
2. evacuarea pneumo- sau hemotoracelui existent
3. asigurarea analgeziei optime (pe cale epidurala)
4. a) fara insuficienta respiratorie acuta - fixarea voletului b) cu insuficienta respiratorie acuta - intubatie si ventilatie mecanica

Pneumotoracele simplu
Semnifica prezenta aerului in spatiul pleural. Acest fenomen poate sa apara
in diverse circumstante :
- efractii alveolare periferice
- leziuni ale parenchimului pulmonar in cursul fracturilor costale
- iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare) Diagnostic
Se stabileste pe baza urmatoarelor semne clinice:
- reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii
- estomparea sunetelor respiratorii
- hipersonoritate la percutie
- si se confirma prin examenul radiologic care evidentiaza hipertransparenta si colabarea plamanului (Fig.2.)
Tratament
- pacientii cu pneumotorace mic, asimptomatic, care nu urmeaza sa fie ventilati mecanic vor fi tinuti sub observatie clinica
- pneumotoracele simptomatic va fi evacuat prin drenaj pleural aspirativ pentru reexpansionarea plamanului. Metoda optima este prin toracostomie cu un tub gros
(34-36F) care sa permita si aspirarea sangelui coagulat din pleura.
- pacientii cu emfizem subcutanat care urmeza sa fie ventilati mecanic vor fi protejati prin toracostomie aspirativa pentru a se evita un pneumotorace sufocant.

Pneumotoracele deschis
Apare in cazul unei plagi importante a peretelui toracic care creeaza o comunicare larga intre spatiul pleural si aerul atmosferic. Acest lucru are drept consecinta :
- egalizarea presiunii intra si extratoracice
- colaps pulmonar total
- insuficienta respiratorie acuta grava

Diagnostic
Este simplu - prin inspectie se constata prezenta plagii toracice, iar intrarea si iesirea aerului prin plaga in timpul miscarilor respiratorii produce un sunet caracteristic numit traumatopnee.
Tratament
Trebuie instituit imediat, pneumotoracele deschis fiind o mare urgenta :
- obturarea plagii (pansamente impermeabile, fire de sutura)
- drenajul pleural aspirativ cu reexpansionarea plamanului
- repararea chirurgicala a defectului parietal

Pneumotoracele sufocant
Apare la cazurile la care presiunea aerului acumulat in spatiul pleural depaseste presiunea atmosferica -; exemplul tipic este constituit de pacientii ventilati mecanic cu presiune pozitiva. Mai rar poate sa apara la pacientii cu ventilatie spontana -; atunci cand se produce leziunea oblica a unei bronsii poate sa apara pneumotoracele “cu supapa” -; aerul intra in pleura in inspiratie dar nu mai poate iesi in expiratie crescand semnificativ presiunea intrapleurala.
Colapsul pulmonar brutal impinge mediastinul spre hemitoracele sanatos ducand la dezechilibre majore :
- angularea si torsiunea marilor vase
- scaderea intoarcerii venoase spre inima
- comprimarea plamanului sanatos rezultanta fiind o insuficienta respiratorie acuta severa care se manifesta clinic prin
- dispnee, tahipnee, cianoza, deviatia traheei spre partea sanatoasa, turgescenta jugularelor
- absenta sunetelor respiratorii, hipersonoritate
- hipotensiune, tahicardie
Pneumotoracele sufocant reprezinta o urgenta majora - rareori exista timpul si conditiile efectuarii unor explorari paraclinice. Atunci cand este posibila, radiografia toracica evidentiaza :
- colapsul pulmonar
- deplasarea mediastinului spre partea sanatoasa
- coborarea hemiadiafragmului din partea afectata
- largirea spatiilor intercostale
Tratament
Este necesara decompresiunea pleurala de urgenta. Se punctioneaza spatiul pleural cu un ac suficient de gros (14-16G) in spatiul intercostal V-VI pe linia axilara - aerul iese cu presiune din spatiul pleural iar situatia respiratorie si hemodinamica a pacientului se amelioreaza vizibil. Ulterior se introduce un tub de toracostomie aspirativa care va rezolva problema.

Hemotoracele
Semnifica acumularea de sange in spatiul pleural - poate fi asociat pneumotoracelui rezultand un hemo-pneumotorace. Este un fenomen frecvent care apare la peste 50% din traumatismele toracice grave.

Cantitatea de sange poate fi variata - de la o sagerare minima dintr-o leziune periferica pulomonara pana la hemoragie masiva din leziuni ale arterelor sau venelor pulmonare. Pacientul se poate prezenta cu un tablou clinic la fel de variat - de la asimptomatic la stare de soc hemoragic.
Obiectiv pacientul este dispneic, cu limitarea miscarilor respiratorii, sunetele respiratorii sunt diminuate iar la percutie se decelaza matitate.
Radiologic se evidentiaza o opacitate mobila, mai mult sau mai putin extinsa
in functie de cantitatea de sange acumulat in pleura (Fig.3.).
Tratament
Se introduce tubul de toracostomie pe care se vor evacua chiagurile de sange si se reexpansioneaza plamanul. In acest fel se obtine de-obicei si hemostaza.
Daca sangerarea depaseste 1000-1500 ml (sau 200 ml/ora in 4 ore sau 100 ml/ora timp de 8 ore) indicatia este de toracotomie si hemostaza "la vedere".

Contuziile pulmonare
Apar in marea majoritate a traumatismelor toracice inchise (70%) fiind asociate fracturilor costale, ale sternului, voletelor toracice. Complex lezional cuprinde :
- hemoragie intestitiala la nivelul plamanului
- colaps alveolar
- extravazare de sange la nivelul alveolelor
- alterarea raportului ventilatie / perfuzie
Toate aceste modificari au ca si rezultat hipoxemia iar in 2-4 ore se produce o insuficienta respiratorie grava.
Examenul clinic - evidentiaza leziunile peretelui toracic. Pacientul nu poate raspunde solicitarii de a-si amplifica miscarile respiratorii.
Radiologic - infiltrate pulmonare imprecis delimitate care apar in primele ore de la traumatism.
Tratament
Este indicata intubatia si ventilatia mecanica cu presiune pozitiva moderata la pacientii la care :
- presiunea partiala a oxigenului este sub 60 mm Hg la o concentratie de oxigen de 50% in aerul inspirator
- frecventa respiratorie > 24/minut
- capacitatea vitala maxima < 10 ml/kg corp
Corectarea deficitului volemic, asigurarea performantei cardiace optime
(suport inotrop) au ca scop asigurarea unei oxigenari periferice optime la o concentratie a oxigenului si o presiune inspiratorie cat mai scazute.
Pacientilor care nu necesita ventilatie mecanica li se va asigura analgezia, protectia cu antibiotice si monitorizarea atenta a parametrilor cardio-respiratori.
Contuziile pulmonare incep sa se vindece dupa 72 de ore si in functie de dimensiuni si severitate procesul poate dura cateva saptamani.

Dilacerarea pulmonara
Apare de regula in cazul plagilor toracice penetrante dar si dupa contuzii puternice sau datorita fracturilor costale.

Clinic - aceleasi acuze ca si in cazul contuziilor pulmonare + hemoptizie
Radiologic - aceleasi aspecte ca si la contuziile pulmonare + hemotorace sau hemo-pneumotorace.
Tratament - in cazul pacientilor cu leziuni mici, fara insuficienta respiratorie acuta toracostomia aspirativa si reexpansionarea plamanului sunt suficiente.
Daca pneumotoracele sau hemoptiziile sunt importante poate fi necesara bronhoscopia si introducerea unui al doilea drenaj pleural.
Pacientii la care este necesara ventilatia mecanica pot dezvolta fistule bronho-pleurale, uneori este necesara ventilatia independenta a celor doi plamani.

Traumatismele mediastinale

Leziunile traheo-bronsice
Se produc mai ales in accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare, sau in cazul traumatismelor prin strivire.
In cazul plagilor toracice leziunile apar mai ales in regiunea cervicala. Majoritatea pacientilor decedeaza la locul accidentului. Cei care ajung la spital prezinta dispnee, tuse, hemoptizie, respiratie stridoroasa, emfizem subcutanat.
Radiologic - pneumotorace, pneumomediastin, aer in tesutul celular subcutanat.
Tratament
Daca leziunea intereseaza mai putin de 1/3 din circumferinta traheei sau bronsiei este suficienta toracostomia aspirativa si reexpansionarea plamanului.
Daca leziunea este mai importanta este necesara de-obicei interventia chirurgicala reparatorie pentru a asigura reexpansionarea plamanului si a preveni stenoza bronsica.

Leziunile aortei
Jumatate din pacienti mor la locul accidentului. Dintre supravietuitori 90% decedeaza in urmatoarele saptamani prin complicatii ale traumatismului toracic. Gravitatea extrema a acestor leziuni rezida in aparitia lor in contextul unor politraumatisme cu leziuni asociate la nivelul craniului, abdomenului, extremitatilor.
Leziunile portiunii ascendente si crosei sunt de regula mortale. Leziunile portiunii descendente pot duce la formarea unui pseudoanevrism. Pacientii prezinta dureri toracice intense, fracturi sterno-costale sau claviculare, asimetria pulsului intre membrele superioare si inferioare.
Diagnosticul clinic se confirma prin angiografie sau eco-cardiografie transesofagiana.
Interventia chirurgicala se executa in regim de extrema urgenta - leziunile se sutureaza direct sau prin interpozitii de grefe vasculare.

Leziunile esofagului
Apar de regula in contextul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le confera o gravitate deosebita.

Pacientul acuza durere toracica si disfagie. La examenul clinic se percep zgomote hidro-aerice la nivelul mediastinului, ulterior apare emfizem subcutanat, febra, stare de soc.
Radiologic - se evidentiaza pneumomediastin, pneumotorace, pleurezie stanga. Radiografia cu substanta de contrast hidrosolubila pune in evidenta leziunea esofagiana. Endoscopia esofagiana este contraindicata.
Tratament - chirurgical de urgenta pentru repararea leziunii esofagiene. Dupa cateva ore de evolutie a mediastinitei tratamentul chirurgical va fi seriat:

1 - esofagostomie cervicala, ligatura jonctiunii eso-gastrice, gastrostomie de alimentatie, drenaj mediastinal larg
2 - reconstructia esofagiana dupa vindecarea mediastinitei