k8x14xz
Generalitati
- se refera la tromboza sistemului venos profund al membrelor inferioare
- in SUA embolia pulmonara consecutiva trombozei venoase cauzeaza ? 200.000 decese anual
- cei mai multi pacienti raspund bine la tratament dar la ? 50% din acestia re sorbtia trombului duce la insuficienta valvulara venoasa. Rareori trombul per sista in interiorul venei.
In ambele situatii apare sindromul posttrombotic caracterizat prin:
- edem
- durere
- ulceratii
- susceptibilitate crescuta la infectii
In 1856 Virchow a formulat conceptia patogenetica a trombozei si meca nismul emboliei pulmonare care sunt valabile si astazi
Triada patogenetica a lui Virchow postuleaza drept cauze ale trombozei:
- leziunea endoteliului venos
- staza sanghina - modificarea trombogenica a sangelui

Factori asociati cu un risc crescut de tromboza venoasa:
- varsta > 40 de ani - sexul masculin - obezitatea - cancerul
- antecedente de tromboza sau embolie pulmonara
- operatii (ortopedice, neurochirurgicale, urologice, orice operatie cu durata pes- te 2 ore)
- graviditatea
- folosirea contraceptivelor orale
- sindromul nefrotic
- disfibrinogenemia
- afectiuni ereditare cu deficit sau tulburari de sinteza a proteinei C, proteinei S, antitrombinei III, plasminogenului

Analiza elementelor patogenetice
§ Leziunea endoteliului venos
- nu pare obligatorie pentru initierea formarii trombului
- se poate produce prin compresiune prelungita a venei
- imobilizare a membrelor inferioare pe un plan dur
- hipoxie stagnanta
§ Staza venoasa
- ortostatismul prelungit hipo sau imobil
- imobilizare prelungita in aparate gipsate, postoperator, posttraumatic
- orice situatie de crestere a presiunii abdominale:
- graviditate
- tumori abdominale volumi noase
- ascita
- obezitate

§ Hipercoagulabilitatea (status-ul protrombotic)
- scaderea postoperatorie sau posttraumatica a antitrombinei III
- deficitul congenital de antitrombina III
- cresterea factorului inhibitor al activarii plasminogenului
- situatii inca inexplicabile, legate de :
= durata interventiei chirurgicale
= obezitate
= varsta avansata
= starile septice
- tumorile maligne (sdr.Trousseau) - prin factori procoagulanti sintetizati de celulele tumorale si de infiltratul inflamator peritumoral
§ Hipercoagulabilitatea (status-ul protrombotic)
In situatiile postoperatorii sau posttraumatice se sumeaza :
- cresterea coagulabilitatii sangelui
- scaderea sistemica a activitatii fibrinolitice plasmatice pentru ? 10 zile
- cresterea factorului inhibitor al activatorilor de plasminogen
- modificarile structurii plasminogenuzlui
Activitatea fibrinolitica este mai scazuta in venele membrelor inferioare decat in cele ale membrelor superioare, ceea ce explica incidenta crescuta a trom-bozelor venoase la acest nivel
§ Leziunea endoteliului venos
- deobicei nu poate fi demonstrata in zonele trombozate
- vasodilatatia cauzata de anestezia generala ar putea duce la disruptii ale endote liului
- o actiune directa ar fi cauzata de caracterul acid sau toxic al unor substante per fuzate intravenos (tromboflebitele de perfuzie)
- staza si hipoxemia sunt deasemeni factori lezionali si inchid cercul vicios

Tablou clinic
- debut insidios
- durere, dezvoltarea unui edem accentuat al extremitatii, alb, moale, care pas- treaza godeul (phlegmatia alba dolens)
- poate apare in cursul sarcinii - cand uterul gravid ajunge la o anumita dimensiu ne poate comprima vena iliaca comuna stanga pe stramtoarea superioara a pel- visului. La aceasta se adauga efectele hormonale - venodilatatia si cresterea coa- gulabilitatii.
Culoarea alba se datoreste edemului subcutan si nu interesarii fluxului arterial. Alti factori care duc la tromboza mai frecventa ( de 3 - 4 ori) a venei iliace stangi :
- supradistensia vezicii urinare
- tumorile pelviene
- fibroze congenitale sau castigate ale peretelui venos

Daca tromboza progreseaza interesand o proportie importanta a fluxului venos al extremitatii, hipertensiunea in teritoriul venos se repercuteaza negativ asupra circulatiei arteriale. Tabloul clinic se modifica dramatic:
- edemul devine albastru (phlegmatia cerulea dolens)
- apar paresteziile si pierderea progresiva a senzoriului
- pierderea progresiva a functiilor motorii
- daca nu se restabileste fluxul circulator apare gangrena venoasa

Modificarile obiective apar sub sediul obstructiei venoase:
- tromboza venei femurale superficiale ? durere si tumefactia gambei
- tromboza ilio-femurala ? durere si tumefactia intregului membru inferior
- modificarile obiective nu sunt specifice si pot fi usor confundate cu celulita, trau matismele, modificari inflamatorii sau mecanice de diverse cauze
- vestitul semn Homans (durere la dorsiflexia piciorului) - fals pozitiv in ?55%
- durere la compresiunea musculaturii gambei
- tahicardie
- febra
Explorari paraclinice
Venografia (flebografia)
- injectarea unei substante de contrast intr-o vena superficiala, sub garou
- evidentierea unor defecte de umplere a sistemului venos profund sau lipsa de opacifiere a acestuia sunt elemente de diagnostic pozitiv
- este dificil de evidentiat extensia proximala a trombului
Dezavantajele metodei:
- necesitatea examinarii intr-un serviciu radiologic dotat corespunzator
- discomfortul produs pacientului
- costisitoare si consumatoare de timp
- substanta de contrast poate fi trombogena
- interpretarea rezultatelor este cel mai adesea dificila

Venografia izotopica
- utilizeaza fibrinogenul marcat sau anticorpi monoclonali anti-fibrina marcati cu technetiu, si o gamma-camera de scintilatie pentru a localiza acumularea radio trasorului
- scintigrafia pulmonara de perfuzie poate detecta emboliile pulmonare oculte
- riscul iradierii si costul tehnologic limiteaza utilizarea metodei

Ecografia Duplex
- combina studiul doppler color cu imaginea in timp real
- permite aprecierea permeabilitatii venoase in timp scurt, ieftin, la patul bolna vului
- are specificitatea si sensibilitatea venografiei clasice

Pletismografia
- masoara variatiile de volum ale extremitatii inainte si dupa ocluzia venoasa pneumatica
- acuratetea metodei atinge 95%

Laborator
- singurele teste cu valoare diagnostica sunt determinarea produsilor de degradare ai fibrinei si fibrinogenului
- testul utilizeaza tehnologia radio-imuno-dozarii ? foarte costisitor, inaplicabil in practica medicala curenta
- valoarea diagnostica este de predictie negativa

Profilaxie
Tratamentul anticoagulant perioperator
- se administraza heparina in doze mici, cu efect antitrombotic si nu anticoa gulant
- 5000 UI subcutan cu 2 ore preoperator si la fiecare 12 ore postoperator timp de 5 zile
- acest protocol ofera o protectie eficienta impotriva trombozei venoase si a emboliei pulmonare
La acesta se adauga:
- compresia pneumatica intermitenta a membrelor inferioare pe toata durata interventiei chirurgicale

- compresia elastica permanenta postoperator
- mobilizarea precoce, combaterea distensiei abdominale
- la pacientii cu risc se continua tratamentul anticoagulant oral inca 8 - 10 zile

Tratament - urmareste 3 obiective:
§ micsorarea riscului emboliei pulmonare
§ limitarea extinderii trombozei
§ dizolvarea trombului si evitarea sindromului posttrombotic
- repaus la pat cu picioarele ridicate la ? 15-20 cm deasupra nivelului cordului
- daca dupa 4 - 5 zile durerile si edemul cedeaza se reia mobilizarea activa avand asigurata compresia elastica a membrelor inferioare
- este interzis ortostatismul prelungit sau repausul pe scaun

Tratamentul anticoagulant
Se bazeaza pe administrarea de heparina in doza de 20.000 - 40.000 UI in
24 de ore ? 5.000 - 10.000 UI la 4 - 6 ore intravenos, sau de preferat in perfuzie continua. Se monitorizeaza prin determinarea coagulogramei - indicii trebuie sa arate o prelungire cu cel putin de doua ori valorile normale.

Riscuri:
- hemoragia
- emboliile arteriale
- trombocitopenia

Riscurile tratamentului anticoagulant
Hemoragia
- la femeile peste 65 de ani
- la pacienti sub tratament cu aspirina
- dupa operatii sau traumatisme recente
- antidotul eficient este SULFATUL DE PROTAMINA

Tromb-embolia arteriala
- apare indiferent de calea de administrare a heparinei
- este obisnuita la pacienti varstnici
- incidenta este maxima dupa 7 - 10 zile de tratament
- este necesara intreruperea imediata a tratamentului

Trombocitopenia
- apare datorita unor reactii imune
- cedeaza rapid dupa oprirea tratamentului cu heparina
- exista reactii cutanate alergice pruriginoase

- administrarea anticoagulantului oral (derivate de cumarina) se incepe la 72 de ore dupa inceputul tratamentului cu heparina
- actionand ca anti-vitamine K au nevoie de un timp de latenta pana cand indice le de protrombina arata eficienta terapeutica (de 2 - 3 ori valoarea normala)
- riscul complicatiilor hemoragice este apreciabil
- antidotul este transfuzia de PLASMA PROASPATA congelata mai degraba de cat administrarea de vit.K
- dupa un episod de tromboza venoasa terapia cu anticoagulante orale trebuie con- tinuata 3 - 6 luni pentru a preveni recidiva sau instalarea sindromului posttrom- botic

Anticoagulantele orale pot fi potentate de alte medicamente (barbituri-cele) incat este necesara monitorizarea frecventa a coagulogramei.
Anticoagulantele orale au efect teratogen asa incat nu vor fi prescrise la paciente inainte sau in cursul unei sarcini - in aceste cazuri tratamentul cu hepari-na este solutia cea mai buna.

Tratamentul fibirinolitic
- utilizeaza activatorii de plasminogen (streptokinaza, urokinaza)
- rezultatele terapeutice au fost foarte bune
- riscul complicatiilor hemoragice este foarte ridicat
- 10% din pacienti prezinta reactii alergice, de la urticarie la soc anafilactic
- nu sunt utile in trombozele recidivate sau atunci cand tromboza evolueaza de peste 72 de ore
- agentii fibrinolitici sunt contraindicati la pacientii in perioada postoperatorie sau posttraumatica
- rareori acestia produc detasarea trombului si embolia pulmonara
- sunt mai frecvente microemboliile silentioase, descoperite radiologic
- nu asigura nici o protectie impotriva aparitiei sindromului posttrombotic
- tratamentul cel mai eficient este tromboliza directa - administrarea streptokina zei pe cateter introdus in tromb (efectele secundare sunt minime)

Tratamentul chirurgical
Trombectomia
- cale de acces prin vena femurala comuna
- se extrage trombul proximal cu sonda Fogarty si se aspira trombi distali
- rezultatul imediat este impresionant dar majoritatea pacientilor prezinta retrombozare la externarea din clinica
- procedeul este indicat mai ales la cazurile cu "flegmatia cerulea dolens" in scopul salvarii membrului inferior afectat

Aplicarea de filtre in vena cava inferioara
Indicatii:
- tromb-emboliile repetate in ciuda tratamentului anticoagulant
- tromboza sau tromb-embolie la pacienti cu contraindicatii pentru tratament anticoagulant
- complicatii ale tratamentului anticoagulant care obliga la intreruperea aces tuia
- embolii pulmonare repetate cu hipertensiune pulmonara si insuficienta car diaca dreapta
- imediat dupa embolectomia pulmonara
Alte posibilitati de tratament chirurgical
- ligatura bilaterala a venei femurale comune
- ligatura subrenala a venei cave inferioare

Procentul de recurenta a emboliilor si complicatiile metodelor le fac putin aplicabile in practica

Aplicarea filtrelor tip Greenfield are avantaje considerabile:
- poate fi aplicat percutan pe cale femurala sau jugulara
- scade rata emboliilor pana la 3 - 4%
- functionalitatea pe termen lung este asigurata in 95 - 98% din cazuri

EMBOLIA PULMONARA
Este consecinta directa a trombozei venoase profunde desi mai putin de 35% din bolnavii cu embolie pulmonara prezinta semne clinice de tromboza ve-noasa profunda
Incidenta exacta nu se cunoaste datorita confuziei frecvente cu:

- infarctul miocardic
- pneumotoracele
- infectiile pulmonare
- pneumonia
Tablou clinic
Semnele si simptomele emboliei pulmonare depind de marimea embolului si terenul cardio-respirator al pacientului

Simptome Semne dispneea ------------------ 80% tahipnee ------------- 88% panica --------------------- 60% tahicardie ----------- 63% durere toracica --------- 60% accentuarea sau dedublarea tuse ------------------------ 50% zgomotului II P ---- 60% hemoptizie --------------- 27% raluri crepitante --- 51% colaps --------------------- 22% frecatura pleurala - 17%

Explorari paraclinice
ECG
- modificarea segmentului S-T si undei T
- semne de incarcare ventriculara dreapta
- modificarile nu sunt specifice dar pot face diferentierea de un infarct miocardic
- prezenta unui infarct miocardic nu exclude diagnosticul de embolie pulmonara

Radiografia toracica
- opacitati triunghiulare cu varful spre hilul pulmonar
- revarsat pleural
- desen vascular mult accentuat
Aceste modificari nu sunt specifice dar exclud pneumonia, pneumotoracele, perforatia esofagiana, insuficienta cardiaca congestiva
Explorarea gazelor sanghine permite aprecierea gravitatii emboliei pulmonare
Masurarea presiunii venoase centrale (PVC) ofera elemente diagnostice si terapeutice importante:
- cateterul introdus in atriul drept permite o reechilibrare volemica eficienta pre cum si administrarea diverselor medicamente
- o PVC scazuta exclude embolia pulmonara ca si cauza a hipotensiunii la un paci ent in stare critica
- embolia pulmonara se insoteste constant de supraincarcare ventriculara dreap ta si cresterea presiunii in atriul drept
Scintigrafia pulmonara
- apreciaza modificarile perfuziei pulmonare
- aspectul normal al scintigrafiei exclude embolia pulmonara
- scintigrafia de perfuzie se poate combina cu scintigrafia inhalatorie evidentiind cu mai mare acuratete zonele neperfuzate si neventilate
- zonele periferice cu perfuzie scazuta sunt dificil de interpretat - ele pot fi cauza- te de atelectazie, pneumonie sau alte tulburari circulatorii
Arteriografia pulmonara
- este cea mai fidela metoda pentru evidentierea prezentei, marimii si distributiei embolilor pulmonari
- este o metoda invaziva cu risc apreciabil la pacientii cardio-pulmonari
Tratament
Depinde de gravitatea cazului
Formele minore - terapia anticoagulanta cu heparina
- doza de atac = 150 UI /kg in perfuzie continua cu seringa automata
- eficienta = TQ ? 2 x valoarea normala
- concomitent se incepe administrarea anticoagulantului oral
- recidiva emboliei apare in 10 - 15% din cazuri
- complicatiile hemoragice apar la 20 - 30% din cazuri
Formele majore si masive - se asociaza terapia trombolitica
- actioneaza atat asupra trombozei venoase profunde cat si asupra emboliei pulmonare
- streptokinaza, urokinaza sau activatorii plasminogenului se administreaza
in perfuzie continua precedata de o doza de atac
- efectul favorabil trebuie sa apara in 12 - 24 de ore
- recent a intrat in uz un nou preparat sintetic - “recombinant plasminogen acti vator” (rPA) cu efect terapeutic puternic si rapid - rezultatele confirmate angio- grafic apar dupa 2 - 6 ore.
Complicatiile hemoragice cresc proportional cu capacitatea fi- brinolitica a preparatului

Embolectomia pulmonara
- este indicata in formele masive cu hipotensiune sistemica
- este o interventie multidisciplinara contra-timp intrucat supravietuirea pacien- tului poate fi o chestiune de minute
- primele masuri sunt heparinizarea si suportul inotrop - dopamina sau izoprote- renolul
- la pacientii care raspund pozitiv la heparina si nu necesita vasopresoare pentru mentinerea tensiunii sau diurezei trebuie apreciata foarte exact oportunitatea interventiei chirurgicale
- de-asemeni trebuie apreciata oportunitatea aplicarii unui filtru in vena cava in- ferioara pentru profilaxia emboliilor recidivate
- embolectomia deschisa - operatia Trendelemburg, prin toracotomie - este o ope- ratie eficienta dar mortalitatea operatorie depaseste 40%
- pentru scaderea riscului operator se utilizeaza by-passul partial care foloseste artera si vena femurala si se poate instala in anestezie locala
- dupa echilibrarea hemodinamica se poate incepe anestezia generala iar dupa efectuarea sternotomiei, by-passul partial este transformat in by-pass total prin insertia unui cateter in vena cava superioara
- embolii pulmonari pot fi astfel extrasi printr-o arteriotomie pe artera pulmonara
Embolectomia trans-venoasa cu cateter
- calea de acces este trans-jugulara sau trans-femurala, in anestezie locala, scutes te pacientul de toracotomie si by-pass
- rezultatele cele mai bune se obtin la pacientii cu embolii majore sau masive, rata de succes atingand 85%
- operatia nu reuseste daca se practica dupa mai mult de 72 de ore de la debut sau daca pacientul a prezentat un stop cardiac resuscitat
- arteriografia pulmonara prealabila este obligatorie
- dupa embolectomie este utila plasarea pe aceeasi cale a unui filtru Greenfield in vena cava inferioara