e1d18dh
STOMAC. TUMORI
Tumori benigne

Epiteliale - polipi
Extraepiteliale

Tumori maligne

Epiteliale - carcinoame
Non-epiteliale - sarcoame
Stomac . Tumori
Tumori benigne

Epiteliale - polipi
- adenomatosi - papilar, tubular, vilos,mixt,
- hiperplastici, inflamatori
- hamartom

Extraepiteliale
- leiomiom, leiomioblastom, lipom, fibrom, schwanom, neurinom, limfangiom, hemangiom, tumori glomice, hemangiopericitom granulomul cu Eo, pseudolimfom
- tesut heterotopic - pancreas aberant
- tumori carcinoide
Stomac . Tumori
Tumori maligne

Epiteliale - carcinoame
- intestinal (adenocarcinom papilar, tubular, vilos, mixt)
- difuz - nediferentiat, carcinom cu celule in "inel cu pecete“

Non-epiteliale - sarcoame
- limfom
- varianta maligna a tumorilor benigne extraepiteliale - leiomiosarcom, liposarcom,fibrosarcom, hemangiosarcom
- carcinoidul malign
- metastaze gastrice
(melanom malign, cancer de sin, pulmonar, pancreatic)
Stomac . Tumori

Tumori gastrice benigne
Stomac. Tumori benigne
Polipii epiteliali
- cea mai frecventa forma histologica de polipi ai stomacului
- polipul hiperplastic este mai frecvent decit cel adenomatos

Factori de risc - gastrita atrofica
Riscul de malignizare se asociaza cu:
- structura histologica de adenom
- dimensiunea de peste 2cm
- asocierea gastritei atrofice
- ereditatea de cancere epiteliale
Stomac. Tumori benigne
Manifestari clinice
- nimic/orice sindrom dispeptic/HDS
- in functie de localizare - obstructie pilorica sau disfagie

Metode de diagnostic
- RxBa - scop - identificare
- Endoscopie + biopsie - esentiala
- scop - caracterizare histologica +- poplipectomie

Evolutie
*polipul adenomatos - risc de malignizare
*polipul hiperplastic - nu prezinta risc de malignizare
Stomac. Tumori benigne
Tratament
*polipul adenomatos - polipectomie endoscopica la primul diagnostic
*polipul hiperplastic - polipectomie endoscopica+- (polipi de dimensiuni mari, polipi simptomatici prin HDS sau prin localizare)

Urmarirea pacientilor cu polipi ai stomacului
*polipul adenomatos - urmarire activa, cu endoscopii iterative, pentru identificarea de noi polipi si polipectomie.
“ strategia de prevenire a cancerului gastric”
Stomac. Tumori maligne

Tumori gastrice maligne
Stomac. Tumori maligne
Clasificarea tumorilor maligne ale stomacului in functie de frecventa
Carcinoame - 95%
Sarcoame - limfom gastric - 5%
Tumori rare - alte sarcoame
- carcinoidul malign
- metastazele gastrice

Terminologie
Carcinom gastric = Cancer gastric
Stomac. Tumori maligne
Epidemiologie

In Romania (dupa 1995)
-locul II la B (28/100.000 locuitori)(dupa cancerul bronho-pulmonar)
-locul III la F (dupa cancerul de col si sin).
Zonele de concentrare maxima a bolii sunt Transilvania si Moldova de nord.
In tara noastra, incidenta cancerului gastric pare in crestere, in paralel cu cresterea incidentei cancerelor, in general.

Zone cu frecventa crescuta a cancerului gastric:
Japonia (69/100.000), China, Chile, Europa de Est, Rusia

Zone cu frecventa scazuta
SUA (de la 22,5/100.000 in 1940, la 7,2 la B si respectiv 3,7 la F in 1980)
Europa de Vest
Stomac. Tumori maligne
Observatii

* Incidenta cancerului gastric a scazut dramatic dupa 1930 vest.
* Scaderea ccg a fost corelata cu:
*scaderea prevalentei infectiei cu Hp
* scaderea consumului de sare in alimentatie,
* cresterea consumului de legume si fructe proaspete
* utilizarea refrigerarii, ca metoda de conservare a alimentelor
Stomac. Tumori maligne
Factori de risc pentru cancerul gastric

Generali
Conditii preneoplazice
Leziuni preneoplazice
Stomac. Tumori maligne
Factori de risc pentru cancerul gastric
Generali

- factori genetici - ereditatea de cancer gastric sau cancere epiteliale
- factori de mediu
* zona de origine (arealele cu risc crescut de cancer gastric)
*dieta
- consum crescut de sare, nitrati, hidrati de carbon, conservarea alimentelor prin fum,
- consum scazut de fructe si legume proaspete, vit.A, C
- sexul B>F, grupul sanguin A, varsta inaintata, status-ul socio-economic scazut
- infectia cu Hp
Stomac. Tumori maligne
Factori de risc pentru cancerul gastric

Conditii preneoplazice ale stomacului
- polipul adenomatos al stomacului
- gastrita atrofica si atrofia gastrica din anemia Biermer
- stomacul operat, la peste 15-20 de ani de la interventie
- gastropatia Menetrier
- infectia cu Hp
- ulcerul gastric ?
Stomac. Tumori maligne
Leziuni preneoplazice ale stomacului

- adenomul
- displazia
- metaplazia intestinala, mai ales cea de tip IIb, colonica, cu secretie de sulfomucine
- atrofia
Stomac. Tumori maligne
Anatomie patologica

Clasificari utilizate in ccg
Stomac. Tumori maligne
Clasificarea histologica WHO a carcinomului gastric

Carcinom tubular
Carcinom papilar
Carcinom mucipar
Carcinom cu celule in "inel cu pecete"
Carcinom nediferentiat
Stomac. Tumori maligne
Clasificarea Lauren a carcinomului gastric

Carcinom
I. Intestinal
II. Difuz

Stomac. Tumori maligne
Carcinomul intestinal

Histologic -; diferentiat, adenocarcinom
Frecventa crescuta -; tari cu frecventa crescuta a ccg
Leziuni preneoplazice -; atrofie, MI
Macroscopic -; forme proliferative
Virsta -; virstnici
Evolutie -; lunga
Curabilitate -; lung timp curabil
Rezulate postchirurgicale -; bune
Stomac. Tumori maligne
Carcinomul difuz

Histologic -; nediferentiat
Frecventa crescuta -; tari cu frecventa scazuta a ccg
Leziuni preneoplazice -; nu se cunosc
Macroscopic -; forme infiltrative
Virsta -; tineri
Evolutie -; scurta
Curabilitate -; metastazare precoce
Rezulate postchirurgicale -; slabe
Stomac. Tumori maligne

Clasificarea cancerului gastric in raport cu profunzimea leziunii

Cancer gastric incipient (precoce, superficial) este cancerul care nu a depasit in profunzime musculara propria.
*cancerul gastric "in situ"= strict intramucos
Cancer gastric invaziv, avansat - toate cancerele care au depasit in profunzime musculara propria
Stomac. Tumori maligne
Clasificarea endoscopica a cancerului gastric incipient

Tipul I - protruziv
Tipul II - superficial a) elevat b) plat c) deprimat
Tipul III - escavat (ulceratia maligna)

*Observatii
*70-80% dintre CGI - forma exulcerata
*Procentul dg. CGI - >30% Japonia, < 10% in rest
Stomac. Tumori maligne
Clasificarea cancerului gastric avansat -; Borrmann

I. proliferativ
II. ulcerat
III. proliferativ-exulcerat
IV. infiltrativ
Stomac. Tumori maligne
Stadializarea cancerului gastric

Sistemul TNM
T - tumora - cancer gastric "in situ", incipient, invaziv intraparietal, extraparietal
N - metastaze ganglionare (prezenta metastazelor in ganglioni la peste 5cm distanta de tumora are prognosticul metastazelor de organ)
M - metastaze de organ

Sistemul DUKE
A . intraparietal
B . + periorgan
C . + metastaze ganglionare
D . + metastaze de organ
Stomac. Tumori maligne
Observatii

Peste 50% dintre cancerele gastrice sunt leziuni exulcerate

* Exista un "ciclu al ulceratiei maligne" asemanator cu ciclul ulcerului peptic.
- aceasta evolutie poate fi modulata de antisecretorii
- este mai frecventa in cancerul gastric incipient
- se poate extinde pe durata a 10 ani

* Cancerul gastric poate prezenta leziuni sincrone (constatate la 10% din cazuri pe stomacul operat pentru cancer) metacrone (pe stomacul operat pentru cancer, la distanta de anastomoza
Stomac. Tumori maligne
Manifestari clinice in cancerul gastric

Simptome si semne directe
- tumora
- metastaze
Sindroame paraneoplazice
Stomac. Tumori maligne. Manifestari clinice
Simptome si semne directe date de:

- tumora
- metastaze

*Simptomele sunt de regula nespecifice

Complicatiile revelatoare (HDS, anemie, stenoza pilorica, icter) sau

Metastazele revelatoare (adenopatie supraclaviculara, prerectala, metastaze ovariene, hepatomegalie nodulara)

!!! se coreleaza cu un stadiu avansat al bolii.
Stomac. Tumori maligne. Manifestari clinice
Sindroame paraneoplazice:

- casexie si anorexie; febra
- hematologice - hemostatice
- anemii,
- tromboflebite superficiale migrante - sindromul Trousseau,
- tromboflebite profunde cu localizare atipica;
- renale - sindrom nefrotic
- productie de hormoni si peptide, paraneoplazice
- ACTH - sindrom Cushing
- PTH - hiperparatiroidism
- ADH - sindrom edematos
- eritropoietina - eritrocitoza
- osoase - osteoartropatie hipertrofica
- cutanate - melanodermie
- neuromiopatii
- manifestari psihice
- markeri tumorali (antigene oncofetale, proteine placentale, polipeptide ectopice).
Stomac. Tumori maligne. DIAGNOSIC
Metode de diagnostic

Identificarea leziunii
- Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast
- Endoscopie cu biopsii

Stadializarea bolii
Examinari radiologice, ecografie, TC de organ si organe la distanta

Markeri tumorali - (CEA, CA19-9, FSA)

Alte investigatii - pentru complicatii
Stomac. Tumori maligne. Tratament
Tratamentul cancerului gastric

Chirurgical - cu intentie curativa
- interventii paleative
Chimioterapie
Radioterapie
Masuri generale de suport, simptomatice
Stomac. Tumori maligne. Tratament
Observatii

* Cancerul gastric este unul dintre cancerele cele mai putin curabile, pentru ca este putin chimio- si radiosensibil.
* Rezulatele post-terapeutice sunt strict dependente de stadiul bolii.
* In cancerul gastric incipient supravietuirea la 5 ani este de peste 90%.
* In cancerul gastric avansat supravietuirea la 5 ani este de sub 5-10%.

Prognostic - rau
Stomac. Tumori maligne.
Urmarirea pacientilor cu stomac operat pentru cancer gastric:
- clinic
- nutritional +
- examinari morfologice de organ si la distanta
- markeri tumorali

Tipuri de recidiva postoperatorie

- de organ si/sau la distanta
Stomac. Tumori maligne
Prevenirea cancerului gastric

adenomul gastric - polipectomie endoscopica + monitorizare stomac pentru recidiva polipi

*displazie severa si MI - monitorizare endoscopica si bioptica - active ?
Stomac. Tumori maligne. Limfomul
Limfomul gastric primitiv, non-Hodgkin

Origine - limfom MALT cu celule B

Etiologia - necunoscuta/Hp?
Stomac. Tumori maligne. Limfomul
Anatomie patologica
- macroscopic - formatiune de tip infiltrativ/proliferativ +- exulcerare

Frecventa - tineri, B > F

Manifestari clinice:
- de organ (orice simptom, HDS);
- generale - febra, slabire, anemie
Stomac. Tumori maligne. Limfomul
Metode de diagnostic

Identificarea leziunii
- RxBa
- Endoscopie + biopsii
- Histo - standard + imunohistochimie

Stadializare
- TC, ecografie - de organ si la distanta
- punctie sternala, biopsie de creasta iliaca

Tratament - radioterapie +- chimioterapie +- chirurgie
- eradicarea Hp in cele Hp+

Prognostic - bun
Stomac. Tumori . Alte tumori

Alte tumori ale stomacului
Stomac. Tumori . Alte tumori
Tumorile carcinoide

Sursa - celulele argentafine sau argirofile ale sistemului APUD de la nivelul stomacului, cu functie endocrina si paracrina. Pot secreta serotonina (celulele EC), histamina (celulele ECL), alte peptide

Localizare -; sediu predilect -; ileon
- alte localizari -; stomac -; rar- rar secretante
Fondul pe care se dezvolta este gastrita atrofica
Macroscopic, formatiuni proliferative unice/multifocale de culoare galbuie, uneori exulcerate
Evolutia lenta, potential de malignizare
Sindromul carcinoid, caracterizat prin flush cu aspect de harta geografica, se manifesta numai la aparitia metastazelor hepatice
Stomac. Tumori . Alte tumori
Tumorile extrepiteliale/stromale sunt tumori intraparietale, in general de origine mezenchimatoasa

Histologia - diversa
* Cit timp sunt mici, sunt asimptomatice.
* Prin crestere, se pot dezvolta spre lumenul gastric sau spre seroasa.
Particularitatea acestor tumori :cind se dezvolta spre lumen, ridica mucoasa. Uneori, in virful acestei denivelari poate apare o ulceratie, prin eroziune sau ischemie
Manifestari clinice - nimic/HDS/ disfagie sau obstructie pilorica, in raport cu localizarea
Metode de diagnostic
- RxBa - imagine lacunara
- Endoscopia - confirma caracterul extramucos al formatiunii
- TC si eco-endoscopia sunt utile pentru aprecierea dezvoltarii intraparietale a acestor tumori
Diagnosticul diferential esential este posibil prin histologie
Tratamentul esential este chirurgical
*In cazul leziunilor mici se poate tenta enucleerea endoscopica
Stomac. Tumori . Alte tumori
Pancreasul aberant = heterotopia pancreatica = tesut pancreatic ectopic

Localizare - antru prepiloric mai adesea
Macroscopic - aspect de formatiune extraepiteliala, cu o ombilicare in virf, care corespunde canalului excretor
Simptomatologie - nimic/HDS
Metode de diagnostic:
RxBa, endoscopie + biopsii "profunde"
Tratament - chirurgie
Stomac. Tumori . Alte tumori
Alte sarcoame

Tumori maligne de origine musculara, nervoasa, grasoasa, fibroasa sau vasculara sunt rare si dificil de diferentiat de varianta benigna.

Malignitatea - suspectata la dimensiuni mari si cind prezinta o necroza centrala sau o ulceratie anfractuoasa.
Particularitatea morfologica a acestor tumori este aceea ca, o lunga perioada de timp, ridica mucoasa gastrica, care, altfel, are aspect normal, ca in varianta benigna.
Diagnosticul esential este histologic, pe material de biopsie endoscopica si/sau pe piesa de rezectie chirurgicala.
Tratamentul esential este chirurgical. Radio-si chimioterapia sunt putin eficace.
Stomac. Tumori . Alte tumori
*Angiosarcomul Kaposi, tumora esential cutanata, poate avea localizare gastrica

Macroscopic: noduli submucosi, uneori exulcerati, de culoare rosiatica, cu dimensiuni de 0,5-2cm

Frecventa crescuta:
- Africa
- in Europa la imunodeprimati (SIDA, tratamente imunosupresoare)